sivi elektrolit sodyum dersi - my...
TRANSCRIPT
![Page 1: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/1.jpg)
SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: SODYUM
Prof. Dr. Tekin AKPOLATLiv Hospital-İSTANBUL
İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi14 Aralık 2018
www.tekinakpolat.com
![Page 2: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/2.jpg)
● http://tekinakpolat.com/ogrenciler-icin-yararli-kitaplar/
www.tekinakpolat.com
![Page 3: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/3.jpg)
● http://tekinakpolat.com/sivi-elektrolit/
www.tekinakpolat.com
![Page 4: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/4.jpg)
www.tekinakpolat.com
Plan● Temel bilgiler● Sodyum● Su● Kavramlar● Hiponatremi● Hipernatremi● Örnek vakalar● Özet
![Page 5: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/5.jpg)
www.tekinakpolat.com
Sodyum● Hücre dışı sıvıda en çok bulunan katyon yani artı
yüklü maddedir. ● Çoğunluğu hücre dışında bulunur. ● Sodyum tüm artı yüklü maddeler gibi tek başına
bulunmaz yanında mutlaka eksi yüklü bir madde (anyon) olmalıdır.
![Page 6: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/6.jpg)
www.tekinakpolat.com
Su● Vücudumuz aslında içinde moleküller yüzen bir su
havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. ● Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60’ı sudur, bu
oran yaşa, cinsiyete göre değişir.
![Page 7: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/7.jpg)
www.tekinakpolat.com
Potasyum● Sodyum gibi vücutta çok bulunan bir katyondur.● Çoğunluğu hücre içinde bulunur.
![Page 8: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/8.jpg)
www.tekinakpolat.com
Molekül ağırlığı/Formül● Su (H2O): İki hidrojen bir oksijenden oluşur.
Molekül ağırlığı 18 (Hidrojen 1, oksijen 16)● Sodyum (Na+): Molekül ağırlığı 23● Potasyum (K+): Molekül ağırlığı 39● Klor (Cl-): Molekül ağırlığı 35.5● Hidrojen (H+): Molekül ağırlığı 1● Bikarbonat (HCO3
-): Bir hidrojen bir karbon üç oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 61 (Hidrojen 1, karbon 12, oksijen 16)
![Page 9: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/9.jpg)
www.tekinakpolat.com
Plan● Temel bilgiler● Sodyum● Su● Kavramlar● Hiponatremi● Hipernatremi● Örnek vakalar● Özet
![Page 10: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/10.jpg)
www.tekinakpolat.com
Sodyum● Hücre dışı sıvının temel katyonudur. ● Vücutta bulunan toplam sodyum miktarı kilo
başına 60 mEq’dır (70 kilo bir insanda yaklaşık 4200 mEq, 1 mEq Na = 23 mg).
● Vücutta yaklaşık 100 gram sodyum bulunur.
![Page 11: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/11.jpg)
www.tekinakpolat.com
Sodyum● Vücut sodyum dengesi de sıvı dengesi gibi
aldığımız sodyum ve kaybettiğimiz sodyum miktarına bağlıdır.
● Normal koşullarda tek sodyum alma yöntemi ağızdan diyetle alınan sodyumdur.
● Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile günlük kaybı toplam yaklaşık 10 mEq’dır yani çok azdır ve nerdeyse böbrekler aracılığı ile atılır.
![Page 12: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/12.jpg)
www.tekinakpolat.com
Pratik bilgiler● Sodyum klorür bildiğimiz sofra tuzudur.● Tuz çok genel bir isimdir, sodyum bikarbonat da
tuzdur potasyum klorür de.● 1 mEq sodyum klorür = 58.5 mg (23 sodyum, 35.5
klorür)● 1 gram sofra tuzunda yaklaşık 17 mEq sodyum
klorür (1000/58.5).● 1 gram tuzun yaklaşık %40’ı sodyum (400 mg),
%60’ı klorürdür (600 mg).
![Page 13: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/13.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tuzla ilgili rakamlarTürkiye (SALTURK 2) 15 gram/gün Avrupa Ülkeleri 9-12 gram/günİngiltere 8 gram/günİzin verilen tuz (ilk hedef) 5-6 gram/günİzin verilen tuz (ikinci hedef) 3 gram/gün5000 yıl önceki atalarımız 100-150 mg/gün(Taş devri)
![Page 14: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/14.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tuz● İdrarla atılan tuz miktarı aldığımız tuz miktarına
bağlıdır. ● Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile
günlük kaybının yaklaşık 10 mEq (230 mg) ve 5000 yıl önceki atalarımızın aldığı günlük tuz miktarının 100-150 mg olduğunu hatırlarsak ihtiyacımız olan tuz hakkında da fikir sahibi olabiliriz.
