enfermedad y síndrome de cushing
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ENFERMEDAD DE CUSHINGElizabeth Escamilla
UABC Valle de las Palmas
Endocrinología
Definición
• Se denomina síndrome de Cushing (SC) a un conjunto de síntomas diversos, debido a un excesode producción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (Cushing endógeno) o por laadministración mantenida de glucocorticoides (Cushing exógeno y facticio).
• El síndrome de Cushing espontáneo se origina por anormalidades de la hipófisis o de las
suprarrenales, o puede ocurrir como una consecuencia de secreción de ACTH o CRH
por tumores no hipofisarios (síndrome de ACTH ectópica; síndrome de CRH
ectópica).
• La enfermedad de Cushing (EC) deriva de un tumor hipofisario productor de ACTH que provoca un aumento de la secreción de cortisol.
Etiologia
Enfermedad de Cushing
Éste es el tipo más frecuente de síndrome deCushing endógeno (80% de los casosreportados)
Más común en mujeres que en varones (5:1) Edad en el momento del diagnóstico 20 a 40
años (variaciones desde la niñez hasta los 70años)
Incidencia y prevalencia
• El síndrome de Cushing endógeno es una entidad muy rara. Su incidencia es de 2-4 casos por millón de habitantes y año.
FISIOPATOLOGIA
Adenoma hipofisario
sobreexpresión receptores CRH
Sólo el 5% son macroadenomas.
La hiperplasia de células corticotropas
como causa de enfermedad de Cushing
es muy rara
En la enfermedad de Cushing hay una
hipersecreción de ACTH hipofisaria con pérdida de su ritmo circadiano
El aumento de ACTH induce hiperplasia
suprarrenal bilateral e hipersecreción de
cortisol.
• 1. Anormalidades de la secreción de ACTH.
A pesar de hipersecreción de ACTH, no hay capacidad derespuesta al estrés; los estímulos como la hipoglucemia o laintervención quirúrgica no aumentan más la secreción de ACTH ycortisol.
Esto probablementese debe a supresión de la función hipotalámica y secreción de CRH por
hipercortisolismo.
• 2. Efecto del exceso de cortisol.
El cortisol se une a sitios específicos en el DNA de una celula blanco, produciendo un aumento en la síntesis de RNA y de
proteínas de acuerdo al tipo de célula. Acciones fisiológicas:regulación de la síntesis proteica, metabolismo de proteínas,
carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos.
Metabolismo de los carbohidratos: los glucocorticoides aumentan la
glicemia actuando como un antagonista de la insulina y
suprimen la secreción de insulina. Así inhiben la captación de
glucosa por los tejidos periféricos y promueven la gluconeogénesis.
Metabolismo de las proteínas: se produce un efecto catabólico con
aumento de la destrucción proteica y excreción de nitrógeno.
Los glucocorticoides aumentan el glicógeno hepático y promueven la gluconeogénesis, produciendo una
movilización de los aminoácidos glicogénicos que provienen de estructuras de soporte como músculo, piel, hueso y tejido conectivo; inhiben también la
síntesis de proteína y la captación de aminoácidos.
Acidos grasos: los glucocorticoides regulan la movilización de ácidos
grasos produciendo activación de la lipasa celular.
• 3. Exceso de andrógenos.Las concentraciones plasmáticas de DHEA, sulfato de DHEA y androstenediona pueden estar moderadamente altasLa conversión periférica de estas hormonas en testosterona y dihidrotestosterona lleva a exceso de andrógenos.
Datos clínicos
Datos clínicos
Obesidad: -Tipo central, con relativa preservación de las extremidades-Facie en luna llena, giba en búfalo .
Cambios cutáneos:
-Atrofia de epidermis y tejido conjuntivo… adelgazamiento y plétora facial .- Fácil formación de equimosis con mínimo traumatismo - Estrias 50% y poco comunes en pacientes mayores de 40
años.- Hirsutismo - Micosis cutáneas frecuentes - Hipertensión
Hipertensión:PAS +100mmHg contribuye mucho a la tasa de morblidad y mortalidad
Disfunción gonadal:
-Cifras altas de andrógenos en mujeres y cortisol en hombres.-amenorrea en el 75% de las premenopausicas, esterilidad, libidodisminuido y vello púbico escaso, testículos blandos.
Alteraciones del SNC
y psicológicas:Irritabilidad, ansiedad, depresión, mala concentración y memoria, euforia y trastornos del sueño.
Singo o reflejo de Cushing
1- Aumento de la PIC
2-Respuesta simpática y activación de receptores A-adrenérgicos
3- constriccion de las arterias del cuerpo y por tanto la hipertension. Y aumento de
la FCy GC
4- Barorreceptores detectan la HTA y activan una respuesta parasimpática que
produce bradicardia.
5-La presión arterial aumenta por encima de la presión del LCR hasta
superar su resistencia y reducir la hipoxia del cerebro.
