sÍncope generalidades diagnósticos diferenciales tratamiento

SÍNCOPE Generalidades

Diagnósticos Diferenciales

Tratamiento

Dr. José EstepoDr. José Estepo

SíncopeDefinición

Pérdida transitoria y autolimitada de la conciencia (TLOC) causada por hipoperfusión cerebral, con o sin aviso previo y que generalmente está asociada a una recuperación rápida y completa.

SíncopeObjetivos

1. Poder distinguir el síncope de otras causas de PDCT

2. Mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con síncope

3. Obtener adecuadas herramientas diagnósticas y estrategias terapéuticas

4. Señalar las dificultades del manejo de la forma más común de síncope

No traumático

Traumático

Síncope

Epilepsia

Psicogénico

Causas raras

PDCT (TLOC)

¿Pérdida de la conciencia ?

¿Transitorio? ¿De rápido comienzo? ¿De corta duración? ¿De recuperación espontánea?

Síncope en el contexto de PDCT (TLOC)

Presentación Clínica

Caídas Alteración de la conciencia

Coma

MS abortada

Otro

NO

NO

SI

SI

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC - version 2009)

¿Epilepsia o Síncope?(Score de Sheldon)

MORDEDURA DE LENGUA 2AURA/DEJÀ VU 1DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL 1ROTACIÓN DE LA CABEZA 1CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO 1CONFUSIÓN POST CRISIS 1PRESÍNCOPES PREVIOS -2SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO -2ORTOSTATISMO PROLONGADO -2

PUNTUACIÓN:>2 EPILEPSIA 1 NO CONCLUYENTE<1 SÍNCOPE

Sheldon y col. JACC 2002; 40:142-8

Base Fisiopatológica del síncopeSíncope Reflejo

Síncope

secundario a HO

Síncope Cardíaco

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC - version 2009)

Síncope

¿Cómo estratificamos el riesgo?

¿Internamos más de lo que corresponde?

• Se demostró una alta tasa de admisión pese al conocimiento de las guías Bartoletti, A. et al Eur. Heart J. 27, 83–88 (2006)

• En EEUU ≥ 30% de los pacientes con síncope se interna Malasana, G. et al. Pacing Clin. Electrophysiol. 34, 278–283 (2011)

• En Irlanda la internación es ≥ 50% McCarthy, F. et al. Ir. J. Med. Sci. 179, 551–555 (2010)

¿Esto reduce el riesgo de una ¿Esto reduce el riesgo de una mortalidad temprana?mortalidad temprana?

SíncopeEstratificación del riesgo

• Score de OESIL Colivicchi, F. et al. Eur. Heart J. 24, 811–819 (2003)

• La regla de San Francisco Quinn, J. V. et al. Ann. Emerg. Med. 43, 224–232 (2004)

• El STePS study Costantino, G. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 51, 276–283 (2008)

• La regla de Rose Reed, M. J. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 55, 713–721 (2010)

• El criterio de Boston Grossman, S. A. et al. J. Emerg. Med. 33, 233–239 (2007)

Marcadores de riesgo en pacientes con síncopeMarcadores de riesgo en pacientes con síncopeEsquema Marcadores Clínicos

Riesgo a corto plazo

Regla de SF ECG anormal

Baja presión

IC

Disnea

Hematocrito <30%

STePS Study ECG anormal

Trauma

Sin aviso de síncope

Sexo masculino

Regla de ROSE ECG anormal

Cifras altas de BNP

Precordialgia

Sangre en materias fecales

Esquema Marcadores Clínicos

Riesgo a largo plazo

Score de OESIL ECG anormal

> 65 a

Historia de ECE

Sin aviso de síncope

Martin y col. ECG anormal

IC

Disnea

> 45 a

Arritmia ventricular

Score de EGSYS ECG anormal

Palpitaciones previas

Historia de ECE

Síncope en ejercicio

La Sociedad Canadiense Cardiovascular (CCS) descubrió que estos esquemas son inadecuados

Sheldon, R. S. et al. Can. J. Cardiol. 27, 246–253 (2011)

