sistema estatal de protección social en salud
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C.P. Gloria Sierra LópezDirectora del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular)TRANSCRIPT
Sistema Estatal de Protección Social en Salud
“2010 AÑO DEL BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA NACIONAL Y CENTENARIO DE LA REVOLUCIÓN MEXICANA”
“UNETE PARA PONER FIN A LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES”
REFORMA A LA LEY GENERAL DE SALUD
Constitución Política
Artículo 4o. Párrafo 3o. (primera parte)
“Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”
Ley General de Salud
Artículo 77 Bis, Párrafo 1
“Todos los mexicanos tienen derecho a ser incorporados al Sistema de Protección Social en Salud”
Aprobada con 92% de votos del Senado y 73% de la Cámara de Diputados
El Sistema de Protección Social en Salud es un
mecanismo por el cual el Estado garantizará
el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin
desembolso al momento de la utilización y sin
discriminación a los servicios médico
quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que
satisfagan las necesidades de salud, mediante
la combinación de intervenciones, de
promoción, prevención diagnóstico,
tratamiento y de rehabilitación.
General:
Brindar protección financiera a la Población No Asegurada, a travésde un seguro de salud público y voluntario.
Específicos:
• Reducir el gasto de bolsillo de la población.
• Proteger a las familias de bajos ingresos contra gastos excesivosen salud.
• Lograr una oportuna atención en salud.
• Fortalecer el sistema público en salud disminuyendo la brechaentre la población asegurada y la no asegurada.
• Contribuir a superar las inequidades en la distribución del gasto enlos estados.
• Transformar los incentivos del sistema al canalizar los subsidios ala demanda en lugar de la oferta, para promover calidad, eficienciay atención a los usuarios.
Seguro Popular en SaludObjetivos
¿Qué es el Seguro Popular?
Es un seguro médico para darles a
las familias mexicanas la seguridad
de que si se llega a enfermar algún
ser querido, no tendrán que
preocuparse sobre cómo pagar los
medicamentos o los costos de la
atención.
¿Para quién es el Seguro
Popular?
Para las familias mexicanas que
no son derechohabientes de
alguna institución de seguridad
social, como el IMSS o el
ISSSTE, que habiten en las
regiones de cobertura del
Seguro Popular.
Operación: Afiliación
2005
2004
2003
2002
2008
2007
2006
•Familias Oportunidades•Red Roja
Zonas Marginadas
Zonas Marginadas
Libre demanda
Libre demanda
•Seguro Médico parauna Nueva Generación
•SMNG•FES (Embarazadas)•Oportunindades•Caravanas
Pro
gra
ma
Piloto
Sis
tem
a E
sta
ble
cid
o e
n l
a L
EY
12,000
Familias
53,642 Familias
135,150 Familias
279,618 Familias
355,086
Familias
Meta 2010
518.800 familias
74,115Familias
148,230Familias
222,345Familias
296,460Familias
370,545Familias
2009
•SMNG•FES (Embarazadas)•Oportunindades•Caravanas
453,086Familias 386,482
Familias
FAMILIAS AFILIADAS INICIO 2005
12,000
5 Jurisdicciones
9 Municipios
Taxco 500
Buenavista 115
Iguala 2,212
Chilapa 600
Chilpancingo 2,381
Zihuatanejo 500
Atoyac 500San Luis Acatlán
300Acapulco 4,892
02 Norte39,391
FAMILIAS AFILIADAS VALIDACIÓN 2009
386,482
7 Jurisdicciones
81 Municipios
01 Tierra
Caliente19,061 04
Montaña89,415
03 Centro85,029
06 Costa Chica
74,623
05 Costa Grande37,201
07 Acapulco41,762
Red de Módulos de Afiliación y Orientación01 Tierra
Caliente
2 MAO’S
9 Municipios
02
Norte
4 MAO’S
16 Municipios
03
Centro
8 MAO’S
13 Municipios
04 Montaña
10 MAO’S
19 Municipios
05 Costa
Grande
5 MAO’S
8 Municipios
06 Costa
Chica
7 MAO’S
15 Municipios
07 Acapulco
4 MAO’S
1 Municipio
H.B.C. Xalitla
H. G. Chilpancingo
H. G. Tlapa
H.M.N.I.G.Tlapa
H. G. Renacimiento
Acapulco
H.G. CoyucaCatalán
H. G. Iguala
H.G. Chilapa
H.M.N.G.Chilpancingo
H.B.C.Heliodoro
Castilo
H.B.C.Tlacoapa
H.B.C.Huamux
titlan
H.B.C.Zapotitlán
Tablas
H.B.C.Malinaltepec
H.B.C.Olinala
H.B.C.Alcozauca
H. G.Acapulco
H.B.C.S.LuisAcatlan
H.G.Omete
pec
H.G.Ayutla
UMQ/ DMS
H.B.C.Coahuayutla
H.B.C.Tecpan
H.B.C.Petatlán H.B.C.
