IMAGERIE DE LA STEATOSE IMAGERIE DE LA STEATOSE HEPATIQUE HEPATIQUE

(Non(Non--alcoholic fatty liver disease) alcoholic fatty liver disease) ET DU NASH SYNDROME ET DU NASH SYNDROME

(Non(Non--alcoholic steatoalcoholic steato--hepatitis)hepatitis)

S.EL HADDAD(1), H.LECHKAR(2), M.M.CHERKAOUI(1). (1) : Service d’Imagerie Médicale Hôpital Universitaire CHEIKH ZAID Rabat,

(2) : Service d’Endocrinologie Hôpital IBN SINA, CHU Rabat-Salé.

INTRODUCTION(1)INTRODUCTION(1)•• La stLa stééatose hatose héépatique (NAFLD) reprpatique (NAFLD) repréésente sente

un spectre de lun spectre de léésions allant de la simple sions allant de la simple ststééatose atose àà la cirrhose.la cirrhose.

•• Elle touche 1/Elle touche 1/ 3 de la population g3 de la population géénnéérale.rale.

•• La prLa préévalence du NASH syndrome = 2valence du NASH syndrome = 2--3% .3% .

•• Actuellement, elle reprActuellement, elle repréésente la premisente la premièère cause re cause dd’’hhéépatopathies chroniques dans les pays patopathies chroniques dans les pays occidentaux.occidentaux.

•• Nous rapportons une sNous rapportons une séérie de 10 cas (3 NASH rie de 10 cas (3 NASH et 7 NAFLD).et 7 NAFLD).

INTRODUCTION(2)INTRODUCTION(2)

•• Elle est en rapport le plus souvent avec un Elle est en rapport le plus souvent avec un syndrome msyndrome méétabolique: retrouvtabolique: retrouvéé chez tous nos chez tous nos patients.patients.

•• Elle touche Elle touche àà la fois lla fois l’’adulte et ladulte et l’’enfant (Dans enfant (Dans notre snotre séérie âge rie âge éétait compris 40tait compris 40--68ans).68ans).

•• Sexe ratio=1.Sexe ratio=1.

•• Le diagnostic est basLe diagnostic est baséé sur les nouvelles sur les nouvelles techniques dtechniques d’’imagerie en coupes: tous nos imagerie en coupes: tous nos patients ont bpatients ont béénnééficificiéé àà la fois dla fois d’’une une ééchographie, une TDM et/ou une IRM . chographie, une TDM et/ou une IRM .

INTRODUCTION(3)INTRODUCTION(3)

•• La confirmation se fait par la biopsie, rLa confirmation se fait par la biopsie, rééalisaliséée e chez 3 de nos patients.chez 3 de nos patients.

•• LL’é’évolution vers le carcinome hvolution vers le carcinome héépatocellulaire patocellulaire dans 1/3 des cas.dans 1/3 des cas.

DDééfinition:finition:La dLa dééfinition de la stfinition de la stééatoato--hhéépatite non patite non alcoolique ou NASH syndrome repose sur trois alcoolique ou NASH syndrome repose sur trois ordres dordres d’é’éllééments:ments:Des lDes léésions histopathologiques hsions histopathologiques héépatiques patiques suggestives dsuggestives d’’une origine alcoolique.une origine alcoolique.Absence dAbsence d’’alcoolisme.alcoolisme.Absence dAbsence d’’une autre cause dune autre cause d’’hhéépatopathie patopathie chronique.chronique.

•• Dans notre contexte, la sDans notre contexte, la séérologie virale rologie virale nnéégative est importante gative est importante àà signaler signaler éétant donner tant donner ququ’’elle reprelle repréésente la premisente la premièère cause re cause dd’’hhéépatopathie chronique dans notre pays.patopathie chronique dans notre pays.

Facteurs de risque:Facteurs de risque:

•• MMéétaboliques : obtaboliques : obéésitsitéé, diab, diabèète type II, te type II, hyperlipidhyperlipidéémie.mie.

•• Drogues.Drogues.

•• Toxiques industrielsToxiques industriels

•• DDééficience en citrine (Non dosficience en citrine (Non doséée dans nos e dans nos cas);cas);

•• Parfois aucune cause nParfois aucune cause n’’est retrouvest retrouvéée;e;

•• Nous nNous n’’avons trouvavons trouvéé aucune cause en dehors aucune cause en dehors dd’’une obune obéésitsitéé et det d’’une dyslipidune dyslipidéémie chez tous mie chez tous nos patients y compris ceux avec NASH nos patients y compris ceux avec NASH syndrome.syndrome.

Clinique:Clinique:•• Souvent asymptomatique.Souvent asymptomatique.

•• HHéépatompatoméégalie est inconstante.galie est inconstante.

•• 3 patients pr3 patients préésentaient des signes dsentaient des signes d’’hypertension portale hypertension portale dont deux avec scldont deux avec scléérose hrose héépatique.patique.

