Catalog Number 20503E www.irs.gov Page 1 Form 433-A(SP) (Rev. 8-2000)

( )

13. Cuentas bancarias (incluyendo cuentas de ahorros y préstamos, cooperativas de crédito, IRA y planes de retiro, certificados de depósito, etc.) Entre los préstamos del banco en la casilla 28.

Departamento del Tesoro-Servicio de Impuestos Internos (IRS) Información de Cobro � Informe Personal para Individuos

Form 433-A (SP) (Rev. August 2000)

Nota: Complete todos los encasillados, menos la parte obscurecida, Escriba "N/A" (no aplica) en las casillas que no aplican. Instrucciones para ciertos artículos y se encuentran en la Publicación 1854.

3. Estado civil2. Número de teléfono de su residencia1. Su(s) nombre(s) y dirección

b. Número de Seguro Social del cónyuge4. Seguro Social del contribuyente

Información del EmpleoSección I.b. Número de teléfono de c. Ocupacióna. Cuanto tiempo lleva en éste5. Empleo o negocio del contribuyente

(nombre y dirección) su negociotrabajo

f. (Marque la casilla apropriada)e. Día de pago: semanal quincenal mensual

d. Número de dependientes reclamados en su formulario W-4 Asalariado Asociado

Día de pago: (lunes-domingo) Propietario único

b. Número de teléfono de c. Ocupacióna. Cuanto tiempo lleva en éste6. Empleo o negocio del cónyuge (nombre y dirección) su negociotrabajo

d. Número de dependientes reclamados en su formulario W-4 AsociadoAsalariado

Propietario único

Información PersonalSección II.9. Dirección(es) anterior(es)7. Nombre, dirección y teléfono de un familiar o

alguna otra referencia8. Otros nombres o apodos usados

10. Edad y relación de dependientes que viven en su hogar (exclúyase a usted y a su cónyuge)

a. Número de exenciones reclamadas b. Salario bruto ajustadob.Cónyuge 12. Su última declaración de impuestos (año tributario)

11. Fecha de nacimiento

Información General FinancieraSección III.

BalanceTipo de CuentaDirección Número de CuentaNombre de la Institución

Total (Entre el total en la casilla 21)

( )

Condado

f. (Marque la casilla apropriada)e. Día de pago: semanal quincenal mensualDía de pago: (lunes-domingo)

a.Contribuyente

Sección III � Continuación Información General Financiera14. Tarjetas de créditos y Iíneas de crédito de bancos, cooperativas de crédito, y ahorros y préstamos. Entre otros cargos de cuentas en la casilla 28.

Tipo de Cuenta oTarjeta de Crédito

Límite deCrédito

Nombre y Dirección de la lnstitución Financiera

PagoMensual

CantidadAdeudada

CréditoDisponible

Totales (Entre en la casilla 27)

15. Cajas de seguridad rentadas o accesadas (Indique su ubicación, número de caja y el contenido).

16. Propiedad Inmueble (Descripción breve y tipo de propiedad). Dirección Física

a.

Número dePóliza

Tipo Valor del PréstamoDisponible

CantidadNeta17. Seguro de Vida (Nombre de la Compañía)

A PlazoCompleta

TotaI (Entre en la casilla 23)

18. Valores (acciones, bonos, fondos mutualistas, fondos del mercado de dinero, títulos de gobierno, etc.):

Cantidad oDenominación

ValorCorriente

Donde estáUbicado

Dueño delRécordTipo

19. Otra información en cuanto a su condición financiera. Si usted marca "Sí" favor de dar las fechas y una explicación en la página 4, Información adicional o comentarios:

Nob. QuiebrasSí Noa. Procedimientos del Tribunal

d. Bienes transferidos recientemente por menos de su valoraciónc. Reposesiones NoSí No

Sí

Síf. Participante o beneficiario a un fideicomiso, caudal hereditario, participación en ganacias, etc.c. Aumento de Ingresos Anticipados NoSí No Sí

Condado

Condado

Condado

b.

c.

