SINDROME HELLP

DR FELIX CAMPOS ALCALA

MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

HUANCAVELICA 2009

HISTORIAHISTORIA

18171817 Murio la princesa Carlota de Gales Murio la princesa Carlota de Gales de “apoplejia uteroplacentaria” de “apoplejia uteroplacentaria”

1961 1961 Dr. José Botella de la Universidad Dr. José Botella de la Universidad Complutense la denomina “Gestosis humana”Complutense la denomina “Gestosis humana”

19821982 LouisLouis WeinstenWeinsten acuña el termino sindrome acuña el termino sindrome de HELLPde HELLP

19931993 Sibai y cls elaboran los criterios Sibai y cls elaboran los criterios DiagnosticosDiagnosticos

HELLPHELLPH H hemolisis hemolisis

ELEL elevated liver enzymes elevated liver enzymes

LPLP low platelets low platelets

INCIDENCIAINCIDENCIA

44 al al 14%14% de las hipertensas de las hipertensas embarazadasembarazadas

57%57% en mayores de en mayores de 2525 años años

57%57% en blancas en blancas

52%52% en primiparas en primiparas

71%71% entre las entre las 27 y 3627 y 36 semanas de semanas de gestacióngestación

0,20,2 a a 0,6%0,6% de los embarazos de los embarazos

• Generalmente asociada a preeclampsia severa

• Afecta 0.1 –0.6% de todas las gestantes y 4 – 12% de mujeres con preeclampsia severa

• Es una emergencia, requiere rápida terminación del embarazo

• 70% de los casos ocurre entre 27 a 36 semanas, puede en puerperio inmediato

• Mujeres de raza blanca mayores de 25 años

• 2/3 casos se presentan antes del parto• 1/3 de casos post parto

Mayor incidencia cuando hay DPP. Mayor incidencia en manejo expectante de la

Preeclampsia severa. Mortalidad Materna elevada (10 a 13% en países

en vias en desarrollo). Mortalidad perinatal alta (36.7 a 41%). Morbilidad materna severa frecuente:

-CID (21%)

-DPP (21 %)

-Falla renal aguda (6%)

-Edema pulmonar (6%)

-Hematoma subcapsular hepático (1%)

-Desprendimiento de retina (0.9%)

T I P O D E H E L L P CLASE DE HELLP

Sindrome HELLP HELLP Parcial

(Sibai)

Clasificacion de Martin

Hemolisis

Esquistocitosis

LDH > a 600 u/l

Por lo menos un

criterio

Clase 1

Plaquetas

< 50,0000

Disfuncion Hepatica

TGO > 70 u/l

Clase 2

50.000 a 100,000

Trombocitopenias

Plaquetas < 100,000

Clase 3

> 100,000 < 150,000

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• EVIDENCIA DE HEMOLISIS EN SANGRE PERIFERICA.PRESENCIA DE ESQUISTOCITOS(HEMATIES FRAGMENTADOS)

• ELEVACION DE ENZIMAS:- LDH > 600 UI/L-TGO > 70 UI/L-BT > 1.2 MG/DL-TROMBOCITOPENIA: <100,000/mm3

DIAGNOSTICOSignos de Presunción:Epigastralgia

Signos Preeclampsia

Nausea/vomito

Exceso aumento peso

Signos de Probabilidad:

-Plaquetas < 150 mil

Signos de certeza:

-DHL > 600

El signo de certeza para diagnosticar Sindrome Hellp es

a. Plaquetopenia< 100 mil

b. Hipertension> 160/110

c. Proteinuria>= 5 gramos

d. DHL > 600

e. Bilirrubina > 2.0

Sindrome HELLP(clasificación de Tennesse)

a. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000b. Hemólisis: Bilirrubinas >= 1.2 o DHL > 600c. TGO >= a 70 (o más de lo normal)

Figura 6. Morfología de los glóbulos rojos (a) biconvexo, (b) esferocito, (c) equinocito, (d) microesferocito, (e) esquistocitos y (f) macrófagos con fierro residual en su interior

Frotis sangre periférica: esquistocitos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Plaquetopenia (el más constante), 2. Elevación de las enzimas

hepáticas, y, 3. Pruebas de Hemólisis (el más

difícil de evidenciar). Cuando faltan, se considera como:

“ELLP o HELLP incompleto o en evolución”.

