sistim kendali kegiatan akreditasi rs
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
1/57
1
SISTIM KENDALI KEGIATAN AKREDITASI RS-PM
KELOMPOK I: STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIENBAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
N
O
STAND
AR
MATERI DOKUMEN
ADMISI KE RUMAH SAKIT1 APK.1. Pasien diterima sbagai pasien
ranap atau didaftar utk pelayananrajal berdasarkan pd kebutuhanpelayanan kesehatan mereka ygtelah diidentikasi dan pada misiserta sumber daya RS yg ada.
Regulasi RS: K/P/Prosedur Skrining Pasien.
okumen: R!
" APK.1.1.
RS menetapkan SP# utkpenerimaan pasien Ranap dan utkpendaftaran Rajal.
Regulasi RS: K/P/Prosedur Pendaftaran pasien
Rajal dan Penerimaan Pasien
Ranap. Prosedur Penahanan Pasien utk
#bser$asi. Prosedur Penanganan Pasien bila
tidak tersedia %% pd unit ygdituju.
& APK.1.1.1.
Pasien dg kebutuhan darurat'mendesak' atau segera diberikanprioritas utk asesmen danpengobatan.
Regulasi RS: K/P/Prosedur %R(A)*.
Kriteria %ransfer/Rujukan.ok.impl.:
R!
Sertikat pelatihan %R(A)*.+ APK.1.1
.".Kebutuhan pasien akan pelayananpre$entif'paliatif' kuratif danrehabilitatif diprioritaskan bdsrkankondisi pasien pd ,kt prosesadmisi sbagai pasien Ranap.
Regulasi RS: K/P/Prosedur Skrining Pasien
menetapkan kebutuhanpelayanannya.
- APK.1.1.&.
RS memperhatikan kebutuhanklinik pasien pd ,kt menungguatau penundaan utk pelayanandiagnosis dan pengobatan.
Regulasi RS: K/Panduan penundaan pelayanan
atau pengobatan. Prosedur pemberian informasi.
ok. impl: R!.
APK.1.". Pd admisi Ranap' pasien dankeluarganya mendpt penjelasan ttgpelayanan yg dita,arkan' hasil ygdiharapkan dan perkiraan biayadari pelayanan tsb.
Regulasi RS: K/Panduan Komunikasi yg efektif
dlm pemberian *dukasi dan(nformasi.
Prosedur Pemberian (nformasi ttg: pelayanan yg dianjurkan hasil pelayanan yg diharapkan perkiraan biaya.
ok. impl: R!'
0ebsite/brosur/leaet.
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
2/57
"
2 APK.1.&.
RS mengurangi kendala sik'bahasa dan budaya sertapenghalang lainnya dlmmemberikan pelayanan.
Regulasi RS: Kebijkn RS dlm mengidentikasi
hambatan dlm populasipasiennya.
Prosedur mengatasi' membatasi'mengurangi hambatan.
ok. impl: ata 3akupan RS.4 APK.1.+
.Penerimaan atau transfer pasien kedan dari unit pelayanan intensifatau pelayanan khusus ditentukandg kriteria yg telah ditetapkan.
Regulasi RS: K/P/Prosedur %ransfer Pasien.
Kriteria masuk dan keluarpelayanan intensif.
ok. impl: Proses penyusunan kriteria'
R!'
Sertikasi pelatihan transfer.KONTINUITAS PELAYANAN
5 APK.". RS mendisain dan melaksanakan
proses utk menyediakanpelayanan" pasien ygberkelanjutan di dlm RS danberkoordinasi dg para tenagamedis.
Regulasi RS: K/P/Prosedur %ransfer Pasien. Kriteria transfer.
ok. impl: R!.
16 APK.".1.
alam semua fase pelayanan' adastaf yg berkompeten sbagai orangyg bertanggung ja,ab thdpelayanan pasien.
Regulasi RS: K/P/Prosedur %ransfer Pasien.
Panduan/Prosedur KoordinasiPelayanan' tentang pelayananP7P'8%0.
!edi3al Sta9 yla,s.
ok. impl: R!.PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT.
11 APK.&. Ada kebijakan utk rujuk danmemulangkan pasien.
Regulasi RS: K/P/Prosedur pemulangan pasien'
termasuk 3uti. is3harge Planning ;ist.
ok. impl: R!.1" APK.&.1
.RS bekerjasama dg para praktisikesehatan dan badan di luar RS utkmemastikan bah,a rujukandilakukan pd ,aktu yg tepat.
Regulasi RS: K/P/Prosedur Rujukan.
Kriteria Rujukan ke RS lain.ok. impl: R!' !#8.
1& APK.&.".
R! Pasien berisi salinan ResumePelayanan !edis Pasien pulang.
Regulasi RS: Kebijakan yg menetapkan bh,
resume asuhan pasien dibuatoleh P7P sblum pasien pulangdari RS.
ok. impl: R!.1+ APK.&."
.1.Resume Pasien Pulang lengkap. Regulasi RS:
Kebijakan yg menetapkan resumepasien berisi:a. Alasan masuk RS.b. Penemuan kelainan sik dan
lainnya yg penting.3. Prosedur d< dan pengobatan ygtelah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa danpemberian obat ,kt pulang.
e. Status/kondisi pasien ,kt plg.
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
3/57
&
f. (nstruksi follo,=up/tindak lanjut.ok. impl: R!.
1- APK.&.&.
R! Pasien Rajal yg mendptpelayanan lanjutan berisi resumesmua d< yg penting' alergi thdobat' medikamentosa yg sedang
diberikan dan sgala sesuatu ygberkenaan dg prosedurpembedahan danpera,atan/hospitalisasi di RS.
Regulasi RS: Prosedur pembuatan resume pd
pelayanan Rajal. >ormat dan isi Resume pelayanan
Rajal.ok. impl: R!.
1
APK.&.+.
Pasien dan keluarga yg tepat'diberikan pengertian ttg instruksitindak lanjut.
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/Prosedur
Rujukan Pasien.ok.impl: R!.
12 APK.&.-.
RS mempunyai proses utkpenatalaksanaan dan tindak lanjutbagi pasien yg pulang krn menolaknasehat medis.
Regulasi RS: Regulasi ttg penolakan pelayanan
atau pengobatan.ok.impl: R!.
PERPINDAHAN/RUJUKAN PASIEN14 APK.+. Pasien dirujuk ke RS lain
berdasarkan atas kondisi dankebutuhan pelayanan lanjutan.
Regulasi RS: K/P/Prosedur Rujukan Pasien'
trmasuk Penanggungja,abpelayanan rujukan' transportasirujukan.
ok. impl: !o8 Rujukan' R!.15 APK.+.1
.RS menentukan bh, RS penerimadpt memenuhi kebutuhan pasienakan kontinuitas pelayanan.
Regulasi RS: K/P/Prosedur rujukan pasien.
ok. impl: aftar RS dg pelayanannya' !o8 rujukan.
"6 APK.+.".
RS penerima diberi resume tertulismengenai kondisi klinis pasien dantindakan yg telah dilakukan oleh RSpengirim.
Regulasi RS: Regulasi ttg transfer inter
hospital.ok. impl: R!.
"1 APK.+.&.
Selama proses rujukan pasiense3ara langsung' staf yg mampumemonitor kondisi pasien.
Regulasi RS: K/P/Prosedur Rujukan Pasien'
trmsk pendamping' 8%0=nya.ok. impl: R!.
"" APK.+.+
.
Proses rujukan didokumentasikan
di dalam R! pasien.
ok. impl: R!.
TRANSPORTASI"& APK.-. Kegiatan proses rujukan dan
pemulangan pasien Ranap atauRajal' termasuk peren3anaan utkkebutuhan transportasi pasien.
Regulasi RS: Regulasi ttg transportasi rujukan'
pemulangan.ok. impl:
ukti pemeliharaan transportasi'
!o8.
BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
NO
STANDAR
MATERI DOKUMEN
"+ ?PK.1. RS bertanggung ja,ab utkmemberikan proses ygmendukung hak pasien dan
A3uan: 88 ++/"665 ttg RS.Regulasi RS:
Regulasi ttg hak pasien dan
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
4/57
+
keluarganya selama dlmpelayanan.
keluarga.
"- ?PK.1.1.
Pelayanan dilaksanakan dg penuhperhatian dan menghormati nilai"pribadi dan keper3ayaan pasien.
Regulasi RS: Panduan Pelayanan Kerohanian
SP# Pelayanan Kerohanian
>ormulir permintaan Pelayanan
Kerohanian." ?PK.1.1
.1.RS mempunyai proses utkberespon thd permintaan pasiendan klgnya utk pelayananrohani,an atau sejenisnyaberkenaan dg agama dankeper3ayaan pasien
Regulasi RS: Panduan Pelayanan Kerohanian
SP# Pelayanan Kerohanian
>ormulir permintaan PelayananKerohanian.
"2 ?PK.1.".
Pelayanan menghormatikebutuhan pri$asi pasien.
Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan Sesuai.
Kebutuhan Pri$asi Pasien."4 ?PK.1.&
.
RS mengambil langkah utk
melindungi barang milik pasiendari pen3urian atau kehilangan.
Regulasi RS:
Ketentuan RS ttg upayaperlindungan harta milik pasien.
"5 ?PK.1.+.
Pasien dilindungi dari kekerasansik.
Regulasi RS: K/P/SP# perlindungan thd
kekerasan sik.ok. impl: aftar pengunjung RS.
&6 ?PK.1.-.
Anak=anak' indi$idu yg 3a3at'manula dan lainnya yg berisikomendapatkan perlindungan yglayak.
Regulasi RS: Panduan perlindungan thd
kekerasan sik. SP# Perlindungan thd kekerasan
sik.
ok. impl: aftar kelompok yg berisiko.&1 ?PK.1..
(nformasi ttg pasien adalahrahasia.
A3uan: 88 "5/"66+ ttg Praktik
Kedokteran. 88 &/"665 ttg Kesehatan.
88 ++/"665 ttg Rumah Sakit.
PP 16/15 ttg 0ajib SimpanRahasia Kedokteran.
Regulasi RS: Regulasi ttg perlindungan thd
kerahasiaan informasi pasien.
&" ?PK.". RS mendukung ?ak Pasien danKeluarga berpartisipasi dlmprosespelayanan.
Regulasi RS: K/P/SP# Komunikasi *fektif utk
mendorong keterlibatan pasiendan klgnya dlm proses pelayanan.
K/PSP# @ara memperoleh se3ondopinion di dlm atau di luar RS.
ok. impl: ukti pelaksanaan pelatihan
Sertikasi pelatihan staf ttgkomunikasi pemberian informasidan edukasi yg efektif.
uai ?PK.".1. RS memberitahu pasien dan klg dg3ara dan bahasayg dapatdimengerti ttg proses bgmanamereka akan diberitahu ttg kondisimedis dan diagnosis pasti'bgmana mereka akan dijelaskan
Regulasi RS: K/P/SP# ttg penjelasan hak pasien
dlm pelayanan. K/P/SP# ttg panduan persetujuan
tindakan kedokteran.okumen:
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
5/57
-
ttgren3ana pelayanan danpengobatan dan bgmana merekadpt berpartisipasi dlm keputusanpelayanan' bila merekamemintanya.
>ormulir pemberian edukasi
>ormulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran.
&+ ?PK.".1
.1
RS memberitahu pasien dan
klgnya ttg bgmana mereka akandijelaskan ttg hasil pelayanan danpengobatan' trmsk hasil yg tidakdiharapkan dan siapa yg akanmemberitahukan.
Regulasi RS:
K/P/SP# ttg penjelasan hak pasiendlm pelayanan.
okumen: !ateri penjelasan
>ormulir pemberian penjelasan/edukasi.
&- ?PK.".".
RS memberitahu pasien danklgnya ttg hak dan tanggungja,abmereka yg berhubungan dgpenolakan atau tidak melanjutkanpengobatan.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg penjelasan hak pasien
dlm pelayanan.okumen:
>ormulir penolakan pengobatan.
& ?PK.".& RS menghormati keinginan danpilihan pasien menolak pelayananresusitasi atau menolak ataumemberhentikan pengobatanbantuan hidup dasar.