![Page 15: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/15.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tuz● Günlük ihtiyacımız olan tuzu doğal gıdalarla
zaten alıyoruz, ilave tuz almaya gerek olmadan da yaşam 5000 yıl önceki gibi devam eder.
● Üstelik tuz alınamadığı durumlarda ter ve dışkı ile olan kayıp da azalabilir ama bu miktar zaten çok az olduğu için klinik olarak önemsizdir.
● Fazla tuz alınan durumlarda tuzu atmak için devreye giren mekanizmalar kan basıncını yükseltebilir.
![Page 16: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/16.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tuz/Sodyum● Böbrekler vücut sodyum dengesini düzenleyen
mükemmel makinelerdir. ● Sodyum dengemizi etkileyen başka organlar,
sistemler de vardır ama son sözü böbrekler söyler.
![Page 17: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/17.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipo/Hipervolemi-Hipo/Hipernatremi● Sıvı elektrolit metabolizması ve bozukluklarını iyi
anlamak için bu kavramların ne olduğunu bilmek gerekir.
● Hipovolemi ve hipervolemi volüm (hacim) ile ilgili hastalıklardır, hipovolemi kanda bulunan sıvının az olması hipervolemi ise kanda bulunan sıvının fazla olmasıdır.
● Pratik olarak hipovolemi vücut sıvısının az olması hipervolemi ise vücut sıvısının fazla olması olarak kabul edilebilir.
![Page 18: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/18.jpg)
www.tekinakpolat.com
Etkili dolaşım hacmi● Dolaşım için önemli olan plazma hacmidir. ● Bir hastada hipervolemi yani vücut sıvı fazlalığı
olmasına rağmen etkili dolaşım hacmi azalmış olabilir yani hipervolemik olduğu halde damarlarda dolaşan plazma hacmi azalmış olabilir.
● Böbrekler bu durumu hipovolemi gibi algılar.
![Page 19: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/19.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipo/Hipernatremi● Hiponatremi ve hipernatremi ise kan sodyum
konsantrasyonunu ifade eden kavramlardır. ● Normal kan sodyum düzeyi 135-145 mEq/litre’dir. ● Yani kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki
parametre vardır.1.Sodyum miktarı2.Sıvı miktarı
![Page 20: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/20.jpg)
www.tekinakpolat.com
Sodyum/Sıvı oranı● Kan sodyum konsantrasyonu sodyum/sıvı
oranına bağlıdır. ● Bir kesirdeki pay ve payda gibi düşünülebilir.● Bir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa) veya
payda artarsa (sıvı fazlalığı) o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu) azalır yani oran düşer (hiponatremi).
![Page 21: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/21.jpg)
www.tekinakpolat.com
Kilit Bilgi● Kan sodyum konsantrasyonu ile vücut sodyum
miktarı farklı kavramlardır. ● Bir hastanın vücudunda bulunan sodyum arttığı
halde kan sodyum konsantrasyonu azalabilir. ● Hasta kalp yetmezliği nedeni ile hipervolemiktir
ama sıvı arttığı için hiponatremik olabilir. ● Hasta hiponatremik olduğu halde vücut sodyumu
artmış olabilir.
![Page 22: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/22.jpg)
www.tekinakpolat.com
Kilit Bilgi● Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını,
özellikle elektrolit konsantrasyon değişikliklerini değerlendirirken sıvı kaybı da göz önünde bulundurulmalıdır.
● Bu nedenle her hastada öncelikle sıvı dengesi değerlendirilmelidir.