Unidades de SíncopeExperiencia internacional

• Shen WK y col. (SEEDS)Circulation 2004;110: 3636-3645

• Farwell DJ y Sulke ANHeart 2004;90: 52-58

• Croci F y col Europace 2002; 4: 351-355

• Brignole M y col (EGSYS-2) Europace 2006;8: 644-650

Desafiaron la creencia de que todos los pacientes con riesgo intermedio requieren hospitalización

Unidad de SíncopeObjetivos

Estratificación de riesgo del paciente

Reducir el número de hospitalizaciones

Vía de evaluación bien definida y rápida

Unidad de Síncope

Hospital Británico de Buenos Aires

Camino Crítico

Ingreso a la Guardia

Interrogatorio

Exámen Físico

Laboratorio

ECG

Electrocardiograma

Establece un diagnóstico en un 5% Sugiere un diagnóstico en otro 5%

Kapoor WN y col., N Engl J Med 1983; 309:197-204

SíncopeSelección de las pruebas diagnósticas

En la mayoría de los casos la evaluación inicial no brinda un diagnóstico definitivo

Se requieren pruebas adicionales Los pacientes con cardiopatía o ECG anormal

poseen un riesgo aumentado de muerte al añoMartin TP y col., Ann Emerg Med 1997; 29:459-66

Determinar tipo de riesgo

• Bajo

• Intermedio

• Alto

Camino crítico para Síncope

Primer episodioEdad <40 añosECG normalSin historia de ECSin sospecha de ECESin riesgo ocupacionalSin lesiones físicasEpisodio no asociado a ejercicioEvidencia de SN

S. recurrente de causa desconocidaEdad >40 añosRiesgo ocupacionalECG anormal HO no debida a hipovolemia conocidaTrauma menorMCP sin evidencia de disfunciónECE significativaUso de DAA sin CEAHistoria familiar de MS

Arritmias en guardiaHistoria de arritmias gravesBCRI o BCRD agudosBCRI previo con BAV 1° agudoBCRD + HBPUso de DAA con CEAQTc > 0,50 segTrauma mayor

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

Estratificación del riesgo

EC: Enfermedad coronariaECE: Enfermedad cardíaca estructuralCEA: Cambios eléctricos agudosHO: Hipotensión ortostática

Síncope

Interrogatorio - Exámen Físico - Laboratorio - ECG

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

Domicilio Unidad de Síncope Internación en UCO/UTI

Riesgo Intermedio

Unidad de Síncope

Con MPSin MP

Normal Anormal

Internación UCO/UTI

Ecocardiograma

Normal Anormal

Sin FRC Con FRC

Tilt Test MSC

- + - +

Holter Domicilio

UDP

- +

FRC: Factores de riesgo coronario

MSC: Masaje del seno carotídeo

UDP: Unidad de dolor precordial

Tilt testAlgunas controversias respecto de su utilidadTLOC in adults and young people (CG109) [online] http://www.nice.org.uk/guidance/CG109 (2010)

Continúa siendo útil en pacientes seleccionados Ayuda a educar a los pacientesÚtil en HO, POTS y pseudosíncopeEn el ISSUE 2 sugiere que puede ayudar a identificar candidatos para MPBrignole, M. et al. Eur. Heart J. 27, 1085–1092 (2006)

Tilt Test

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0 5 10 15 20 25 30 40 43 44 45 48 50 53 55 57 59 60

T.A.S.T.A.D.

F.C.Síncope

Masaje del seno carotídeo

En pacientes > 40 a con síncope (Guías ESC 2009) Con el paciente acostado y de piePausa ventricular >3 seg y caída de la TA >50 mm/Hg

Complicaciones neurológicas 1% Inicio

Pausa 9 segundos

Holter de 24 hs

Establece diagnóstico en 1 a 3% de los p Di Marco JP y col., Ann Intern Med 1990; 113: 53-68 Identifica subgrupo de pacientes para EEF

Bachinsky WB y col. Am J Cardiol 1992; 69:1044.

