Arch Argent Pediatr 2006; 104(4):351-353 / 351

Shock séptico por Shigella flexneri

Dres. Santiago Ayala Torales*, Rodolfo P. Moreno*, José L. Araguas*,C. Gustavo Caprotta* y Roberto M. Pena*

Comunicación breve

* Unidad de CuidadosIntensivos Pediátricos.Hospital MunicipalMaterno Infantil deSan Isidro “Dr. CarlosGianantonio”.

Correspondencia:Dr. Santiago Ayala Toraleschangoat@yahoo.com

RESUMENLas infecciones gastrointestinales por Shigella flexneriy el compromiso neurológico ocasionado por sutoxina son de presentación frecuente en los paísesen desarrollo. Las infecciones que suceden fueradel sistema gastrointestinal son raras, más aun enpacientes inmunocompetentes.Caso clínico: Una niña de 4 años de edad es deriva-da a terapia intensiva pediátrica por presentar unestado convulsivo. Presentaba como antecedenteuna gastroenteritis mucosanguinolenta y fiebre de48 horas de evolución. Ingresó a emergencias conconvulsiones tonicoclónicas generalizadas y shock.El cuadro se asumió como shock séptico y requirióasistencia respiratoria mecánica, expansiones concristaloides a 80 ml/kg e inotrópicos. En los culti-vos se obtuvo desarrollo de Shigella flexneri.La evolución fue buena, permaneció siete días enterapia intensiva, pasó luego a internación de pe-diatría donde egresó el día catorce.Palabras clave: Shigella flexneri, shock séptico, hués-ped inmunocompetente.

SUMMARYGastrointestinal infections by Shigella flexneri andthe neurological compromise caused by its toxineare frequent in developping countries. Infectionsappearing out of the gastrointestinal tract are rare,specially in immunocompetent patients.Clinical case: A 4 year old girl was transferred to apediatric intensive care unit because of a convul-sive status with a history of mucous-bloody gastro-enteritis and fever for 48 hours. She had been ad-mitted to the emergency room with generalizedtonic-clonic seizures and shock. The picture wasassumed as septic shock, requiring mechanical res-piratory assistance, expansions with crystaloidsand inotropics. Cultures grew Shigella flexneri. Theoutcome was good. The patient stayed in the inten-sive care unit for 7 days and then was referred to apediatric general ward, which she left on the 14thday after admission.Key words: Shigella flexneri, septic shock, immuno-competent host.

INTRODUCCIÓNLa Shigella flexneri es uno de los agen-

tes etiológicos más importantes de la dia-rrea aguda.1,2 Su presentación es más fre-cuente en los países en desarrollo, sobretodo en época estival.2,3 Las infeccionesque suceden fuera del sistema gastroin-

testinal son raras2,4,5 y afectan en su mayo-ría a pacientes desnutridos o inmunosu-primidos.1 Las descripciones de shock sép-tico ocasionados por este germen son in-frecuentes en la literatura médica.6-8

Presentamos este caso por ser una pa-tología poco reportada, que requiere ade-cuado tratamiento para tener una evolu-ción favorable.

HISTORIA CLÍNICANiña de 4 años de edad, sin anteceden-

tes patológicos previos, que consulta en uncentro de atención primaria por presentaruna convulsión de tipo tónico clónica ge-neralizada, acompañada de fiebre y gas-troenteritis mucosanguinolenta. Estos dosúltimos síntomas habían comenzado 48horas antes de la consulta. El estado con-vulsivo tuvo una hora de duración y lasconvulsiones se controlaron con dos dosisde diazepam intrarrectal de 0,2 mg/kg.

La paciente fue trasladada a emergen-cias de nuestro hospital, donde se consta-tó la presencia shock, con mala perfusiónperiférica, pulsos pedios positivos débi-les y relleno capilar de 7 segundos. Secolocó acceso intraóseo, se comenzó conexpansiones con soluciones cristaloides yse derivó a la paciente a la unidad decuidados intensivos pediátricos (UCIP).

Al ingreso a UCIP se continuaron lasexpansiones (recibió 80 ml/kg), se realizóintubación endotraqueal, carga con anti-convulsivantes (difenilhidantoína 20 mg/kg) y colocación de antibióticos endove-nosos (por sospecha de sepsis). El labora-torio de ingreso mostraba: leucopenia de3.800 glóbulos blancos (35% de cayados,55% segmentados, 10% linfocitos); pla-quetas 69.000/mm3, Hto 23%. Los resulta-dos de urea, creatinina, hepatograma eionograma eran normales. Se asumió elcuadro como shock séptico con probablefoco gastrointestinal.

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Evolución durante la internaciónAspecto hemodinámico: el shock se trató agresiva-

mente con cristaloides y posteriormente con la ad-ministración de inotrópicos por persistir hipotensa(TAM inicial 40 mm Hg). Se colocó monitoreo inva-sivo de presión arterial y presión venosa central.Recibió adrenalina desde el ingreso; la dosis máxi-ma utilizada fue de 0,8 gamas/kg/minuto. La infu-sión finalizó al tercer día de internación debido a lamejoría de su estado hemodinámico.

