Sindrome de hellp

hugo arango torresUsc

• H EMOLISIS• E NZIMAS• L EVELS• L IVER• P LAQUETOPENIA

HELLP

Es una forma de preeclampsia severa, que puede tener su origen en un desarrollo anormal placentario funcionamiento anómalo, y estrés oxidativo productor de isquemia.

• Se desarrolla en forma súbita durante el embarazo

• (27-37 SDG)• o en el puerperio inmediato.

DEFINICON

Esto hace que se de la liberación de• factores que en forma sistémica

lesionan el endotelio

• activando plaquetas• vasoconstrictores • perdida de la relajación vascular

normal del embarazo.

TERCERA DECADA DE LA VIDA PRIMIGESTANTES 4% -12% DE LAS PTEs 0.1-0.6% DE LAS EMBARAZADAS 1/3 POSPARTO 72% PERIODO PRENATAL, < EN PUERPERIO MAS FRECUENTE SEMANA 34 MORTALIDAD: 3.5% - 10.5%

EPIDEMIOLOGIA

SINDROME HELLP

• En el síndrome de hellp, al igual que la preeclampsia existe daño del tejido endotelial

SÍNDROME HELLP

• Daño endotelial

• base del síndrome preeclamptico.

• Lleva a la agregación y activación plaquetaria y por ende a la plaquetopenia

En pacientes con embarazo y síndrome de HELLP, existe

• APOPTOSIS

En el tejido hepático y actividad citotoxica para los hepatocitos

Se reportada en suero como “ligando CD95” producido por la placenta

Esto incrementa el tiempo y la magnitud de la severidad de la enfermedad.

TEORÍA DEL SD DE HELLP

Anemia hemolítica microangiopatica• Trombocitopenia moderada a severa• Pruebas de funcionamiento hepático

alteradas

• dolor epigástrico, nausea y vomito

• Puede existir hipertensión (HTA) y proteinuria

CARACTERÍSTICAS

SIGNOS Y SINTOMAS

• Tensión arterial elevada.• Nauseas. • Vomito.• inflamación del hígado.• fuertes dolores abdominales.• Fuertes dolores de cabeza.• Visión borrosa.• Edema ( tumefacción)

• SINTOMAS TEMPRANOS

Dolor en el hipocondrio derecho

Malestar general

Nauseas y vomito

PA 160/110 mm Hg

Dolor de cabeza

• SINTOMAS TARDIOS

Edema

Hematuria

Ictericia

Molestias abdominales

SINDROME HELLP• Órganos Afectados:

Placenta (circulación útero-placenta-feto)

RCIU por hipóxia severa = muerte fetal

Hígado: Órgano materno más afectado en el síndrome HELLPProduciendo necrosis hepatocelular y formación de hematoma subcapsular = ruptura del hígado.

• El daño hepático se manifestaciones dolor en hipocondrio derecho y epigastralgia

(causa principal de consulta)• Producción elevada de las enzima

hepáticas: LDH, AST y ALT.

La LDH se aumenta por la hemólisis pte. en este síndrome

• Riñones: Glomeruloendoteliosis, se manifiesta por pérdida de albúmina por la orina con edema generalizado

• Cerebro: Se afectan las uniones

endoteliales

• Hay hemorragia cerebral

• Encefalopatía hipóxica isquémica

• SISTEMA CARDIOPULMONAR:

Las pacientes con síndrome HELLP tienen elevado riesgo de padecer

síndrome de distrés respiratorio del adulto

- Hacer TEP

FACTORES• Factores Causantes del Síndrome de HELLP

- no se han podido demostrar cuáles son los factores causantes.

• Se relaciona con la preeclampsia y con la eclampsia

• No obstante, el síndrome de HELLP también puede desarrollarse aunque la mujer no padezca preeclampsia ni eclampsia.

FACTORESFACTORES DERIESGO < 20 o más de 35 años de edad. Primer embarazo. Hipertensión arterialPreeclampsia o eclampsia durante el

embarazo. Haber padecido síndrome de HELLP,

preeclampsia, o eclampsia durante embarazos anteriores.

COMPLICACIONES

• Coagulación intravascular diseminada.• Abruptia de placenta• Insuficiencia renal aguda• Ascitis severa• Edema pulmonar• Edema cerebral• Ruptura hepática espontánea • Morbilidad perinatal

CLASIFICACION

Clasificación de Tennessee

• HELLP completo o verdadero:

• Trombocitopenia moderada a severa• Disfunción hepática con AST mayor a 70• Evidencia de hemolisis–DHL mayor a 600–Bilirrubina indirecta mayor a 1.2

Clasificación de Mississippi

Clase 1

–Trombocitopenia severa (50,000)

–AST mayor a 70

–Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600)

Clasificación de Mississippi

Clase 2

–Trombocitopenia moderada (50,000-100,000)

–AST mayor a 70

–Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600)

Clasificación de Mississippi

Clase 3

–Trombocitopenia leve (100,000-150,000)

–AST mayor a 40

–Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600)

COMO SE DISGNOSTICA.

• Examen físico.• medición de la tensión arterial

• LABORATORIOS:• Toma de muestra de sangre para valorar sus

efectos sobre la función hepática y renal:• Proteinuria : 6-8 gr./dl• Plaquetas: <100.000 UI/l.• Transaminasas: 0-40 UI/DL.• PTT: 30- 40 seg.• PT: 11-13 seg.

COMO SE Dx

• Tiempo de sangría: Ivy( 2,5 min.) Duke (1-4 min.)

• Tipo de sangre, posibles pruebas cruzadas.