•• Ascite rAscite rééfractaire chez un patientfractaire chez un patient..

Biologie:Biologie:•• Augmentation des aminotransfAugmentation des aminotransféérases,rases,

•• Signe du syndrome dSigne du syndrome d’’insulinoinsulino--rréésistance,sistance,

•• CholCholééstase,stase,

•• On a dOn a déétecttectéé lors de notre lors de notre éétude deux cas tude deux cas dd’’insulinoinsulino--rréésistance et un cas avec des troubles sistance et un cas avec des troubles hydrohydro--éélectrolytiques .lectrolytiques .

HISTOLOGIE:HISTOLOGIE:

Elle reprElle repréésente la clsente la cléé du diagnostic, elle permet de du diagnostic, elle permet de mettre en mettre en éévidence:vidence:

•• StStééatose macro vatose macro véésiculaire (>30% voir massive siculaire (>30% voir massive >60%) ou mixte,>60%) ou mixte,

•• LLéésions hsions héépatocytaires avec ou sans corps patocytaires avec ou sans corps de Mallory,de Mallory,

•• Infiltrat inflammatoire, surtout lobulaire, mixte.Infiltrat inflammatoire, surtout lobulaire, mixte.

•• Fibrose initialement centroFibrose initialement centro--lobulaire qui devient lobulaire qui devient ppéériri--sinusosinusoïïdale ou pdale ou péériri--cellulaire,cellulaire,

•• Surcharge hSurcharge héépatique possible en fer,patique possible en fer,

•• Nous avons trouvNous avons trouvéé deux cas de fibrose. deux cas de fibrose.

Fig1: Stéatose hépatique Fig 2: Corps de Mallory

MOYENS DMOYENS D’’IMAGERIEIMAGERIEECHOGRAPHIE:

• Examen de première intention ,•Sensibilité 83%,spécificité 100%,•Permet de faire des biopsies,•Aspect suggestif de stéatose: augmentation de l’échogènicité par rapport au cortex rénal et à la rate avec atténuation des ultrasons,•Pas de quantification de la stéatose,•Résultats: Sept aspects hyper-échogènes homogènes voir hétérogènes, un cas d’ascite et trois cas d’hépatopathie chronique. Aucune lésion focale suspecte n’a été retrouvée.

Fig 3a 3b: Foie hyperéchogène homogène Fig 4a 4b: Foie hyperéchogène hétérogène

Fig 5: Différenciation entre le foie et le rein

Fig 6 a: Splénomégalie

Fig 6 b: Dilatation de la veine splénique

Fig 7: Foie hétérogène avec lame d’épanchement Fig 8: Epanchement +contours bosselés

Fig 9: Epaississement de la paroi vésiculaire +épanchement+contours bosselés

Fig 10: Foie hyper-échogène+contours bosselés+épanchements

Fig 11: Doppler couleur :Distorsion vasculaire

Fig 12: Doppler Triplex: Amortissement du flux

TDM:TDM:•• Scanner hScanner héélical.lical.

•• Technique:Technique:

Nous disposons dNous disposons d’’un scanner 16 Barrettes (General un scanner 16 Barrettes (General Electric);Electric);

Un passage sans injection puis lUn passage sans injection puis l’’exploration en mode exploration en mode dynamique.dynamique.

•• Sans injection de produit de contraste, on note:Sans injection de produit de contraste, on note:

DensitDensitéé de 10 UH moins que celle de la rate,de 10 UH moins que celle de la rate,

•• Une densitUne densitéé < 40 UH chez tous nos patients avec des < 40 UH chez tous nos patients avec des signes de sclsignes de scléérose chez trois drose chez trois d’’entre eux.entre eux.

Fig 13a,13b: Coupes axiales sans et après injection de produit de contraste : Densitédu foie=28UH

Fig 14: Densité du foie=37UH

Fig 16a, 16b, 16c: TDM avec injection de produit de contraste: Hypodensité diffuse du foie

IRM:IRM:

•• Meilleur examen non invasif pour Meilleur examen non invasif pour ll’’apprapprééciation de la stciation de la stééatose.atose.

•• Outil adaptOutil adaptéé àà la quantification de la stla quantification de la stééatose atose ceci du fait de la diffceci du fait de la difféérence de rrence de réésonnance des sonnance des protons dprotons d’’hydroghydrogèène dans les tissus graisseux.ne dans les tissus graisseux.

•• Technique:Technique:

Notre travail a Notre travail a ééttéé rrééalisaliséé àà ll’’aide daide d’’une IRM une IRM 1,5 Tesla (General Electric) avec les s1,5 Tesla (General Electric) avec les sééquences quences spinspin--éécho T1 et T2, FATSAT, In phase/out cho T1 et T2, FATSAT, In phase/out phase, spinphase, spin--éécho T1 avec injection de cho T1 avec injection de Gadolinium. Gadolinium.