Síncope Registrador de eventos

• ExternoRegistrador (memoria de asa cerrada)

• InternoRegistrador implantable subcutáneo

RE implantable con bucle

En datos de 9 estudios (506 p)

• Inicialmente en p con SOD al final del proceso diagnóstico • En un estudio se encontró correlación en un 88% de pacientes

Krahn A y col. Circulation 1995;92:1819- 1824

56%

11%

33%

SíncopeEEF

• Evaluación del nódulo sinusal• Bloqueo aurículo-ventricular• Taquicardia supraventricular• Taquicardia ventricular

SíncopeEEF

18%

15%

9%10%

48%

ENS/BAV

TV

TPS

Otros

Normal

Datos de 12 estudios

que incluyeron más de 1000 pacientes

Denniss AR y col., Int J Cardiol 1992; 35: 211

Kapoor WN y col., Am J Cardiol 1989; 309: 197

Muller T y col., Eur Heart J 1991; 12:139

Unidad de SíncopeHospital Británico de Buenos Aires

Características demográficas:

EdadEdad Promedio: 67 añosRango: 16 a 97 años

SexoSexo masculino 218 (57,8%) Sexo femenino 159 (42,1%)

Masculino

Femenino

N: 377 pacientes

9,0%

66,0%

25,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Riesgo Bajo RiesgoIntermedio

Riesgo Alto

Estratificación de los riesgos

DiagnósticoTipos de diagnóstico

Etiología del síncopeRiesgo bajo Riesgo intermedio

Riesgo alto

Riesgo Bajo

Domicilio

Pautas de alarma y seguimiento

Objetivos del tratamiento

Evitar el evento disparador

Prevenir la recurrencia de los síntomas

Evitar los daños asociados

Tratamiento inicial

Educar al paciente

Enseñar a reconocer los síntomas

Informar y entrenar

Transmitir seguridad

Tratamiento inicial

• “Tilt training”• Períodos de inclinación corporal pasiva • Bipedestación activa contra la pared

Di Girolamo E y col. Circulation 1999

• Maniobras de contrapresión isométrica• Ejercida en los brazos

Brignole M y col. J Am Coll Cardiol 2002

• Ejercida en las piernasKrediet P y col. Circulation 2002

Tratamiento adicional

• Si el síncope es muy frecuente

• Si es recurrente e impredecible

• Si ocurre durante tareas de alto riesgo

Tratamiento con drogas

• BB• Disopiramida• Escopolamina• Clonidina• Teofilina

• Efedrina• Etilefrina• Midodrine• IRS• Fludrocortisona

Tratamiento con drogasEstudios

• POST (metoprolol) 2006• POST II (fludrocortisona) 2006• Midodrine (útil)- Perez-Lugones, A. y col. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 12, 935–938 (2001)- Kaufmann, H. y col. Ann. Neurol. 52, 342–345 (2002)

• STAND-trial (midodrine sin efecto) 2011• El desafío:

Droga con escasos efectos adversos y que reduzca la recurrencia de episodios

Utilidad del MP

• El MP parece ser efectivo en algunos pacientes

• Es eficaz en el reflejo asistólico

• No puede combatir la hipotensión

Utilidad del MPEstudios

• VPS (placebo) 1999• VASIS (placebo) 2000• SYDIT (100mg atenolol) 2001• VPS II (MP en OOO) 2003• SYNPACE (MP en OOO) 2004• Registro ISSUE 2 (síncope reflejo) 2006• Registro ISSUE 3 (con REI) 2012

Riesgo Intermedio

Holter

Sin hallazgos Con hallazgos

Registrador de eventos ?

Tratamiento farmacológico o no farmacológico

SiNo

Fin de secuencia diagnóstica

Internación UCO/UTI

Corrección falla del MP

Revascularización

Tratamiento farmacológico

Tratamiento no farmacológico

Evaluación diagnóstica: Holter, EEF, EH

Domicilio

EEF: Estudio electrofisiológico

EH: Estudio hemodinámico

EEF ?