![Page 23: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/23.jpg)
www.tekinakpolat.com
GlomerülProksimal tubül
Henle kulbuinen kolu
Henle kulbuçıkan kolu
Distal tubül
Toplayıcıkanal
![Page 24: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/24.jpg)
Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum BikarbonatKonsantrasyon 140 mEq/L 4 mEq/L 24 mEq/L
Molekül ağırlığı 18 23 39 61
Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün
Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Emilir
Henle inen Emilir Emilir +100
Henle çıkan - Emilir Emilir
Distal tubül Emilir Emilir
Toplayıcı kanal Emilir Emilir Değişken
İdrar 0.75 150 100 0
www.tekinakpolat.com
![Page 25: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/25.jpg)
Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum BikarbonatKonsantrasyon 140 mEq/L 4 mEq/L 24 mEq/L
Molekül ağırlığı 18 23 39 61
Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün
Proksimal tubül -67.5 -9000 -300 -4500
Henle inen -60 -500 +100
Henle çıkan - -9000 -340
Distal tubül -7.5 -600
Toplayıcı kanal -14.25 -450 Değişken
İdrar 0.75 150 100 0
www.tekinakpolat.com
![Page 26: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/26.jpg)
www.tekinakpolat.com
![Page 27: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/27.jpg)
Tablo: ipuçları● Glomerüler filtrata geçen günlük miktardır● Glomerüler filtrat günlük 150 litre/gün
(yaklaşık 100 ml/dakika) olarak kabuledilmiştir
● Bir maddenin glomerüler filtrata geçenmiktarı plazmadaki serbest (filtreolabilen) konsantrasyonu ile ilişkilidir
www.tekinakpolat.com
![Page 28: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/28.jpg)
Tablo: ipuçları● Sodyum konsantrasyon 140 mEq/litre● GFD: 150 litre/gün● Glomerüler filtrata geçen miktar yaklaşık
20000 mEq (140x150)
www.tekinakpolat.com
![Page 29: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/29.jpg)
Tablo: ipuçları● Böbrek glomerüler filtrata geçen
bikarbonatın tamamını geri emer, üstelikgünde 60 mEq da alkali üretir
www.tekinakpolat.com
![Page 30: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/30.jpg)
Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor MagnezyumKonsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl
Molekül ağırlığı 40 31 24
Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg
Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir
Henle inen Emilir Emilir Emilir
Henle çıkan Emilir Emilir, En çok
Distal tubül Emilir Emilir Emilir
Toplayıcı kanal Emilir
İdrar 200 900 100www.tekinakpolat.com
![Page 31: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/31.jpg)
Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor MagnezyumKonsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl
Molekül ağırlığı 40 31 24
Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg
Proksimal tubül -4500 -2925 -875
Henle inen -900 -450 -525
Henle çıkan -2700 -1750
Distal tubül -700 -180 -250
Toplayıcı kanal -45
İdrar 200 900 100www.tekinakpolat.com
![Page 32: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/32.jpg)
Tablo: ipuçları● Sodyum molekül ağırlığı 23● Sodyum konsantrasyon 3200 mg/litre● GFD: 150 litre/gün● Glomerüler filtrata geçen miktar yaklaşık
480.000 mg (32000x150)● Kalsiyum 9.000, fosfor 4500, magnezyum
3500 mgwww.tekinakpolat.com
![Page 33: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/33.jpg)
Proksimal tubülide tamamıgeri emilen maddeler
● Glukoz● Amino asitler● Düşük molekül ağırlıklı proteinler (retinol
bağlayıcı protein, alfa ve beta mikroglobülin)
www.tekinakpolat.com
![Page 34: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/34.jpg)
Sodyum Üre KreatininKonsantrasyon 140 mmol/L 4 mmol/L 0.09 mmol/L
Molekül ağırlığı 18 60 119
Glomerüler filtrat 20000 680 15
Proksimal tubül Emilim Emilim Salgılama +1
Henle inen Emilim Salgılama
Henle çıkan Emilim Salgılama
Distal tubül Emilim
Toplayıcı kanal Emilim Emilim
İdrar 150 360 16www.tekinakpolat.com
![Page 35: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/35.jpg)
Tablo: ipuçları● Böbrek yetmezliği varsa glomerüler
filtrata geçen madde miktarları azalır● Filtrata geçen kreatinin de azalır● Tubüler salgılama glomerüler hastalıklarda
daha az etkilenir● Bu durumda idrarın içinde salgılanan
kreatinin oranı ve miktarı artar
www.tekinakpolat.com
![Page 36: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/36.jpg)
Kreatinin klirensi(ml/dakika)
idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)Serum kreatinin (mg/dl) X 1440
24 saat idrar toplayarakBöbrek yetmezliğinde 24 saat idrar ile hesaplanan
kreatinin klirensi gerçekten yüksek çıkar
www.tekinakpolat.com
![Page 37: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/37.jpg)
www.tekinakpolat.com
Su-Sıvı● Vücudumuz içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani
su vücudumuzun temel taşıdır.● Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60’ı sudur, bu oran
yaşa, cinsiyete göre değişir. ● Vücut ağırlığının erkeklerde yaklaşık % 60’ı, kadınlarda
% 50’si sudur. ● Bu oranlar çocuklarda daha fazladır ve yaşın ilerlemesi
ile birlikte azalır. ● 70 kilogram bir erkekte yaklaşık 42 litre su vardır.