Principe de la quantification:Principe de la quantification:

SSééquence FATquence FAT--SAT:SAT:

•• DiffDifféérence drence d’’intensitintensitéé du signal hdu signal héépatique et patique et splspléénique sur les snique sur les sééquences fast spinquences fast spin-- éécho et cho et FATFAT--SAT.SAT.

•• Avantages: meilleures corrAvantages: meilleures corréélations par lations par rapport aux patients cirrhotiques.rapport aux patients cirrhotiques.

•• InconvInconvéénients: temps dnients: temps d’’acquisition long acquisition long

SSééquence in phase/out phase:quence in phase/out phase:

DiffDifféérence drence d’’intensitintensitéé de signal entre les de signal entre les images en phase et en opposition de phase images en phase et en opposition de phase avec des angles de bascule diffavec des angles de bascule difféérents.rents.

InterprInterpréétation des images doit tenir compte:tation des images doit tenir compte:

Ordre des TEOrdre des TEIP IP et TEet TEop,op,

T*T*2 2 du foie,du foie,

Fenêtrage de chaque sFenêtrage de chaque sééquencequence

Avantages:Avantages:

Correction de lCorrection de l’’effet Teffet T**22,,

Correction de lCorrection de l’’ambigambigüüititéé du composant du composant dominant/systdominant/systèème multi angle.me multi angle.

InconvInconvéénients:nients: bruit.bruit.

La quantification de la stLa quantification de la stééatose natose néécessite:cessite:

•• Calcul de TCalcul de T**22 du foie,du foie,

•• SSééquence quence éécho de gradient doublecho de gradient double--éécho IP/OP cho IP/OP avec angle de bascule avec angle de bascule àà 6060°°,,

•• SSééquence quence éécho de gradient doublecho de gradient double--éécho IP/OP cho IP/OP avec angle de bascule avec angle de bascule àà 2020°°..

Nous nous sommes basNous nous sommes baséés sur les ss sur les sééquences quences IP/OP et les sIP/OP et les sééquences FATSAT chez tous nos quences FATSAT chez tous nos malades.malades.

RRéésultats significatifs chez tous les sujets: sultats significatifs chez tous les sujets: Diminution du signal en sDiminution du signal en sééquence opposition quence opposition de phase par rapport de phase par rapport àà la sla sééquence phase.quence phase.

Fig 17a: Coupe axiale en séquence FATSAT

Fig 17b: Coupe axiale en séquence T2

Fig 18a, 18b: Coupes axiales en phase et opposition de phase(IP/OP)

Dixon:Dixon:

2 points:2 points:•• DiffDifféérence drence d’’intensitintensitéé du du

signal hsignal héépatique sur les patique sur les ssééquences quences éécho de gradient,cho de gradient,

•• Avantages:Avantages: rapide,rapide,•• InconvInconvéénients:nients: ambigambigüüititéé du du

composant dominant .composant dominant .

3 points:3 points:•• DiffDifféérence drence d’’intensitintensitéé du du

signal hsignal héépatique sur des patique sur des reconstructions eaux et reconstructions eaux et graisses,graisses,

•• Avantages:Avantages:correction phase,correction phase,image eauimage eau--graisse,graisse,

•• InconvInconvéénients:nients:post traitement,post traitement,Temps dTemps d’’acquisition long,acquisition long,Effet relaxation TEffet relaxation T11--T T 2.2.

Séquences non effectuées au sein de notre formation.

SPECTROSPECTRO--IRM:IRM:

En cours dEn cours d’é’évaluationvaluation

SCINTIGRAPHIE:SCINTIGRAPHIE:

•• La scintigraphie La scintigraphie àà base de collobase de colloïïde permet de de permet de reflreflééter lter l’’activitactivitéé des cellules hdes cellules héépatiques,patiques,

•• Elle pourrait être un examen de choix non Elle pourrait être un examen de choix non invasif dans le suivi des porteurs de NAFLD invasif dans le suivi des porteurs de NAFLD au cours des essais thau cours des essais théérapeutiques.rapeutiques.

CONCLUSIONCONCLUSION

•• La NAFLD et le NASH syndrome sont des La NAFLD et le NASH syndrome sont des pathologies bpathologies béénignes, gagnant de plus en plus de nignes, gagnant de plus en plus de terrain. terrain.

•• Les n techniques dLes n techniques d’’imagerie en coupe permettent imagerie en coupe permettent dd’’assoir le diagnostic dont la confirmation reste assoir le diagnostic dont la confirmation reste toujours histotoujours histo--pathologique.pathologique.

•• LL’’IRM, grâce IRM, grâce àà ses sses sééquences actuelles, a permis de quences actuelles, a permis de relever le drelever le dééfi actuellement en matifi actuellement en matièère de dre de déétection et tection et de quantification de la stde quantification de la stééatose .atose .

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