Klinik pediatride hasta bakımının temelini

oluĢturur.

Son yıllarda, sıvı-elektrolit dengesindeki

fizyolojik prensiplerin daha iyi anlaĢılması

ile klinik yaklaĢımlar tekrar

değerlendirilmiĢtir.

Sıvı ve elektrolit tedavisi

na

Protein X

Na

X

Cl

x

K Organik P

ProteinMg

ClNa

HCO3HCO3

X

HCO3

Na

Ca

ĠNTRASELLÜLER % 40

İnterstisyel % 15Plazma % 5

EKSTRASELLÜLER % 20

200

100

Na

K

Vücut sıvılarının dağılımı

YaĢa göre vücut sıvılarının dağılımı(%)

YaĢ Total HDS HĠS .

0-11gün 77.8 42 34.5

11gün-6 ay 72.4 34.6 38.8

6ay-2yıl 59.8 26.6 34.8

7-12 yıl 58.2 20.5 46.7

0

20

40

60

80

100

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12

YAŞ (AY)

% V

ÜC

UT

AĞ

IRL

IĞI

TOTAL VÜCUT SUYU

HÜCRE DIŞI SIVI

HÜCRE ĠÇĠ SIVI

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

YAŞ (YIL)

TOTAL VÜCUT SUYU

HÜCRE DIŞI SIVI

HÜCRE ĠÇĠ SIVI

YaĢa Göre Sıvıların Dağılımındaki DeğiĢiklikler

Çocuklarda parenteral sıvı tedavisi

idame sıvı tedavisi

yerine koyma (replasman) tedavisi

kayıp (defisit) tedavisi

Dehidratasyon yok

Vücut ısısı normal

Normal aktivite

Olağan homeostatik koĢullar

SIVI-ELEKTROLĠT KAYIPLARI YERĠNE KONUR

Ġdame sıvı hacmi

- böbreğe en az düzeyde yük getirmelidir

- idrarın izotonik olmasını sağlamalıdır

ĠDAME SIVI TEDAVĠSĠ

Ġnsensibl kayıplar

(hissedilmeyen)solunum,terleme,gaita

+ ĠDRAR

MĠKTARI

Ġdame sıvı gereksinimi

Çocuklarda idame sıvı tedavisi

endikasyonları ;

Oral yolla yeterli sıvı alamayan çocuklarbilinç bozukluğu

operasyon öncesi ve sonrası

Oral yolla sıvı alması durumunda aspirasyon riskiolan çocuklar

bronkopnömoni

kalp yetersizliği

akciğer ödemi

Kayıplarının parenteral yolla karĢılanması gerekliolan çocuklar

sistemik hastalıklar

Solunum yolu, enfeksiyon, metabolik sorunu olan yenidoğanlar

Preterm veya term yenidoğanlarda yaşamın ilk günleri

Dehidratasyonu

Elektrolit bozukluklarını

Ketoasidozu

Protein yıkımını

ÖNLEMEKTĠR !

HEDEF;

Ġdame sıvı tedavisi

Su

Elektrolitler

Glukoz

Ġdame sıvısı bileĢenleri

Metabolizma iki ara ürün oluĢturur:

Isı ve Solütler

homeostaz için vücuttan uzaklaĢtırılmalıdır

Isı deri ve solunum yolu ile kaybedilir

Çözünebilen solütler idrarla atılır

Ġdame sıvısı & Bazal metabolizma

Ölçülebilen, hissedilen (“sensible”)

- Ġdrar

- DıĢkı

Gizli, hissedilmeyen (“insensible”)

- Deri

- Akciğerler

Ġdame sıvısı bileĢenleri: Su

Ġdame sıvı tedavisi planlarken en önemli

bölüm verilecek su miktarının belirlenmesidir

Organizmanın günlük zorunlu su kayıpları

vardır :

Organizmada zorunlu sıvı kayıplarının

miktarı ve metabolizma ile iliĢkisi

Yol mL/100 kcal

Hissedilmeyen kayıplarDeri - 30

Akciğer - 15

Hissedilen kayıplarBöbrek - 60

Dışkı - 5

Oksidasyon + 10

Ġdame için toplam -100

1. Holliday-Segar sistemi

2. Vücut yüzeyi hesabı

3. Bazal kalori metodu

Ġdame sıvısı hesaplama yöntemleri

Ġdame sıvı ve kalori hesaplama yöntemi

Holliday-Segar Sistemi

Ağırlık Kalori gereksinimi veya idame sıvı

1-10 kg 100mL/kg

11-20 kg 1000mL+50mL/kg (her kg>10)