![Page 38: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/38.jpg)
www.tekinakpolat.com
Su-Sıvı● Plazma, kan dolaşımı ve böbrek fonksiyonlarının
düzenlenmesinde kritik bir öneme sahiptir. ● Yani plazma azalırsa dolaşım etkilenir, böbrek
fonksiyonları bozulur.● Vücut sıvı dengesinin sağlanması yaşamsal bir
öneme sahiptir ve bu dengenin bozulmamasını böbrekler sağlar.
![Page 39: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/39.jpg)
NORMAL SIVI DENGESİSıvı alımıSıvı kaybı
![Page 40: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/40.jpg)
SIVI ALIMI●Ağızdan●Parenteral
![Page 41: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/41.jpg)
SIVI KAYBI● Damardan● Gastrointestinal sistemden● Böbrekten● Diğer: Üçüncü boşluğa...
![Page 42: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/42.jpg)
NORMAL SIVI DENGESİ● Sıvı alımı● Sıvı kaybı
![Page 43: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/43.jpg)
GÜNLÜK SIVI KAYIPLARIİdrarHissedilmeyen kayıp
![Page 44: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/44.jpg)
www.tekinakpolat.com
Plan● Temel bilgiler● Sodyum● Su● Kavramlar● Hiponatremi● Hipernatremi● Örnek vakalar● Özet
![Page 45: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/45.jpg)
www.tekinakpolat.com
Kavramlar● Hipovolemik hiponatremi● Hipervolemik hiponatremi● Övolemik hiponatremi● Yalancı hiponatremi● Dağılımsal hiponatremi
![Page 46: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/46.jpg)
www.tekinakpolat.com
Kavramlar● Hipovolemik hipernatremi● Hipervolemik hipernatremi● Övolemik hipernatremi
![Page 47: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/47.jpg)
www.tekinakpolat.com
Plan● Temel bilgiler● Sodyum● Su● Kavramlar● Hiponatremi● Hipernatremi● Örnek vakalar● Özet
![Page 48: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/48.jpg)
www.tekinakpolat.com
Sodyum/Sıvı Oranı● Hiponatremi ve hipernatremi ise kan sodyum
konsantrasyonunu ifade eden kavramlardır. ● Kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki
parametre vardır.1.Sodyum miktarı2.Sıvı miktarı● Kan sodyum konsantrasyonu ile vücut sodyum
miktarı farklı kavramlardır.
![Page 49: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/49.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi mekanizmaları1.Sadece sodyum kaybı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir2.Sodyum kaybı sıvı kaybından fazladır 3.Sıvı birikimi sodyum birikiminden fazladır yani sodyum birikimi ve hiponatremi birliktedir4.Sadece sıvı artmıştır.5.Birden fazla mekanizma bir aradadır
![Page 50: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/50.jpg)
www.tekinakpolat.com
Pratik bilgiBir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa) veya payda artarsa (sıvı fazlalığı) o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu) azalır yani oran düşer
(hiponatremi).
![Page 51: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/51.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremiler● Hipovolemik hiponatremi● Hipervolemik hiponatremi● Övolemik hiponatremi
![Page 52: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/52.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremiler● Hipovolemik hiponatremi: Sodyum kaybı sıvı
kaybından fazladır (mekanizma 2)● Hipervolemik hiponatremi: Sıvı birikimi sodyum
birikiminden fazladır (mekanizma 3) veya sadece sıvı artmıştır (mekanizma 4)
● Övolemik hiponatremi: Sadece sodyum kaybı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir (mekanizma 1)
![Page 53: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/53.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi nedenleri● Hipovolemik hiponatremi: GİS kaybı● Hipervolemik hiponatremi: Kalp yetmezliği,
nefrotik sendrom ve siroz● Övolemik hiponatremi: Uygunsuz ADH, ilaçlar,
kortizol eksikliği ve hipotiroidi
![Page 54: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/54.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi belirtileri● Hiponatreminin klinik belirtileri, hiponatreminin
derecesine, gelişme hızına, temelde yatan hastalığa ve hastanın yaşına göre değişir. Genel olarak, genç hastalar hiponatremiyi yaşlılara göre daha iyi tolere ederler.