San Marcos
H.G. Taxco
H.B.C.Zumpango
H..B.C.Filo de
Caballos
H.B.C.Xochihuehuetlán
H.B.C.Acatepec
H.G.Zihuata
nejo
H.B.C.Copala
H.B.C.Xochistla
huaca
H.B.C.Cuajinicuilapa
40 Módulos de Afiliación y Orientación
81 Municipios
H.G.Huitzuco
H.B.C.Tixtla
H.B.C.Quechultenango
H.G.Atoyac
CAAPS
H.B.C. Arcelia
1 Brigada Móvil de Afiliación y Operación
¿Cuáles son los requisitos para afiliarse al Seguro Popular?
•No ser derechohabiente de la seguridad social.
•Solicitar la afiliación voluntariamente.
•Entregar copia de la CURP o documento oficial que la contenga, o en caso
de no contar con ella, copia del acta de nacimiento de cada integrante de la
familia.
•Proporcionar copia de una identificación oficial con fotografía del titular.
•Cubrir, en su caso, la aportación económica.
¿Qué ofrece el Seguro Popular?
Es un seguro voluntario que ofrece atención médica en Centros de Salud y
Hospitales de la Secretaría de Salud, cubriendo las enfermedades mas
frecuentes y los medicamentos requeridos.
El Seguro Popular ofrece a todos los miembros de las familias afiliadas, el
paquete de servicios médicos incluidos en el Catálogo Universal de Servicios
de Salud (CAUSES), que contempla entre otras cosas:
Consulta
General y
Medicamentos
Hospitalización
y las cirugías
más frecuentes
Atención de
partos y
cesáreas
Exámenes de
Laboratorio y
radiografías
Exámenes preventivos
¿Cómo participa el Estado?
•Firma Acuerdo de Coordinación con
el Ejecutivo Federal por conducto de
su Secretaria de Salud.
•Coordina inversiones dentro del
Sistema de Protección Social en
Salud.
•Paga Aportación Solidaria Estatal
de $461.8 por cada PERSONA que se
afilie, para recibir de la Federación
$890.6 por cada PERSONA
(comprende recurso transferible de
la Aportación Solidaria Federal +
Cuota Social Transferible).
¿Cuánto cuesta el Seguro
Popular?
El Financiamiento es cubierto por
las aportaciones que realizan los
gobiernos federales y estatales así
como las propias familias. Para
determinar el monto de la cuota de
cada familia, que se establece en
función de su nivel de ingresos, se
le aplica un estudio
socioeconómico.
Las familias que se ubican en los
niveles más bajos de ingresos no
realizan ninguna aportación para
ser beneficiarias del Seguro
Popular
La Ley General de Salud: Artículos 77 Bis 3, Bis 13 y Bis 5 numeral IX
establece:
Las familias y personas que no sean derechohabientes de las instituciones
de seguridad social o no cuenten con algún otro mecanismo de previsión
social en salud, se incorporarán al Sistema de Protección Social en Salud
que les corresponda en razón de su domicilio, con lo cual gozarán de las
acciones de protección en salud a que se refiere este Título.