Riesgo alto

Internación en UCO/UTI

Conducta similar al riesgo intermedio con internación

Rédito diagnóstico de los estudios complementarios

Ecocardio Holter Eco-Estr TT TAC CCG EEF EEG

Positivos 69 30 21 76 13 24 3 12Total 260 213 152 175 122 37 19 45

% 36,12 14,08 13,81 43,42 10,65 64,86 15,78 26,60

• El TT fue el de mayor RD• La TAC tuvo el menor RD• El Eco estrés tuvo un bajo RD

Útil para detectar p que van a CCG• La CCG el de mayor RD• Los menos efectuados fueron la CCG, el EEF y el EEG

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of SyncopeCirculation 2006 ;113:316-327

Algoritmo del ¨statement¨

Síncope

HC, Examen Físico, ECG

Diagnóstico de SNC Síncope de origen desconocido

ECO, evaluación de isquemia

Anormal

Tratar

Normal

Holter, Registrador de eventos

Causas de síncope en pacientes con lesiones coronarias

- Alteración de la motilidad y contractilidad miocárdica ↓- Reacción vasovagal inducida por isquemia

Ascheim DD y col. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:215-21

- Espasmo arterial coronarioHattori R y col. Chest 1987;92:183-5

- Anorm. congénitas (art. cor. única, fistula AV)Havranek EP y col. Am Heart J 1992;123:792:183-5

- Arritmias cardíacas inducidas por isquemia

Tratamiento del síncope inducido por taquiarritmia mediante la angioplastia de la CD

Reiter H y col. Heart 2000, 84:298

- PTCA (stent 3.5mm)- No más arritmias y EEF negativo- Inestabilidad eléctrica del miocardio afectado

Edad: 68 años Holter:

Casos publicadosAutor Nª pacientes Tipo de arritmia Lesión y tto

Kovac J Cathet Cardiovasc Diagn, 1997

1 BAV parox. CD- PTCA

Mustafa M Heart 1998

1 FV y asistolia CD-PTCA

Finzi A

G Ital Cardiol, 1999

2 BAV parox CD

Reiter H Heart, 2000

1 Taquiarritmia CD-PTCA

Paro sinusal y síncope luego de espasmo de la arteria coronaria

Ha JW y col. Heart 2003;89:558

Incidencia de CI en síncope

Sarasin FP y col. Am J Med 2001;111:177-84

Quinn JV y col. Ann Emerg Med 2004;43:224-32

Incidencia y características de los pacientes que presentaron EC

Conclusiones • La incidencia es relativamente baja• Pertenecen a un grupo con mayor edad• Los síntomas prodrómicos son infrecuentes• La mayoría son hipertensos y dislipémicos• Un tercio tuvo hiponatremia• La mitad tuvo FA• Al menos 2 vasos estuvieron comprometidos• La mitad requirió alguna forma de revasc.

113th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology 3th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2009) Yokohama, Japan(ISHNE2009) Yokohama, Japan

Caso Clínico

Historia clínica• 76 años, sexo masculino

• FRC : HTA, DLP, ex-TBQ.

• Sin antecedentes cardiovasculares de relevancia.

• Medicación : enalapril 5 mg/día, AAS 100 mg/día

• El día del ingreso presenta síncope sin pródromos de

1 minuto de duración.

Examen físico

• Lúcido, orientado en tiempo y espacio.

• Sin foco motor.

• Sin signos de fallo de bomba.

• Sin soplos cardíacos.

• Buena perfusión periférica. TA : 130/80. FC 80.

• Laboratorio y ecocardiograma doppler normales

• Masaje del seno carotídeo negativo.

ECG de ingreso

Diagnóstico presuntivo

• Síncope bradiarrítmico por bloqueo AV paroxístico.

Tratamiento agudo

• Internación en unidad coronaria para monitoreo por

24 horas.

• Pase a piso con holter de 24 horas en el segundo día

de internación.

• Eventual realización de estudio electrofisiológico.

