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SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
Dra Norma Isabel Valencia Vildózola
Servicio de Neonatología - HNERM
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FISIOPATOLOGIA
El término meconio procede del griego meconium-areun o “semejante al opio”.
Aristóteles: sueño fetal. Hipócrates: provenía del feto. Meconio: mezcla estéril: glicoproteínas,
vernix deglutido, secreciones G.I. Bilis, enzimas pancreáticas y hepáticas, proteínas plasmáticas,minerales vitaminas y lípidos. Los M.P.S.: 80% del meconio.
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Definición
Complicación respiratoria grave de asfixia perinatal produciéndose por la aspiración de meconio (puré de arvejas) a la vía aérea terminal durante la primera respiración o in útero durante el gasping
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Problema común de pediatras y obstetras Se estima que el 12 % de R.N. Vivos
presentan LA teñido de meconio. De ellos 35% desarrollará SAM El 30 % de R.N. Con SAM necesitará V.M. 10 % desarrollarán neumotórax. 4 % morirá 66 % de casos de HTPP se relacionan con
SAM
INCIDENCIA
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FACTORES DE RIESGO
Embarazo prolongado. Preeclampsia-eclampsia HTA materna. Diabetes mellitus materna Frecuencia cardiaca fetal anormal PEG Perfil biofísico: < ó = 6. Tabaco Enfermedad respiratoria crónica o CV de madre
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Fisiopatología
Raro antes 38 semanas porque: Control hormonal: mediado x motilina peristalsis
intestinal y defecación depende de EG. Control neural: mielinización de plexos neurales
de TGI dependen de EG.
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Fisiopatología
En autopsias de mortinatos se ha descrito meconio en vías aéreas terminales:
Es mas probable que meconio se aspire hacia árbol traqueo bronquial cuando feto inspira profundamente en respuesta a hipoxia y acidosis
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Fisiopatología
Eliminación de meconio in útero: por
isquemia del territorio esplácnico
vasoconstricción que peristaltismo I. Aspiración de meconio: Asfixia induce en el
feto o RN movimientos respiratorios (gasping
o boqueo) aspiración LAM.
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Fisiopatología
Meconio actúa por tres mecanismos:1) Obstrucción vía aérea sup (tapones)2) Obstrucción vía aérea baja:- Total: atelectasia y cortocircuito pulmonar.- Parcial: mecanismo de válvula atrapamiento aereo.3) Neumonitis química: se altera alvéolo e intersticio pulmonar.
Los 3 mecanismos: hipoxemia, hipercapnea y acidosis vasoconstricción RVP HTP
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Hipoxia aguda Hipoxia crónica
Pasaje del meconio: LAM
Maduración
MielinizaciónTono parasim.Motilina
Peristalisis Esfinter anal
ASPIRACION MECONIAL
Obstrucción vía aérea Inflamación química Inact. surfactante
Gasping fetalNo asp.postnatal
Fuga de aireFuga de aire Hipoxia tisularHipoxia tisular Atelectasia Atelectasia
Citoquuinas (Int 8)
Med. vasoactivos
Proteínas Ac. grasos
M. EspesoFen. válvula
Sobredistensión
Consistencia MCantidad de Surf
M.H.-H.PulNecrosis vasc
Hipertensión Pulmonar
Dis.Compl.PulDis.Compl.Pul
HipoventilaciónHipoventilación
Shunt intapul. Cardi.Shunt intapul. Cardi.
Acidosis.Hipoxemia-HipercapneaAcidosis.Hipoxemia-HipercapneaVasoconstrc.Art.Pul.Capa mus.alt.
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MANIFESTACIONES CLINICAS:
El SAM ha de sospecharse en todo neonato con antecedentes de LAM y SDR.
Signos de postmadurez. Piel, cordón y uñas teñidos de amarillo. Taquipnea. Politirajes. Quejido. Cianosis.
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La signología varia de acuerdo al grado de severidad.
Leve: discreta polipnea, hiperinsuflación torácica. No hay alteración en la PO2 ni en la PCO2 FiO2 <0,4.
Moderada: hipercarbia, cianosis. Necesidad de FiO2
progresivamente creciente en las primeras 12-24 horas, incluso VM. Pueden desarrollar neumotórax o insuficiencia cardiaca hipóxica e HPPN.
Grave: Hipoxemia e hipercarbia desde el nacimiento que precisa VM con FiO2 altas y medidas de soporte
cardiovascular. Desarrollan un cuadro de HPPN. Auscultación: roncus y estertores diseminados.