•Para sustentar el Sistema de Protección Social en Salud, el Gobierno
Federal y los gobiernos de los estados y del Distrito Federal efectuarán
aportaciones solidarias por familia beneficiaria……
•Corresponde a los gobiernos de los estados y el Distrito Federal, dentro
de sus respectivas circunscripciones territoriales......... Promover la
participación de los municipios en los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud y sus aportaciones económicas mediante
la suscripción de convenios, de conformidad con la legislación estatal
aplicable.
Para que la Federación continué otorgando los subsidios para brindar
atención médica a las familias afiliadas y podamos incorporar a más
familias hasta llegar a ofrecer cobertura a todas, es necesario que cada
municipio participe:
• Firmando un Convenio con la Secretaría de Salud estatal.
•Informando el monto de sus gastos dirigidos a la atención médica de
las personas, programados para el año.
•Reportando el gasto realizado en atención médica de las personas.
Aportación Solidaria Municipal (ASM) complementaria a la
Aportación Solidaria Estatal (ASE)
¿Dónde informa cada municipio el monto de
sus gastos dirigidos a la atención médica
de las personas?
En el Anexo IV del Convenio de
Colaboración
Anexo IV del Convenio de Colaboración
AQUÍ SE INFORMA EL MONTO
PROGRAMADO PARA EL AÑO
¿Cómo y dónde reporta cada municipio el
gasto realizado en atención médica de las
personas?
Mediante el formato que viene en el
Anexo IV del Convenio de Colaboración
Anexo V del Convenio de Colaboración
Aquí se reportan los
gastos realizados durante el
año, una hoja por cada partida.
ANEXO V
Secretaría de Salud
Servicios de Salud en el Estado de Guerrero
Seguro Popular
CONCEPTO: APORTACIÓN SOLIDARIA MUNICIPAL AL SPSS 2008
Formato de Certificación de Gasto de la Partida
MUNICIPIO: FECHA: ____________
Tipo de documento Número Fecha Proveedor y/o Beneficiario Importe Observaciones
( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 )
SUBTOTAL DE LA HOJA 0.00
TOTAL ACUMULADO 0.00
LA DOCUMENTACION ORIGINAL COMPROBATORIA CORRESPONDIENTE CUMPLE CON LOS REQUISITOS FISCALES, ADMINISTRATIVOS Y NORMATIVOS VIGENTES VINCULADOS AL PROGRAMA Y SE ENCUENTRA PARA SU GUARDA Y CUSTODIA EL H. AYUNTAMIENTO, MISMA QUE ESTA A DISPOSICION DE LA
SECRETARIA DE SALUD PARA SU REVISIÓN O EFECTOS QUE SE CONSIDEREN PROCEDENTES.
PRESIDENTE MUNICIPAL TESORERO O SECRETARIO GENERAL
( 1 ) Describir sí se trata de Factura, Recibo o Nómina
( 2 ) Detallar el Número de factura o documento correspondiente. En caso de tratarse de Nómina (s/n)
( 3 ) Corresponde a la fecha en que fue expedida la Factura, Recibo o Nomina
( 4 ) Detallar la razón social o nombre del beneficiario
( 5 ) Importe de Factura, Recibo o Nomina.
( 6 ) Concepto del documento. En caso de tratarse de nómina describir el periodo en cuestión.
14 Hospitales Generales
954 Centros de Salud(incluye 49 unidades móviles de salud)
2 Institutos Estatales
20 Hospitales Básicos Comunitarios
2 Hospitales de la Madre y el Niño
1 Unidad Médico Quirúrgica
“En
2008,
todas las
unidades
de salud
están
en la
RED”
Operación: Conformación de la RED de Prestadores de Servicios Médicos.