Regulasi: Panduan penolakan resusitasi
BRC SP# penolakan resusitasi
>ormulir penolakan resusitasi.
&2 ?PK.".+.
RS mendukung hak pasien thdasesmen yg sesuai manajemennyeri yg tepat.
Regulasi RS: Panduan manajemen nyeri
SP#asesmen nyeri
SP# pelayanan kedokteran ttgmanajemen nyeri.
&4 ?PK.".-.
RS mendukunghak pasien utkmendpt pelayanan yg menghargaidan penuh kasih sayang padaakhir kehidupannya.
Regulasi RS: Panduan pelayanan pasien tahap
terminal SP# pelayanan pasien tahap
terminal.okumentasi pelayanan dlm R!.
&5 ?PK.&. RS memberikan penjelasan kpdpasien dan klgnya mengenaiproses menerima dan bertindak
thd keluhan' konik danperbedaan pendapat ttgpelayanan pasien dan hak pasienutk berpartisipasi dlm proses ini.
Regulasi RS: Panduan penyelesaian komplai'
keluhan' konik atau perbedaan
pendapat pasien dan klg. SP# penyelesaian komplain'
keluhan' konik atau perbedaanpendapat.
ok. impl: ukti pemberitahuan proses
komplain atau keluhan. ukti analisis dan telaah.
;aporan penyelesaian komplain'keluhan' konik atau perbedaanpendapat.
+6 ?PK.+. Staf RS dididik tentang peranmereka dalam mengidentikasinilai=nilai dan keper3ayaan pasiendan melindungi hak pasien.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg identikasi nilai=nilai
dan keper3ayaan pasien dlmpelayanan.
+1 ?PK.-. Setiap pasien dijelaskan mengenaihak mereka dg 3ara dan bahasa
A3uan: 88 "5/"66+ ttg Praktek
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
6/57
yg dapat mereka pahami. Kedokteran. 88 ++/"665 ttg RS.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Pemberian (nformasi
hak dantanggung ja,ab pasien.>ormulir hak dan tanggungja,ab pasien.
+" ?PK.. Pernyataan persetujuan informed3onsent/(@C dari pasien didapatmelalui suatu proses yg ditetapkanRS dan dilaksanakan oleh staf ygterlatih' dlm bahasa yg dipahamipasien.
A3uan: 88 "5/"66+ ttg Praktek
Kedokteran. 88 ++/"665 ttg RS.
P!K "56/"664 ttg Persetujuan%indakan Kedokteran.
!anual Persetujuan %indakanKedokteran' KK(' "66.
Regulasi RS: K/P/SP# Persetujuan %indakan
Kedokteran.
aftar %indakan yg memerlukanpersetujuan tertulis.
okumen (@ :>ormulir Persetujuan/Penolakan.
+& ?PK..1.
Pasien dan klgnya menerimapenjelasan yg memadai ttgpenyakit' saran pengobatan' danpara pemberi pelayanan' shgmereka dpt membuat keputusanttg pelayanan.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Pemberian (nformasi
termasuk Ren3ana Pengobatan. K/P/SP# ttg Penetapan P7P.
okumen: >ormulir pemberian informasi.
>ormulir penetapan P7P.
++ ?PK..".
RS menetapkan suatu proses' dlmkonteks 88 dan budaya yg ada'ttg org lain yg dapat memberikanpersetujuan.
A3uan: P!K "56/"664 ttg Persetujuan
%indakan Kedokteran. Keputusan irjen Danmed
?K.66.6.&.-.14 ttg PedomanPersetujuan %indakan !edik (@C'1555.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Persetujuan %indakan
Kedokteran.
okumen: >ormulir Persetujuan/Penolakan
%indakan Kedokteran. +-
?PK..&.
Persetujuan 8mum utkPengobatan' bila didapat pd ,ktpasien masuk sbagai pasien R(atau didaftar pertama kali sbagaipasien R7' hrs jelas dlm 3akupandan batas=batasnya.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Penjelasan dan
Persetujuan 8mum.okumen:
>ormulir Persetujuan 8mum.
+ ?PK..+.
(@ diperoleh sebelum operasi'anestesi' penggunaan darah atauproduk darah dan tindakan sertapengobatan lain yg berisiko tinggi.
A3uan: P!K "56/"664 ttg Persetujuan
%indakan Kedokteran. Keputusan irjen Danmed?K.66.6.&.-.14 ttg PedomanPersetujuan %indakan !edik (@C'1555.
Regulasi RS:
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
7/57
2
K/P/SP# ttg Persetujuan %indakanKedokteran.
okumen: >ormulir Persetujuan/Penolakan
%indakan Kedokteran.+2 ?PK..+
.1.
RS membuat aftar semua
kategori dan jenis pengobatan danprosedur yg memerlukan (@ ygkhusus.
aftar %indakan dan Pengobatan
yg memerlukan persetujuanpasien atau keluarga.
okumentasi rapat pembahasandaftar tersebut.
PENELITIAN+4 ?PK.2. RS memberikan penjelasan kpd
pasien dan klgnya ttg bgmana3ara mndptkan akses ke penelitianklinik' pemeriksaan/in$estigasiatau 3lini3al trial yg melibatkanmanusia sbagai subjek.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg pemberian informasi
termasuk mendptkan hasilpenelitian yg menyangkutpengobatan pasien.
okumen:
>ormulir pemberian informasi. >ormulir persetujuan mengikuti
penelitian.+5 ?PK.2.1
.RS memberikan penjelasan kpdpasien dan klgnya ttg bgmanapasien yg berpartisipasi dlmpenelitian klinis'pemeriksaan klinisatau per3obaan klinis mendptkanperlindungan.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg menyertakan pasien
dlm suatu penelitian'pemeriksaan/in$estigasi atau3lini3al trial.
okumen: >ormulir persetujuan/penolakan.
-6 ?PK.4. (@ diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dlm penelitian klinis'pemeriksaan/ in$estigasi klinis'dan per3obaan klinis.
Regulasi RS:
K/P/SP# ttg keikutsertaan pasiendlm penelitian klinis.
okumen: okumen (nformasi.
>ormulir persetujuan/penolakankeikutsertaan dlm penelitianklinis.
-1 ?PK.5. RS mempunyai sebuah komiteatau mekanisme lain utk
melakukan penga,asan atassemua penelitian di RS tsb ygmelibatkan manusia sbagaisubjeknya.
Regulasi RS: Keputusan penetapan
komite/panitia etik penelitian Kebijakan' Pedoman
pengorganisasian dan pedomanpelayanan komite etik penelitian.
Program kerja komite etikpenelitian.
DONASI ORGAN-" ?PK.16 RS memberikan penjelasan kpd
pasien dan klgnya ttg bagaimanamemilih utk menyumbangkanorgan dan jaringan tubuh lainnya.
Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan
onasi/%ransplantasi organ.okumen :
informasi ttg %ata 3ara utkmenyumbang organ tubuh dan jaringantubuh lainnya.
-& ?PK.11. RS menyediakan penga,asanterhadap pengambilan dantransplantasi organ dan jaringan.
A3uan: 88 &/"665 ttg Kesehatan.
Regulasi RS:
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
8/57
4
K/P/SP# ttg onasi/%ransplantasiorgan.
okumen: >ormulir persetujuan/penolakan
donor/transplantasi.
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
NO
STANDAR
MATERI DOKUMEN
-+ AP.1. Semua pasien yg dilayani RS harusdiidentikasi kebutuhanpelayanannya melalui suatuproses asesmen yg baku.
A3uan: P!K "5/!enkes/Per/(((/"664.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien'
trmasuk informasi Pasien R7 dan R(yg hrs diperoleh.
okumen:
?asil asesmen pada R!.-- AP.1.1. RS telah menetapkan isi minimal
asesmen berdasarkan 88'peraturan dan standar profesi.
A3uan: P!K "5/"664.
K!K ttg Standar Profesi.Regulasi RS:
K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttgAsesmen Pasien' Kredensialing'Pemberian Ke,enangan.
okumen: Asesmen Pasien R(.
Asesmen Pasien R7.
- AP.1.". Asesmen a,al setiap pasienmeliputi e$aluasi faktor sik'psikologis' sosial dan ekonomi'trmasuk pemeriksaan sik danri,ayat kesehatan.
A3uan: P!K "5/"664.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg
Asesmen Pasien.okumen:
R! R7' R! R(-2 AP.1.&. Kebutuhan pelayanan medis dan
kepera,atan ditetapkanberdasarkan asesmen a,al dandi3atat pada 3atatan klinisnya.
A3uan: 88 "5/"66+ ttg Praktek
Kedokteran. P!K "5/"664.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg
Asesmen Pasien: !edis'Kepera,atan.
okumen: R! R7' R! R(
-4 AP.1.&.1.
Asesmen a,al medis dankepera,atan pada pasienemergensi hrs didasarkan ataskebutuhan dan keadaannya.
A3uan: P!K "5/"664.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg
Asesmen Pasien )a,at arurat'
#perasi.okumen:
R! )a,at arurat.-5 AP.1.+. Asesmen harus selesai dalam
kerangka ,aktu yg ditetapkan RS.Regulasi RS:
K/P/P/SP#ttg Asesmen Pasien.
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
9/57
5
okumen: R!.
6 AP.1.+.1.
Asesmen a,al medis dankepera,atan hrs lengkap dlm,aktu "+ jam setelah pasienmasuk R( atau lebih 3epat
tergantung kondisi pasien atausesuai kebijakan RS.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien.
okumen: R!.
1 AP.1.-. %emuan pada asesmendidokumentasikan dalam R!pasien dan siap tersedia bagi parapenanggung ja,ab asuhan pasien.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg
Asesmen Pasien' ttg Pen3atatanpada lokasi tertentu @atatan
%erintegrasiC.okumen: R!.
" AP.1.-.1.
Asesmen medis a,al harusdidokumentasikansebelumtindakan anestesi ataubedah.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien'
termasuk pasien akan dioperasi.
okumen: R!.& AP.1.. Pasien diskrining utk status giEidan kebutuhan fungsional sertadikonsul utk asesmen lebih lanjutdan pengobatan apabiladibutuhkan.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen
Pasien'asesmen lanjut: nutrisi'fungsional.
okumentasi: ?asil asesmen di R!.
ukti konsultasi.+ AP.1.2. Semua pasien Ridan R7 diskrining
utk rasa sakit dan dilakukanasesmen apabila ada rasanyerinya.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen Byeri.
okumen:
?asil asesmen dan tindaklanjutnya di R!. ukti konsultasi.
- AP.1.4. RS melaksanakan asesmen a,alindi$idual utk populasi tertentu ygdilayani RS.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen %ambahan/
Khusus.
okumen: ?asil asesmen dan tindak
lanjutnya di R!. AP.1.5. Kepada pasien yg akan meninggal
dan klgnya' dilakukan asesmenulang sesuai kebutuhan indi$idualmereka.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen Pasien
%erminal.okumen:
?asil aesmen dan tindak lanjutnyadi R!.
2 AP.1.16. Asesmen a,al termasukpenetapan kebutuhan utktambahan asesmen khusus.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen Pasien.
okumen: ?asil asesmen khusus dan tindak
lanjutnya di R!.4 AP.1.11. Asesmen a,al termasuk
menentukan kebutuhan ren3anapemulangan pasien dis3hargeC.
Regulasi RS: K/P/SP# ttg Ren3ana Pemulangan
Pasien.okumen:
?asil identikasi dan Ren3ana
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
10/57
16
pemulangan di R!.5 AP.". Semua pasien dilakukan asesmen
ulang pada inter$al tertentu atasdasar kondisi dan pengobatan utkmenetapkan respons thdppengobatan dan utk
meren3anakan pengobatan atauutk pemulangan pasien.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien.
okumen: R!.
26 AP.&. Staf yang kompeten melaksanakanasesmen dan asesmen ulang.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen
Pasien'Kredensialing' PemberianKe,enangan.
okumen: 8raian %ugas dan 0e,enang' R!