CUADRO CLINICO

• DOLOR EN CUADRANTE SUP DERECHO O EPIGASTRIO(65-90%)

• MALESTAR(90%)• NAUSEAS Y VOMITOS(35-50)

• CEFALEA(35%)

• ICTERICIA EVIDENTE(5%)

• GANANCIA DE PESO CON EDEMA(60%)

SIGNOS DE EXTREMA GRAVEDAD2. DOLOR EN CSD

3. ICTERICIA DE PIEL Y MUCOSAS

4. COLURIA

5. OLIGURIA

COMPLICACIONES• MORTALIDAD 1-10%,MAXIMO 25%• CID 20%• NECROSIS TUBULAR Y FALLA RENAL 7%• DPP 16%• EDEMA AGUDO DE PULMON• ROTURA HEPATICA O HEMATOMA

SUBCAPSULAR HEPATICO(2%)• HEMORRAGIA INTRACEREBRAL• HEMATOMAS O INFECCION DE HERIDA

OPERATORIA

FISIOPATOLOGÍA

• Aunque el 20% de casos de S. de HELLP se producen sin hipertensión en el momento de debutar, este síndrome es una variante de la preeclampsia.

FISIOPATOLOGÍA

• Se origina en:–Una activación intravascular de las plaquetas. +

–Alteraciones del epitelio de los pequeños vasos.

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Higado graso agudoHigado graso agudo

Purpura trombocitopenica Purpura trombocitopenica tromboticatrombotica

Sindrome uremico hemoliticoSindrome uremico hemolitico

EXAMENES AUXILIARES

• HEMOGRAMA,HB.HTO.GRUPO RH

• LAMINA PERIFERICA

• HAPTOGLOBINA, CREATININA• FIBRINOGENO, TIEMPO

PROTROMBINA

• GLUCOSA,UREA,AC URICO

• BILIRRUBINAS• ESQUISTOZITOS

• OJO: REPETIR CADA 24 H.

• PLAQUETAS*• ENZIMAS HEPÁTICAS*

• ACIDO URICO*

• PROTEINURIA 24 HORAS*

• PROTEÍNA C REACTIVA *

““Toda gestante hipertensa Toda gestante hipertensa con complicaciones con complicaciones

hematológicas debe ser hematológicas debe ser tratada como si el proceso tratada como si el proceso estuviera inducido por el estuviera inducido por el embarazo. Ello implica la embarazo. Ello implica la

extracción del feto”extracción del feto”

MANEJO

• OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y MEDIDAS INICIALES SON IGUALES A PREECLAMPSIA SEVERA

• TTO DEFINITIVO ES CONCLUIR GESTACION EN EL MAS CORTO TIEMPO

• MANEJO POR UCI• EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO• MONITORIZACION POR 48 HORAS

MINIMO

TRATAMIENTO

• El diagnóstico del S. de HELLP no supone una cesárea de urgencia, decisión que podría ser peligrosa para la madre o para el feto.

TRATAMIENTO

• Una vez estabilizada la madre y valorado el estado del feto, se deberá tomar la decisión de extraerlo o no.

MANEJOEVALUACION FETAL

♦Determinar Edad Gestacional

♦Bienestar Fetal:-NST con estimulo vibroacustico

-OCT con feto maduro

-Monitoreo electrónico intraparto FCF

-Ecografía con ILA

♦Confirmar madurez pulmonar fetal

12 PASOS PARA MANEJO1. Diagnóstico anticipado: Evaluar presencia

de náuseas, vómitos y dolor epigástrico y pruebas de laboratorio buscando signos de presunción, probabilidad y certeza.

2. Evaluación de condición materna

3. Evaluación de condición fetal: Dar corticoides hasta el post-parto (Betametasona 12 mg c/12 h x 2 dosis IM o Dexametasona 6 mg c/6 h x 4 dosis EV).

4. Control de la Presión Arterial (Nifedipino).

5. Prevenir las convulsiones (Sulfato de Magnesio).

6. Manejo de fluidos y electrolitos: Buena diuresis (30-40ml/h). Con oliguria hacer reto de fluidos.

7. Hemoterapia prudente: • Transfundir 6 a 10 paquetes de plaquetas:

a. Antes de Cesárea si plaquetas < 40 000

b. Antes de parto vaginal si plaquetas

< 20 000

c. En las 24 horas postparto mantener plaquetas > de 50 000 y 20 000 según parto abdominal o vaginal respectivamente.

8. Manejo de Labor de parto: preferir vía vaginal y anestesia epidural si plaquetas > 150 mil. Estar atentos a posibilidad de ruptura hepática. En cesárea verificar hígado por riesgo de ruptura inadvertida.

9. Optimizar cuidados Perinatales.

10. Tratamiento intensivo en posparto hasta que: plaquetas y DHL mejoren, diuresis > 100 cc/h, PA <= 150/90 y mejoría clínica.