Total: 993 Unidades de Salud
Es la lista de intervenciones de salud que se oferta a los beneficiarios Incluye procedimientos de prevención, detección, consejería, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación Se entrega al beneficiario con la finalidad de garantizar su conocimiento (como anexo a
su carta de derechos y obligaciones)
CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD
BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
Evolución del CAUSES
2
0
0
4
2
0
0
62
0
0
2
2
0
0
7
2
0
0
8
• ES LA LISTA DE INTERVENCIONES DE SALUD QUESE OFERTA A LOS BENEFICIARIOS
• INCLUYE PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN,DETECCIÓN, CONSEJERÍA, DIAGNÓSTICO,TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN
• SE ENTREGA AL BENEFICIARIO CON LA FINALIDADDE GARANTIZAR SU CONOCIMIENTO (COMOANEXO A SU CARTA DE DERECHOS YOBLIGACIONES)
EL CATÁLOGO DE SERVICIOS DE SALUD
Los servicios que incluye el CAUSES se dividen en:
I. Salud Publica ( 26 acciones)
II. Consulta de Medicina General
o Familiar y de Especialidades ( 99 acciones)
III. Odontología ( 8 acciones)
IV. Urgencias ( 26 acciones)
V. Hospitalización ( 38 acciones)
VI. Cirugía ( 69 acciones)
266 Intervenciones y 307 medicamentos asociados
CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008
BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
Servicios de Detección y Prevención dirigidas a prevenir enfermedadesdurante la línea de vida. (Menores de 5 anos, para niñas y niños de 5 a 9anos, adolescentes de 10 a 19 anos, hombres de 20 a 59 anos, mujeres de20 a 59 anos y mujeres y hombres de 60 anos y mas)
Promoción a la salud de vacunación y planificación familiar Vacunación Detección de diabetes, hipertensión arterial y tuberculosis Diagnóstico oportuno y atención especializada de alcoholismo, tabaquismo y
de violencia familiar y sexual.
CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008
BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
I. Salud Publica
Diagnostico y tratamiento de las enfermedades infecciosas y crónicas que sepresentan en niños y adultos en el primer nivel de atención y aquellas que serefieren a un segundo nivel con el especialista
Salud reproductiva. Atención del Embarazo y sus complicaciones Atención del recién nacido sea sano o con complicaciones. Rehabilitación. fracturas no complicadas y de parálisis facial.
II. Consulta de Medicina General o Familiar y de Especialidades
Considera el manejo en la sala de urgencias de lesiones de menor grado como losesguinces, hasta situaciones que ponen en peligro la vida
Prevención de enfermedades dentales. Eliminación de caries y de infecciones dentales Extracción y restauración de piezas dentales
Diagnóstico y tratamiento de padecimientos agudos y crónicos, que requierenatención por médicos especialistas y la atención del paciente en un área dehospitalización para su seguimiento y tratamiento médico.
CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008
BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
III. Odontología
IV. Urgencias
IV. Hospitalización
Intervenciones quirúrgicas de padecimientos agudos y de aquellos que permitenmanejar la cirugía programada o ambulatoria, incluye los estudios para laconfirmación diagnóstica.
Las intervenciones quirúrgicas mas frecuentes. Diagnostico y tratamiento de fracturas y el material de osteosintesis
VI. Cirugía
Servicios otorgados a pacientes afiliados al Sistema de Protección Social en Salud
2005 – 2009*
FUENTE: Formato de Servicios Otorgados a afiliados del SPSS, DPSS.
* Hasta Septiembre
FUENTE: Formato de servicios otorgados a pacientes
afiliados al SPSS, DPSS.
FUENTE: Formato de servicios otorgados a pacientes afiliados al SPSS, DPSS.