21 AP.+. Staf medis' kepera,atan dan staflain yang bertanggung ja,ab ataspelayanan pasien' bekerjasamadlm menganalisa danmengintegrasikan asesmenpasien.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg
Asesmen Pasien' ttg Asesmen
%erintegrasi' Penetapan PrioritasAsuhan' ttg Pen3atatan padalokasi tertentu @atatan
%erintegrasiC.okumen: R!.
2" AP.+.1. Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting diidentikasi.
Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg
Asesmen Pasien' ttg Asesmen%erintegrasi' Penetapan PrioritasAsuhan' ttg Pen3atatan padalokasi tertentu @atatan
%erintegrasiC' ttg Pemberian
(nformasi ?asil Ren3ana Asuhan.okumen: R!.
PELAYANAN LABORATORIUM2& AP.-. Ada pelayanan laboratorium utk
memenuhi kebutuhan pasien dansemua jenis pemeriksaan sesuaidengan standar nasional' 88 danperaturan.
A3uan: Pedoman Praktek ;aboratorium
Kesehatan Dang enar' epkes'"664.
Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium'
Pelayanan ;aboratorium ;uar. Program ;aboratorium.
okumen: Sertikat !utu.
!o8 dg ;aboratorium di luar RS.2+ AP.-.1. Ada program keamanan safetyC di
laboratorium' dijalankan dandidokumentasikan.
A3uan: K!K +&"/!enkes/SK/(F/"662 ttg
Pedoman !anajemen Kesehatandan Keselamatan Kerja K&C di RS.
K!K 1642/!enkes/SK/F(((/"616 ttgStandar Kesehatan danKeselamatan Kerja di RS.
Pedoman Praktik ;aboratorium
Kesehatan Dang enar' epkes'"664.
Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium.
Program Keselamatan/Keamanan
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
11/57
11
;aboratorium. K/P/SP# ttg & dan AP.
K/P/SP# ttg K&RS.okumen: Pelaksanaan Pelatihan.
2- AP.-.". Staf yang benar=benar kompetendan berpengalaman melaksanakan
tes dan membuat interpretasihasil=hasil.
A3uan: K!K &26/"662 ttg Standar Profesi
Ahli %ehnologi ;aboratoriumKesehatan.
Regulasi RS: Pedoman Pengorganisasian
;aboratorium Pola KetenagaanC. K/P/P/SP# ttg Kompetensi'
Kredensialing' PemberianKe,enangan.
okumen: Sertikat kompetensi.2 AP.-.&. ?asil pemeriksaan laboratorium
tersedia/ selesai dlm ,aktu sesuai
ketetapan RS.
Regulasi RS: Program mutu pelayanan
laboratorium K/P/SP# pelayanan laboratorium
okumen: ;aporan ?asil22 AP.-.&.1
.Ada prosedur melaporkan hasil tesdiagnostik yang kritis
Regulasi RS: Program mutu pelayanan
laboratorium Prosedur tentang hasil kritis
okumen: ;aporan ?asil24 AP.-.+ Semua peralatan utk pemeriksaan
laboratorium diperiksa se3arateratur' ada upaya pemeliharaan'
dan kalibrasi dan ada pen3atatanterus menerus utk kegiatan tsb.
A3uan : Pedoman operasional G
pemeliharaan peralatan
kesehatan' epkes "661Regulasi RS:
Program pemeliharaan alatokumen:
ukti proses pengelolaanperalatan
ukti pemeliharaan berkala
ukti kalibrasi25 AP.-.- Reagensia esensial dan bahan lain
yang diperlukan sehari=hari selalutersedia dan die$aluasi utki
memastikan akurasi dan presisihasil
Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi
tentang pengelolaan reagensiaC
okumen : aftar reagensia
;aporan stok G proses pengadaanreagensia
46 AP.-.. Prosedur utk pengambilanspe3imen' identikasi'penanganan' pengiriman yangaman' dan pembuangan spesimendipatuhi
Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan laboratorium
41 AP.-.2 itetapkan nilai normal danrentang nilai yang digunakan utk
interpretasi dan pelaporan hasillaboratorium klinis
Regulasi RS: K/P/SP# pelayanan laboratorium
okumen: ?asil pemeriksaan laboratorium
4" AP.-.4 Seorang yang kompetenbertanggungja,ab utk mengelolapelayanan laboratorium klinik ataupelayanan laboratorium patologi
Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium'
termasuk pengorganisasiannya
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
12/57
1"
okumen: SK Kepala pelayanan laboratorium
Penunjukan bukti pelaksanaan4& AP.-.5 Ada prosedur kontrol mutu'
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Regulasi RS:Program mutu laboratoriumokumen: ukti pelaksanaan program
4+ AP.-.5.1 Ada proses tes ke3akapan/keahlianprofciency)
okumen:ukti P!( dan P!*laboratorium
4- AP.-.16 RS se3ara teratur mere$ie, hasilkontrol mutu utk semua pelayananoleh laboratorium luar
okumen : SK penunjukan laboratorium luar
!o8 dengan laboratorium luar/lain
Prosedur pelaksanaan kontrolmutu
;aporan ttg pelaksanaan kontrolmutu
4 AP.-.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm
bidang diagnosti3 spesialistik biladiperlukan
okumen:
Penetapan dokter spesialis di RS' Suratpenugasan klinis
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING42 AP. Ada pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnosti3 imajinguntuk memenuhi kebutuhanpasien' dan semua pelayananmemenuhi standar nasional'perundang=undangan danperaturan yang berlaku.
A3uan :K!K 161"/!enkes/SK/H((/"664 ttgStandar Pelayanan Radiologi iagnostikdi Sarana Pelayanan KesehatanRegulasi RS :K/P/SP# Pelayanan radiologi dandiagnosti3 imajing
44 AP..1 Pelayanan radiologi dan pelayanandiagnosti3 imajing disediakan RS /tersedia di luar RS melaluipengaturan dengan pihak luar
Regulasi RS:K/P/SP# pelayananradiologiokumen:!o8 dgn pelayanan radiologi di luar RS
45 AP.." Ada program pengamanan radiasi'dilaksanakan dan didokumentasi.
A3uan : K!K +&"/!enkes/SK/(F/"662 ttg
pedoman manajemen KesehatanG Keselamatan Kerja K&C di RS
K!K 1642/!enkes/SK/F(((/"616 ttgStandar Kesehatan danKeselamatan Kerja di RS
Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan Radiologi dan
iagnostik (majing Program Keselamatan/Keamanan
Radiologi dan aignostik (majing Kebijakan/Panduan/SP# ttg & dan
AP Kebijakan/Panduan/SP# ttg K&RS
okumen : Pelaksanaan pelatihan56 AP..& Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai'melaksanakan pemeriksaandiagnosti3 imsjing'
menginterpretasi hasil' danmelaporkan hasil pemeriksaan.
Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian
radiologi dan diagnosti3 imajingpola ketenagaanC
K/P/P/SP# ttg kompetensi 'kredensialing ' pemberianke,enangan
SK penunjukanokumen: Sertikat kompetensi
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
13/57
1&
51 AP..+ ?asil pemeriksaan radiologi dandiagnosti3 imajing tersedia tepat,aktu sesuai ketentuan RS
Regulasi RS: Prrogram mutu pelayanan
radiologi dan diagnosti3 imajing K/P/SP# Pelayanan radiologi dan
diagnosti3 imajingokumen :
?asil pemeriksaan radiologi dandiagnosti3 imajing
*$aluasi ketepatan ,aktu5" AP..- Semua peralatan yang digunakan
utk pemeriksaan radiologi dandiagnosti3 imajing diperiksa'dira,at dan di kalibrasi se3arateratur' dan disertai 3atatanmemadai yang dipelihara denganbaik.
A3uan : Pedoman operasional dan
pemeliharaan peralatankesehatan' epkes' "661
Regulasi RS: Program Pemeliharaan Alatokumen :
ukti proses pengelolaanperalatan
ukti pemeliharaan berkala ukti kalibrasi
?asil monitoring dan e$aluasi5& AP.. >ilm H=ray dan perbekalan lain
tersedia se3ara teraturRegulasi RS:Pedoman pelayanan farmasi ttgpengelolaan perbekalan radiologiokumen :
aftar perbekalan
aftar perbekalan farmasi utkpelayanan radiologi
?asil monitoring dan e$aluasi
;aporan stok dan prosespengadaan perbekalan
5+ AP..2 (ndi$idu yang kompetenbertanggungja,ab utk mengelolapelayanan radiologi dan diagnosti3imajing
Regulasi RS:K/P/SP# Pelayanan radiologi dandiagnosti3 imajing termasukpengorganisasiannya.okumen :
SK Kepala pelayanan radiologi dandiagnosti3 imajing
Penunjukan ukti Pelaksanaan5- AP..4 Ada prosedur kontrol mutu'
dilaksanakan dandidokumentasikan
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan radiologi Gdiagnosti3 imajingokumen : ukti pelaksanaan program
5 AP..5 RS se3ara teratur mere$ie, hasilkontrol mutu utk semua pelayanandiagnosti3 di luar RS
okumen : SK Penunjukan pelayanan
radiologi G diagnosti3 imajing luar ;aporan ttg pelaksanaan kontrol
mutu !o8 dgn pelayanan radiologi G
diagnostik imajing luar Prosedur pelaksanaan kontrol
mutu ;aporan ttg pelaksanaan kontrol
mutu52 AP..16 RS mempunyai akses dgn para ahli
dlm bidang diagnosti3 spesialistikapabila diperlukan
okumen : Penetapan dokter spesialis di RS
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
14/57
1+
Surat penugasan klinis
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
15/57
1-
BAB . PELAYANAN PASIEN (PP)
NO
STANDAR
MATERI DOKUMEN
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN54 PP.1 Kebijakan G prosedur G 88 GPeraturan yg berlakumengarahkan asuhan ygseragam bagi semua pasien
Regulasi RS: Kebijakan' panduan' prosedur' ttg
asuhan pasien yg seragam di seluruhRS
Kompetensi/ke,enangan/8%0 PPKdlm pelayanan
55 PP." Ada prosedur utkmengintegrasikan danmengkoordinasikan asuhan ygdiberikan kpd setiap pasien
Regulasi RS : Kebijakan' Panduan' Prosedur
mengenai pengintegrasian dankoordinasi akti$itas asuhan pasien
K/P/P/SP# ttg R!okumen implementasi : Pengkajian dokter' pera,at dan
praktisi kesehatan lainnya dlm R!'a.l. @atatan %erintegrasi.
166
PP.".1 Asuhan kepada pasiendiren3anakan dan tertulis di R!pasien
Regulasi : Pemberian asuhan pasienokumen implementasi :
Penjabaran dgn pola S#AP Subjektif'#bjektif'Asesmen' PlanC di R!
K/P/P/SP# ttg R!161
PP."." !ereka yg diiEinkanmemberikan perintah/ordermenuliskan perintah ini dlm R!pasien di lokasi yg seragam
Regulasi RS :
Kebijakan yg menetapkan ttg :o Pemberian asuhan pasien Io Permintaan pemeriksaan diagnosti3
imajing G pemeriksaanlaboratorium klinik trmsk indikasiklinis/rasional I
o %iap penge3ualian di pelayanankhusus seperti () G 8nitPelayanan (ntensif
o Kompetensi/ke,enangan PPK ygmenuliskan poerintah I
o ilokasi mana perintah tersebut
di3atat dlm R! pasien' a.l. @atatan%erintegrasi
ok. (mpl :o R!o >ormulir permintaan pemeriksaan
16"
PP.".& Prosedur yg dilaksanakan harusdi3atat dlm R! pasien
okumen :K/P/P/SP# ttg tindakan/prosedur in$asi$edan non in$asi$eok. (mpl : R!
16&
PP.".+ Pasien G keluarga diberitahuttg hasil asuhan G pengobatan
termasuk kejadian tdkdiharapkan
Regulasi RS : Panduan komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yg efektif SP# Pemberian informasi
Panduan ttg (nsiden KeselamatanPasien
>ormulir pemberian informasi
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
16/57
1
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI16+
PP.& Kebijakan dan prosedurmengarahkan asuhan pasienrisiko tinggi dan ketentuanpelayanan risiko tinggi
Regulasi RS : K/P/Prosedur pelayanan pasien risiko
tinggi K/P/Prosedur pemberian pelayanan
pasien risiko tinggi.
ok. (mpl : aftar pasien G pelayananyg berisiko
tinggi Sertikasi/bukti pelatihan PPK
16-
PP.&.1 Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan kasusemergensi
Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien ga,at
daruratok. (mpl:
R!
