shunt intra-hÉpatique transjugulaire...
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SHUNT INTRA-HÉPATIQUE TRANSJUGULAIRE COUVERT OU NON COUVERT ?
J. Goupil (1), C. Noel (1), L. Chiche (2), N. Bouvard (1), E.Salamé (2), T. Dao (2), V. Le Pennec (1)
(1) Pôle d’Imagerie Médicale et d’Explorations Fonctionnelles(2) Pôle Rein – Digestif - Nutrition
CHU de Caen
PLAN
OBJECTIFS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
CONCLUSION
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PLAN
OBJECTIFS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
CONCLUSION
Retour au plan
OBJECTIFS
Rapporter l’expérience de notre centre dans la pose de shunt porto-cave transjugulaire intra-hépatique ou TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
Évaluer les différences techniques ainsi que les complications entre 2 populations ayant bénéficié de shunts différents : couverts et non couverts.
Effectuer une revue de la littérature du sujet.
OBJECTIFS
Les symptômes de la cirrhose sont dominés par l’insuffisance hépatique
et l’hypertension portale. Celle-ci est définie par un gradient de pression porto-
sus-hépatique > 12 mmHg. Elle peut être responsable de symptômes majeurs
comme les hémorragies digestives et la décompensation œdémato-ascitique.
L’utilisation de shunt porto-cave intra-hépatique trans-jugulaire ou TIPS
dans le traitement de l’hypertension portale est décrite depuis les années 1980 (1).
La technique consiste en la mise en place d’un stent, couvert ou non, entre la veine
hépatique et la veine porte droite.
Son intérêt a été démontré dans le traitement de l’ascite réfractaire, des
hémorragies digestives résistantes au traitement médical et endoscopique (2-5).
Malgré son efficacité sur les symptômes, les premières études n’ont pas montré
d’intérêt en termes de survie.
Le principal facteur limitant cette technique est la fréquence de ses
complications, menaçant parfois le pronostic vital.
PLAN
OBJECTIFS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
CONCLUSION
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MATÉRIELS ET MÉTHODES
PATIENTS
34 patients cirrhotiques
31 cirrhoses éthyliques, 1 auto-immune, 1 post-hépatite C, 1 post-NASH*
21 hommes / 12 femmes
Âge moyen : 57 ans
Période d’étude : entre 2002 et 2008
Suivi moyen : 10,8 mois
* Non-Alcoholic Steatohepatitis
CLINIQUE
ECHOGRAPHIQUE J1 J3 J7 M1 M3 puis tous les 3 mois
Stade d’évolutivité de la cirrhose selon la classification de Child Pugh
MATÉRIELS ET MÉTHODES
PATIENTS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
PATIENTS
Indications
o Pré-opératoireo Saignement de varices de la paroi abdominale suite à une laparotomie
7 poses de TIPS en urgence pour hémorragie digestive (20 %)
MATÉRIELS ET MÉTHODES
PATIENTS
Indications
Dans notre étude on note 2 principales indications validées par la littérature : l’ascite réfractaire, définie comme la persistance d’une ascite ne répondant pas aux traitements hyposodé et diurétique et l’hémorragie digestive non contrôlée ou résistante aux traitements pharmacologique et endoscopique maximaux.
Plusieurs patients ont bénéficié d’un TIPS avant la réalisation d’une chirurgie dans le but de diminuer l’hypertension portale. Cette chirurgie est réalisée à but curatif d’une néoplasie digestive (néoplasies œsophagiennes et coliques).
TECHNIQUE
Sous anesthésie générale
Ponction échoguidée de la veine jugulaire interne droite avec mise en place
d’un introducteur 9F
Ponction trans-hépatique de la veine portale droite et mise en place d’un
cathéter dans le tronc porte.
Mesure des pressions portale (par le cathéter) et cave (par le désilet jugulaire)
pour évaluer le gradient de pression intra hépatique.
Dilatation par cathéter à ballonnet sur guide Amplatz ® du trajet intra-
hépatique puis mise en place d’une prothèse autoexpansible, couverte ou non.
Le geste peut être complété par l’embolisation de varices gastriques,
ombilicale,….
Anticoagulation : maintenue à dose efficace pendant 1 mois dans notre centre.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TECHNIQUE
Le principal aléa de la technique est sa perméabilité limitée à long terme. Le risque de sténose est estimé à 50 % à 1 an (6,7,8)
Les sténoses ou thromboses précoces (< 30 jours) sont principalement liées à des plaies ou des fistules biliaires alors que les sténoses tardives sont liées à une prolifération pseudo-intimale aboutissant à la thrombose. Une dysfonction du shunt, définie par une réduction de diamètre > 50% ou l’augmentation du gradient > 12 mmHg (7), est observée dans 80 % des cas dans les 2 ans, justifiant un suivi régulier.