● Ancak daha önce sağlıklı olan genç hastalarda bile bir kaç saat içinde gelişen hiponatremi ciddi merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularına neden olabilir.
![Page 55: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/55.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi belirtileri● İştahsızlık ve bulantı hiponatreminin erken
belirtileridir. ● Uykuya eğilim, kusma (hiponatremiyi
derinleştirerek kısır döngüye neden olabilir), kas krampları ortaya çıkabilir, hasta konvülsiyongeçirebilir.
● Kafatası sert bir yapıda olduğu için beyin şişmesini tolere edemez ve kafa içi basınç artar.
![Page 56: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/56.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi belirtileri● Ağır hiponatremi kısa süre içinde gelişecek
olursa beyin ödemine bağlı olarak herniasyongelişebilir.
● Cheyne-Stokes solunumu ciddi hiponatremininbulgusu olabilir.
![Page 57: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/57.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tanı ve ayırıcı tanı● Plazma sodyum konsantrasyonuna bakarak tanı
koymak kolaydır. ● Öncelikle her türlü halsizlik, iştahsızlık, bulantı
gibi çok yaygın yakınmalar varsa şüphelenmek gerekir, çoğu kez hastada sıvı elektrolit dengesi bozukluğuna yol açabilecek bir veya birden fazla neden vardır.
![Page 58: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/58.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tanı ve ayırıcı tanı● Öykü bu nedenle çok önemlidir. ● Hiponatremi tanısından sonra yalancı ve
dağılımsal hiponatremi hızla ekarte edilmeli ve hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir: hipovolemik, normovolemik ve hipervolemik.
![Page 59: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/59.jpg)
www.tekinakpolat.com
Yalancı hiponatremi● Plazma sodyum ölçüm yöntemi ile ilişkilidir. ● Plazmada trigliserid veya paraproteinlerin
artması durumunda hiponatremi izlenebilir. ● Plazma lipidlerinde 4-6 g/l veya proteinde 10 g/dl
artış Na düzeyini 1 mmol/l azaltır. ● Flame fotometri yöntemi ile plazma Na düzeyinin
ölçülmesi durumunda söz konusudur. ● Doğrudan iyon spesifik elektrotlarla ölçüm
yapılması durumunda yalancı hiponatremiizlenmez.
![Page 60: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/60.jpg)
www.tekinakpolat.com
Dağılımsal hiponatremi● Plazmada hücre dışından hücre içine serbestçe
hareket edemeyen maddelerin varlığında suhücre içinden hücre dışına doğru hareket ederçünkü plazma ozmolaritesinin artması su çeker.
● Hücre dışı sıvının artması ise hiponatremiyeneden olur (plazma sodyum konsantrasyonunsodyumun sıvıya oranı olduğunu bir kez dahahatırlatırım).
![Page 61: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/61.jpg)
www.tekinakpolat.com
Dağılımsal hiponatremi● Glukoz, mannitol ve glisin bu maddelere örnektir. ● Glukoz düzeyindeki her 100 mg/dl artış sodyum
düzeyini 1.6 mEq/litre azaltır. Glukoz hücre içineserbestçe girebilen bir maddedir ama hücre içinegirmek için insüline ihtiyacı vardır.
● Bu durum diyabetik komalarda akıldatutulmalıdır.
![Page 62: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/62.jpg)
www.tekinakpolat.com
Dağılımsal hiponatremi● Üre ve etil alkol plazma ozmolaritesini
arttırmasına rağmen hücre zarından serbestçehücre içine geçebildiği için ürenin artması veyaalkol zehirlenmesi dağılımsal hiponatremiyeneden olmaz.
![Page 63: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/63.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi tedavisi● Her hastalıkta olduğu gibi önce nedene yönelik
tedavi planlanır. ● Hiponatreminin derecesi ve gelişme hızı çok
önemlidir. ● Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de
tedavi değişir.
![Page 64: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/64.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi tedavisi● Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren
hiponatremiler hızlı tedavi edilmelidir. ● Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif
hiponatremiler yavaş tedavi edilebilir. ● Hiponatreminin gelişme hızı çoğu kez şiddeti ve
belirtilerinden daha önemli olabilir.