Sertikasi/bukti pelatihan PPK16
PP.&." Kebijakan G prosedurmengarahkan penangananpelayanan resusitasi di seluruhunit RS
Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan resusitasi
ok. (mpl : R!
162
PP.&.& Kebijakan G prosedurmengarahkan penanganan'penggunaan' dan pemberiandarah G komponen darah
Regulasi RS: K/P/Prosedur penanganan'
penggunaan' dan pemberian darahdan komponen darah.
ok. (mpl : R!
Sertikasi/bukti pelatihan PPK164
PP.&.+ Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan pasienyg menggunakan peralatanbantu hidup dasar / yg koma.
Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap
terminal K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn
alat bantu hidupok. (mpl :
R!
Sertikasi/bukti pelatihan PPK165
PP.&.- Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan pasien
dengan penyakit menular danmereka yang daya tahannyadirendahkan
Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn
penyakit menular K/P/Prosedur pelayanan pasien
immuno=suppressedok. (mpl :
R!
Sertikasi/bukti pelatihan PPK116
PP.&.. Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan pasiendialisis 3u3i darahC
Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan dialisis
ok. (mpl : R!
Sertikasi/bukti pelatihan PPK
111
PP.&.2 Kebijakan G prosedurmengarahkan penggunaan alatpenghalang restraintC danasuhan pasien yg diberipenghalang
Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn
alat penghalang/pengikat restraintCok. (mpl : R!
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
17/57
12
11"
PP.&.4 Kebijakan G prosedurmengarahkan asuhan pasienusia lanjut' mereka yg 3a3at'anak=anak G populasi ygberisiko disiksa
Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien
rentan'lanjut usia' anak=anak dgnketergantungan bantuan G risikokekerasan
ok. (mpl :
R! Sertikasi/bukti pelatihan PPK
11&
PP.&.5 Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan pdpasien yg mendapatkemoterapi / terapi risiko tinggi
Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien
kemoterapi Sertikasi/bukti pelatihan PPK
MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI11+
PP.+ Pilihan berbagai $ariasimakanan yg sesuai dgn status
giEi pasien G konsisten dgnasuhan klinisnya tersediase3ara regular.
Regulasi RS : K/P/Prosedur pelayanan giEi
SP# pemberian edukasi >ormulir pemberian edukasi
ok. (mpl : aftar menu makanan pasien ra,at
inap Pengkajian status giEi dlm R!
11-
PP.+.1 Penyiapan makanan'penanganan' penyimpanan Gdistribusinya' aman Gmemenuhi 88' peraturan Gpraktek terkini yg berlaku.
Regulasi RS: K/Pedoman pelayanan giEi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
ok. (mpl : ;aporan proses/kegiatan
7ad,al pemberian makanan11
PP.- Pasien yang berisiko nutrisimendapat terapi giEi
Regulasi RS : K/Panduan pelayanan giEi
Prosedur peren3anaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisiok. (mpl : Pengkajian status giEi dlm R!
PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI
112 PP. Pasien dibantu dalampengelolaan rasa nyeri Regulasi RS: K/P/Prosedur manajemen nyeriok. (mpl :
Pengkajian nyeri dlm R!
okumen pelatihanPELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
114
PP.2 RS memberi pelayanan akhirkehidupan
Regulasi RS : K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap
terminal yg memuat :o Asesmen pasieno !emastikan bah,a gejala=gejalanya
akan dilakukan asesmen G dikelolase3ara tepat.o !emastikan bah,a pasien dgn
penyakit terminal dilayani dgnhormat G respek
o !elakukan asesmen keadaan pasien
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
18/57
14
sesering mungkin sesuai kebutuhanutk mengidentikasi gejala=gejala
o !eren3anakan pendekatanpre$entif G terapeutik dlmmengelola gejala=gejala
o !enyampaikan isu yg sensiti$e
seperti autopsy G donasi organo !enghormati nilai yg dianut pasien'
agama G preferensi budayao !engikutsertakan pasien G
keluarganya dlm semua aspekpelayanan.
o !emberi respon pd masalah=masalah psikologis' emosional'spiritual G budaya dr pasien Gkeluarganya.
o !endidik staf ttg pengelolaangejala=gejala
ok. (mpl : R!
115
PP.2.1 Asuhan pasien dlm proseskematian hrs meningkatkankenyamanan G kehormatannya
Regulasi RS : K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap
terminal yg memuat :o Asesmen pasieno !emastikan bah,a gejala=gejalanya
akan dilakukan asesmen G dikelolase3ara tepat.
o !emastikan bah,a pasien dgnpenyakit terminal dilayani dgn
hormat G respeko !elakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhanutk mengidentikasi gejala=gejala
o !eren3anakan pendekatanpre$entif G terapeutik dlmmengelola gejala=gejala
o !enyampaikan isu yg sensiti$eseperti autopsy G donasi organ
o !enghormati nilai yg dianut pasien'agama G preferensi budaya
o !engikutsertakan pasien Gkeluarganya dlm semua aspekpelayanan.
o !emberi respon pd masalah=masalah psikologis' emosional'spiritual G budaya dr pasien Gkeluarganya.
o !endidik staf ttg pengelolaangejala=gejala
ok. (mpl : R!
BAB !. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
NO
STANDAR
MATERI DOKUMEN
ORGANISASI DAN MANAJEMEN1" PA.1 %ersedia pelayanan anestesi A3uan :
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
19/57
15
6 termasuk sedasi moderat dandalamC utk memenuhikebutuhan pasien' G semuapelayanan tersebut memenuhistandar di RS' standar nasional'88 dan peraturan serta standar
professional
P!K -15/!enkes/Per/(((/"611 ttgPedoman penyelenggaraanpelayanan anestesiologi G terapiintensif di RS
Regulasi RS : ttg pelayanan anestesi di RSokumen :
aftar pelayanan anestesi' sedasimoderat/dalam
aftar sumber anestesi dari luar RSberdasarkan rekomendasiirektur/Kepala/P7 pelayanan anestesi
1"1
PA.". Seorang indi$idu yg kompetenJualiedC bertanggung ja,abutk pengelolaan pelayanananestesi termasuk sedasimoderat dan dalamC
Regulasi pelayanan anestesi
K/P/Prosedur ttg asuhan pasien ygseragam di seluruh RS 8%0 Kepala/P7Pelayanan Anestesi
okumen : R!PELAYANAN SEDASI
1"" PA.& Kebijakan dan prosedurmengarahkan pelayananpasien utk sedasi moderat dandalam
Regulasi : Panduan pelayanan anestesi
termasuk sedasi moderat/dalamCokumen :
Keterlibatan PPK dlm penyusunankebijakan' prosedur
aftar PPK sedasi
Surat kompetensi/ke,enangan paraPPK terkait
Asesmen pra sedasi dlm R! pasien
?asil pemantauan pasien selama
sedasi Kriteria utk pemulihan dari sedasi
PELAYANAN ANESTESI1"&
PA.+ Petugas yg kompetenmenyelenggarakan asesmenpra anestesi dan asesmenprainduksi
Regulasi : pelayanan anestesiokumen :
aftar PPK anestesi'kompetensi/ke,enangan
ukti pen3atatan asesmenpraanestesi dan pra induksi dlm R!
1"+
PA.- Pelayanan anesthesia pd setiappasien diren3anakan dan
didokumentasikan di R! pasien
Regulasi : Pelayanan anestesiokumen : ukti pen3atatan peren3anaan
pelayanan anestesi dlm R!1"-
PA.-.1 Risiko' manfaat dan alternati$edidiskusikan dgn pasien dankeluarganya atau mereka ygmembuat keputusan bagipasien.
Regulasi : Pemberian informasi G persetujuan
tindakan kedokteranokumen :
Kompetensi/ke,enangan PPKanestesi
!ateri *dukasi
>ormulir persetujuan/penolakantindakan
1"
PA.-." Anestesi yg digunakan dan
tehnik anestesi ditulis di R!pasien
Regulasi : pelayanan anestesi
okumen : R! Pasien
1"2
PA.-.& Selama pemberian anestesi 'status siologis setiap pasienterus menerus dimonitor dandituliskan dlm R! pasien.
Regulasi : pemberian anestesiokumen :
ukti hasil pemantauan statussiologis pasien selama pemberian
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
20/57
"6
anestesi dlm R!1"4
PA. Setiap status post anestesipasien dimonitor dandidokumentasikan dan pasiendipindahkan dari ruangpemulihan oleh petugas yg
kompeten atau denganmenggunakan kriteria baku
Regulasi : pelayanan anestesi' monitoringpas3a anestesiokumen :
aftar PPK pelayanan ruang pulih
?asil pemantauan selama di ruang
pemulihan dlm R! Kriteria pemindahan pasien dari unit
pas3a anestesi/ruang pulihPELAYANAN BEDAH
1"5
PA.2 Setiap asuhan bedah pasiendiren3anakan dandidokumentasikan berdasarkanhasil asesmen
Regulasi : Pelayanan edahokumen :
Ke,enangan klinis
Asesmen pra operasi dlm R!1&6
PA.2.1 Risiko' manfaat' dan alternati$edidiskusikan dgn pasien dankeluarganya /orang yg
ber,enang membuatkeputusan bagi pasien.
A3uan : !anual Konsil Kedokteran (ndonesia
ttg persetujuan tindakan kedokteran.
Regulasi ttg komunikasi yg efektifdlm pemberian edukasi G informasi
okumen : >ormulir inormed consent
>ormulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran
1&1
PA.2." Ada laporan operasi atau3atatan operasi singkat dalamR! pasien utk memfasilitasipera,atan berkelanjutan.
Prosedur bedah dan ttg laporannyaokumen :;aporan operasi dalam R! Pasien
1&"
PA.2.& Status siologis setiap pasiendipantau se3ra terus=menerusselama dan segera sesudahpembedahan dan ditulis didalam R! pasien"#$#$#%: Persyaratan ini akandimasukkan disini hanya jikaprosedur tersebut dilaksanakandi ba,ah anestesi lokal' tanpaanestesi/sedasi menyeluruh/regional
Prosedur monitoring pasien bedahokumen :
ukti pemantauan status siologispasien selama pembedahan dlm R!
1&&
PA.2.+ Asuhan pasien setelahpembedahan diren3anakan dandidokumentasikan
Regulasi : Pelayanan edahokumen :
ukti ren3ana asuhan pas3a bedahdalam R!
BAB &. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
1&+
!P#.1 Penggunaan obat di RS sesuaidgn 88' dan peraturan ygberlaku dan diorganisir utkmemenuhi kebutuhan pasien.
A3uan : 88 ++/"665 ttg RS
K!K 1152/"66+ ttg Standarpelayanan farmasi RS
Regulasi RS :
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
21/57
"1
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Pedoman pengorganisasian farmasi'struktur organisasi' uraian tugasmasing=masing staf
ok. (mpl : >ormularium RS G (nfo obat di unit
pelayanan ukti re$ie, sistem manajemen obat
1&-
!P#.1.1
Seorang ahli farmasi beriEin'teknisi/professional lain ygterlatih mensuper$isi pelayananfarmasi/kefarmasianpharmaceutical)
Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian farmasi
uraian jabatan super$isorC SK pengangkatan super$isor S%RA
dan S(PA lengkapCok. (mpl : @atatan super$ise
SELEKSI DAN PENGADAAN1&
!P#." #bat dgn 3ara seleksi yg benar'digunakan utk peresepan /
pemesanan' ada di stok / siaptersedia
Regulasi RS : !emiliki formularium RS
Prosedur ttg penanganan bila terjadiketidaktersediaan stok obat di RS
ok. (mpl : >ormularium G daftar stok obat RS
ukti rapat P>% dlm menyusunformularium
!o8 dgn pemasok obat
1&2
!P#.".1
Ada metode utk menga,asidaftar obat yg tersedia danpenggunaan obat di RS
Regulasi RS : Kebijakan penga,asan penggunaan
obat dan pengamanan obat SK Pembentukan P>%
Pedoman pelayanan farmasi ttg :penga,asan G distribusi obat di RS
ok. (mpl : Kriteria menambah G mengurangi
obat dlm formularium >orm. 8sulan obat baru
>rom. !onitoring penggunaan obatbaru dan K%
Proses re$isiformularium minimalsetahun sekaliC dan notulen rapat
1&
4
!P#.".
