sindromes

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-

FASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGÍA

SEMIOLOGIA RESPIRATORIADATOS DE FILIACIÓN Y SINDROMES PULMONARES Y PLEURALES

1Dr. Hans Ronald Martínez Sum

SINDROMESLos síndromes del aparato respiratorio se han clasificado para su estudio de la siguiente

manera:1. De las vías aéreas

a. Obstructivosb. Bronquiectasiasc. Infecciosos

2. Parenquimatososa. Condensación o consolidaciónb. Atelectasiac. Intersticiald. Cavitario

3. Pleuralesa. Neumotóraxb. Derrame pleural

4. Síndromes vasculares5. Síndrome mediastínico6. Síndrome de debilidad de los músculos respiratorios7. Insuficiencia respiratoria

Revisaremos los Síndromes con los que usted se enfrentará más frecuentemente y se describirán los síntomas y signos encontrados en el área afecta.

1. SÍNDROMES DE LAS VIAS AEREAS

a. OBSTRUCTIVOSLos síndromes obstructivos abarcan las diversas situaciones en las cuales aumenta la

resistencia al flujo en las vías aéreas, lo que origina una sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria.

i. VIA AEREA INFERIOR La primera manifestación es la disnea (primero de esfuerzo y luego continua), la

cual es independiente de la posición, aunque el paciente respira mejor sentado. La tos es seca o escasamente productiva.

Hallazgos al examen físico:

Inspección: Bradipnea o taquipnea con aumento de fase espiratoria.

1 Pediatra, Profesor Titular, Semiología

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Tiraje intercostal, supraclavicular, supraesternal e intercostal (porque las presiones pleurales se hacen negativas).

Elevación del esternón, aumento del diámetro antero posterior (cifosis dorsal y curvatura

anormal del esternón), horizontalización de las costillas (tórax en tonel), debido al atrapamiento aéreo.

Palpación: Disminución de las vibraciones y de la expansión torácica. Difícil percepción del punto de impulsión máxima.

Percusión: Hiperresonoridad, reducción de la matidez cardiaca, descenso del diafragma y excursión diafragmática disminuida (a 2 o 3 cm), debido al aumento del volumen pulmonar.

Auscultación: Disminución del murmullo vesicular. Estertores sibilantes y roncus.

La etiología puede ser el asma bronquial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC: enfisema pulmonar o bronquitis crónica). Cuando los hallazgos clínicos son unilaterales y el cuadro clínico se instala en forma súbita, debe pensarse en cuerpo extraño.

Asma

Enfisema

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ii. VIA AEREA SUPERIORLa obstrucción de la laringe produce un cuadro asfíctico, con imposibilidad de hablar,

tiraje y poca expansión pulmonar. Aparece el cornaje o estridor. Puede ser aguda o crónica, es mas frecuente en niños y su etiología puede ser la

epiglotitis, laringotraqueítis, papilomatosis laríngea, edema angioneurótico laríngeo y aspiración de cuerpo extraño.

2. SÍNDROMES PARENQUIMATOSOS

a. CONDENSACIÓN (no retráctil: foco neumónico o tumoral)Ocurre cuando los espacios aéreos alveolares son ocupados por líquido o exudado. En la

fisiopatología interviene la inflamación del pulmón que compromete los alvéolos, con migración de leucocitos polimorfonucleares u otros elementos formes de la sangre al espacio alveolar junto con liquido exudado del tejido enfermo y microorganismos.

Cuadro clínico:El paciente puede manifestar disnea, cianosis. En la neumonía aparece fiebre, tos y

expectoración. Los hallazgos al examen físico son:Inspección: disminución de la movilidad torácica y respiración superficial.Palpación: reducción de la expansión pulmonar y aumento de las vibraciones vocales. Percusión: matidez (disminución de la sonoridad). Auscultación: desaparición del murmullo vesicular, soplo tubárico, estertores crepitantes,

broncofonía, pectoriloquia, o pectoriloquia áfona.

La etiología más frecuente es la neumonía, edema pulmonar y tumores.

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1. esquema y 2. Radiografía de condensación pulmonar. Se observa condensación del lóbulo superior derecho, sin retracción de las estructuras mediastinales ni elevación del diafragma puesto que no hay perdida de volumen.

b. ATELECTASIA (condensación retráctil)Cuando el pulmón pierde volumen a expensas de la reducción de los espacios aéreos y

queda colapsado, da por resultado atelectasia. Los mecanismos responsables incluyen: obstrucción de un bronquio de tamaño mediano o

grande (con la consecuente reabsorción del aire pulmonar); retracción del pulmón producida por la presencia de líquido o aire en el espacio pleural; cicatrizal o por compresión extrínseca.

Entre los signos están la atracción hacia el lado enfermo de los órganos vecinos (reducción de los espacios intercostales, ascensión diafragmática, desviación traqueal y mediastínica), con distensión de las partes vecinas sanas (clínicamente evidenciada por hipersonoridad).

Cuadro clínico:El paciente se presenta con polipnea y cianosis, dolor si se afecta la pleura y tos.

Los hallazgos al examen físico son:

Inspección: Retracción del hemitórax afecto. Cuando es por obstrucción, habrá reducción de la ventilación del área afecta, con disminución de la expansión.

