SINDROME NEFRITICO

Se caracteriza por presentar:

Hematuria Grado variable de IR HTA Con frec asociación a: proteinuria, oliguria,

hipervolemia, edemas

Manifestación de injuria glomerular

PATOGENIA

INFLAMACION GLOMERULAR Monosint

(hemat/Prot) GNF Nefritico

Nefrotico

Principalmente x IC Ag+Ac (> frec)

Circulantes In Situ AutoAnticuerpos

Causa mas frecuente GNDAPE

CLASIFICACIÓN C3: A- Origen renal GNF intra o post-infecciosa: *Bact: ST H grupoA, Neumo, Meningo, Entero,

Salmonella. *Viral: Sarampión, varicela, HB,CMV,

Parotiditis *Ricketssias, Parásitos. GNF MP tipo I - II B- Origen sistémico: LES, Endocarditis

Bacteriana, Shunt.nefritis

C3 normal: A. Origen renal: Enf. Berger Nefritis familiar B. Origen sistémico : Púrpura de S.H. Sme Goodpasture P.N y otras vasculitis Infecciones Crónicas

GNPOSTESTREPTOCÓCCICA

Ac - Ag

+ complemento

C3a

C5a

Propiedades quimiotácticas

PMN + linf

Lesión glomerular

Endotelio la expresión de moléculas de adhesión

Favorece el pasaje de PMN, M, linf y plaq

C5-9: Complejo de ataque de membrana

Lesión de MB

+ reclutamiento plaq

Se libera factor de crecimiento

derivado de las plaq

+ proliferación

Cél mesangiales

Cél endoteliales

FISIOPATOLOGÍAFormación de complejos inmunes y activación del complemento

Proliferación e infiltración celular

Daño

glomerular

Filtrado glomerular

Hematuria

Proteinuria

Oliguria

reabsorción Na y H2O en TC

del volumen plasmático

urea y creatinina

Hipervolemia

EdemaHTA

CLÍNICA

Niños entre 2 y 14 años, Max 6-8 años Formas de presentación:

- Sd Nefrítico 75% - Hematuria monosintomática 20% - Sd Nefrótico <3% - GN rapidamente progresiva <2%

Ant de inf estreptocóccicas -Faringitis - Piodermitis Más frecuente en invierno

CLÍNICA Periodo de latencia 1 a 3 semanas Hematuria 100% Edema 50%

HTA 60-70%: por sobrecarga de volumen Congestión circulatoria: disnea, ortopnea,

edema pulmonar, ritmo de galope, ingurgitación yugular

Encefalopatía HTA: cefalea, vómitos, irritabilidad, confusión, convulsiones, coma

Motivos más frecuentes de consulta

Es uniforme en su distribución, en gral sin ascitis

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

1) Anamnesis: Enf. Actual: Comienzo y duración de hematuria,

edemas, oliguria, disnea, dolor abd, cefaleas, visión borrosa

A.Personales: CVAS, piodermitis, exantemas, púrpuras, artralgias, cardiopatías, nefropatías

Familiares: nefropatías, CVAS, impétigo en convivientes, sordera.

2) Examen físico: − Peso, talla, FC, FR, TA, edema− Signos de infecciones − Signos de hipervolemia, IC− Síntomas neurológicos

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Obligatorios: Orina: Proteinuria (<50mg/kg/d), hematuria micro o

macroscópica, cilindros hemáticos, hialinos, granulosos, leucocitarios y/o GR dismórficos (daño glomerular)

U y creat U/P urea >20 - FeNa < 1 Hemograma Medio Interno (EAB, Iono, Urea, Creatinina) ASTO / Streptozime al ingreso a la semana y cada 15 dias

hasta normalizar C3 (VN: 80-160mg/dl) - C4 (VN: 20-40 mg/dl)

Exudado de Fauces en busqueda de Streptococo B hemolítico

grupo A al ingreso Rx. Tórax

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS II

Según evolución: Clearence de Creatinina, proteinuria 24 Hs

Proteinograma, al ingreso, en casos de GN con componente nefrótico reiterar semanalmente o c/15 días hasta normalización