11. Estar atento a falla multiorgánica.

12. Consejo para próximos embarazos (recurre en 19 a 27%),

TRATAMIENTO

• Si la paciente tienen CID:–Antes de iniciar procedimientos

invasivos o quirúrgicos, debe administrarse además plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de la coagulación.

• Interrumpir gestación:Parto:3. Si plaquetas > 50,000 y PA < 160/110

y no hay trastorno de conciencia4. Si EG > 34 sem inducir parto con

oxitocina5. Si EG 32 a 34 semanas maduración

pulmonar y después de 12 horas inducción

6. Menor de 32 sem cesárea con anestesia general

5. Si plaquetas < 50,000 y PA > 160/110 a pesar de tratamiento hay signos de encefalopatía hepática o deterioro del estado general. Interrumpir gestación por cesárea o histerotomía

FluidoterapiaOptimizar volumen intravascularPrevenir progreso de falla renal aguda e

impregnación de pigmentos biliares por hemólisis en los tubulos renales

Solución ideal cristaloides 100-125cc/hora

Terapia transfusionalTransfundir plaquetas hasta llevar a valor mayor de 60,000 antes de intervención quirúrgica

Tratamiento antihipertensivoMetildopaNifedipino

Tratamiento anticonvulsivanteSulfato de magnesio

PRONÓSTICO Y RECURRENCIAS

• Riesgo materno: es alto.• Mortalidad materna: 0 y 24%. • Las causas de muerte son:

–CID, DPP, Insuficiencia Renal Aguda, edema pulmonar, ruptura de hematoma hepático y eclampsia.

COMPLICACIONES MATERNAS.

• CID: 20%

• DPP: 16%.

• IRA: 7%.• Edema Pulmonar:

6%

• Hemorragia del SNC.

• Distres Respiratorio del Adulto.

• Shock Hipovolemico.

• Hematomas, Infartos y Rotura hepatica.

PRONÓSTICO Y RECURRENCIAS

• Mortalidad perinatal: 7 - 60%.

• Causas: Prematuridad extrema, retraso del crecimiento intrauterino o asfixia intrauterina.

• Por ello debe atenderse en un centro con una UCI materno-fetales.

• Riesgo de recurrencia: 3,4% (Sibai).

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME

DE HELLP

Diagnóstico de Enfermería

Intervención de Enfermería Complicación Potencial

1.Disminución del gasto cardiaco r/c

Alteraciones de la precarga secundaria a deficit de volumen de líquidos , hemorragia post parto disminución de factores de coagulación.

•Monitorice funciones vitales c/15’•Canalice 2 vias perifericas : para reto de fluidos y transfusiones.•Controle PVC según el caso.•Identifique signos y sintomas de hemorragia: epistaxis, gingivorragia, hematomas, hematuria, signos de hemoperitoneo, melenas etc.•Cuantifique hemorragia activa•Realice masage en el fondo uterino.•Controle y realice vendaje en zonas de venopunción.•Mida perimetro abdominal.•Coordine para ecografia abdominal

CID

Ruptura hepatica

Diagnóstico de Enfermería

Intervención de Enfermería Complicación Potencial

• Asista en la paracentesis abdominal;

Si se aspira contenido hemático prepare a la paciente para laparatomia exploratoria.(hemoperitoneo).

• Realice reto de fluidos

• Verificar consentimiento informado y orden de transfusión sanguinea.

• Realice transfusión de productos sanguíneos ,según requerimiento.

• Monitoreo de tansfusión de hemoderivados de acuerdo a formato establecido.

• Evalue signos y sintomas de sobrecarga hídrica.

Congestion Pulmonar

Diagnóstico de Enfermería

Intervención de Enfermería Complicación Potencial

2.Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno,

• Realice BHE

• Valorare resultados de laboratorio

• Evalue nivel de ansiedad de la paciente y brinde soporte emocional.

• Mantenga informado al paciente y la familia respecto al estado de salud y tratamiendo administrado.

• Coordine con el medico para el informe del estado de salud de la paciente a la familia.

Identifique presencia de taquicardia y taquipnea relacionado al cambio postural.

Arritmia cardiaca

Diagnóstico de Enfermería

Intervención de Enfermería Complicación Potencial

Debilidad generalizada y reposo .

•Restringa cambios posturales en inestabilidad hemodinámica.

•Movilice a la paciente en bloque y previamente incremente el aporte de oxígeno.•Fomente ejercicio pasivo durante el reposo.

El cuidado especializado deLa Madre y el Neonato es Nuestra misión prioritaria.