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Plan de Pagos a Plazo(Installment Agreement)

Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de identificación patronal (primario) (secundario)

Número telefónico (residencia) (negocio o trabajo)

Clase de impuestos (números de las formas) Períodos de impuestos

Cantidad adeudada del _______________________ CSED que se expire primero(Earliest CSED)

$Empleador/Patrón (nombre y dirección) Instituciones financieras (nombres y direcciones) Para ayuda:

Llame 1-800-829-1040 o escriba a:

_________________________ Service Center (Centro de Servicios)

_______________________________________ Ciudad, Estado y Zona postal

Yo/Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales indicados arriba, MAS TODAS LAS MULTAS E INTERESESPROVEIDOS POR LA LEY, como sigue::$ _______________________ en __________________________________________ y $ ____________________________________________ no más

tarde del ________________________ de cada mes siguiente hasta que la cantidad total que yo/nostros adeudanos esté pagada por completo.

Yo/Nosotros estamos de acuerdo que el plan de pagos a plazo será aumentado o rebajado tal como sigue:

Fecha del aumento (o rebaja)

Cantidad del aumento $ (o rebaja)

El nuevo pago $ mensual

Forma 433-D (SP)(Rev. March 1998)

CAT. NO. 20664S Part 1 — IRS Copy/Copia del IRS Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98)

..................................................................................................................................................................

UD. PUEDE TENER SUS PAGOS A PLAZOS RETIRADOS DIRECTAMENTE DE SU CUENTA BANCARIA DE CHEQUES CADAMES; SI UD. ELIGE ESTE MÉTODO DE PAGAR, SIGA LAS DIRECCIONES AL REVÉS DE SU COPIA DE ESTA FORMA.

• Yo autorizo (Nosotros autorizamos) que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y el depositario (banco) identificado en elcheque “VOIDED” a retirar pagos (debit) de mi (nuestra) cuenta bancaria de cheques o corregir errores en la cuenta. Estaautorización se queda en efecto hasta que Yo (ó cualquiera de nosotros) notifique el Servicio de Impuestos Internos (IRS) asuspender por escrito o hasta que la deuda cubierta por este plan esté satisfecha.

• Yo entiendo (Nosotros entendemos) que si el depositario (banco) no puede honrar el pedido del Servicio de ImpuestosInternos (IRS) para el pago por causa de insuficientes fondos en mi (nuestra) cuenta en la fecha en que se debe el pago, secobrará una multa de $15 o dos porciento del pago pedido, cualquiera que sea mayor. Si el pago pedido es menos de $15,la multa es la cantidad pedida.

Si ud. está de acuerdo contener retiros directos, pongasus iniciales aquí:

_________________________incluya un cheque con lapalabra “VOID”.

AGREEMENT LOCATOR NUMBER: ____ ____ ____ ____(circle) 0 No future action is required 5 Financial review date: ___ ___ / ___ ___

m m y y 6 SCCB — Monitor ES compliance:

Amount per quarter $ ________________________ (If amount(s)/quarters will vary, provide details.)

Unicamente para el uso del Servicio de Impuestos Internos (For IRS Use Only)

Su firma Título (si es funcionario de una corporación o socio) Fecha Nombre del originador, título, y número de asignación (ó distrito)

Firma del cónyuge (si es una deuda conjunta) Fecha

Este plan ha sido examinado ó aprobado por (firma, título y división) Fecha Código del Originador

Condiciones Adicionales: (Para ser completado por el IRS• Si no cumple con los términos y condiciones de este plan, lo

cancelaremos, y se podrá coleccionar la cantidad entera que adeudaembargando su ingreso, cuentas bancarias, u otros bienes ypropiedades.

• Podemos cancelar este plan en cualquier momento si encontramosque hay riesgo de no poder coleccionar el impuesto.

• Aplicaremos todos los pagos recibidos como resultado de este planen el mejor interés de los Estados Unidos.

• Este plan tiene que ser aprovado por un supervisor. Nosotros lenotificaremos si no es aprovado.

• UN AVISO DE GRAVAMEN SOBRE IMPUESTOS FEDERALES(Marque Una Casilla)

YA HA SIDO RADICADOSERÁ RADICADO INMEDIATAMENTESERÁ RADICADO CUANDO SE DETERMINEN SUS

IMPUESTOSPODRÁ SER RADICADO SI NO SE CUMPLE LOS

TÉRMINOS DE ESTE PLAN

Condiciones de este plan:• Debemos recibir cada pago en nuestras oficinas en o antes de la fecha

indicada arriba; si usted. tiene algún problema, comuníquese con nosotrosinmediatamente.