![Page 65: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/65.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tedavi planı1.Nedeni 2.Mekanizması3.Sıvı durumu4.Gelişme hızı5.Derecesi yani sodyum konsantrasyonu6.Belirtilerin varlığı
![Page 66: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/66.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi● Özet olarak her hastalıkta olduğu gibi
hiponatremide de önce nedene yönelik tedavi planlanır.
● Hipovolemik hiponatremide tuzlu solüsyon verilirken hipervolemik hiponatremide hem sodyum hem de sıvı kısıtlanabilir.
● Uygunsuz ADH salınımında ise öncelikle sıvı kısıtlanır.
● Hiponatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir.
![Page 67: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/67.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hiponatremi● Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de
tedavi değişir. ● Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren
hiponatremiler hızlı tedavi edilmelidir. ● Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif
hiponatremiler yavaş tedavi edilebilir.● Amaç her zaman plazma sodyumunu normale
getirmek değildir, hedef çoğu kez sodyumu normale yaklaştırarak hastayı risklerden korumaktır.
●
![Page 68: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/68.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi● Hipernatremi, hiponatremiye kıyasla hem daha az
hem de anlaşılması daha kolaydır. ● Hiponatremiye benzer şekilde hipernatremi ile
vücut sodyumu farklı kavramlardır. ● Hipernatremi kanda sodyum/sıvı oranının
artmasıdır. ● Sodyum artmış, normal veya azalmış olabilir.
![Page 69: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/69.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi mekanizmaları1.Sadece sodyum fazlalığı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir2.Sodyum kaybı sıvı kaybından azdır veya sıvı kaybı sodyum kaybından fazladır yani sodyum eksikliği ve hipernatremi birliktedir3.Sıvı birikimi sodyum birikiminden azdır veya sodyum birikimi sıvı birikimden fazladır yani sodyum birikimi ve hipernatremi birliktedir4.Sadece sıvı azalmıştır5.Birden fazla mekanizma bir aradadır
![Page 70: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/70.jpg)
www.tekinakpolat.com
Mekanizma-NedenMekanizma 1: Dışarıdan sodyum alınması.Mekanizma 2: Hipotonik sıvı kaybı.Mekanizma 3: Dışarıdan sodyumu yüksek solüsyon alınması.Mekanizma 4: Su kaybı yani ADH yetersiz/eksik olması.Mekanizma 5: Birden fazla mekanizma bir aradadır.
![Page 71: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/71.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi belirtileri● Hipernatreminin derecesine, gelişme hızına,
temelde yatan hastalığa ve hastanın yaşına göre değişir.
● Genel olarak, genç hastalar hipernatremiyiyaşlılara göre daha iyi tolere ederler.
● Sağlıklı genç hastalarda bile birkaç saat içinde gelişen hipernatremi ciddi merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularına neden olabilir.
![Page 72: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/72.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi belirtileri● Hiperozmolar durumlarda hücresel
dehidratasyon neden olur. ● Bu nedenle klinik belirti ve bulguların çoğu
nöropsikiyatriktir. ● Huzursuzluk, baş ağrısı, irritabilite, uykuya
eğilim, bulantı, bilinç bulanıklıkları, kas çekilmeleri, spastisite, derin tendon reflekslerinin artması ve konvülsiyon önemli belirtiler arasındadır.
![Page 73: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/73.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi belirtileri● Beyin kanaması, koma oluşabilir, hasta
kaybedilebilir. Akut olarak gelişen veya şiddetli hipernatremide (sodyum > 160 mEq/litre) morbidite ve mortalite çok yüksek olabilir.
![Page 74: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/74.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tanı ve ayırıcı tanı● Plazma sodyum konsantrasyonuna bakarak tanı
koymak kolaydır. ● Öncelikle her türlü huzursuzluk, baş ağrısı,
bulantı, irritabilite, uykuya eğilim gibi çok yaygın yakınmalar varsa şüphelenmek gerekir, çoğu kez hastada sıvı elektrolit dengesi bozukluğuna yol açabilecek bir veya birden fazla neden vardır.
● Öykü bu nedenle çok önemlidir.
![Page 75: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/75.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tanı ve ayırıcı tanı● Hipernatremi tanısından sonra hiponatremide
olduğu gibi hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir: hipovolemik, normovolemikve hipervolemik.