"
RS dapat segera memperoleh
obat yg tdk ada dlm stok / ygnormal tersedia di RS /se,aktu=,aktu bilamanafarmasi tutup
Regulasi RS : SP# bila persediaan obat/stok kosong SP# bila farmasi tutup/persediaan
obat terkun3iok. (mpl :
uku 3atatan dan formulirpermintaan obat/alkes bila stokkosong/tdk tersedia di RS
PENYIMPANAN1&5
!P#.& #bat disimpan dengan baik danaman
Regulasi : Pedoman penyimpananobat lengkap
utk masing=maisng area
penyimpanan Kebijakan pelabelan obat=obat G
bahan kimia yg digunakanmenyiapkan obat
Kebijakan pelaporan obat dari unit
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
22/57
""
ok. (mpl : ;aporan narkotik G psikotropik
ukti pelabelan obat G bahan kimiayg digunakan menyiapkan obat
okumen/3atatan inspeksi berkala
>ormulir rekonsiliasi obat
1+6
!P#.&.1
Kebijakan RS mendukungpenyimpanan yg tepat bagiobat=obatan/medi3ations danproduk nutrisi yg tersedia
Regulasi : Pedoman pelayanan ttg penyimpanan
produk nutrisi' radioaktif dan obatsample
SP# Penyimpanan produk nutrisi
SP# Penyimpanan radioaktif
SP# Penyimpanan obat sample1+1
!P#.&."
#bat=obatan emergensiatersedia' dimonitor dan amanbilamana disimpan di luarfarmasi
Regulasi : Kebijakan penyimpanan obat
emergensi' standar obat emergensidi maisng=masing unit
SP# Penyimpanan obat emergensi dimasing=masing unit
SP# Penggantian obat emergensi ygrusak/kadaluarsa
ok. (mpl : @atatan super$ise/penggantian obat
emergensi1+"
!P#.&.&
RS mempunyai sistempenarikan (recall)obat
Regulasi : Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obatkadaluarsa
Pedoman/prosedur pelayanan ttgpenarikan obat' pengelolaan obatkadaluarsa dan pemusnahan obat
ok. (mpl : erita a3ara pemusnahan obat
PEMESANAN DAN PEN"ATATAN (ordering & transcribing)1+&
!P#.+ Peresepan' pemesanan' danpen3atatan diarahkan olehkebijakan dan prosedur
Regulasi : Kebijakan ttg :
o Peresepano Pemesanan obato Pen3atatan obat
SP# bila tak terba3a/tak jelas
SP# telaah rekonsiliasi obatok. (mpl :
Rapat panitia farmasi dlmmenyusun/mengembangkankebijakan dan SP#
Pelatihan staf dlm penulisan resep'pemesanan obat' pen3atatan obat
>ormulir rekonsiliasi obat1++
!P#.+.1
RS menjabarkan elemen=elemen dari suatupemesanan/penulisan resep yglengkap serta jenis pemesananyg akseptabel utk digunakan
Regulasi : Kebijakan penulisan resep memuat 5
elemenok. (mpl :
Resep sesuai kebijakan1+-
!P#.+."
RS mengidentikasi petugas ygkompeten yg diijinkan utk
Regulasi : Kebijakan penulisan resep umum
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
23/57
"&
menuliskan resep / memesanobat=obatan
sesuai ketentuan perundang=undangan
Kebijakan batasan penulisan resepkhusus missal obat kemoterapi'radioaktif' narkotika/psikotropika' dllC
SK irektur ttg yg berhak menuliskan
resep serta daftar orangnya dansiapa yg berhak menulis resepkhusus serta daftar orangnya' sertadaftar orang yg berhak memesanobat dan alkes
1+
!P#.+.&
#bat=obatan yang diresepkandan diberikan di3atat dalamrekam medis pasien
Regulasi : SP# Penyertaan fomulir pen3atatan
obat dalam status pasien saat pasiendipindahkan/dipulangkan.
ok. (mpl. : >ormulir pen3atatan pemberian obat
memuat nama obat dan dosis sertamen3akup informasi obat misal bilaperluLC
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispending)1+2
!P#.- #bat dipersiapkan dandikeluarkan dalam lingkunganyang aman dan bersih
Regulasi : Pedoman/Prosedur pelayanan
tentang penyiapan dan penyaluranobat dan produk steril.
ok. (mpl : Sertikat pelatihan teknik asepti3
untuk petugas terkait.1+4
!P#.-.1
Resep atau pesanan obatditelaah ketepatannya
Regulasi : Kebijakan yang menetapkan kriteria
informasi spesik pasien apa ygdibutuhkan utk penelaahan resepyang efektif dan kriteria telaahresep/pemesanan.
SP# Penelaahan ketepatan resepsebelum pemberian minimal 2elemenC
SP# menghubungi petugas bilatulisan resep/pesanan tak jelas/timbulpertanyaan.
Panduan telaah interaksi obat bilabelum memiliki sot-ware druginteractionC
ok. (mpl : 8ji kompetensi petugas penelaah
resep Penetapan sotware 3omputer utk
interaksi obat dan alergi sertaketentuan utk up-dating
>orm telaah resep/pesanan obat
ukti=bukti telaah resep/pesanan
obat1+5
!P#.-."
igunakan suatu sistem untukmenyalurkan obat dengan dosisyang tepat' dan kepada pasienyg tepat di saat yg tepat
Regulasi : Kebijakan penyaluran dan
pendistribusian obat seragam Kebijakan pemberian label utk obat
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
24/57
"+
yg dikeluarkan dari ,adah asliok. (mpl :
ukti penge3ekan keakurasianpenyaluran obat dan tepat ,aktu
;aporan indi3ator mutu danketepatan ,aktu pelayanan
PEMBERIAN (administration)1-6
!P#. Rumah sakit mengidentikasipetugas yang kompeten yangdiijinkan untuk memberikanobat
Regulasi : Kebijakan yang menetapkan staf
yang ber,enang memberikan obat Pedoman pengorganisasian yang
memuat uraian jabatanok. (mpl :
S%R dan S(P dari orang yang diberike,enangan memberikan obat
1-1
!P#..1
Pemberian obat termasukproses untuk mem$erikasi
apakah obat sudah betulberdasarkan pesanan obat
Regulasi : Kebijakan ,aktu tunggu pelayanan
obat Pedoman/prosedur $erikasi pesanan
obat berdasarkan jumlah' dosis danrute pemberian.
ok. (mpl : Rekam !edis
1-"
!P#.."
Kebijakan dan prosedurmengatur obat yang diba,a kedalam rumah sakit oleh pasienyang menggunakan obatsendiri (sel-administration)maupun obat 3ontoh sample)
Regulasi : Kebijakan pelayanan yang memuat
pengelolaan obat yang diba,a pasienke RS utk penggunaan sendiri'ketersediaan dan penggunaan obat
sampleok. (mpl : >orm Rekonsilisasi obat yang diba,a
pasien.PEMANTAUAN (Monitoring)
1-&
!P#.2 *fek obat terhadap pasiendimonitor
Regulasi : Panduan patient safety dalam !P#
yang menetapkan :o !onitoring efek pengobatan
termasuk efek obat yang tidakdiharapkan adverse eect)
o *fek obat yang tidak diharapkan(adverse eect) dimasukansebagai (KP (nsiden KeselamatanPasienC
o (KP di3atat dalam R!ok. (mpl :
Rekam !edis
;aporan (KP/K%1-+
!P#.2.1
Kesalahan obat medicationerrorsC dilaporkan melaluiproses dan dalam kerangka,aktu yang ditetapkan oleh RS
Regulasi : Pedoman pengorganisasian panitia
keselamatan pasien RS Sk panitia keselamatan pasien' siapa
yang bertanggung ja,ab melaporkan(KP/medication error.
ok. (mpl : ;aporan medication error dan KNC
tepat ,aktu. Sesuai prosedur' siapa
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
25/57
"-
yang bertanggung ja,abC ;aporan (KP
Analisis Root Cause nalisis)terhadap medication error dan KB@sampai kepada perbaikan proses.
BAB '. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
NO
STANDAR
MATERI DOKUMEN
1--
PPK.1 RS menyediakan pendidikan utkmenunjang partisipasi pasiendan keluarga dalampengambilan keputusan danproses pelayanan.
A3uan : 88 &/"665 ttg Kesehatan
K!K 1+"/!enkes/SK/H((/"66Regulasi RS :
Penetapan unit kerja yangmengelola edukasi daninformasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian danpelayanan unit kerja tsb/PKRS
RKA RS
Program kerja unit kerja/PKRS1-
PPK." ilakukan asesmen kebutuhanpendidikan masing=masingpasien dan di3atat di rekammedisnya
A3uan : 88 "5/"66+ %tg Praktik kedokteran
88 &/"665 %tg Kesehatan
88 ++/"665 %tg RS
P!K "5/!enkes/Per/(((/"664
P!K "56/!enkes/Per/(((/"664Regulasi :
Kebijakan/Panduan/SP# PanduanPemberian informasi G *dukasi.
Dang memuat :a. ;angkah a,al ase&smen pasien
G keluargab. @ara penyampaian informasi G
edukasi yg efektif3. @ara $erikasi bah,a pasien dan
keluarga menerima G memahamipendidikan yg diberikan.
Kebijakan/Panduan/SP# persetujuan
tindakan kedokteran (inormedconsent)
1-2
PPK.".1 ilakukan asesmen kemampuandan kemauan belajar pasien dankeluarga
Regulasi RS : Kebijakan/Pedoman/SP# Pelayanan
R! yg memuat pen3atatan asesmenaC sampai dengan eC
Kebijakan/Panduan/SP# PanduanPemberian (nformasi G *dukasi
1-4
PPK.& Pendidikan dan pelatihanmembantu pemenuhankebutuhan kesehatan
berkelanjutan dari pasien
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# Panduan
Pemberian (nformasi G *dukasi
1- PPK.+ Pendidikan pasien dan keluarga Regulasi RS :
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
26/57
"
5 termasuk topik=topik berikut ini'terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman'penggunaan peralatan medisyang aman' potensi interaksiantara obat dengan makanan'
pedoman nutrisi' manajemennyeri G teknik=teknikrehabilitasi.
Kebijakan/Panduan/SP# PanduanPemberian (nformasi G *dukasi
!ateri *dukasi
16
PPK.- !etode pendidikanmempertimbangkan nilai=nilaidan pilihan pasien dan keluarga'dan memperkenankan interaksiyang memadai antara pasien'keluarga dan staf agar terjadipembelajaran.
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# Pandua
Pemberia (nformasi G *dukasi!ateri *dukasi
11
PPK. %enaga kesehatan profesionalyang memberi pelayanan pasien
berkolaborasi dalammemberikan pendidikan.
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# Panduan
Pemberian (nformasi G *dukasiokumen :
!ateri *dukasi Kolaboratif
Sertikat kompetensi
ukti pemberian edukasi
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
27/57
"2
KELOMPOK II: STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKITBAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO
STANDAR
MATERI DOKUMEN
KEPEMIMPINAN DAN PEREN"ANAAN1 P!KP.1 !ereka yg bertanggungja,abmemimpin dan menjalankan rumahsakit berpartisipasi dlmperen3anaan dan e$aluasikeberhasilan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien.
A3uan : Pedoman upaya
peningkatan mutu RS'epkes'155+
Panduan keselamatanpasien
Sistem pen3atatan danpelaporan insidenkeselamatan pasien=P*RS(
Regulasi RS :
Program Peningkatan !utudan Keselamatan PasienRS
Ketentuan peren3anaan'pelaksanaan' monitoring /penga,asan' pelaporanprogram peningkatanmutu dan keselamatanpasien
" P!KP.1.1
Pimpnan RS berkolaborasi dalammelaksanakan programpeningkatan mutu dan
keselamatan pasien
A3uan : P!K 151/"611 %tg
Keselamatan Pasien RS Pedoman upaya
peningkatan mutupelayanan RS' epkes155+
Panduan nasionalkeselamatan pasien RSpatient safetyC' epkes"664.