Aspecto respiratorio: ingresó en asistencia respi-ratoria mecánica debido a la descompensación he-modinámica, permaneciendo así hasta el sexto díade internación; no presentó ninguna complicaciónasociada a la misma.

Aspecto infectológico: permaneció febril durantelas primeras 72 horas. Al ingreso se tomaron culti-vos y se medicó empíricamente con ceftriaxone(100 mg/kg/día). Desarrollo Shigella flexneri enhemocultivos x 2 y coprocultivo (sensible a cefo-taxima, furazolidona y ciprofloxacina; resistente alcloranfenicol, trimetroprima sulfametoxasol y am-picilina); el líquido cefalorraquídeo y el urocultivofueron negativos. Con los resultados, se rotó medi-cación antibiótica a ciprofloxacina (30 mg/kg/día).

Tuvo favorable evolución, se trasladó al piso deinternación el 7° día y egresó el día 14°.

DISCUSIÓN Y COMENTARIOSLas Shigellas son bacilos gram negativos perte-

necientes a la familia de las enterobacteriaceae; sehan identificado cuatro especies, con más de 40serotipos.3 La Shigella flexneri es responsable en laactualidad de un gran porcentaje de los casos.1,2,9,10

Por lo general causan enfermedades autolimitadasy leves; en escasas ocasiones pueden desencadenarcomplicaciones extraintestinales, pero las formasgraves tiene alta mortalidad.11-13 La máxima inci-dencia ocurre en niños entre 1 y 4 años,1 como laniña reportada.

El mecanismo habitual de transmisión es la víafecal-oral.1 La afección se produce casi siempre encomunidades con problemas de hacinamiento ymala higiene personal, donde es característico elestado nutricional deficiente; estas condiciones noestaban presentes en nuestra paciente.

Las shigellas producen enfermedad despuésde invadir la mucosa intestinal; la infección essuperficial y sólo rara vez hay penetración masallá de la mucosa.5 Por ello el aislamiento delgermen en sangre es poco frecuente12 y lasexotoxinas suelen ser las responsables de loscuadros clínicos de la bacteria.5,11

La infección comienza afectando el intestino

delgado y se manifiesta con dolor y cólicos abdomi-nales, acompañados de fiebre. A menudo llegan auna localización difusa del colon produciendo pu-jos, tenesmo y deposiciones mucosanguinolentas;es la denominada disentería bacilar o shigelosis.1,2,5

Las manifestaciones extraintestinales puedenincluir además del compromiso del sistema nervio-so central,5 artritis reactiva, síndrome urémico he-molítico (SUH)11,14 y síndrome de Reiter.2 Si bienestos cuadros son más frecuentes en América Cen-tral e India,6-8 en nuestro país hay descripciones deSUH asociado a Shigella.14 Son frecuentes los repor-tes acerca del compromiso neurológico de laShigella.1 Bennish ML11 presentó un estudio realiza-do con 2.018 pacientes hospitalizados con enferme-dades por Shigella donde hubo bacteriemia en sola-mente el 4,1%.

La mayoría de los casos de enfermedades inva-sivas y de bacteriemias están descriptos en huéspe-des inmunosuprimidos y en pacientes desnutri-dos.1,5 La paciente que presentamos no era portado-ra de ninguna enfermedad crónica ni inmunosu-presora y tiene parámetros antropométricos nor-males para su edad.

La niña cumplía los criterios de la definición deshock séptico.15 Tuvo hipotensión grave y necesitótratamiento con fluidos a 80 ml/kg e inotrópicos aaltas dosis. Además, no presentaba al momento dela internación signos clínicos y/o deshidrataciónque sugirieran shock hipovolémico. La terapéuticaempleada en la paciente fue el soporte hemodiná-mico con inotrópicos endovenosos y asistencia res-piratoria mecánica; al ingreso se indicó antibiotico-terapia en forma empírica con ceftriaxona y se rotóa ciprofloxacina al tener los resultados de los culti-vos y la sensibilidad de la Shigella flexneri con muybuena respuesta clínica.

La shigelosis es una de las enfermedades infec-ciosas en las cuales el tratamiento antibiótico esefectivo y permite disminuir la gravedad y dura-ción de la enfermedad, reduce el período de elimi-nación de los microorganismos y previene las com-plicaciones.3,11 La bacteria rescatada era sensible aciprofloxacina; dicho antibiótico es uno de los tra-tamientos efectivos para esta enfermedad.2,3,10 Sinembargo, un problema emergente, es la tendenciaal aumento de la resistencia a los antimicrobianosmás usados para el tratamiento de la Shigella;1,3,11

esto también puede observarse en pacientes pediá-tricos de Argentina.9,10

Queremos hacer énfasis en la necesidad de rea-lizar un agresivo tratamiento inicial del shock sép-tico, dado que sólo así podremos evitar la altamorbimortalidad. ■

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