FAN, anti-DNA, Células LE si se sospecha enfermedad de sistema

FO para descartar edema de papila

CRITERIOS DE INTERNACIÓN

Hipervolemia HTA IRA Hematuria macroscópica Riesgo Social SAP indica internación a todos los pacientes

hasta evaluar el grado de hipervolemia

TRATAMIENTO Control diario de peso, TA y balance ATB en caso faringitis o piodermitis: Penicilina a

50000 U/Kg/día durante 10 días Controlar a los convivientes Restricción hidrosalina: PI + ½ D teórica Si presenta hiperflujo pulmonar, cardiomegalia,

c/ o s/IC Furosemida 2mg/kg/dosis c/6hs EV

Si no responde se puede aumentar a 8 y si falla es indicación de diálisis

HTA: responde a restricción hídrica y diuréticos. Si no agregar vasodilatadores:

Nifedipina 0,2 – 0,5 mg/kg/dosis VOEncefalopatía: Nitropusiato de Sodio 0.5mg/kg/min (Mx 8)

EVOLUCIÓN Favorable en la mayoría

En 7 – 10 d desaparece el edema, la diuresis y la TA se normaliza respondiendo a la restricción hidrosalina y/o al tto diurético

Hematuria macroscópica desaparece 7 – 10 d y microscópica hasta 1 – 2 a

Proteinuria neg 4 – 12 semanas

Complemento normal 4 – 8 semanas

CRITERIOS DE ALTA Sin diurético Líquidos libres Con diuresis Sin edemas Con TA y la U y crea estén en descenso

Alta escolar: 15 dias del alta hospitalaria

SEGUIMIENTO Semanales en el 1° mes Mensuales los 3 primeros meses Trimestrales el 1° año Luego anuales

La dieta hiposódica mantenerla por 3 meses

La hematuria macroscópica puede reaparecer en los primeros meses en el curso de una infección o con la presencia de fiebre.No significa mal pronóstico y se desconoce su causa

Control del grupo fliar: buscar formas subclínicas en hermanos (sedimento de orina, hisopado de fauces)

TA

Función renal

Proteinuria

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Evolución rápidamente progresiva

Asociación a signos de enf sistémica

Hipocomplementemia persistente después de la 8va. Semana

Sd Nefrótico y de FR que no resuelven espontaneamente superado el período agudo

Proteinuria masiva más allá de la 4° semana

GNMP

Anat Palogica

Proliferacion cel mesangiales

Ensachamiento MBG

Sme Nefritico-Nefrotico con Hipocomplemento

3 tipos:I) Aumento de matriz mesangial y cel

mesangiales c/ ensanchamiento de la pared capilar y doble MB c/depositos inmunitarios subendoteliales

I) IdiopaticoII) 2º

I) Infecc(Estrepto-Estafilo-Meningo-Mycopl-HBV-HCV-B.Koch)

II) Enf sist: Lupus – FQ - Neoplasias

II) DDD (enf x depositos densos): Igual a (I) c/ depositos en lamina densa MBG

I) Alt del complemento

III) Igual a (I) c/ddepositos subendoteliales

vía Clasica (IC)

vía de la Lectina (HC del antigeno)

Via Laterna (Exotox)

C3 convertasa (C4bC2b) C3 Convertasa (C3bBb)

+Fact C3 Nefritico

Ausencia o alt Fact H

C3 Activado

C5b9 (CAM)

Ataca la menbrana

5% de la Glomerulopatias (5-17 años)

50% Nefrotico c/ IR + Hematuria + HTA30% Nefritico25% GNRP5% Asintomat solo alteración del sedimento

urinario (OC c/hemat o prot)

Complemento bajo en:100% de tipo (II)75% tipo (I)

Diagn diferenciales:Gnpost infecciosaGlomerulopatia lupica.