• Este plan está basado en su condición financiera actual. Podemoscambiarlo o cancelarlo si nuestra información muestra que su abilidadde pagar ha cambiado grandemente.

• Podemos cancelar este plan si usted no nos dá informes sobre sucondición financiera cuando se lo pedimos.

• Mientras este plan esté en efecto, se requiere que todas las declaracionesde impuestos federales estén radicadas y pagadas a tiempo.

• Todos los reembolsos de los impuestos federales y estatales que reciba,serán retenidos para pagar la cantidad que debe hasta que estécompletamente pagada. (Esto incluye dividendos recibidos del FondoPermanente de Alaska para residentes de Alaska.)

• Usted tiene que pagar un cargo para el plan de pagos a plazo, el cualnosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s).

• Si hay incumplimiento en el acuerdo, usted tiene que pagar parareinstalar el plan de pagos de ser reinstalado, el cual nosotrostenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s).

• Pregúntele al empleado del IRS que está trabajando con usted par elplan de pagos actual y cuánto es el cargo por reinstalario.

Marque esta casillasi el cargo del plande pagos a plazo fuépagado

check box ifpresessedmodules included

















CAT. NO. 20664S Part 2 — Taxpayer’s Copy/Copia del Contribuyente Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98)

















































CAT. NO. 20664S Part 3 — Bank Copy (Direct Debit Only)/Copia del Banco Forma 433-D (SP) (Rev.

































Instrucciones al Contribuyente

Si no ha sido completado por el empleado del (IRS), en los espacios proveídos, entre:

Su nombre y su dirección actual;

su número de seguro social y/o su número de identificación patronal (cualquiera que aplique al impuesto por paga);

el nombre completo y la dirección de su(s) patrón(es) y su(s) banco(s);

su(s) número(s) telefónico(s) de su hogar y de su trabajo/negocio;

la cantidad que usted puede pagar ahora como un pago parcial;

la cantidad que usted puede pagar cada mes (ó la cantidad determinada por el empleado del IRS); y

la fecha que usted prefiere hacer este pago (este tiene que ser el mismo día todos los meses, desde el 1 hasta el 28). Se tiene querecibir su pago en nuestras oficinas en o antes de esta fecha. Si elige hacer retiros directos, este día es el día en que usted quiereque se retire el pago de su cuenta.

Si escoge el hacer sus pagos mensuales retirados automáticamente de su cuenta bancaria de cheques (direct debit), ponga susiniciales en el espacio indicado en la esquina de abajo del lado izquierdo de la forma (encima del cupón pago)

Si usted escoge el plan de pagos mensuales retirados automáticamente, le va a tomar por lo menos siete semanas para deducir suprimer pago de su cuenta de cheque. Usted tiene que hacer los primeros dos pagos mensuales par correo. (Vea la nota en la parte deabajo para las instrucciones de como hacer sus pagos del plan de pagos a plazo). Después de los primeros dos meses, nosotrosautomáticamente retiramos el pago mensual de su cuenta de cheque el mismo día de cada mes, y su cuenta tendrá un débito por ésacantidad. Esté seguro de mantener su chequera al día. El IRS no le va ha enviar un aviso de recordatorío.

Firme y ponga la fecha en el acuerdo del plan de pagos a plazo. Regrese la primera parte al IRS a la dirección que tiene la carta quevino con la forma del acuerdo, ó a la dirección mostrada en la primera página de esta forma. Esté seguro de completar el Cupón dePago e incluya el cargo administrativo para el plan de pagos a plazo (si no lo ha pagado ) con su pago.

Si usted escoge hacer retiros directo, adjunte un cheque en blanco con la palabra “VOID” de su cuenta de cheque en la Parte 1, yprovea la Parte 3 a su banco. Retenga ia Parte 2 para sus archivos.

Si ud. tiene cualquier pregunta con relación al proceso de los retiros directos o quiere saber como llenar esta forma, favor de llamar elnúmero telefónico gratis que se encuentra en la primera hoja de esta forma.

NOTA: Cuando haga sus pagos, favor de asegurarse:

1. Escribir su número de seguro social ó su número de identificación patronal en cada pago.

2. Hacer el cheque o giro al “Internal Revenue Service” (Servicio de Impuestos Internos).

3. Hacer cada pago en una cantidad por lo menos igual a la que está especificada en éste plan.

4. No hacer pagos dobles y no pagar el próximo sin comunicarse con nosotros antes de hacerlo.

5. Devolver con cada pago una copia del aviso de recordatorio (si recibe uno), en el sobre proveído.

6. Mandar por correo su pago a tiempo a la oficina correcta del Servicio de Impuestos Internos (IRS), aún cuando no haya recibidoun aviso de recordatorio. (Nota: Sus pagos se tienen que recibir en nuestras oficinas en o antes de la fecha acordada.)