21 kg ve üzeri 1500mL+20mL/kg (her kg>20)

Verilecek en fazla günlük sıvı 2400 mL’dir

ÖNERĠ 1:Dehidratasyonu olmayan, övolemik, vücut ısısı ve

aktivitesi normal, olağan homeostatik koĢullar altındaki

bir çocukta parenteral “idame sıvı tedavisi” için

verilecek toplam sıvı miktarı Holliday-Segar yöntemine

göre hesaplanır:

1-10 kg için 100ml/kg

11-20 kg için 1000 mL + 50 mL/kg (10 kg.ın

üzerindeki her kg için)

21 kg ve üzeri 1500 mL + 20 mL/kg (20 kg.ın

üzerindeki her kg için)

Verilecek en fazla günlük sıvı miktarı 2400 mL dir.

Holliday MA, Segar WE: The maintenance need for water

in parenteral fluid therapy. Pediatrics 19:823–832, 1957.

10 kg süt çocuğukalori gereksinimi : 10 kg x100 kal= 1000 kalori/gün

sıvı gereksinimi : 100 mL/100 kalori= 1000 mL

15 kg çocukkalori gereksinimi : 1000 kalori + 5 × 50 kalori = 1250 kalori/gün

sıvı gereksinimi : 100 mL/100 kalori= 1250 mL

25 kg çocukkalori gereksinimi : 1500 kalori + 5 × 20 kalori = 1600 kalori/gün

sıvı gereksinimi : 100 mL/100 kalori= 1600 mL

Ġdrar ve dıĢkı ile olan kayıpları yerine koymak

için idame sıvının içeriğinde Na, K ve Cl

olmalıdır.

Amaç, vücudun homeostatik mekanizmalarını

zorlamamak ve elektrolit dengesizliklerini en

aza indirmektir.

Akciğerler ve deriden olan hissedilmeyen

kayıplar elektrolit içermez, ter ile belirli oranda

Na, Cl, K kaybı olur.

Ġdame sıvısı bileĢenleri: Elektrolitler

Sıvılardaki elektrolit konsantrasyonları

Elektrolitler (mEq/L)

Sıvı Sodyum Potasyum Klor

hissedilmeyen

deri 0 0 0

akciğer 0 0 0

dıĢkı(değiĢken) 20-25 50-60 15-30

idrar(değiĢken) 5-100 5-100 5-100

ter (değiĢken) 10-30 5-15 10-30

Ġdame sıvı: sodyum (Na)

İdame Na gereksinimi su gereksinimi ile ilişkilidir

Her 100 ml su için 2-4 mEq (20-40 mEq/L) sodyum

gereksinimi sözkonusudur.

Kalp, böbrek ya da karaciğer ilişkili nedenlere bağlı Na

fazlalığının olduğu ödemli durumlarda idame sıvının Na

içeriği azaltılmalıdır

GIS, idrar ya da ciltten aşırı Na kaybı olan durumlarda

idame sıvının standart içeriğine Na eklenmelidir

Ġdame sıvı: potasyum (K)

• Potasyum HİS nın ana katyonudur.

• Normal çocuklarda parenteral sıvılara 1 - 3 mEq / 100

mL potasyum eklenmesi önerilebilir.

• Adrenal yetmezlik ya da akut böbrek yetersizliğinde

idame sıvı ile K verilmez; kronik böbrek yetersiziğinde

K içeriği azaltılır.

• GIS, idrar ya da ciltten K kaybı olan durumlarda idame

sıvıdaki K miktarı arttırılır.

• TPN yapılan hastalarda hipopotasemi riski nadeniyle

yakın izlem ve idame sıvı K içeriğinin arttırılması

önerilir .

Beyin, kalp ve eritrositler için en önemli besin

kaynağıdır.

Protein katabolizmasını azaltmasına paralel

metabolik solüt yükü de azaltır.

Normal kalorik gereksinimlerin %20‟sini

karĢılar.

Günlük tartı kaybı, ağırlığın %0.5-1‟i kadardır.

Ġdame tedavisine bir kaç günden fazla devam

edilmemelidir.