STENT NON COUVERT STÉNOSE À 4 MOIS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Afin de pallier au fort taux de dysfonction des prothèses non couvertes sont apparues sur le marché, depuis 2000, des prothèses couvertes de Polytétrafluoroéthylène (ePTFE). Le stent couvert est ainsi placé dans le stent non couvert afin de couvrir sa portion intra-hépatique.
Il existe également sur le marché un stent dédié à cette technique (Viatorr®; Gore) comprenant une portion couverte de taille variable et une portion non couverte de 2 cm. La portion couverte doit couvrir l’ensemble du trajet intra-hépatique du shunt et la portion non couverte est placée dans le tronc porte.
Les études qui ont suivi ont montré une augmentation de la perméabilité du shunt à long terme comparativement à l’utilisation de stent non couvert (6,7).
Dans notre groupe de patients nous avons utilisé soit un stent non couvert soit l’association stent non couvert et stent couvert.
TECHNIQUE
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TYPES DE STENTS
Dilatation intra-stent
Contrôle
STENT NON COUVERT LUMINEXX ®
Stent en place
Veine hépatique droite
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Dilatation pré-stent
TYPES DE STENTS
STENT NON COUVERT LUMINEXX®+ STENT COUVERT FLUENCY®
ST
EN
T C
OU
VE
RT
ST
EN
T N
ON
CO
UV
ER
T
Mise en place stent LUMINEXX ®PORTOGRAPHIE
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TYPES DE STENTS
STENT VIATORR®
Portion couverte : 5 à 8 cm Intra-hépatique
Portion non couverte : 2 cm Tronc porte
Diamètres : 8, 10 et 12 mm
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TECHNIQUE
EMBOLISATION VARICE GASTRIQUE GAUCHE
STENT
COILS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TECHNIQUE
EMBOLISATION VEINE OMBILICALE AVANT
LAPAROTOMIE
MICROCATHÉTER INTRODUIT DANS LA VEINE OMBILICALE
COILS ÀDÉTACHEMENT CONTRÔLÉ
MATÉRIELS ET MÉTHODES
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TECHNIQUE
Tous les patients ont bénéficié de la même procédure au cours de la pose du TIPS.
Le radiologue interventionnel est le même pour tous les patients. Seul diffère le caractère couvert ou non du stent.
11 patients
22 patients
Association stent couvert et stent « nu »
Stent non couvert
Association à une embolisation de varices gastriques par coils chez 15 patients et par coils et colle chez 2 patients
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TECHNIQUE
Stent non couvert3 Easy WALLSTENT®, Boston ScientificDiamètre=10mm Longueur=94mm
19 LUMINEXX®, BardLongueur=100 mm
Diam.=10 mm 16
Diam.=12 mm
Diam.=9 mm
1
Diam.=7 mm
1
1
Association stent couvert et stent non couvert
MATÉRIELS ET MÉTHODES
TECHNIQUE
LUMINEXX®
+ FLUENCY ®
Diamètre=10mm
Laboratoires Bard
5
11
Longueur(mm)
100+80
100+60
6
Squelette en nitinol couvert d’une double couche de Polytétrafluoroéthylène.La prothèse couverte est placée entre la veine hépatique et le système porte intra-hépatique, correspondant à la totalité du trajet intra-hépatique du shunt.
Patientsn=
PLAN
OBJECTIFS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
CONCLUSION
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RÉSULTATS
RÉUSSITE TECHNIQUE
L’intervention est un succès si le gradient porto-cave diminue de plus de 50 % ou en cas de gradient inférieur à 12 mmHg en fin d’examen.