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DIAGNOSTICO Sospechar cuando existe impregnación de meconio
en piel, uñas y cordón umbilical. Antecedente de meconio en amnioscopia Durante la reanimación se objetiva presencia de
meconio en tráquea. Dificultad respiratoria y estertores diseminados. Rx compatible: condensaciones alveolares
algodonosas y difusas alternando con zonas hiperaireadas. Pulmón hiperinsuflado. Puede existir neumomediastino y / o neumotórax.
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SAM
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SAM es raro que ocurra antes de las 38 semanas de gestación, si se observa liquido meconial en un feto menor o igual a 34 semanas de gestación se debe investigar si el líquido es o no purulento (Listeria o Pseudomonas)
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RECOMENDACIONES DE LA AAP Y LA AHA(NRP program hasta 1999)
LIQUIDO AMNIOTICO MECONIALLIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL
ASPIRAR SIEMPRE EN PERINE BOCA, FARINGE Y NARINAS
ESPESO
¿ Fue aspirado antes de nacer ?
¿ Es vigoroso ?
¿ Tiene antecedentes de asfixia ?
NO
SI
NO
NO
SI
SI
FLUIDO
INTUBAR Y ASPIRAR NO INTUBAR
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Pasos Iniciales Aspiración de Meconio PrenatalAspiración traqueal sólo si hay: Ausencia de esfuerzo respiratorio depresión respiratoria FC menor 100 tono disminuido
REANIMACIÓN
Niermeyer et al. Pediatrics 2000;106:e29
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Aspiración IntrapartoAspiración Intraparto
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La aspiración oro y nasofaríngea de recién La aspiración oro y nasofaríngea de recién nacidos con antecedente de líquido amniótico nacidos con antecedente de líquido amniótico
meconial antes del desprendimiento de los meconial antes del desprendimiento de los hombros no previene el Síndrome de Aspiración hombros no previene el Síndrome de Aspiración
Meconial.Meconial.
Resultados de un estudio internacional, Resultados de un estudio internacional, multicéntrico, controlado y de distribución multicéntrico, controlado y de distribución
aleatoria.aleatoria.
CONTROVERSIAS CONTROVERSIAS
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AntecedentesAntecedentes
•Comparativo retrospectivo:Comparativo retrospectivo:11
Aspiración:Aspiración: 16/755 (2.1%) SALAM16/755 (2.1%) SALAM
No Aspiración:No Aspiración: 5/742 (2.0%) SALAM 5/742 (2.0%) SALAM
Estudios que Estudios que nono demostraron beneficio demostraron beneficio
1Falciglia H. OBSTET & GYNECOL 1988;71:349-353 2Falciglia H, et al. AM J OBSTET GYNECOL 1992;167:1243-1249
•Observacional prospectivo:Observacional prospectivo:22
Antes:Antes: 23/221 (10.4%) SALAM23/221 (10.4%) SALAM
Después:Después: 15/217 (6.9%) SALAM 15/217 (6.9%) SALAM
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• Objetivo primario:Objetivo primario:
Incidencia de SALAM, (pacientes con Incidencia de SALAM, (pacientes con antecedentes de LAM, cuyo antecedentes de LAM, cuyo requerimiento de oxígeno comienza en requerimiento de oxígeno comienza en las primeras 2 horas de vida y dura 12 las primeras 2 horas de vida y dura 12 horas o más y los síntomas no pueden horas o más y los síntomas no pueden ser explicados por otra causaser explicados por otra causa ..
MétodosMétodos
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172 (14%)173 (14%)Reanimación
124 (10%)141 (11%)FCF Anormal
390 (32%)392 (31%)Cesárea
165 (13%)148 (12%)Meconio espeso
597 (48%)628 (50%)Sexo Femenino
27.4 (+6.3)27.3 (+6.3)Edad materna (+SD)
3409g (+486)3424g (+467)Peso de nac. (+SD)
No Aspiración
(n=1236)
Aspiración
(n=1245)
ResultadosResultados(Se incluyeron 2481 (Se incluyeron 2481
pacientes)pacientes)
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ns5.3 ± 7.35.0 ± 7.1Duración de O2
ns4.2 ± 4.65.8 ± 5.5Duración de ARM
ns3 (0.2%)5 (0.4%)Mortalidad
ns14 (1.1%)15 (1.2%)Necesidad de ARM
ns 44 (3.6%) (2.5%-4.6%)
43 (3.5%) (2.4%-4.4%)
# SALAM(% y 95%CI)
p
No Aspiración
(n=1236)Aspiración
(n=1245)
ResultadosResultados
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Incidencia de SALAM entre subgrupos de riesgoIncidencia de SALAM entre subgrupos de riesgo
ns19/390 (4.9%)
16/392 (4.1%)
Cesárea (n=782)
ns30/172(17.4%)
30/173(17.3%)
Reanimación(n=345)
ns16/124 (12.9%)
17/141 (12.1%)
FCF anormal (n=265)
ns21/165 (12.7%)
21/148 (14.2%)
Meconio espeso(n=313)
pNo aspiraciónAspiración
ResultadosResultados
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•La aspiración oro y nasofaríngea La aspiración oro y nasofaríngea intraparto en niños de término con LAM intraparto en niños de término con LAM no previene el SALAM ni sus no previene el SALAM ni sus complicaciones.complicaciones.