Ġdame sıvısı bileĢenleri: Glukoz

Günlük idame sıvı – elektrolit

glukoz gereksinimi

Su 100 ml/100 cal (ml)

Sodyum 3- 4 mEq/100 cal (ml)

Potasyum 2 mEq/100 cal (ml)

Klor 2 mEq/100 cal (ml)

Glukoz 5 g/100 cal (ml)

Selection of Maintenance Fluids

After calculation of water needs and electrolyte needs,

children typically receive either D5 ¼ NS +20mEq/L KCl or D5 ½ NS +20mEq/LKCl. Children weighing less thanabout 20–25 kg do best with thesolution containing 1/4 NS because oftheir high water needs per kilogram. In

contrast, larger children and adultsmay receive the solution with ½ NS.These guidelines assume that there is no diseaseprocess present that would require an adjustment ineither the volume or electrolyte composition ofmaintenance fluids (e.g., children with renalinsufficiency may not tolerate 20mEq/L ofpotassium). These solutions work well in childrenwho have normal homeostatic mechanisms foradjusting urinary excretion of water, sodium, andpotassium. In children with complicatedpathophysiologic derangements, it may be necessaryto empirically adjust the electrolyte composition andrate of maintenance fluids based on electrolytemeasurements and assessment of fluid balance.

Ġdame sıvısı

- %5 Dz-%0.2 NaCl + 20 mEq/L KCl veya

- %5 Dz-%0.45 NaCl 20 mEq/L KCl

Ağırlığı 20-25 kg altında olanlar için, kg baĢına

yüksek sıvı gereksinimi nedeni ile ¼SF‟lik sıvılar

uygundur.

Daha büyüklerde, ½SF‟lik sıvılar kullanılır

Bu sıvılar, su, sodyum ve potasyumun idrar ile

normal olarak ekskrete edildiği çocuklar içindir !!

Ġdame sıvıların seçimi

ÖNERĠ 2 : Dehidratasyonu olmayan, övolemik, vücut

ısısı ve aktivitesi normal, olağan homeostatik koĢullar

altındaki bir çocukta verilecek idame sıvının elektrolit ve

glükoz konsantrasyonları;

Sodyum : 3- 4 mEq/kg/gün ( 30-40 mEq/L) *

Potasyum : 1- 2 mEq/kg/gün ( 10-20 mEq/L)

Klor : 2 mEq/kg/gün ( 20 mEq/L)**

Glukoz : 5 g/100 ml

* Yenidoğan dönemi hariç tüm yaĢ grupları için idame

solüsyon Na içeriğinin “40 mEq/L” olarak planlanması

uygundur.

**Sodyum ve potasyumun en az yarısı klorür tuzu olarak

verildiği sürece yeterli klor içeriği sağlanmıĢ olur.

Ġdame sıvısı gereksinimde değiĢiklikler

Kaynak Artma Azalma

Deri Radyant ısıtıcı Buhar çadırı

Ateş

Terleme

Yanık

Akciğerler Taşipne Nemlendirici

Trakeostomi Buhar çadırı

GİS İshal

Kusma

Nazogastrik aspirasyon

Böbrek Poliüri Oligüri/anüri

Diğer Cerrahi drenaj Hipotiroidizm

Üçüncü alan

“The maintenance need for water in parenteral

fluid therapy”.

Holliday-Segar, Pediatrics 1957

Sıvı hacmi doğru olabilir, ama elektrolit

konsantrasyonları ile ilgili endiĢeler var !

Hipotonik idame sıvılar, aĢırı ADH yapımı olan

vakalarda fatal hiponatremiye yol açabilir.

Klasik idame sıvısındaki elektrolit

konsantrasyonları doğru mu?

Ġntravenöz sıvı Sodyum Osmolalite Serbest su %

%5 Dx 0 252 100

%0.2NaCl-%5Dx 34 321 78

%0.45NaCl-%5Dx 77 406 50

RL 130 273 16

%5Dx-RL 130 525 16

%0.9NaCl-%5Dx 154 560 0

Intravenöz sıvılar önemli oranda

serbest su içerirler !!

Serbest su atılımını iyi monitorize edememek.

Hipotonik sıvı verilmesi

En sık olarak isotonik dehidratasyonun tedavisinde verilen hipotonik sıvıların oluşturduğu serbest su retansiyonu

Hastanede Yatan Çocuklarda GeliĢen

Hiponatremi

Hipotonik sıvı alan çocuklarda

hastanede geliĢen hiponatremi

- >50 mortalite, morbidite vakası

- Ölüm: 26 vaka

Prevention of hospital-acquired hyponatremia: A case for

using isotonic saline”. Moritz M, Ayus JC, Pediatrics 2003

Klasik idame sıvısındaki elektrolit

konsantrasyonları doğru mu?