![Page 76: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/76.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi tedavisi● Her hastalıkta olduğu gibi önce nedene yönelik
tedavi planlanır. ● Hipernatremilerin çoğu önlenebilir. ● Hastanede yatan veya yaşlı hastalar özellikle risk
altındadır çünkü susuzluk hissi ve su içmelerinde problem olabilir ama basit önlemelerle hipernatremi gelişmeyebilir.
● Hipernatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir.
![Page 77: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/77.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi tedavisi● Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de
tedavi değişir. ● Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren
hipernatremiler hızlı tedavi edilmelidir. ● Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif
hipernatremiler yavaş tedavi edilebilir. ● Hipernatreminin gelişme hızı çoğu kez şiddeti ve
belirtilerinden daha önemli olabilir
![Page 78: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/78.jpg)
www.tekinakpolat.com
Tedavi planı1.Nedeni 2.Mekanizması3.Sıvı durumu4.Gelişme hızı5.Derecesi yani sodyum konsantrasyonu6.Belirtilerin varlığı
![Page 79: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/79.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi● Önce nedene yönelik tedavi planlanır. ● Hipovolemik hipernatremide öncelikle hipovolemi
tedavi edilmelidir. ● Hipervolemik hipernatremide su verilir, gerekirse
Furosemid vb. diüretik kullanılır. ● ADH eksikliğinde ADH verilir. ● ADHa böbrek yanıtı azsa diyetle alınan sodyum
azaltılır, tiyazid grubu diüretik verilir.
![Page 80: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/80.jpg)
www.tekinakpolat.com
Hipernatremi● Hipernatreminin derecesi ve gelişme hızı çok
önemlidir. ● Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de
tedavi değişir. ● Tedavide amaç her zaman plazma sodyum
konsantrasyonunu normale getirmek değildir, hedef çoğu kez sodyumu normale yaklaştırarak hastayı risklerden korumaktır.
![Page 81: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/81.jpg)
www.tekinakpolat.com
Plan● Temel bilgiler● Sodyum● Su● Kavramlar● Hiponatremi● Hipernatremi● Örnek vakalar● Özet
![Page 82: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/82.jpg)
Örnek hasta● Kalp yetmezliği tanısı ile izlenen 65 yaşında erkek hasta
istirahatte olan nefes darlığı ile başvurdu● Son zamanlarda susuzluk hissi nedeni ile içtiği su miktarı
artmıştı● Digoxin, furosemide kullanıyordu, tuz kısıtlaması
yapılıyordu● Fizik muayene: Kan basıncı normal, ortostatik değişiklik
yok, boyun venöz dolgunluk artmış, ayak sırtında ödem var, akciğer bazallerinde raller duyuluyor
![Page 83: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/83.jpg)
Plazma değerleri● Na 124 mEq/l● K 3 mEq/l● Cl 79 mEq/l● Bikarbonat 30 mmol/l● Glukoz 100 mg/dl● BUN 47 mg/dl● Kreatinin 2.1 mg/dl● Posm 275 mOsm/kg
![Page 84: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/84.jpg)
İdrar değerleri● Na 8 mEq/l● K 54 mEq/l● Uosm 560 mOsm/kg● Protein eser
Tanınız nedir?
![Page 85: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/85.jpg)
Hipervolemik hiponatremi● Boyun venöz dolgunluğu● Akciğerde raller● Ödem
![Page 86: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/86.jpg)
Hipervoleminin nedeni?● Kalp yetmezliği● Nefrotik sendrom● Siroz
![Page 87: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/87.jpg)
Hiponatremi hızla düzeltilmeli mi?
● Evet● Hayır
![Page 88: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/88.jpg)
Tedavi planı● Her zaman altta yatan neden● Bu hastada su birikimi tuzdan fazla● Amaç su atılımını arttırmak olmalı
![Page 89: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/89.jpg)
Altta yatan neden?● Yeni kalp krizi● Kapak hastalığı● Perikardiyal sıvı● Altta yatan kalp hastalığının ilerlemesi....
![Page 90: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/90.jpg)
Tedavi● Su kısıtlaması● Tuz kısıtlaması: NaCl ve su eksikliğini
etkileyerek hiponatremiyi ağırlaştırabilir● Furosemide: hipotonik idrara yol açar.Hipotonik idrarın su kaybı olduğunu
hatırlayalım● ACEİ
![Page 91: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/91.jpg)
Örnek hasta● 45 yaşında erkek hasta bilinç kaybı ile
hastaneye başvurdu● Kan basıncı 230/140 mm Hg● Venöz dolgunluk ve ödem yok● İntrakraniyel kanama saptandı ve mannitol
verildi
![Page 92: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/92.jpg)
Plazma değerleri● Na 122 mEq/l● K 4 mEq/l● Cl 87 mEq/l● Bikarbonat 24 mmol/l● Glukoz 109 mg/dl● BUN 13 mg/dl● Kreatinin 1.1 mg/dl● Posm 298 mOsm/kg
![Page 93: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/93.jpg)
İdrar değerleri● Na 49 mEq/l● K 34 mEq/l● Uosm 709 mOsm/kg
Tanınız nedir?