97 %
Un échec lié à une variante anatomique de la veine hépatique droite
RÉSULTATS
EFFICACITÉ CLINIQUE
Évaluée par les cliniciens, chirurgiens et gastro-entérologues de notre centre
ASCITE ET HYDROTHORAX RÉFRACTAIRE
Disparition des épanchements
HÉMORRAGIE NON CONTRÔLÉE
Urgence Prévention secondaire après traitement endoscopique
Arrêt du saignement
Absence de récidive ou régression
endoscopique des varices
RÉSULTATS
EFFICACITÉ CLINIQUE
Indication : ascite ou hydrothorax réfractaire
10 patients
Stent non couvert Stent couvert
8 patients 2 patients
50 % efficacité 50 % efficacité
50 % efficacité
RÉSULTATS
EFFICACITÉ CLINIQUE
Indication : hémorragie ou varices résistantes au traitement endoscopique
14 patientsStent non couvert Stent couvert
8 patients 6 patients
62 % efficacité 83 % efficacité
71 % efficacité
Contexte d’urgence vitale
7 patients43 % efficacité
RÉSULTATS
EFFICACITÉ CLINIQUE
Efficacité sur l’ensemble des patients
Stent non couvert Stent couvert
22 patients 11 patients
63.6 % efficacité 63 % efficacité
33 patients
RÉSULTATS
COMPLICATIONS
Précoces : < 30 jours
Immédiates
Tardives : > 30 jours
COMPLICATIONS
RÉSULTATS
COMPLICATIONS
2 Ponctions biliaires
2 Effractions capsulaires
1 ponction artérielle
Précoces : < 30 jours
Immédiates
Tardives : > 30 jours
1 Hématome au point de ponction
RÉSULTATS
COMPLICATIONS
Complication Stent non couvert Stent couvert Total
Décès 3/22 (13.6%) 1/11 (9%) 4/33 (12%)
Thrombose 2/22 (9%) 1/11 (9%) 3/33 (9%)
Encéphalopathie 3/22 (13.6%) 3/33 (9%)
Septicémie 1/11 (9%) 1/33 (3%)
Hématome de paroi 1/22 (4.5%) 1/33 (3%)
Hémorragie digestive 1/22 (4.5%) 1/33 (3%)
Précoces : < 30 jours
Immédiates
Tardives : > 30 jours
RÉSULTATS
COMPLICATIONS
Complication Stent non couvert Stent couvert Total
Décès 2/22 (9%) 1/11 (9%) 3/33 (9%)
Thrombose 1/22 (4.5%) 1/33 (3%)
Encéphalopathie 2/22 (9%) 3/11 (27%) 5/33 (15%)
Précoces : < 30 jours
Immédiates
Tardives : > 30 jours
RÉSULTATS
COMPLICATIONS
3/22 1/11 4/33
NON COUVERT COUVERT TOTAL
13.6 % 9 % 12 %
RÉSULTATS
COMPLICATIONS
Perméabilité à 6 mois
20 patients
NON COUVERT
COUVERT
77 % 86 %
RÉSULTATS
COMPLICATIONS
5/22 3/11 8/33
22.7 % 27 % 24 %
NON COUVERT COUVERT TOTAL
RÉSULTATS
COMPLICATIONS
Traitement : Réduction de TIPS But : diminuer le diamètre du shunt par l’ajout d’un
stent en diabolo dans le shunt porto-cave2 patients
RÉSULTATS
SURVIE
Stent non couvert Stent couvert Total
6 (27%) 2 (18%) 8 (24%)
Mortalité précoce : 12 %
< 30 jours
Mortalité en fonction du score de CHILD(% de décès par groupe)
CHILD A0 %
CHILD B29 %
CHILD C33 %
RÉSULTATS
SURVIE
Causes de décès
Causes Stent non couvert Stent couvert
Choc septique 1 0
Hémorragie digestive 2 1
Encéphalopathie 0 1
Hémorragie intracérébrale 1 0
Complication chirurgie colique 2 0
Décès précoces < 30 jours Décès tardifs > 30 jours
Choc septique 1
Chirurgie colique 2
Hémorragie digestive 2
Hémorragie digestive 1
Hémorragie intra-cérébrale 1
Encéphalopathie 1
Décès liés à la pose du stent
Stent « nu » Stent couvert
2 = 9% 1 = 9%
RÉSULTATS
SURVIE
Choc septiqueChoc septique EncéphalopathieEncéphalopathie
EncéphalopathieEncéphalopathie
RÉSULTATS : DISCUSSION
RÉUSSITE PRIMAIRE
Dans la majorité des études réalisées, que ce soit lors de l’implantation
d’un stent couvert ou non couvert, la faisabilité technique est de l’ordre de 90 à
100 % (5). Comme dans notre série les causes d’échec sont principalement
liées à une variante anatomique de la veine hépatique droite.
RÉSULTATS : DISCUSSION
EFFICACITÉ CLINIQUE
Dans notre série, aucune amélioration n’est apportée par le stenting couvert
concernant l’indication d’ascite réfractaire. Par contre il semble exister une différence
concernant l’absence de récidive hémorragique (62% groupe non couvert contre 83%
dans le groupe couvert).
Charon et al, dans leur série de 100 patients traités par stent Viatorr® ont montré
une diminution de l’incidence des resaignements comparativement aux données de la
littérature (8).