Regulasi RS : Program Peningkatan !utu
dan Keselamatan Pasien.
okumen : ;aporan indikator mutu
dan insiden keselamatanpasien
Sensus harian
Botulen rapat& P!KP.1.
"Pimpinan menetapkan proses yangdijadikan prioritas utk dilakukane$aluasi dan kegiatan peningkatanmutu dan keselamatan pasien ygharus dilaksanakan.
Regulasi RS : Program Peningkatan !utu
dan Keselamatan Pasien Penetapan prioritas
kegiatan yg die$aluasi
okumen : ukti e$aluasi
ukti sasaran keselamatanpasien merupakanprioritas
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
28/57
"4
+ P!KP.1.&
Pimpinan memberikan bantuanteknologi dan dukungan lainnya utkmendukung program peningkatanmutu dan keselamatan pasien
#bser$asi : Ada soft,are/program utk
melakukan analisa datahasil e$aluasi
okumen : Ada anggaran utk
pengadaan komputer'soft,are utk sistemmanajemen informasiprogram peningkatanmutu dan keselamatanpasien.
- P!KP.1.+
Peningkatan mutu dankeselamatan pasien di informasikanke staf.
okumen : Kebijakan mekanisme
penyampaian informasi ukti informasi yg
disampaikan
P!KP.1.- Staf diberi pelatihan utk ikut sertadalam program okumen : Program pelatihan
ukti pelatihan
!ateri pelatihan
Kualikasi pelatihRAN"ANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN
2 P!KP.". RS membuat ran3angan baru Gmelakukan modikasi dari sistem Gproses sesuai prinsip peningkatanmutu.
Regulasi RS : Panduan/!anual
Peningkatan !utu danKeselamatan Pasien
okumen :
*$aluasi dan re$isi ygdibuat
Penetapan indikator
ata yg dianalisis4 P!KP.".
1Pedoman praktek klinik dan 3lini3alpath,ay dan atau protokol klinisdigunakan utk pedoman dalammemberikan asuhan klinik.
A3uan : P!K 1+&4/"616 ttg
Standar PelayananKedokteran
Regulasi RS : Pedoman Klinis' @lini3al
Path,ay' Protokol/SP#
okumen : ukti implementasi 3lini3al
path,ay di R! ukti telah dilakukan audit
implementasi 3lini3alpath,ay
PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA5 P!KP.& Pimpinan RS menetapkan indikator
kun3i utk monitor struktur' prosesdan hasil out3omeC dari ren3anapeningkatan mutu pelayanan dankeselamatan pasien
Regulasi RS : Program Peningkatan !utu
G Keselamatan Pasien RS Panduan Peningkatan !utu
dan Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G
Pelaporan (ndikator !utuokumen :
ata indikator mutu
;aporan
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
29/57
"5
16 P!KP.&.1
Pimpinan RS menetapkan indikatorkun3i utk menilai setiap daristruktur' proses dan hasil setiapupaya klinik.
Regulasi : Program Peningkatan !utu
G Keselamatan Pasien RS Panduan Peningkatan !utu
G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G
Pelaporan (ndikator !utu Prol/Kamus (ndikator.
okumen : ata indikator mutu
?asil e$aluasi dan tindaklanjut
11 P!KP.&."
Pimpinan RS menetapkan indikatorkun3i utk menilai setiap daristruktur' proses G out3omemanajemen.
Regulasi : Program Peningkatan !utu
G Keselamatan Pasien RS
Panduan Peningkatan !utu
G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan dan
pelaporan indikator mutu Prol/Kamus indikator
okumen : ata indikator mutu
?asil e$aluasi dan tindaklanjut
1" P!KP.&.&
Pimpinan RS menetapkan indikatorkun3i utk menilai setiap darisasaran keselamatan pasien
internasional.
Regulasi : Program Peningkatan !utu
G Keselamatan Pasien RS Panduan Peningkatan !utu
G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G
Pelaporan (ndikator !utu Prol/Kamus (ndikator
okumen : ata indikator mutu
?asil e$aluasi G tindaklanjut
ALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN1& P!KP.+. #rang dengan pengalaman'
pengetahuan G keterampilan 3ukupmengumpulkan dan menganalisisdata se3ara sistemik.
Regulasi : Sistem pen3atatan dan
pelaporan indikatortermasuk analisa G$alidasi dataC
Sistem Pen3atatan GPelaporan insidenkeselamatan pasien
okumen : ata indikator mutu'
analisis G tindak lanjutnya ;aporan kegiatan dari
komite P!KP ke irekturRS
1+ P!KP.+.1
>rekuensi dari analisis datadisesuaikan dengan proses yangsedang dikaji dan sesuai dengan
okumen : ata indikator mutu
?asil e$aluasi berkala
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
30/57
&6
ketentuan RS.1- P!KP.+.
"Analisis dari proses dilakukandengan se3ara internal'membandingkan dengan RS lain'membandingkan dengan standar.
okumen : ?asil analisis e$aluasi
1 P!KP.-. RS menggunakan proses internal
utk melakukan $alidasi data.
Regulasi RS : SP# $alidasi data
okumen : ?asil $alidasi data
12 P!KP.-.1
Pimpinan RS menjamin bah,a datayang dipublikasikan atauditempatkan di ,ebsite dapatdiper3aya.
Regulasi RS : SP# $alidasi data data yg
akan disampaikan kepublikC
okumen : ?asil $alidasi data
ata yg disampaikankepada publik.
14 P!KP.. RS menggunakan proses utk
melakukan identikasi Gpengelolaan kejadian sentinel
Regulasi :
enisi sentinel Sistem pen3atatan G
pelaporan insidenkeselamatan pasien.
Panduan pelaksanaan Root@ause Analysis
okumen : ?asil Root @ause Analysis
mengenai adanya insidenkeselamatan pasien
%indak lanjut atas [email protected] P!KP.2 ilakukan analisis jika data
menunjukkan adanya $ariasi danke3enderungan dari K%
Regulasi : Penetapan K% yg harus di
analisa Sistem pen3atatan G
pelaporan insidenkeselamatan pasien
okumen : ?asil analisis K% dan
laporannya"6 P!KP.4 RS menetapkan proses utk
melakukan identikasi G analisisKB@
A3uan : P!K 151/"611 ttg
keselamatan pasien RS Panduan nasional
keselamatan pasien RSpatient safetyC' epkes"664
Regulasi RS : Sistem pen3atatan G
pelaporan insidenkeselamatan pasien
enisi KB@
okumen : ;aporan KB@
?asil analisis G tindaklanjutnya
MEN"APAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
31/57
&1
"1 P!KP.5 Perbaikan mutu dan keselamatanpasien ter3apai dan dipertahankan
Regulasi RS : Program peningkatan
mutu G keselamatanpasien RS
okumen : ;aporan bulanan G analisis
peningkatan mutu Gkeselamatan pasien
ukti=bukti perbaikan
%indak lanjut dan hasilnya"" P!KP.1
6Prioritas perbaikan mutu Gkeselamatan pasien dilakukandiarea perbaikan yang ditetapkanpimpinan
Regulasi RS : Program peningkatan
mutu pelayanan RS SK Panitia !utu RS
okumen : ;aporan pelIaksanaan
kegiatan upaya
peningkatan mutupelayanan RS
ukti=buktiperbaikan/perubahan
?asil analisis"& P!KP.1
1Program manajemen risikodigunakan utk melakukanidentikasi G mengurangi K% ygtdk diharapkan terjadi Gmengurangi risiko terhadapkeselamatanh pasien G staf
Regulasi RS : Program manajemen risiko
okumen : Analisis >!*A dan tindak
lanjutnya Analisa risk manajemen
BAB 2. PEN"EGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI"+
PP(.1 Satu atau lebih indi$idumenga,asi seluruh kegiatanpen3egahan G pengendalianinfeksi. (ndi$idu tersebut kompetendlm praktek pen3egahan G
pengendalian infeksi ygdiperolehnya melalui pendidikan'pelatihan' pengalaman/sertikasi.
A3uan : Pedoman !anajerial
Pen3egahan GPengendalian (nfeksi di RSdan >asilitas Kesehatan
;ainnya' epkes' "662 Pedoman Pen3egahan G
Pengendalian (nfeksi di RSG >asilitas Kesehatan;ainnya' epkes=Perdalin=
7?P(*)#'"662Regulasi RS :
SK Komite/Panitia PP(
SK (P@B G (P@;B
Program Kerja (P@B"
-
PP(.". Ada penetapan mekanisme
koordinasi utk seluruh kegiatanpen3egahan G pengendalianinfeksi yg melibatkan dokter'pera,at G tenaga lainnya sesuaiukuran G kompleksitas RS.
Regulasi RS :
PedomanpengorganisasianKomite/panitia PP(khususnya ttg %ata?ubungan KerjaC
Pedoman
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
32/57
&"
pelayanan/operasionalKomite/panitia PP(
okumen : Botulen rapat
ukti dokumentasi lainnya'misalnya surat menyurat.
"
PP(.&. Program pen3egahan Gpengendalian infeksi berdasarkanilmu pengetahuna terkini'pedoman praktek yg akseptabelsesuai dgn peraturan Gperundangan yg berlaku' danstandar sanitasi dan kebersihan.
A3uan : Kepmenkes
1"6+/!enkes/SK/H/"66+ttg Persyaratan Kesehatan;ingkungan RS
Kepmenkes42-/!enkes/SK/F(((/"661ttg Penyusunan 8payaPengelolaan ;ingkungan G8paya Pemantauan;ingkungan
Kepmenkes42/!enkes/SK/F(((/"661ttg Pedoman %eknisAnalisis ampakKesehatan ;ingkungan
Pedoman Sanitasi RS di(ndonesia' epkes' "666
Pedoman Pengendalian(nfeksi Bosokomial di RS'epkes' "661
Pedoman Pelayanan PusatSterilisasi @SSC di RS'epkes' "66"
Pedoman !anajemen;inen di RS' epkes' "66+
Pedoman PelaksanaanKe,aspadaaan 8ni$ersal diPelayanan Kesehatan'epkes' @etakan ((' "66-
Pedoman (nstalasi PusatSterilisasi di RS' epkes'"665
Regulasi RS : Program PP(
"2
PP(.+ Pimpinan RS menyediakan sumberdaya yg 3ukup utk mendukungprogram pen3egahan Gpengendalian infeksi
Regulasi RS : Pedoman
pengorganisasianKomite/Panitia PP( polaketenagaanC
RKA RSAdanya S(RS utk program PP(bisa se3ara manual/elektronikC
FOKUS DARI PROGRAM"
4
PP(.-. RS menyusun dan menerapkan
program yg komprehensif utkmengurangi risiko dari infeksiterkait pelayanan kesehatan padapasien dan tenaga pelayanankesehatan
A3uan : Program !anajerial
Pen3egahan danPengendalian (nfeksi di RSdan >asilitas Kesehatan;ainnya' epkes' "662
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
33/57
&&
Regulasi RS : Program PP("5
PP(.-.1 Seluruh area pasien' staf danpengunjung RS dimasukkan dlmprogram pen3egahan danpengendalian infeksi
Program PP(
ukti pelaksanaan
&
6
PP( . RS menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukanfokus dari program pen3egahandan pengendalian infeksi di RSadalah pen3egahan' pengendaliandan pengurangan infeksi terkaitpelayanan kesehatan.