![Page 94: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/94.jpg)
Dağılımsal hiponatremi● Plasma osmolaritesini arttıran bazı
maddeler hücre içi sıvının dışarı çıkmasına neden olarak hiponatremiye neden olurlar.
Hangi maddeler?
![Page 95: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/95.jpg)
Hangi maddeler?● Hücre içine giremeyen maddeler veya
girmesinde problem olan maddelerGlukozMannitol: Bu hastada nedenGlycine (Prostat TUR ve endometrial
cerrahide irrigan madde olarak kullanılır)Maltose
![Page 96: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/96.jpg)
Tedavi planı● Tedavi gerekmezBu hastada mannitol tedavisi zorunluPlazma tonisitesi pek değişiklik göstermemiş●Mannitole bağlı hipovolemi ve NaCl
kaybına dikkat edilmeli
![Page 97: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/97.jpg)
Örnek hasta● 62 yaşında erkek hasta● Alkolik siroz nedeni yatırılmış● Hepatik ensefalopati nedeni ile laktüloz alıyor● Kan basıncı 105/58, yatarken, nabız 110/dakika● Hasta 64 kg, asit +● Serum Na 160 mmol/l, K 2.6 mmol/l● Tanınız nedir?
![Page 98: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/98.jpg)
Tanı● Laktüloz tedavisine bağlı hipotonik Na ve K
kaybı
● Tedavi planınız nedir?
![Page 99: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/99.jpg)
Su eksikliğiToplam vücut suyu X Serum Na – 140
140
Bu formül saf su kaybını hesaplamak için geçerli olabilir ama hipotonik sıvı kaybında problemli
![Page 100: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/100.jpg)
Tedavi planı● Laktüloz kesiliyor● İV sıvı● Sodyum ve potasyum desteği
![Page 101: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/101.jpg)
www.tekinakpolat.com
Pratik bilgi● Vücuttan saf su kaybı olmaz. ● Kaybedilen sıvının sodyum konsantrasyonu az
ise vücutta göreceli olarak sodyum artacağı için hipernatremiye, sodyum konsantrasyonu fazla ise vücutta göreceli olarak sodyum azalacağı için hiponatremiye eğilim olur.
![Page 102: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/102.jpg)
www.tekinakpolat.com
Pratik bilgi● Gastrointestinal sıvı kayıpları aynı zamanda
potasyum, hidrojen iyonu veya bikarbonattan zengin oldukları için sıvı kaybına sıklıkla potasyum ve asit-baz dengesi bozuklukları da eşlik eder.
![Page 103: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/103.jpg)
www.tekinakpolat.com
Özet● Su ve sodyum dengesi dolaşımın sağlanması için
çok kritiktir çünkü dolaşımın bozulmasıpotasyum, asit baz, kalsiyum metabolizmasınıdoğrudan etkiler, kısır döngüler oluşur.
● Bu nedenle sıvı elektrolit metabolizmasıbozukluğunda öncelikle su ve sodyum dengesideğerlendirilmeli, bozuksa düzeltilmelidir.
![Page 104: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/104.jpg)
www.tekinakpolat.com
Özet● Hatta birçok potasyum, asit baz, kalsiyum
metabolizması bozukluğunun ilk ve belki de tektedavisi dolaşımın sağlanması ve sıvı desteğidir.
● Sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu tanısıiçin önce şüphelenmek gerekir.
● Uygun sıvı/sodyum tedavisi ile birçok sorunönlenebilir
![Page 105: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/105.jpg)
www.tekinakpolat.com
![Page 106: sivi elektrolit sodyum dersi - My CMStekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-sodyum-dersi.pdf · Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040506/5e3e0557331ee877257e7c6c/html5/thumbnails/106.jpg)
Hastalık yoktur hasta vardırHasta yoktur insan vardır
Empati olmazsa olmazHekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir
Tek doğru yoktur
www.tekinakpolat.com