Síndrome de Cushing

Principios Generales:

Conjunto de diversos síntomas resultante de la producción excesiva de hormonas esteroideas por la corteza suprarrenal (endógenos) o la administración mantenida de glucocorticoides (exógenos).

Cuadro Clínico General

- Obesidad central 90%- Hipertensión arterial 80% - Intolerancia a la glucosa 80%- Cara de luna llena 80%- Estrías abdominales 65%- Hirsutismo 65%- Alteraciones menstruales 60%- Debilidad muscular 60%- Equimosis 40%- Osteoporosis 40%- Trastornos mentales, hiperpigmentación, acné, alcalosis hipopotasémica

menos frecuentes.

Síndrome de Cushing endógeno:

Mecanismos patógenos: Hipofisario 68% (Enfermedad de Cushing) Suprarrenal 17% Ectópico 15%

1. Enfermedad de Cushing: Existencia de una pequeño tumor hipofisario (microadenoma)

Macroadenoma Porcentaje reducido (habitualmente invasivo)

Cantidad excesiva de ACTH

2. Síndrome de Cushing suprarrenal:

Producción autónoma de cortisol por tumor suprarrenal

Múltiple micronódulos suprarrenales (raras ocaciones).

3. Síndrome de Cushing ectópico:

Síntesis de autónoma de ACTH por tumores malignos extrahipofisarios

Notable

Causa más frecuente Carcinoma broncógeno (epitelio bronquial, a veces bronquiolar)

Sexo y edad: Valor diagnóstico y pronóstico. Carcinoma suprarrenal Más frecuente en niños Síndrome de Cushing Hipofisario Mujeres en edad fértil Síndrome de Cushing ectópico Casi exclusivamente en varones adultos

- Obesidad- HTA- Cara de luna llena

- Signos de virilización más frecuente en carcinomas suprarrenales (Hirsutismo, clitoromegalia, alopecia temporal)

- Adenoma- Carcinoma- Hiperplasia

micronodular

Disminución de la [ACTH] plasmática

Aumento de la [ACTH] plasmática

Comunes a cualquier Sd. Cushing

Variabilidad considerable de expresión clínica

- Alcalosis hipopotasémica - Miopatía- Hiperpigmentación

Síndrome X Fenotipo de Cushing. (Obesidad central, HTA, dislipidemia, resistencia a la insulina, ateroesclerosis) Sd. X Leves alteraciones del metabolismo del cortisol. Sd. de Cushing puede presentar cuadro clínico parecido al Sd. X

Historia Natural:- Variable- Sin diagnóstico ni tratamiento 50% de mortalidad a 5 años.- Inicialmente HTA, aumento de peso. (Resto de los síntomas en meses u

años)- Se ha descrito remisión espontanea

Síndrome de Cushing periódico:- Ciclos de [cortisol] altas y normales considerar en paciente cushingnoides

con pruebas analíticas que no demuestran hipercorticalismo

Diagnóstico: Valoración de función suprarrenal Tres fases de evaluación diagnóstica: - Confirmación de hipercorticalismo

- Diferenciación de las tres formas- Procedimiento de localización

1) Confirmación de hipercorticalismo:i) Prueba de inhibición con dosis nocturno de dexametasonaii) Análisis de excreción urinaria de esteroides (cortisol libre urinario, 17-

hidroxicorticoesteroides)2) Diferenciación del Sd. de Cushing:

i) Concentración plasmática de ACTHii) Prueba de inhibición con dexametasona en dosis altasiii) Prueba de estimulación con metirapona

Sd. De Cushing ectópico

Frecuento que no exista un cuadro clínico típico de este hipercorticalismo.

3) Localizacióni) TC suprarrenalii) Cateterismo de la vena suprarrenaliii) RM (suprarrenal, hipofisaria)

TratamientoDependerá de la Etiologia

- Adenoma hipofisiario: en adultos el tratamiento de elección es la microadenomectomia transesfenoidal.

- Neoplasia suprarrenal- Reseccion quirurgica de la glándula suprarrenal afectada.

- tratamiento glucocorticoide de sustitución durante 9-12 meses tras la cirugía para permitir que la glándula suprarrenal contralateral se recupere de la supresión prolongada - En niños el tratamiento inicial es la irradiación hipofisiaria (85% de curación)- Hiperplasia suprarrenal micronodular o macronodular bilateral:

suprarrenalectomia total bilateral- Produccion ectopica de ACTH:

- resercion quirurgica de la neoplasia secretora de ACTH- control del exceso de corticol mediante la administracion de metirapona (eficaz a largo plazo, su efecto secundario es la elevación de androgenos suprarrenales con el consiguente hirsutismo, acne.), aminoglutetimida (reduce secreción de cortisol, inhibiendo la conversión de colesterol a pregnenolona. Uso limitado por efectos secundarios), mirotane (inhibe la síntesis de cortisol, pero produce I. suprarrenal mas otros efectos secundarios, uso restringido),mifepristona o ketoconazol (fármaco de eleccion, reduce la síntesis de cortisol en la capa fasiculada).- control de los efectos mineralocorticoides del cortisol y del 11-desoxicorticosteroide mediante la administración de espirolactona.- suprarrenalectomia bilateral: para pacientes con tumores indolentes no resecables.

La interpretación final depende de la integración de los resultados de varias pruebas, una sola de ella no se puede diagnosticar este síndrome con fiabilidad.

Diagnostico diferencial- Síndrome Pseudo-cushing:- Obesidad: La obesidad exógena presenta un patrón de distribución

generalizado, y la eliminación de cortisol en orina en normal.

- Alcoholismo crónico y depresión: Estos pacientes presentan cifras elevadas de cortisol en orina y resistencia a la supresión con dexametasona nocturna a dosis bajas.Al interrumpir el consumo de alcohol o mejorar el estado de ánimo estas pruebas vuelven a la normalidad.En este caso se realiza la prueba de dexametasona de dos días a dosis bajas para realizar el diagnóstico diferencial.

- Enfermedad aguda: El estrés en estos individuos interrumpe la regulación normal de la secreción de ACTH.

- Síndrome de Cushing iatrogénico: Clínicamente es indistinguible del síndrome de Cushing, en la medición del cortisol basal en sangre y en orina se obtienen valores bajos por la inhibición del eje hipófisis-suprarrenal.

- Sindrome metabólico: Se denomina Síndrome Metabólico al conjunto de alteraciones metabólicas constituido por obesidad de distribución central, la disminución de las concentraciones del colesterol unido a las proteínas de alta densidad, la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la tensión arterial y la hiperglicemia

- Hiperaldosteronismo primario

- Síndrome de Pickwick : síndrome de obesidad con hipoventilación alveolar, respiración de Cheynes-Stokes nocturna, policitemia secundaria e insuficiencia cardíaca congestiva.

- Osteoporosis, osteopenia

- Síndrome adrenogenital

Referencia Bibliográfica:

Stern, Naftali y Tuck, Michel L. Corteza suprarrenal e hipertensión arterial de origen mienralocorticoideo. En Lavin N. Endocrinología y Metabolismo ; University of California, Los Angeles School of Medicine; Marbán Libros, S.L.; Tercera Edición; 2003; Madrid, España; Pág. 123.

Ferri, Fred F. Enfermedad Y Transtornos: Enfermedad y Síndromes de Cushing. Consultor Medico, Claves diagnosticas y tratamiento 2006-2007.