Dans l’article de Bureau et al, seule étude randomisée multicentrique (9) on note
une incidence plus élevée des récurrences symptomatiques dans le groupe traité par stent
non couvert (29.3%) comparativement au groupe traité par Viatorr® (7.7%).
Hausegger et al confirment le faible taux de récurrence hémorragique (3.7%); une
efficacité moins bonne pour l’ascite réfractaire : 50 % avec résolution totale, aggravation
chez 20 %, absence de modification chez 30 % des patients (10).
RÉSULTATS : DISCUSSION
MORBIDITÉ
PERMÉABILITÉ
Dans notre série nous confirmons les données de la littérature avec un taux moins
important de thrombose et une meilleure perméabilité à 6 mois pour le groupe couvert.
Dans leur étude randomisée multicentrique, Bureau et al notent un taux de
dysfonction de 13 % dans le groupe couvert et 44 % dans le groupe non couvert (9). Tripathi
et al obtiennent des résultats similaires avec un taux de dysfonction à 1 an de 54 % dans le
groupe non couvert et 8% dans le groupe couvert (11).
Il existe un biais dans notre étude du fait de l’absence de contrôle systématique du
shunt par angiographie chez les patients asymptomatiques, ne permettant pas d’évaluer de
manière fiable le taux réel de dysfonction. De plus nous n’utilisons pas de critère
échographique standardisé permettant de dépister une dysfonction.
RÉSULTATS : DISCUSSION
MORBIDITÉ
TYPE DE STENT PERMÉABILITÉÀ 6MOIS
PERMÉABILITÉÀ 1 AN
PERMÉABILITÉÀ 2 ANS
Hausegger et al 2004 71 VIATORR® 87.4 % 80.8 %
Charon et al 2004 100 VIATORR® 84 %
Rossi et al 2004 53 VIATORR® 83.8 %
Vignali et al 2005 114 VIATORR® 91.9 % 79.9 % 75.9 %
Rössle et al 2006 112 VIATORR® 90 % 84 %
Hoppe et al 2008 19 VIATORR® 100 %
Série Caennaise 2008 11 FLUENCY® 86 %
Revue de la littérature concernant les taux de perméabilité pour des stents couverts
PERMÉABILITÉ
RÉSULTATS : DISCUSSION
MORBIDITÉ
ENCÉPHALOPATHIEL’augmentation de la perméabilité du stent couvert est théoriquement associé à une augmentation du risque d’encéphalopathie par vol hépatique. Dans notre expérience on ne note pas de différence entre les 2 groupes étudiés (22.7% « nus » contre 27% couverts). Les données de la littérature sont hétérogènes avec plusieurs études montrant une augmentation importante du nombre d’encéphalopathies.
TAUX D’ENCÉPHALOPATHIE
DÉCÈS PAR ENCÉPHALOPATHIE
RÉPONSE AU TRAITEMENT
Hausegger et al 31 % 10 % 13 %
Charon et al 14 % 3 % 11 %
Rossi et al 47.1 %
Bureau et al NC* 41 %
C* 22 %
Vignali et al 23.9 % 0 0
Tripathi et al NC* 32 %
C* 22 %
Hoppe et al 42 %
* NC = non couvertC = couvert
PAS DE DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE
MORBIDITÉ
RÉSULTATS : DISCUSSION
A signaler dans 2 études la présence de 2 cas d’ischémie segmentaire hépatique lors de la pose de stent couvert, dans le territoire de la veine hépatique stentée. L’hypothèse est celle d’une occlusion veineuse par la portion couverte d’une veine hépatique. (6,13). L’évolution était spontanément favorable.
Aucun cas n’a été observé dans notre série de patients.
ISCHÉMIE HÉPATIQUE
SURVIE
RÉSULTATS : DISCUSSION
Comme dans la totalité des études réalisées, que ce soit lors de l’implantation de stent
couvert ou non, on retrouve une mortalité dans notre série nettement plus importante pour
les patients à scores de Child élevés (score très prédictif de la survie).
D’autre part, dans notre expérience on ne retrouve pas de différence de mortalité entre
les 2 groupes quand on exclut les décès non liés à la maladie hépatique ou à la pose du shunt
(généralement complication d’une chirurgie)
Une seule étude (14) a montré une amélioration en termes de survie lors de l’utilisation
de stents couverts. Il faut toutefois signaler dans cette série l’exclusion des patients avec une
comorbidité sévère pouvant expliquer les résultats obtenus.
SURVIE À 3 MOIS À 1 AN À 2 ANS
ePTFE n=80 93 % 88 % 76 %
BARE STENT n=466 83 % 73 % 62 %
Angermayr, Hepatology, 2003
SURVIE
RÉSULTATS : DISCUSSION
Dans leur série de 113 patients avec stenting couvert, Vignali et al retrouvent une
survie à 2 ans de 59.3 %, équivalente aux données de la littérature concernant les stents
nus (15).