Regulasi RS : Ketentuan
sur$eilan3eokumen Pelaksanaan : ;aporan Komite/Panitia PP(
ata sur$eillan3e' hasilanalisis dan rekomendasi
%indak lanjut hasil analisisdan rekomendasi
?asil asesmen risiko infeksipd setiap unit kerjapelayanan
&
1
PP(.2 RS mengidentikasi prosedur dan
proses terkait dgn risiko infeksi danmengimplementasi strategi utkmenurunkan risiko infeksi
okumen :
ukti telah dilakukanassesmen risiko (@RAC Botulen rapat
;aporan Komite/Panitia PP(
Surat usulan&"
PP(.2.1 RS menurunkan risiko infeksidengan menjamin pembersihanperalatan dan sterilisasi ygmemadai serta manajemenlaundry dan linen yg benar
A3uan : Pedoman (nstalasi Pusat
Sterilisasi di RS' epkes'"665
Pedoman !anajemen;inen di RS' epkes' "66+
Regulasi RS : Pedoman dan SP#
Pelayanan /#perasional8nit Sterilisasi
Pedoman dan SP#pelayanan / operasionalunit linen dan laundry
okumen :?asil monitoring dan e$aluasi'pembersihan dan sterilisasi
&
&
PP(.2.1.
1
Ada kebijakan dan prosedur utk
mengidentikasi prosespengelolaan perbekalan ygkadalu,arsa dan menetapkankondisi utk penggunaan ulangreuseC dari alat sekali pakaisingle-useC bila peraturan danperundangan mengijinkan.
Regulasi RS :
Kebijakan dan SP# ttgpenga,asan peralatankadalu,arsa
Kebijakan dan SP# ttgpemakaian ulang (reuse)peralatan dan material
okumen monitoring dane$aluasiokumen hasil pemeriksaankuman
&+
PP(.2." RS menurunkan risiko infeksi dgnpembuangan sampah yg tepat
A3uan : Pedoman Sanitasi RS di
(ndonesia' epkes'"666 Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
34/57
&+
G limbah 3air di RS'epkes' "66
Standar Kamar 7enaEah'epkes' "66+
Regulasi RS : Ketentuan pengelolaan
sampah infeksius dan3airan tubuh
Ketentuan pengelolaandarah dan komponen
Ketentuan pelayanankamar jenaEah
&-
PP(.2.& RS mempunyai kebijakan danprosedur pembuangan bendatajam dan jarum
A3uan : Pedoman Sanitasi RS di
(ndonesia' epkes' "666 Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat
dan limbah 3air di RS'epkes' "66
Regulasi RS : Ketentuan pengelolaan
limbah RS khususnya utkbenda tajam dan jarum
&
PP(.2.+ RS mengurangi risiko infeksi difasilitas yg terkait dgn kegiatanpelayanan makanan danpengendalian mekanik danpermesinan
A3uan : Pedoman Sanitasi RS di
(ndonesia' epkes' "666 Pedoman !anajerial
Pen3egahan dan
Pengendalian (nfeksi di RSdan >asilitas Kesehatan;ainnya' epkes' "662.
Pedoman Pen3egahan danPengendalian (nfeksi di RSdan >asilitas Kesehatan;ainnya' epkes=Perdalin=
7?P(*)#' "662 Pedoman Pelayanan )iEi
RS' epkes "66&Regulasi RS :
Ketentuan persiapanmakanan
Ketentuan pengontrolanfasilitas
&2
PP( 2.-. RS mengurangi risiko infeksi difasilitas selama demolisi /pembongkaran' pembangunan danreno$asi.
A3uan : Kepmenkes
1&&-/!enkes/SK/H/"66"ttg Standar #perasionalPengambilan danPengukuran SampelKualitas 8dara RuanganRS.
Regulasi RS : Panduan kriteria risiko
akibat dampak reno$asi
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
35/57
&-
atau pekerjaanpembangunan konstruksiCbaru.
Penetapan pamantauankualitas udara
okumen :
?asil pelaksanaan pemantauankualitas udara' akibat dampakreno$asi.
PROSEDUR ISOLASI&4
PP(.4 RS menyediakan penghalang utkpen3egahan !arrier precaution)dan prosedur isolasi yg melindungipasien' pengunjung dan stafterhadap penyakit menular danmelindungi dari infeksi pasien ygimmunosuppressed' sehinggarentan terhadap infeksi
nosokomial.
Regulasi RS : Ketentuan ttg pera,atan
pasien penyakit menularokumen : ukti edukasi staf
TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE&5
PP(.5 Sarung tangan' masker' proteksimata dan peralatan proteksilainnya' sabun dan desinfektantersedia dan digunakan se3arabenar bila diperlukan.
A3uan : P!K 151/"611 ttg
Keselamatan Pasien RS A )uide to the
(mplementation of the0?# Multimodel handhygiene impro$ementstrategy' "665N
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SP# tentang : Area yg menggunakan AP
Prosedur pemakaian AP
Area yg harus 3u3i tangan'disinfeksi tangan /disinfeksi permukaan
Prosedur 3u3i tangan dandisinfeksi
okumen :?asil pemantauan 3u3i tangan3omplian3enyaC
INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATANPASIEN
+6
PP(.16 Proses pengendalian danpen3egahan infeksi diintegrasikandengan keseluruhan program RSdlm peningkatan mutu Gkeselamatan pasien
A3uan : Pedoman 8paya
Peningkatan !utuPelayanan RS' epkes'155+
P!K 151/"611 ttgKeselamatan Pasien RS
Panduan BasionalKeselamatan Pasien RS
Patient SafetyC' epkes'"664Regulasi RS :
Program Peningkatan !utudan Keselamatan Pasien
Program PP(
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
36/57
&
SP# monitoring /penga,asan dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien
+
1
PP(.16.1 RS menelusuri risiko infeksi' infeksi
dan ke3enderungan infeksi terkaitpelayanan kesehatan
ata pemantauan angka
infeksi termasuk indikatorangka infeksi
Botulen rapat pembahasan
;aporan Komite/panitia PP(+"
PP(.16." Peningkatan mutu termasukpenggunaan indi3ator/pengukuranyg berhubungan dgn masalahinfeksi yg se3ara epidemiologispenting bagi RS
?asil monitoring dane$aluasi pelaksanaankegiatan PP(
?asil analisis epidemiologi
+&
PP(.16.& RS menggunakan informasi risiko'angka dan ke3enderungan utk
menyusun / memodikasi prosesutk menurunkan risiko infeksiterkait pelayanan kesehatan kele$el yg serendah mungkin.
Perubahan regulasiberdasarkan hasil analisis
++
PP(.16.+.
RS membandingkan angkakejadian infeksi RS' dgn RS lainmelalui perbandingan datadasar/data!ase
ukti data RS lain
ukti data a3uan
?asil analisis
+-
PP(.16.- ?asil monitoring pen3egahan Gpengendalian infeksi di RS' se3araberkala disampaikan kepadapimpinan dan staf
ukti komunikasi' misalnyadalam forum rapat
okumen laporanKomite/panitia PP( kpdmanajemen RS
+
PP(.16. RS melaporkan informasi ttginfeksi ke pihak luar' KementrianKesehatan / inas Kesehatan
okumen laporan kpdKemkes / inkes
ukti tindak lanjut ataslaporan
PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM+2
PP( 11. RS memberikan pendidikan ttgpraktik pen3egahan Gpengendalian infeksi kpd staf'dokter' pasien G keluarga sertapemberi layanan lainnya ketika
ada indikasi keterlibatan merekadlm pelayanan
Program kerja PP(/programiklat ttg PP(
Program pendidikan pasienG keluarga
ukti implementasipelatihan G edukasi
BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
TATA KELOLA+4
%KP.1 %anggung ja,ab G akuntabilitasbadan=C pengelola digambarkandid lm peraturan internal byla,sC'kebijakan dan prosedur' ataudokumen serupa yg menjadi
pedoman bagaimana tanggungja,ab dan akuntabilitasdilaksanakan.
Regulasi RS : Pengorganisasian RS
?ospital y ;a,s
SK Pengangkatanokumentasi :
ukti e$aluasi kinerja
+5
%KP 1.1. !ereka yg bertanggung ja,ab atastata kelola' memberikanpersetujuan atas misi RS dan
Regulasi :Ketentuan di ?ospital y ;a,s
Dg menyetujui $isi dan misi
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
37/57
&2
mengumumkannya kpdmasyarakat
RS Dg melakukan re$ie,
berkala Dg mengumumkan$isi G
misi ke publikokumentasi :
SK !isi RS okumen re$ie, berkala
-6
%KP 1.". !ereka yg bertanggung ja,ab atastata kelola' memberikanpersetujuan atas kebijakan danren3ana utk menjalankan RS
Regulasi RS :Ketentuan di ?ospital y ;a,s
Dg menyetujui renstra
Dg menyetujui ren3anatahunan
Dg menyetujui kebijakan Gprosedur
Dg menyetujui pendidikan
para professionalkesehatan serta penelitian'kemudian memberikanpenga,asan terhadapmutu program
okumen : SK pemilik ttg renstra G
RKA SK pendelegasian
ke,enangan ?ospital y ;a,s
Regulasi RS utkoperasional RS
-1
%KP 1.&. !ereka yg bertanggung ja,ab atastata kelola' memberikanpersetujuan atas anggaran belanjadan alokasi sumber daya ygdibutuhkan utk men3apai misi RS
Regulasi RS :Ketentuan di hospital by la,s
Dg memberikanpersetujuan atas anggaranmodal dan operasional RS
Dg mengalokasikansumber daya
okumen : RKA-
"
%KP 1.+. !ereka yg bertanggung ja,ab atas
tata kelola' menetapkan paramanajer senior / direktur RS
Regulasi RS :
Ketentuan di hospital by la,s Dg menetapkan irektur
RS *$aluasi kinerja irektur
okumen : SK penetapan direktur dan
pejabat struktural lainnya okumen penilaian kinerja
;aporan bulanan G rapate$aluasi
-
&
%KP 1.-. !ereka yg bertanggung ja,ab atas
tata kelola' memberikanpersetujuan atas ren3ana RS dlmmutu dan keselamatan pasienserta se3ara teratur menerima danmenindaklanjuti laporan ttgprogram mutu G keselamatan
A3uan :
Pedoman upayapeningkatan mutu RS'epkes' 155+
Pedoman BasionalKeselamatan Pasien RS'epkes' "664
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
38/57
&4
pasien Regulasi RS : Kebijakan/pedoman/SP#
ttg peren3anaan'monitoring' pelaporanprogram peningkatan mutuG keselamatan pasien
okumentasi : ;aporan bulanan G tindak
lanjutnyaKEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
-+
%KP." Seorang manajer senior ataudirektur bertanggung ja,ab utkmenjalankan RS dan mematuhi 88dan peraturan yg berlaku
Regulasi : Persyaratan irektur RS
8raian tugas irekturokumentasi :
Persyaratan jabatan Gdokumen pendukung
;aporan bulanan kpd
de,an penga,as ?asil inspeksi dan
rekomendasi
--
%KP.& Para pimpinan RS ditetapkan danse3ara kolektif bertanggung ja,abutk menentukan misi RS Gmembuat ren3ana G kebijakan ygdibutuhkan utk memenuhi misi tsb.
okumentasi : SK pengangkatan
okumen bukti prosespenetapan misi RS
ukti pelaksanaan rapat
koordinasi-
%KP.&.1. Para pemimpin RS bersama dgnpemuka masyarakat dan pimpinanorganisasi lain meren3anakanpelayanan utk memenuhikebutuhan masyarakat
okumentasi : Pertemuan dgn tokoh
masyarakat utk membahasyankes.
Pertemuan perkumpulan Operkumpulan di RS. !isalperkumpulan diabet
Rapat G notulen rapatkoordinasi dgn pemangkukepentingan
okumen pelaksanaan'surat tugas-2
%KP.&.". Pimpinan melakukan identikasidan meren3anakan jenis pelayananklinis yg perlu utk memenuhikebutuhan pasien yg dilayani RS
Regulasi : Penetapan jenis pelayanan
yg ada di RS Kebijakan kajian utk alat /
bahan obat baruokumentasi :
Renstra
Prol RS dan brosur RSserta dokumen bukti
Rapat koordinasi danlaporan bulanan-4
%KP.&.".1.
Peralatan' perbekalan supplies)"dan obat digunakan sesuai dgnrekomendasi organisasi profesi /oleh sumber lain yg ber,enang.