• Química sanguínea: nitrógeno ureico, creatinina, glucosa, acido úrico.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO• BILIRRUBINA TOTAL: > 1.2mg/dl• LDH: > 600 UI/L• TGO: > 70UI/L• PLAQUETAS: < 100,000/mm3• HEMATOCRITO: > 38%

(hemoconcentración)• HAPTOGLOBINA: elevada

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

• La Coagulación Intravascular Diseminada (CID) se define con:

- Trombocitopenia: < 50.000/ul

- Fibrinógeno Plasmático: > 300mg/dl.

- Productos de degradación del fibrinógeno: >40mg/ml.

DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE HELLP

LABORATORILABORATORIOO

NORMALNORMAL HELLPHELLP

HEMOLISISHEMOLISIS HbHbHctHctBil irrubinaBil irrubinaHaptoglobinaHaptoglobina

12-16gr %12-16gr %36-40%36-40%

<10gr%<10gr%<32%<32%>1.2mg/dl>1.2mg/dl<0.7gr/dl<0.7gr/dl

ELEVACION DE ELEVACION DE LAS ENZIMAS LAS ENZIMAS HEPATICASHEPATICAS

LDHLDHASTASTALTALT

84-220u/Lt84-220u/Lt >600u/Lt>600u/Lt>70u/Lt>70u/Lt

TROMBOCITOPENITROMBOCITOPENIAA

Clase IClase IClase IIClase IIClase IIIClase III

200-200-400milmm3400milmm3

<50mil mm3<50mil mm3>50-<100mil>50-<100mil>100->100-<150mil<150mil

MANEJO Y TTO • Reposo absoluto• Tratamiento inicial debe ser igual que la preeclampsia• Valorar y estabilizar el estado de la gestante. • Expansores plasmáticos.• Dexametasona 10mg. Ev c/12 por 4 dosis.

Transfusión de plaquetas (c/unidad eleva 10,000). Nivel mínimo 50,000

•Administrar paquete globular si hto. Es inferior a 30%

•Evaluar el bienestar fetal

•La vía de terminación del embarazo es la cesárea inmediata.

MANEJO Y TTO• El objetivo en el síndrome HELLP es

El parto o la cesárea

dentro de las 24 a 48 horas de diagnosticado

• se busca reducir la incidencia de complicaciones.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO: UNICO CON EFECTIVIDAD RECONOCIDA. < O > 34 SS.

CONDUCTA EXPECTANTE

PARTO O CESAREA: PARTO VAGINAL: INDUCCION SI BISHOP FAVORABLE 87% CESAREA : SE RECOMIENDA COLOCAR DRENAJE

INTRAABDOMINAL Y PUNTOS SEPARADOS.

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES: SULFATO DE MG 4G IV EN 10.20 MIN. LUEGO INFUSION

2G/HORA HASTA 24 HORAS LUEGO DEL PARTO. EN MUJERES CON PREECLAMPSIA REDUCE

CONVULSIONES 2-0.6%

CONDUCTA TERAPEUTICA

Sulfato de magnesio (MgSO4) Características: Anticonvulsivante periférico: Disminuye la producción de Ach en placa

muscular Compite con CA (disminución de

excitabilidad celular) Aumento prostaciclina vascular (inhibe la

agregación plaquetaria)

PREVENCIÓN DE CONVULSIONES

TRATAMIENTO DE LA HTA: OBJETIVO: TAS: < 160 TAD: 90-110

TTO A: TAS:> 155 Y TAD: >110

DROGAS DE ELECCION: LABETALOL, HIDRALACINA, NIFEDIPINO.

EPISODIO AGUDO: HIDRALACINA 5 MG IVX 1-2 MIN SE PUEDE REPETIR A

LOS 10 MIN. MAX. 4 DOSIS LABETALOL: 20-40MG IV X 2-3 MIN SE REPITE CADA 10

MIN HASTA 4 VECES. SEGUIDO DE INFUSION INICIAL DE 60MG/HORA.

DUPLICANDO DOSIS HASTA OBETENER RESPUESTA. DM: 480MG/HORA O 2.4 G /DIA

NIFEDIPINO: 10mg vose repite a los 30 min igual dosis.

MANTENIMIENTO:

LABETALOL: 400-1000MG/DIA HIDRALACINA: 10-20MG C 6-8 HORAS ALFAMETILDOPA: 250-500MG/ C 6-8 HORAS

CORTICOIDES: PARA RECUPERAR LA PLAQUETOPENIA, Y DISMINUCION DE ENZIMAS HEPATICAS CON NORMALIZACION DE TA. EN EL PREPARTO.

DEXAMETASONA: 10MG C/12 HORAS HASTA 30MG

• TRANSFUSION DE PLT: RECUENTO < 20.000

• OLIGOANURIA: DOPAMINA 1-4MCG/KG/MIN

HEMATOMA HEPATICO:

• TTO DEL SHOCK,• DRENAJE DE CAVIDAD,• SUTURA DE LACERACION DE HEPATTICA,• RESECION DE LOBULO AFECTADO

PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN• Control prenatal precoz con enfoque de

riesgo• Detección de factores de riesgo para

enfermedad hipertensiva• Detección precoz de la enfermedad

hipertensiva del embarazo• Promover el uso de dieta hiperproteica y

normosódica durante la gestación • Promover oportuna y adecuada detección de

la enfermedad hipertensiva

PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN• Administración de calcio (600 a 2,000 mg/día

• Hospitalización precoz

• Manejo adecuado del RN de madre con enfermedad hipertensiva del embarazo

• Espaciamiento de las gestaciones en caso de riesgo