7. Comuníquese con nosotros inmediatamente si no puede cumplir con los términos y condiciones de este plan.

Este plan de pagos a plazo no efecta la retención de impuestos (si está sujeto a ello) tal como está escrito en La Ley Pública 98-67, El Actode la Sumisión de Impuestos Sobre Intereses y Dividendos de 1983 (Public Law 98-67, the Interest and Dividend Compliance Act of 1983).

CAT. NO. 20664S Part 2 — Taxpayer’s Copy/Copia del Contribuyente Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98)

Part 1 — IRS Copy

AGREEMENT LOCATOR NUMBER DESIGNATIONS

XX Position Denotes Initiator/Type of Agreement

For XX Use: 00 Form 433-D Initiated by DO on an ACS Case01 TPS Initiated Agreements02 DO Field Branch (RO) Initiated 433-D Agreements03 Direct Debit Agreements Initiated by any Function06 Exam Initiated Agreements07 Returns Processing Initiated Agreements08 Agreements Initiated by Other Functions11 Form 2159 Agreement Initiated by DO or ACS12 DO or ACS Agreement With Multiple Conditions20 ACS Initiated Agreement—Action Request90 SCCB Initiated Agreements91 Form 2159 Agreement Initiated by SCCB92 SCCB Agreement With Multiple Conditions99 Deferral Level Notice Account

YY Position Denotes Conditions Affecting The Agreement

For YY Use: 08 Continuous Wage Levy (from ACS and RO)09 All Other Conditions15 ES Monitoring Required27 Restricted Interest/Penalty Condition Present32 Unassessed Modules to be Included in Agreement41 BMF In-Business Deferral Level (SCCB USE ONLY)53 Report CNC in Event Agreement Defaults99 Deferral Level Notice Account

When an agreement has more than one condition, use either 12 or 92 in the “XX” position and assign the primary condition(YY) based on the following priorities:

#1-53#2-08#3-27#4-15

The remaining multiple conditions will be input as a history item on IDRS by SCCB. For example, to construct a history itemto record an unassessed module use the following format:

UM309312 (Unassessed module, MFT 30, 9312 Tax Period); orUMFILE LIEN (Unassessed module, file Lien, if appropriate)

INSTALLMENT AGREEMENT ORIGINATOR CODES

10 Collection Support function (CSf) regular agreement11 CSf streamlined agreement20 Collection Field function (CFf) regular agreement21 CFf streamlined agreement30 Service Center Collection Branch (SCCB) regular agreement31 SCCB streamlined agreement40 Automated Collection System (ACS) regular agreement41 ACS streamlined agreement42 ACS Voice Response Unit streamlined agreement45 ACS streamlined agreement initiated by SCCB46 ACS regular agreement initiated by SCCB50 Taxpayer Service (TPS) regular agreement51 TPS streamlined agreement60 Examination Division regular agreement61 Examination Division streamlined agreement70 Returns Processing regular agreement71 Returns Processing streamlined agreement80 Other function regular agreement81 Other function streamlined agreement

Form 433-D (SP) (Rev. 3-98)

Cupón de Pago Favor de no grapar o juntar su pago a éste cupon de pago.

Vea las instrucciones al dorso en la parte 2.

1 Escriba su número de identificación de 2 Escriba las primeras cuatro letras de 3 Escriba el año contributivo contribuyente su apellido ó las primeras cuatro letras por el cual usted esta

del nombre de su negocio haciendo esta petición

4 Si es una declaración conjunta, escriba el 5 Escriba su nombre(s) número del seguro social de su cónyuge

Escriba la ciudad, estado y zona postal

6 Cargo. Anote el plan de pagos a plazo appropiado ó el cargo de reinstalación . . . . . . $ .007 Cantidad del primer pago que usted esta haciendo, si alguno $ .8 El total que adeuda con esta petición. Sume las lineas 6 y 7 $ .

123456789123456789123456789123456789123456789

12345678901231234567890123123456789012312345678901231234567890123

1234567812345678123456781234567812345678

12345678901231234567890123123456789012312345678901231234567890123

Forma 433-D-V(March 1998)Departamento del TesoroServicio de Impuestos Internos

123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789

......

...... Escriba su dirección

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