TRATAMIENTO

Predisona e Inmonosupresores

Varia por:* Cronicidad* Gravedad* Grado de proteinuria* Filt Glomerular

Prot masiva c/ o s/ CFG:Prednisona 60mg/m2/dia x 30 diasLuego dias alternos a 40mg/m2/dia x 6-12 meses

Casos graves o proliferacion extracapilar en biopsia o rapido deterioro de FR

Ciclofosfamida / Metilprednisolona

EVOLUCION

Mal Pronostico: GNRP, Nefrotico inicial, CFG al año, Cronicidad en biopsia, falta de respuesta al tratamienot IRCT (90%)

Peor: II > I > III

Recidiva en riñon transplantado30% (I)88% (II)

GNRP

CFG en > 50% del valor basal que evolciona a IRCT en menos de 3 meses

La lesion (proliferacion de semilunas) es reversible con tto al principio

Con el tiempo las celulas son reemplazada x colageno (ruptura de MB de cap de Bowman)

PATRONES INMUNOFLUORESCENCIA (CLASIF CLINICO PATOLOG)

1) GNF con depositos lineales de Ig en MBG (GNF x Ac AntiMB)1) Glomerulopatia x Ac AntiMB idiopatica2) Enf Goodpasture

2) GNF con depositos granulares de IG (GNF x IC)1) GNF x IC idiopatico2) Posinfecciosa3) GNMP4) Nefropatia IgA5) Scholein-Henoch6) LES

3) GNF sin depositos inmunitarios o con ligera positividad solo para el fibrinogeno (GNF pauciinmunitaria)

1) GNF extracapilar idiopatica2) Vasculitis (poliangeitis microscopica, Wegener, Churg Strauss)3) Hipersensibilidad a drogas

GNRP60% x IC

posinfecciosaScholein-HenochGNMP

30% Vasculitis10% Ac AntiMBG< 10% idiopaticas por IC

FISIOPATOLOGIA

En respuesta al agente etiologico, los PMN y macrofagos liberan oxidantes y proteasas a la luz capilar glomerular, produciendo su necrosis.

Estas celulas inflamatorias pasan al espacio de Bowman, donde se produce fibrina y factores de proliferacion con formacion de semiluna celular

La capsula de Bowman se rompe, ingresando fibroblastos al espacio periglomerular con fibrosis de la semiluna y zona periglomerular

Luz Capilar Glomerular

Esp Bowman

CLINICA

Puede haber compromiso sistemicoHay Sme Nefritico con CFG + Oliguria con

escasa o nula Rta diuretic InterrogatorioEx Complementarios: HMG, OC, Proteinuria, FR

Complemento, Colágeno, ANCA, AntiMBBiopsia Precoz

PRONOSTICO Bueno:

GNF 2º a infeccion Con semilunas celulares en biopsia Tratamiento precoz

Malo: Semilunas +80% Ruptura MB de la capsula de Bowman Afectasion intersticial Diálisis en periodo agudo

TRATAMIENTO

Sosten +

Diálisis en IRA +

Predisona +

Citostaticos

GNRP Posinfecciosa:◦ Pulso MetilPred 15-20mg/k/dosis (3-6pulsos dias

alternos)◦ Prednisona VO 1-2mg/k/DIA (1 mes con descenso

progresivo y dias alternos por 2 meses) GNRP MembranoProliferativa:

◦ Pulsos de MetilPred 15-20mg/k/DIA 3-9pulsos◦ Prednisona VO 1-2mg/k/DIA (1 mes)◦ Ciclofosfamida 2mg/k/DIA (Mx 100mg/DIA) x 3

meses

Buena respuesta:◦ Restablecimienot de diuresis en la 1º sem +

descenso creatinina entre 7-10º DIA

Pronostico a largo plazo VariableReactivacion al descender o suspender terapia

Reanudar pulsos

Sobrevida renal a largo plazo menor cuando la CFG +50% al finalizar el año de evolucion

Sme Nefritico

NormoComple HipoComple

Macrohemat recidivante

Berger

Vaculitis

Scholein Henoch

Vasculitis Anca+

Granulomas s/ASMA

Wegener

s/Granulomas s/ASMA

Eosinofilia ASMA+ Granulomas

Poliarteritis microscopica Churg Strauss

GNF x Ac Anti MB

c/compromiso pulmonar (GoodPature)

s/compromiso pulmonar (GNF x AcAnti MBG)

Infecc estrepto (GNDAPE)

Antic AntiDNA+ (LUPUS)

GNMP IdiopaticaInfecc

cronicasGNF 2º

Nefrop por IGA