Debilidad muscular:
Mas común en extremidades inferiores
Osteoporosis:
-Por efecto de los glucocorticoides -dolor de espalda ( molestia inicial pro fractura de vertebras) -Osteopenia inexplicable indica buscar Cushing en pacientes adultos jóvenes.
Calculosrenales:
-Hipercalciuria inducida por glucocorticoide.
Sed y poliuria:
-Poliuria por hiperglicemia o por inhibición de la secresion de vasopresina ( hormona antidiureta) y aumento directo de la depuración de agua renal por el cortisol.
En niños 90%Desaceleración del crecimiento :
DIAGNOSTICO
Debe confirmarse con estudios bioquímicos. Inicialmente, se efectuaráuna evaluación general del paciente respecto a la presencia de otrasenfermedades, consumo de drogas o alcohol, o problemaspsiquiátricos, puesto que estos factores pueden desorientar laevaluación.
El diagnóstico diferencia bioquímico de síndrome de Cushing casi siempre puede realizarse fácilmente de manera ambulatoria…
• A. Prueba de supresión con dexametasona
La prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona al acostarse (11:00 .), con una cuantificación del cortisol plasmático temprano la mañana siguiente. Los sujetos normales deben suprimir el cortisol plasmático a menos de 1.8 μg/dl (50 nmol/L).
Esta prueba sólo debe emplearse como un recurso de detección para la consideración de síndrome de Cushing, y la confirmación bioquímica debe fundamentarse en pruebas bioquímicas adicionales
• Cortisol libre en la orina
• Cortisol sérico y salival a horas avanzadas de la noche
Las cifras por lo general son más altas temprano por la mañana, y disminuyen de manera gradual en eltranscurso del día; alcanzan el punto más bajo al final de la tarde, entre las 11:00 p.m. y la medianoche.Varios estudios han demostrado que una concentración plasmática alta de cortisol a medianoche (>5.2 a7.0 μg/dl [140 a 190 nmol/L]) es muy exacta para diferenciar entre pacientes con síndrome de Cushing ysujetos normales, y pacientes con afecciones seudo-Cushing, como depresión o alcoholismo.
( entre 100 y 140 pg/ día). Se debe obtener muestras de dos días diferentes. Un valor tres veces superior allímite máximo junto con otra prueba anormal confirma el diagnóstico de síndrome de Cushing y se puedeproceder al diagnóstico etiológico.
• Las concentraciones plasmáticas bajas de ACTH señalan un adenoma ocarcinoma suprarrenal; las concentraciones plasmáticas de ACTHinadecuadamente normales o altas indican un origen hipofisario oectópico.
• Estudios de imagen
Tratamiento
• En el tratamiento del adenoma o el carcinoma suprarrenal es necesaria la escision quirurgica; deben administrarse dosis de glucocorticoides para el estres antes y despues de la operacion.
Cirugia transesfenoidal puede ser curativa en los microadenomas hipofisarios
Si no se puede resecar el origen de la ACTH, lasuprarrenalectomia total bilateral o el tratamientofarmacologico con cetoconazol (600 a 1 200 mg/dia),metirapona (2 a 3 g/dia) o mitotano (2 a 3 mg/dia) puedealiviar las manifestaciones del exceso de cortisol.
Los individuos con adenomas hipofi sarios no resecables que se someten a una suprarrenalectomia bilateral corren el riesgo de un sindrome de Nelson (crecimiento del adenoma hipofisario).
PRONÓSTICO
Síndrome de Cushing no tratado a menudo es mortal, y la muerte puede deberse al tumor subyacente en sí,como en el síndrome de ACTH ectópica y carcinoma suprarrenal. Aun así, la muerte casi siempre es laconsecuencia de hipercortisolismo sostenido y sus complicaciones, entre ellas hipertensión, enfermedadcardiovascular, apoplejía, tromboembolia y susceptibilidad a infección.
Enfermedad de Cushing : los individuos con enfermedad de Cushing en quienes se logra normalización de la
concentración de cortisol como resultado de terapia, tienen una proporción de mortalidad estándar (SMR) similar a la de poblaciones apareadas para edad. De cualquier modo, los pacientes en quienes el hipercortisolismopersiste a pesar de tratamiento siguen teniendo una a SMR aumentada (3.8 a 5.0 veces) cuando se compara con la población general.
Con los refinamientos actuales de la microcirugía y radiación hipofisarias, la mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing puede tratarse con buenos resultados, y las tasas de mortalidad y morbilidad operatorias que acompañaban a la adrenalectomía bilateral ya no son una característica de la evolución natural de esta enfermedad.
GRACIAS !
Bibliografia:David G. Gardner, Greenspan Endocrinologia básica y clínica, cap 9 pag 323
Harrison medicina interna compendio Cap 180 pag935