Holter

Diagnóstico final

• Síncope secundario a sindrome coronario agudo

Historia Clínica

• PC: P.M. Edad: 32 años• MC: Síncope• C.Clínico:

Relacionado con estrés emocionalPródromos: sudoración y mareosDuración: minutosConvulsiones y relajación de

esfínteres Recuperación: lenta con confusión y

excitación psicomotriz

Historia Clínica • Ant Enf Actual:

Múltiples episodios desde la niñezRelacionados con estrés y dolorIncrementaban en intensidad y

duración El último fue el más intenso

• Ant Personales:No refiere

• Ex Fis ECG y Ex Lab: Sin hallazgos relevantes

¿ Qué estudios pediría ?

1) Estudios neurológicos

2) Estudios cardiológicos

3) Ambos

Estudios efectuados

• Estudios neurológicos:

Evaluación clínica neurológica: normal

TAC cerebro : normal

EEG y EEG prolongado: normal

¿ Qué estudios cardiológicos pediría inicialmente ?

1) Ecocardiograma

2) Holter

3) Tilt Test

4) Todos

EGG: normal

Ecocardiograma: normal

Holter: normal

Tilt Test: normal

• Ex Físico, ECG,Ecocardiograma, Holter

y Tilt Test: normales

• ¿ Qué conducta tomaría ?

1) Estudio Electrofisiológico

2) Tilt Test sensibilizado

3) Control y seguimiento

Tilt Test Sensibilizado

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 130 5 10 15 20 25 30 40 43 44 45 48 50 53 55 57 59 60

T.A.S.

T.A.D.

F.C.

DNI 1.25 mg

Síncope

Tilt Test Sensibilizado

Evolucíon

Tilt Test sensibilizado: positivo

Síncope

Convulsiones generalizadas

Relajación de esfínteres Recuperación lenta

Confusión y excitación psicomotriz Se decidió la internación Se indicaron medidas higiénico dietéticas

¿ Continuaría con estudios o trataría al paciente ?

1) Estudio Electrofisiológico

2) Tratamiento con Beta Bloqueantes

3) Implante de un MPD

Evolución

• Se implantó un MPD DDD (RDR)

• Seguimiento: tres años

• No presentó nuevos episodios sincopales

• Múltiples episodios de marcapaseo rápido

Historia ClínicaHistoria Clínica

• Paciente:Paciente: M.R. M.R. Edad:Edad: 53 años 53 años • Sexo:Sexo: masculino masculino• Antecedentes:Antecedentes:

– IAM inferoposterior a los 43 años.IAM inferoposterior a los 43 años. – Hipertensión Arterial.Hipertensión Arterial.– Dislipemia.Dislipemia.– Tabaquismo.Tabaquismo.– Stress. Stress.

Evolución Evolución

• ECO 2D:ECO 2D: Diám. aumentados (VI 60 mm) Diám. aumentados (VI 60 mm)

Fracción de eyección: 40 %.Fracción de eyección: 40 %.

Acinesia inferior y posterior.Acinesia inferior y posterior.• Pruebas Funcionales:Pruebas Funcionales:

Negativas para isquemia Negativas para isquemia• Tratamiento:Tratamiento: bloqueantes+AAS+IECA bloqueantes+AAS+IECA

10 años después: 10 años después:

Reinternación: Reinternación: SíncopeSíncope

Eco 2D:Eco 2D: DDVI 63 mm, F.ey: 30%, HVI. DDVI 63 mm, F.ey: 30%, HVI.

Hipocinesia global.Hipocinesia global.

Acinesia: inferior basal y medial Acinesia: inferior basal y medial septum posterior basal. septum posterior basal.

Discinesia medio y basal lateral. Discinesia medio y basal lateral.

Laboratorio:Laboratorio: CPK: 130 mg % TnT: < 0.01 CPK: 130 mg % TnT: < 0.01

• Palpitaciones y síncope Palpitaciones y síncope

CVE 200 Joules.CVE 200 Joules.