Por servicio
Por especialidad
Atención Médica Segundo NivelSeptiembre 2009
SE OTORGARON UN TOTAL DE:
651,560 ATENCIONES
PORTABILIDAD DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
Garantizar la portabilidad de los derechos que gozan los afiliados del Sistema de Protección
Social en Salud para recibir un conjunto de servicios Médicos en cualquier estado de la
República Mexicana, independientemente de la entidad federativa donde se haya incorporado,
mediante un mecanismo de compensación que cubra los costos en que incurran las unidades por
la provisión de dichos derechos.
PACIENTES INTERESTATALES ATENDIDOS EN EL ESTADO DE GUERRERO SEPTIEMBRE 2009
FUENTE: ARCHIVO SICOM 2009
MONTO TOTAL: $ 1,763,534.69
FUENTE: ARCHIVO SICOM 2009
TOTAL DE REGISTROS: 282
PACIENTES INTERESTATALES DEL ESTADO DE GUERRERO ATENDIDOS EN OTRAS ENTIDADES
SEPTIEMBRE 2009
MONTO TOTAL: $2,808,796.16 TOTAL DE REGISTROS:
516
ESTRATEGIA: EMBARAZO SALUDABLE
A partir de mayo de 2008 se
están afiliando a todas las
mujeres embarazadas junto
con sus familias, para
garantizarles una adecuada
atención médica,
coadyuvando a disminuir el
riesgo de muerte materna y
neonatal.
ESTRATEGIA: SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA GENERACIÓN
“Reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la población de los recién nacidos contribuyendo a un crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros años de vida, mejorando la salud de las familias de menos ingresos y avanzando hacia un
esquema de Aseguramiento Universal”.
111 Intervenciones
quedaron en el CAUSES
y
44 a Gastos
Catastróficos.
116 Patologías fuera de
CAUSES con tabulador
“El Seguro Médico para una Nueva Generación, ofrecerá cobertura médica (consultas, tratamientos y medicinas) a todos los niños mexicanos nacidos en territorio nacional a partir del 1° de
diciembre de 2006, y que no se encuentran adscritos en ningún esquema de seguridad
social tradicional como el IMSS o el ISSSTE”.
OBJETIVO
Es un fondo constituido para financiar el tratamiento de enfermedades que se
consideran de Gastos Catastróficos y que por su alta complejidad de atención
implican un alto costo en virtud de la frecuencia con la que ocurren, siendo éste un
fondo sin límites de anualidad presupuestal, con reglas de operación definidas y
que recibe el 8% del total de los recursos que se asignan a cada estado para la
atención de familias beneficiarias del Seguro Popular.
Cáncer en Niños y Adolescentes
Cáncer Cervicouterino
Cáncer de Mama
Cataratas
Prematurez
Malformaciones congénitas
Tratamiento del VIH/SIDA.
Enfermedades financiadas por el FPCGC:
FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS (FPCGC)
RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS PARA LA ATENCIÓN DE PADECIMIENTOS DEL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA
GASTOS CATASTRÓFICOS
A través de CENSIDA se está financiando la atención de pacientes con VIH-SIDA
• CANCER EN NIÑOS
• CANCER CERVICOUTERINO
• CANCER DE MAMA
INSTITUTO ESTATAL DE CANCEROLOGIA
• CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
HMNIG TLAPA HMNG
CHILPANCINGO
H.GRAL. ACAPULCO
• CIRUGIA DE CATARATASINSTITUTO ESTATAL DE OFTALMOLOGIA
1. Asesoría médica
2. Satisfacción del usuario
3. Oportunidad de los servicios
4. Directorio de la red
5. Retroalimentación con
prestadores
ACTIVIDADES DEL GESTOR MÉDICO
6. Seguimiento clínico
7. Alcance de los beneficios
ofertados
8. Supervisión de farmacias
9. Red de Alta Especialidad
10. Informes
Brindar protección social en materia de salud es
atender un compromiso prioritario establecido en
la Constitución Política, además es
una estrategia de combate de la pobreza.