Palpación: disminución o abolición de las vibraciones.Percusión: matidezAuscultación: disminución o abolición del murmullo vesicular (silencio auscultatorio).

La etiología por obstrucción incluye los tumores bronquiales, cuerpos extraños, secreciones espesas o coágulos; en el caso de retracción, el neumotórax o un derrame pleural; la

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cicatrizal es consecuencia de la compresión del parénquima producida por fibrosis y la extrínseca suele observarse cuando existe elevación diafragmática en pacientes con marcada distensión abdominal.

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1. Esquema y 2. Radiografía de un paciente con atelectasia del pulmón izquierdo. Existe una condensación con pérdida de volumen que atrae las estructuras mediastinales y elevación del diafragma homolateral.

3. SÍNDROMES PLEURALES

a. NEUMOTORAXSe define como la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su

cavidad virtual en una real, ocupada por el aire. Este ingresa por una solución de continuidad de la pleura y su presencia permite el colapso parcial o total del parénquima pulmonar por efecto de su elasticidad.

Puede producirse de manera espontánea (neumotórax primario), sin enfermedad pulmonar subyacente (ruptura de una bulla subpleural congénita), o ser secundario a una enfermedad del parénquima (bullas enfisematosas, EPOC, absceso pulmonar, cavernas por TB). Otras veces existe el antecedente de un traumatismo accidental o iatrogénico. Puede ocupar toda la cavidad pleural o una zona limitada. Cuadro clínico:

Las manifestaciones clínicas dependen de su magnitud. Los pequeños pueden ser asintomáticos o manifestarse por dolor pleurítico, disnea, tos acoplada y dolorosa.

Los hallazgos al examen físico son:

Inspección: Abombamiento y disminución de la movilidad. Palpación: Vibraciones disminuidas o abolidas. Punto de impulsión máxima (PIM)

desplazado hacia el lado contralateral.

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Percusión: Timpanismo. Auscultación: Murmullo vesicular disminuido o abolido.

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1. Esquema y 2. Radiografía de un paciente con neumotórax derecho. Se evidencia al pulmón derecho retraído, con hiperinsuflación del hemitórax derecho por el aire libre y desviación contralateral de las estructuras mediastinales con compresión secundaria del pulmón izquierdo.

b. DERRAME PLEURALSe denomina así a la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural (lo normal es

hasta 25 ml). El movimiento del líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado

principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los capilares, por el drenaje linfático y el estado de la superficie de las membranas pleurales. Cualquier alteración de estos mecanismos dará por resultado un derrame pleural.

Con criterio fisiopatológico los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos: los exudados (por enfermedad pulmonar bacteriana, viral, micótica, neoplásica) y trasudados (por causas osmóticas hidráulicas –aumento de la presión hidrostática, como por ejemplo en la insuficiencia cardíaca izquierda, o disminución de la presión oncótica por hipoalbuminemia como por ejemplo en el síndrome nefrótico).

Si hay presencia de sangre se denomina hemotórax, si es pus se denomina piotórax, si es debido a linfa se denomina quilotórax.

Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos. Los derrames deben tener más de 400 ml en adultos y más de 120 ml en niños para manifestarse.

Manifestaciones clínicas: Los principales síntomas son la disnea, tos y dolor pleural.

Hallazgos al examen físico:Inspección: posición antiálgica manifestada por inclinación hacia el lado afectado,

disminución de la expansión, respiración es superficial cuando hay dolor o derrame voluminoso. Palpación: disminución hasta abolición de las vibraciones.

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Percusión: Matidez. Si el derrame es libre la matidez se desplaza con la postura (signo de desnivel).

Auscultación: Disminución o ausencia del murmullo vesicular. En el límite superior, por condensación secundaria a la compresión del derrame, se puede auscultar egofonía. Frote pleural si hay pleuritis y el derrame es pequeño. Pectoriloquia áfona en pequeños derrames.

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1. Esquema y 2. Radiografía de un paciente con derrame pleural derecho. Observe que el líquido se dirige hacia abajo atraído por la gravedad, en su límite superior una curva cóncava que delimita el borde del líquido contenido.

BIBLIOGRAFÍA1. Argente, H., SEMIOLOGIA MEDICA, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica, a

edición, Panamericana, Argentina 2005.2. Sáenz O., Nicolás, APUNTES DE SEMIOLOGIA, Pontificia Universidad Católica de

Chile, Escuela de Medicina, Integrado de Clínicas Médico – Quirúrgicas, 2003 – 2004.3. Surós Batlló, SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA, 8ª. Edición,

Masson, España 2001.4. Contreras, OA; Nájera, SM; Veliz, HG; Blas, AR; Yoicom, AR; Elizondo, HR; Gaitan H;

Martínez, HR; CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES EN GUATEMALA SEGÚN MSPAS 2005, USAC, Guatemala 2007.

5. Ochoa, Judith, Boletín Epidemiológico Nacional No. 24. Año 2007.6. Universidad Pontifica Católica de Chile. Imágenes. Recuperado de

http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/22Radiologia.html, el 01/03/2014

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