Regulasi : Kebijakan seleksi'
peren3anaan' pengadaanobat dan peralatan habis
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
39/57
&5
pakaiokumentasi :
ukti dokumen pengadaanfasilitas RS
aftar alat dan obatstandar
aftar mutasi alat danobat
-5
%KP.&.& Pimpinan bertanggung ja,abterhadap kontrak kerja pelayananklinis dan manajemen
Regulasi : Kebijakan/SP# pemilihan'
penetapan dan monitoringkontrak manajerial dankontrak klinis
Kebijakan mengakhirikontrak
okumentasi : ukti kontrak
okumen kontrak ygberkaitan dgn pelayananpasien
okumen kontrak terkaitpelayanan klinis
ukti kontrak baru shgmenjamin kontinuitaspelayanan
6 %KP.&.&.1. Kontrak dan perjanjian lainnyadimasukkan sebagai bagian dariprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien RS
Regulasi : Kebijakan monitoringklinikokumentasi :
Sur$ei kepuasan
okumen kontrak Ge$aluasi kinerja
1
%KP&.&.".
Para praktisi independen yg bukanpega,ai RS harus memilikikredensial yg benar utk pelayananyg diberikan kpd pasien RS
Regulas : SK irektur yg
menetapkan jenispelayaan apa saja ygdirujuk
Kredensial pelaksanapraktik mandiri ygmenerima konsul dr RS
okumentasi : aftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
okumen kredensial
Audit kinerja
"
%KP.&.+. Pimpinan medis' kepera,atan danpimpinan lainnya sdh mendapatpendidikan dlm konseppeningkatan mutu
Regulasi : Program iklatokumentasi :
ukti pelatihan
manajemen mutu ;aporan bulanan
ukti dokumen penilaiankinerja profesional
&
%KP.&.- Pimpinan RS menjamin tersedianyaprogram yg seragam utk
Regulasi RS ttg penerimaan stafokumentasi :
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
40/57
+6
melaksanakan rekruitmen' retensi'pengembangan G pendidikanberkelanjutan bagi semua staf
SK Penunjukan
Sertikat pelatihan
Program pelatihan seluruhunit
+
%KP.+ Pimpinan medis' kepera,atan dan
pimpinan pelayanan klinis lainnyameren3anakan G melaksanakanstruktur organisasi yg efektif utkmendukung tanggung ja,ab Gke,enangan mereka
okumentasi : Struktur #rganisasi RS G
unit kerja
PENGATURAN-
%KP. - Satu atau lebih indi$idu ygkmpeten mengatur tiapdepartemen/unit atau pelayanan diRS
Regulasi RS ttg persyaratanjabatanRegulasi RS ttg uraian jabatanokumentasi :
Sertikat G dokumen
pendukung
%KP.-.1 Pimpinan dari setiap departemenklinis melakukan identikasi se3aratertulis ttg pelayanan yg diberikanoleh departemennya.
Regulasi : Kebijakan G prosedur
formulir usulan obat'bahan habis pakai'peralatan' agar seragam
okumentasi : Program kerja tiap unit
RKA
Pelatihan penerapan dlmSP# pelayanan
2 %KP.-.1.1 Pelayanan dikoordinasika dandiintegrasikan di dlm departemenatau pelayanan' maupun dgndepartemen G pelayanan lain
okumentasi : Rapat rutin
Rapat koordinasi
4
%KP.-." Pimpinan merekomendaskanruangan' peralatan' staf dansumber daya lain yg dibutuhkanoleh departemen atau pelayanan
Regulasi RS ttg standarfasilitas
Regulasi RS ttg standarketenagaan
5 %KP.-.& Pimpinan merekomendasikankriteria utk menseleksi stafprofesional di departemen ataupelayanan dan memilih ataumerekomendasikan orang=orangyg memenuhi kriteria tsb.
okumentasi :okumen persyaratan jabatan ditiap unit kerja
26
%KP.-.+ Pimpinan memberikan orientasidan pelatihan bagi semua staf ygbertugas G bertanggung ja,ab didepartemen atau di pelayanandimana mereka ditugaskan
okumentasi : Pelaksana orientasi
Program #rientasi
2
1
%KP.-.- Pimpinan melakukan e$aluasi
kinerja departemen ataupelayanan dan kinerja stafnya
okumentasi : Program kerja ;aporan bulanan ttg
indikator mutu %indak lanjut atas hasil
analisis
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
41/57
+1
;aporan bulanan
ETIKA ORGANISASI2"
%KP.. RS menetapkan kerangka kerja utkmanajemen etis yg menjaminbah,a asuhan pasien diberikan didlm norma" bisnis' nansial' etis
dan hukum yg melindungi pasiendan hak mereka
okumentasi : SK Panitia etika RS
Program kerja panitia etikaRS
2&
%KP..1 Kerangka kerja RS utk manajemenetis tsb meliputi pemasaran'admisi/penerimaan pasien ra,atinap (admission)' pemindahanpasien (transer)' pemulanganpasien (discharge) danpemberitahuan (disclosure) ttgkepemilikan serta konik bisnismaupun profesional yg bukankepentingan pasien
okumentasi : SK ijin RS
okumen informasipelayanan RS/Prol RS
SK tarif RS
Rin3ian tagihan kpd pasien
2+
%KP..". Kerangka kerja RS utk manajemenetis mendukung pengambilankeputusan se3ara etis di dalampelayanan klinis dan pelayanannon klinis.
Regulasi RS : *tika RS
SK Panitia *tik RS
SK Komite !edikokumentasi :
Program kerja panitia *tikRS
Program kerja Sub Komite*tik dan isiplin
Botulen Rapat
;aporan
BAB . MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
KEPEMIMPINAN DAN PEREN"ANAAN2- !>K.1 RS mematuhi peraturan
perundang=undangan yg berlakudan ketentuan ttg pemeriksaanfasilitas
A3uan : Peraturan dan
perundangan yg terkaitdgn keselamatan dankeamanan fasilitas
okumen :
okumen ijin lift' boiler'genset' in3enerator' ijinRS' dll
?asil laporan pemeriksaanfasilitas oleh isnaker'inkes' Kemkes
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
42/57
+"
%indak lanjut darirekomendasi laporan
2 !>K." RS menyusun dan menjagaren3ana tertulis ygmenggambarkan proses utkmengelola risiko thd pasien'
keluarga' pengunjung dan staf
okumen : Program !>K RS atau
ren3ana induk !>Kok. (mpl :
ukti pelaksanaankegiatan
ukti e$aluasi / updateprogram/ren3ana induk
22 !>K.& Seorang atau lebih indi$idu ygkompeten menga,asiperen3anaan dan pelaksanaanprogram utk mengelola risiko dilingkungan pelayanan
okumen : Program penga,asan
manajemen risiko fasilitasRS
Sertikasi kompetensi
;aporan Kerja24 !>K.&.1 Program monitoring yg
menyediakan data insiden' 3ideradan kejadian lainnya ygmendukung peren3anaan danpengurangan risiko lebih lanjut.
okumen : Program monitoring
manajmen risiko ata hasil pemantauan
program manajemen risikofasilitas / lingkungan
R%; dari hasil monitoringKESELAMATAN DAN KEAMANAN
25 !>K.+ RS meren3anakan danmelaksanakan program utkmemberikan keselamatan dankeamanan lingkungan sik
A3uan : Kepmen P8 16/"666
Permen P8 "+/"664Regulasi RS :
K/P/P/SP# Keselamatandan Keamanan >asilitas>isik
Program keselamatan dankeamanan fasilitas sik
!onitoring unitindependen utk menilaikepatuhan thd program!>K
okumen : ;aporan kejadian 3edera
Pelaksanaan pengamananpada masa pembangunandan reno$asi
!o8 dgn penye,a lahanRS
46 !>K.+.1 RS melakukan pemeriksaanseluruh gedung pelayanan pasiendan mempunyai ren3ana utk
mengurangi risiko yg nyata sertamenyediakan fasilitas sik ygaman bagi pasien' keluarga' stafdan pengunjung.
okumen : ?asil pemeriksaan fasilitas
%indak lanjut atas hasil
pemeriksaan ?asil e$aluasi pelaksanaan
tindak lanjut
41 !>K.+." RS meren3anakan danmenganggarkan utk meningkatkan
Regulasi ttg fasilitas RSokumen :
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
43/57
+&
atau mengganti sistem' bangunanatau komponen berdasarkan hasilinspeksi thd fasilitas dan tetapmematuhi peraturanperundangan.
Anggaran utk perbaikan
BAHAN BERBAHAYA
4" !>K.- RS mempunyai ren3ana tentangin$entaris' penanganan'penyimpanan dan penggunaanbahan berbahaya sertapengendalian dan pembuanganbahan dan limbah berbahaya.
Regulasi RS : Regulasi RS ttg bahan dan
limbah berbahaya sertapenggunaan APperen3anaan' pengadaan'penyimpanan' distribusi'paparan =&C
!onitoring unitindependen utk menilaikepatuhan thd program!>K
ok. (mpl : aftar dan lokasi bahan
limbah berbahaya terbarudi RS
!SS
?asil in$estigasi daritumpahan' paparan daninsiden lainnya
!o8 dgn penye,a lahanRS
KESIAPAN MENGHADAPI BEN"ANA4& !>K. RS menyusun dan memelihara
ren3ana manajemen kedaruratanG program menanggapi bila terjadikedaruratan komunitas demikian',abah dan ben3ana alam atauben3ana lainnya.
Regulasi : Pedoman
penanggulanagankebakaran' ke,aspadaanben3ana dan e$akuasi
!onitoring unitindependen utk menilaikepatuhan thd program!>K
okumen : Pelatihan penanggulangan
kebakaran' ke,aspadaan
ben3ana G e$akuasi4+ !>K .1 RS melakukan uji 3oba / simulasi
penanganan/menanggapikedaruratan' ,abah dan ben3ana.
okumen : Program penanggulangan
kebakaran' ke,aspadaanben3ana G e$akuasi
Posttest
Sertikasi
!o8 dgn penye,a lahanRS
PENGAMANAN KEBAKARAN4- !>K 2 RS meren3anakan dan
melaksanakan program utkmemastikan bah,a seluruhpenghuni di RS aman darikebakaran' asap atau kedaruratanlainnya
Regulasi ttg
penanggulangankebakaran
!onitoring unitindependen utk menilaikepatuhan thd program
-
7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs
44/57
++
!>K
okumen : Program K&
;aporan kegiatan
Sertikasi
!o8 dgn penye,a lahanRS
4 !>K 2.1.
Peren3anaan meliputipen3egahan' deteksi dini'penghentian / pemadamansuppressionC' meredakan dan
jalur e$akuassi aman sae e#itCdari fasilitas sebagai responterhadap kedaruratan akibatkebakaran atau bukan kebakaran
okumen :Program pengamanan kebakarandan e$akuasi
42 !>K
2.".
RS se3ara teratur melakukan uji
3oba ren3ana pengamanankebakaran dan asap' meliputisetiap peralatan yg terkait utkdeteksi dini dan penghentiansuppressionC danmendokumentasikan hasilnya.
Regulasi ttg pemeliharaan sistem
deteksi kebakaran danpemadamanokumen :
aftar sistem deteksikebakaran dan alatpemadaman
ukti uji 3oba danpemeliharaan sistemdeteksi serta alatpemadam
Sertikasi pelatihanpemadaman dan e$akuasi
44 !>K 2.& RS menyusun danmengimplementasikan kebijakanpelarangan merokok
A3uan : (nstruksi !enkes R( Bo.
4+/!enkes/(nst/((/"66" %tgKa,asan %anpa Rokok di
%empat Kerja dan SaranaKesehatan
Regulasi ttg laragan merokokPERALATAN MEDIS
45 !>K 4 RS meren3anakan danmengimplementasikan programutk pemeriksaan' uji 3oba dan
pemeliharaan peralatan medis danmendokumentasikan hasilnya.
Ren3ana Kerja dan Anggaran alatmedisokumen :
aftar in$entaris peralatanmedis
ukti pemeliharaan dankalibras alat medis
ukti uji 3oba alat
Surat tugas / sertikasipetugas pemeliharaan alat
56 !>K 4.1.
RS mengumpulkan data hasilmonitoring thd programmanajemen peralatan medis. atatsb digunakan dlm menyusun
ren3ana kebutuhan jan