•1)1) Tratamiento Farmacológico Tratamiento Farmacológico

•2)2) Estudio Electrofisiológico Estudio Electrofisiológico

•3)3) Cinecoronariografía Cinecoronariografía

•4)4) CDI CDI

Conductas Posibles:Conductas Posibles:

Cinecoronariografía:Cinecoronariografía:

DA:DA: 80% tercio medio, 1º septal 80 % 80% tercio medio, 1º septal 80 %

CX:CX: 70% tercio medio 70% tercio medio

CD:CD: 1/3 m: 100% y 1/3 d: Circ. Colateral. 1/3 m: 100% y 1/3 d: Circ. Colateral.

EvoluciónEvolución

• CRM (3 ptes)CRM (3 ptes)

-Mamario a la DA-Mamario a la DA

-Radial a la 2º lateral de CX-Radial a la 2º lateral de CX

-Venoso a la DP.-Venoso a la DP.

• Continuó internado bajo control telemétricoContinuó internado bajo control telemétrico

• Holter:Holter: Arritmia ventricular frecuente aislada Arritmia ventricular frecuente aislada

y agrupada en salvas de TVNSy agrupada en salvas de TVNS


ECGSP

RMS: 110.23RMS: 110.23QRS: 87.4QRS: 87.4LAS: 8.5LAS: 8.5

RMS: 16.62RMS: 16.62QRS: 132.5QRS: 132.5LAS: 39.5LAS: 39.5

RMS: > 25RMS: > 25QRS: < 105QRS: < 105LAS: < 38LAS: < 38

ECGSP

Tratamiento:Tratamiento: Impregnación con Amiodarona VO y VIV Impregnación con Amiodarona VO y VIV

• 1)1) Repetir estudio hemodinámico Repetir estudio hemodinámico

• 2)2) Estudio Electrofisiológico Estudio Electrofisiológico

• 3)3) Implante de cardiodesfibrilador Implante de cardiodesfibrilador

• 4)4) Egreso y control por C.Ext. Egreso y control por C.Ext.

Conductas Posibles:

AH120 mseg HV 55 mseg

EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.

S1-S1 S2 S3

TVSM 200 mseg

EVP APEX 600 /260/230

EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.

A A A A

200 mseg

v v v


• Implante CDI + AmiodaronaImplante CDI + Amiodarona

• Seguimiento: 5 añosSeguimiento: 5 años

• Número de choques: dosNúmero de choques: dos

• Relacionados con la actividad físicaRelacionados con la actividad física

PreguntasPreguntas

¿Cuál es el mecanismo de la TV ?¿Cuál es el mecanismo de la TV ?

¿Cuál es el sustrato ?¿Cuál es el sustrato ?

¿Qué influencia tuvo la isquemia ?¿Qué influencia tuvo la isquemia ?

PreguntasPreguntas


ReentranteReentrante



PreguntasPreguntas


ReentranteReentrante


Secuela necróticaSecuela necrótica


PreguntasPreguntas

¿Cuál es el mecanismo de la TV ?¿Cuál es el mecanismo de la TV ?ReentranteReentrante

¿Cuál es el sustrato ?¿Cuál es el sustrato ?Secuela necróticaSecuela necrótica

¿Qué influencia tuvo la isquemia ?¿Qué influencia tuvo la isquemia ?GatilloGatillo

Conclusión 1Conclusión 1

En pacientes con síncope e infarto previo: En pacientes con síncope e infarto previo:

Descartar las arritmias ventriculares Descartar las arritmias ventriculares complejas (TV-FV) complejas (TV-FV)


Síncope, TVMS e infarto previo:Síncope, TVMS e infarto previo:

1) Mecanismo: reentrante 1) Mecanismo: reentrante

2) Sustrato: necrótico 2) Sustrato: necrótico

3) Isquemia: gatillo 3) Isquemia: gatillo


TVMS con infarto previo y síncope:TVMS con infarto previo y síncope:

indicación clase I de CDI indicación clase I de CDI

SíncopeConclusiones

• Diferenciar entre síncope y otras causas de PTDC• Estratificar el riesgo para saber a quién internar• Diagnosticar en forma precisa su origen• El TT sigue vigente en la valoración del SVV• Enfocar su tratamiento hacia la educación• Reducir el número de pacientes con SOD

sÍncope generalidades diagnósticos diferenciales tratamiento

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