ConclusionesConclusiones
•Las recomendaciones actuales deberíanLas recomendaciones actuales deberían ser revisadas.ser revisadas.
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Prevención de la emisión de meconio intraútero:
CPN adecuado. Monitorización del parto.
Prevención de la aspiración de meconio: Aspiración de meconio la faringe y fosas
nasales antes del parto de hombros. Intubación y aspiración si el RN nace
deprimido o no esta vigoroso
MANEJO
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Manejo
Oxígenoterapia para mantener PaO2 adecuada
Monitoreo de PaO2 y SaO2 para detectar precozmente HPP Ecocardio
Corrección de hipocalcemia, hipoglicemia y trastorno de coagulación
Observación neurológica Sedación si se requiere Uso de antibioticos.
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SALAM e INFECCION
•En APP > Cultivos + en LA meconial (33%vs. 11%) Romero Am J Obstet Gynecol 1991
•En embarazos Término > cultivos + si hay meconio (8vs2%) Wen Am J Perinatol 1993•No hay diferencia de sepsis neonatal con LAM•Wiswell, Pediatrics 1992
•Krishnan, Indian Pediatr 1995
¿ DEBEMOS ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS?
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Ventilación mecánica.
Cuando el paciente con SAM severo
desarrolla hipertensión pulmonar mantenida
se necesitan otros tratamientos: Oxido nítrico. Ventilación de alta frecuencia. ECMO.
Otras Terapias:Otras Terapias:
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ADMINISTRACION DE SURFACTANTEADMINISTRACION DE SURFACTANTE
-BOLO.-INFUSION.-LAVADO BRONCOALVEOLAR
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SURFACTANTEClark (1987).Soll (1992). Findlay (1996)Sun (1993)
La inactivación del surfactante por el propio meconio y /o la coexistencia de edema pulmonar ha hecho suponer que algunos de estos R.N. Se beneficiarían de la administración de Surfactante
La administración de surfactante reduce la severidad de la enfermedad respiratoria
Disminuyó el número de pacientes que requirieron soporte con ECMO
No hubo mayor incidencia en la mortalidad
Cochrane: 27.01.2003
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Esteroides en Sam
Ward M, Sinn J, Vora A.(01.2003) Los leucocitos descargan citoquinas desde la
inflamación causada por SAM produciendo pneumonitis química (Oelberg 1990)
Se trata de utilizar glucocorticoides en el manejo de SAM basado en sus propiedades antiinflamatorias
Se utilizaran dos formas de administración: Sistémicas e inhalatorias a dosis habituales
Cochranne Library.
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Consiste en la infusión de suero salino dentro del espacio amniótico, diluyendo el meconio y/o descomprimiendo el cordón umbilical y la placenta
AMNIOINFUSIÓNAMNIOINFUSIÓN
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A favor:Cialone et al. (1994)Uhing et al.(1993)En contra:Spong et al. (1994)Usta et al. (1995)
Resumen: puede mejorar el distress respiratorio, acidosis y la incidencia de SAM o puede incrementar la incidencia de anomalías cardiacas fetales o de partos distócicos (instrumentados o cesáreas)
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RESUMEN
LA PRESENCIA DE MECONIO ESTA MAS RELACIONADACON LA MADUREZ FETAL QUE CON LA ASFIXIA.
EL MECONIO NO ES INOCUO, PERO CUANDO NO HAYASFIXIA EL PULMON SE DEFIENDE MEJOR.
LA ASFIXIA SEVERA ES EL MAYOR DETERMINANTE DE MAL PRONOSTICO, POR HPP Y DAÑO TISULAR.
LA PEOR COMBINACION ES ASFIXIA Y MECONIO.
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MUCHAS GRACIAS