Küçük cerrahi giriĢimler sonrası

Sık rastlanan çocukluk çağı infeksiyonları

Hipotonik sıvı

Önceden tamamen sağlıklı 16 hastada

hiponatremi sonucu ölüm ve kalıcı hasar.

Hyponatremia and death or permenant brain damage

in healthy children. Arieff et al, BMJ 1992

Klasik idame sıvısındaki elektrolit

konsantrasyonları doğru mu?

• Post operatif dönemdeki çocuklar yüksek risk altındadır

ADH’nın non-osmotik stimulasyonu

Ağrı, kusma

Stres, narkotikler

Subklinik volum azlığı

( Post. op. üçüncü günde düzelir, nadiren beşinci güne kadar sürer)

• Sağlıklı çocuklarda minör cerrahi girişimlerden sonra hiponatremik ensefalopati gelişmesi sonucu mortalite %8

Arieff AI et al. BMJ,1992

Moritz LM et al Ped Neph 2005

Hastanede Yatan Çocuklarda GeliĢen

Hiponatremi

Postoperative hyponatraemic encephalopathy following elective surgery in children.

A. Arieff, Paediatric Anaesthesia 1998

Hyponatraemia can be caused by standard fluid regimens.

Durward A, Tibby SM, Murdoch IA, BMJ 2000

Children are another group at risk of hyponatraemia perioperatively.

Bohn D, BMJ 1999.

Problems associated with intravenous fluid administration in children: do we have right solutions?

Bohn N, Curr Opin Pediatr 2000

Hipotonik sıvılar !!!

Çocuklarda uygunsuz ADH salgılanması

Hemodinamik uyarı Non-osmotik uyarı

- Hipovolemi- Böbrek hastalığı- Siroz- Konjestif kalp yetersizliği- Hipoaldosteronizm- Hipotansiyon- Hipoalbuminemi

MSS hastalıkları

(Menenjit, ensefalit, beyin tümörleri,

kafa travması)

Akciğer hastalıkları

(Pnömoni, astım, bronşiolit)

Ağrı, stres, kusma,

Cerrahi

Kanser

İlaçlar

(vinkristin, morfin, sitoksan)

Ġntraselüler Ekstraselüler

270 mosmol/kg

H2O

K+ = 140 mEq/L

270 mosmol/kg

H2O

Na+ = 126mEq/L

Hastane kaynaklı hiponatremi

Hipotonik sıvılar + ADH

Hücreiçi HücredıĢı

Ġnsidans: % 1-4 (% 20‟si semptomatik).

Akut ağır hiponatremide mortalite ve morbidite

yüksektir.

Menenjit, kafa travması gibi durumlarda hafif

hiponatremi bile tehlikeli hale gelebilir.

Nörolojik hasar insidansı çocukta eriĢkinden

daha fazladır.

Hastane kaynaklı hiponatremi

Bir öneri:

Akut beyin hasarının herhangi bir tipi

(menenjit, ensefalit, konvülziyon)

Serum Na<138 mEq/L

Büyük oranda bozulmuĢ serbest su itrahı ile

beraber ağır infeksiyon

%0.9 NaCl-%5 Dx

Hiponatremi, konvülziyon ve nörolojik

komplikasyon oranında azalma

Intravenous fluids for seriously ill children: time to

reconsider. Duke T, Molyneux E, Lancet 2003

Bir baĢka öneri:

Lesson of the week:

Acute hyponatraemia in children admitted to

hospital: retrospective analysis of factors

contributing to its development and resolution

Do not infuse a hypotonic solution if the plasma

sodium concentration is less than 138 mEq/L

Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. BMJ 2001

• Serbest su atılımının azaldığı durumlarda;

• Stres ( cerrahi girişim, post-operatif dönem), bulantı, kusma, kafa travması, SSS enfeksiyonu

• İdame tedavisi ½ veya 2/3 oranında azaltılmalıdır

Friedman AL. Kidney Int 2005; 67:380-388

Hastanede Yatan Çocukların Ġzlemi

Post-operatif dönemde ve hastanedeyatan ADH stimulasyonu olançocuklarda ½ serum fizyolojiğin (%0.45NaCl, %5 Dekstroz) verilmesi şu andakibilgilerimize göre en uygun seçenektir