Page 2 Form 433-A(SP) (Rev. 8-2000)

27. Crédito rotativo del banco (de la casilla 14)

Sección IV. Análisis de Pasivos y Activos (Bienes y Deudas) Valor

Corrientedel

Mercado

PasivosBalance

Adeudado

ValorNeto de Activos

Cantidadde PagoMensual

Nombre y Dirección del Gravamen/Poseedor del Pagaré/

Prestamista

Fecha delPago Final

Fecha deEmpeñoDescripción

20. Dinero en efectivo (valor)

21. Cuentas bancarias (del encasillado13)

22. Valores (del encasillado 18)23. Valor en efectivo o margen de préstamos en pólizas de seguros.24. Vehículos (modelo, año, licencia, tablilla*)

a.

b.

c.

25. Propiedad inmueble (de la sección III, encasillado 16)

26. Otros bienes (activos)

d.

e.

29. Impuestos federales que debe (años anteriores)

$30. Totales $

Para el uso solamente del Servicio de Impuestos Internos debajo de esta línea

Verificación/Análisis FinancieroFecha de Información

o Cargo VerificadoEquidad Estimada

de la Venta ForzadaFecha de Inspección

de la PropiedadDescripción

Residencia PersonalOtra Propiedad InmuebleVehículosOtra Propiedad PersonalIndique su Empleo (esposo/esposa)Declaración de Impuestos sobre IngresosRelación de Salarios (esposo/esposa)Fuentes de lngreso/Crédito (Reporte D & B)Costos (Gastos)

a.

b.

c.

a.

b.

c.

28. Otras deudas pasivas (incluyendo préstamos bancarios decisiones, notas u otras cuentas de crédito no entradas en el encasillado 13)

d.

e.

a.

b.

c.

f.

g.

Otros Pasivos/Activos (Bienes/Duedas)

Page 3 Form 433-A(SP) (Rev. 8-2000)

(Para el uso del IRS) Admisible

Sección V. Análisis de Ingresos y Gastos MensualesTotal de Ingresos Gastos de Vida Necesarios

Fuente Bruto

42. Nivel de Gastos Nacional $31. Salarios/Sueldos (Contribuyente)

43. Residencial y utilidades32. Salarios/Sueldos (Cónyuge)

44. Transportación33. Interés/Dividendos

34. Ingreso neto del negocio (de la forma 433-B) 45. Cuidado de salud

46. Impuestos (ingreso y FICA)35. Ingresos de Renta

47. Pagos ordenados por el tribunal36. Pensión (Contribuyente)

48. Cuidado del hijo/dependiente37. Pensión (Cónyuge)

49. Seguro de vida38. Pensión para hijos menores

50. Asegurado o deudas perfectas legalmente (especifique)39. Pensión alimenticia

51. Otros gastos (especifique)40. Otro

52. Total de Gastos41. Total de Ingresos

53. (Para el uso del IRS) Diferencia neta (Ingresos menos gastos de vida necesarios)

Certificación: Bajo pena de perjurio, Yo declaro que bajo mi mejor conocimiento y creencia, esta declaración de pasivos y activos (bienes y deudas) y cualquier otra información es verdadera, correcta y completa.

Fecha55. Firma del cónyuge (si radicaron (presentaron) juntos)54. Su firma

Anotaciones

1. Ropa y mantenimiento de ropa, alimento, productos caseros, productos personales y mantenimiento, y misceláneos.

2. Alquiler o pago de hipoteca para la residencia principal del contribuyente. Añada el pago promedio mensual para los siguientes gastos si noestán incluídos en el alquiler o en el pago de la hipoteca: impuestos sobre la propiedad, seguro de propietario o inquilino, estacionamiento, gastos necesario de mantenimiento y reparación, cuotas de propietarios, honorarios (cuota(s)) de condominios y utilidades. Las utilidades incluye gas, electricidad, agua, petróleo combustible, carbón, gas enfrascado, basura y colección de basura, madera y otros combustibles, limpleza del pozo séptico y teléfono.

3. Arrendamiento o los pagos comprados, seguro, honorarios de registración, mantenimiento normal, combustible, transportación pública, estacionamiento y peaje.

Información adicional o comentarios:

Para el uso solamente del Servicio de Impuestos Internos debajo de esta línea.

Explique cualquier diferencia entre la casilla 53 y la cantidad de pagos a plazos:

FechaNombre del originador y el número del IDRS:

$

Reclamado

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$$

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$

1

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