Bureau et al ne retrouvent pas de différence statistiquement significative entre
les 2 groupes de patients randomisés concernant les données de survie à 1 an et 2 ans (9).
MORTALITÉ PRÉCOCE
Rossi et al 3.8 %
Charon et al 12 %
Hausegger et al 9.9 %
Vignali et al 8.8 %
Hoppe et al 11 %
Données de la littérature concernant la mortalité précoce pour des stents couverts
PLAN
OBJECTIFS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
CONCLUSION
Retour au plan
CONCLUSION
L’intérêt de notre série de patients est de comparer nos données entre 2
populations, stenting couvert et non couvert. On notera plusieurs biais : l’absence de
suivi angiographique systématique ne permet pas d’évaluer de manière fiable le
nombre de dysfonction asymptomatique de shunt. Le nombre de patients dans le
groupe couvert est également moins important ; le suivi est moins long puisque ces
stents ont été implantés plus tardivement. Il s’agit d’une étude rétrospective, non
randomisée.
Nos résultats sont semblables à la littérature en ce qui concerne l’absence
d’accroissement du risque d’encéphalopathie.
Nous ne notons pas de différence en termes d’efficacité lorsque l’indication
est l’ascite ou l’hydrothorax réfractaire.
Par contre, il semble exister moins de thrombose de stent lors de l’utilisation
de stents couverts.
BIBLIOGRAPHIE
1. Colapinto RF, Stronell RD, Birch SJ, Langer B, Blendis LM, Greig PD, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig balloon catheter. Can Med Assoc J. 1982 Feb 1;126(3):267-8.
2. Ochs A, Rossle M, Haag K, Hauenstein KH, Deibert P, Siegerstetter V, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites. N Engl J Med. 1995 May 4;332(18):1192-7.
3. Rossle M, Deibert P, Haag K, Ochs A, Olschewski M, Siegerstetter V, et al. Randomised trial of transjugular-intrahepatic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding. Lancet. 1997 Apr 12;349(9058):1043-9.
4. Rossle M, Siegerstetter V, Huber M, Ochs A. The first decade of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): state of the art. Liver. 1998 Apr;18(2):73-89.
5. Luca A, D'Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology. 1999 Aug;212(2):411-21.
6. Otal P, Smayra T, Bureau C, Peron JM, Chabbert V, Chemla P, et al. Preliminary results of a new expanded-polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. AJR Am J Roentgenol. 2002 Jan;178(1):141-7.
7. Rossi P, Salvatori FM, Fanelli F, Bezzi M, Rossi M, Marcelli G, et al. Polytetrafluoroethylene-covered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: 3-year experience. Radiology. 2004 Jun;231(3):820-30.
8. Charon JP, Alaeddin FH, Pimpalwar SA, Fay DM, Olliff SP, Jackson RW, et al. Results of a retrospective multicenter trial of the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. J Vasc Interv Radiol. 2004 Nov;15(11):1219-30.
9. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrargues G, Chabbert V, Cortez C, et al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology. 2004 Feb;126(2):469-75.
10. Hausegger KA, Karnel F, Georgieva B, Tauss J, Portugaller H, Deutschmann H, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft. J Vasc Interv Radiol. 2004 Mar;15(3):239-48.
11. Tripathi D, Ferguson J, Barkell H, Macbeth K, Ireland H, Redhead DN, et al. Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt utilizing polytetrafluoroethylene-covered stents. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Mar;18(3):225-32.
12. Hoppe H, Wang SL, Petersen BD. Intravascular US-guided direct intrahepatic portocaval shunt with an expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft. Radiology. 2008 Jan;246(1):306-14.
13. Bureau C, Otal P, Chabbert V, Peron JM, Rousseau H, Vinel JP. Segmental liver ischemia after TIPS procedure using a new PTFE-covered stent. Hepatology. 2002 Dec;36(6):1554.
14. Angermayr B, Cejna M, Koenig F, Karnel F, Hackl F, Gangl A, et al. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt: ePTFE-covered stentgrafts versus bare stents. Hepatology. 2003 Oct;38(4):1043-50.
15. Vignali C, Bargellini I, Grosso M, Passalacqua G, Maglione F, Pedrazzini F, et al. TIPS with expanded polytetrafluoroethylene-covered stent: results of an Italian multicenter study. AJR Am J Roentgenol. 2005 Aug;185(2):472-80.
BIBLIOGRAPHIE