Ancak Na değerinin yakından izlenmesi,gerektiğinde daha hipertonik veyahipotonik sıvılara geçilmesi esas izlemşekli olmalıdır

Hastanede Yatan Çocukların Ġzlemi

ÖNERĠ 3 :Yenidoğan dönemi dıĢındaki çocuklarda sıvı ve elektrolit

gereksinimi hesaplandıktan sonra;

Sağlıklı çocuklarda : % 5 dekstroz - %0.2 NaCl + 20

mEq/L KCl (¼ ‘lük sıvılar )

Hasta çocuklarda: % 5 dekstroz- %0.45 NaCl + 20

mEq/L KCl (½’lik sıvılar)

Ağırlığı 20-25 kg altında olan çocuklar için, kilogram

baĢına yüksek sıvı gereksinimleri nedeniyle, ¼ „lük

sıvılar [ ¼SF (%0.2 NaCl) ] uygundur.

Buna karĢılık, daha büyük çocuklar ve eriĢkinler için

½‟lik sıvılar [½SF (%0.45 NaCl)] kullanılır.

idame sıvı gereksinimi : 100 mL/kg = 1000 mL/gün

idame Na gereksinimi : 3-4 mEq/kg/gün = 30-40 mEq/gün

idame K gereksinimi : 2 mEq/kg/gün = 20 mEq/gün

İdame sıvı içeriği : 30-40 mEq/L Na; 20 mEq/L K

Seçilebilecek sıvı önerisi:

% 5 Dx - %0.2 NaCl (1000 mL) + 20 mEq KCl

(Na: 35 mEq/gün; Cl: 55 mEq/gün; K: 20 mEq/gün)

10 kg kız çocuk;

Apendektomi operasyonu nedeni ile beslenmiyor. Herhangi bir ek sistem sorunu ve hastalığı yok.

10 kg kız çocuk;

Menenjit nedeniyle yoğun bakım ünitesinde yatıyor.

Bilinç bulanıklığı ve konvülziyonları olduğu için

beslenmesine ara verildi.

• idame sıvı gereksinimi : 100 ml/kg= 1000 ml/gün

• idame Na gereksinimi : 4 mEq/kg/gün= 40 mEq/gün

• idame K gereksinimi : 2 mEq/kg/gün=20 mEq/gün

• İdame sıvı içeriği : 40 mEq/L Na; 20 mEq/L K

Seçilebilecek sıvı önerisi:% 5 dekstroz - %0.45 NaCl (1000 mL) + 20 mEq KCl

(Na: 77 mEq/gün; Cl: 97 mEq/gün; K: 20 mEq/gün)

Hastanın yakından gözlemi

Klinik ve lab.bulgularının periyodik

değerlendirilmesi

Gereğinde tedavinin yeniden planlanması

HASTA BAġINDA-DĠNAMĠK ĠZLEM !

Sıvı tedavisinde izlem

Genel durum

Vücut ağırlığı, kalp hızı, kan basıncı

Serum elektrolitleri, (idrar elektrolitleri)

Ġdrar miktarı, dansitesi

Aldığı oral ve parenteral sıvıların hacim ve

içeriği

Gerektiğinde, kan gazları, böbrek fonksiyon

testleri, hematokrit

Sıvı tedavisinde izlem

Sıvı elektrolit tedavisi, hasta bakımının temelini oluĢturur,

hastaya özeldir, hesaplar öngörüdür.

Kullanılan idame sıvıların içeriği, akut hiponatremi

geliĢmesine katkıda bulunabilir.

Hiponatremi, hastaneye yatan hastalarda en sık görülen

elektrolit bozukluğudur.

Ağır hiponatremi, beyin ödemi ve herniyasyonla

sonlanabilir.

Non-osmotik ADH uyarısı olabilecek hastalarda hipotonik

idame sıvılardan kaçınılmalıdır.

SONUÇ

Çok farklı sıvı tedavi protokolleri karıĢıklıklara yol

açmaktadır.

Elektrolit hesaplamaları hatalara neden olabilir (Na =

0.6. Va. (Nai- Naö))

Tedavide, hazır sıvılar ve pratik yaklaĢımlar tercih

edilmelidir.

Tedaviye yanıt değiĢkendir; yakın izlem gereklidir.

SONUÇ