Dra. Cecilia Peña PerretCardiología

HAMA

13/03/09USJB

Estado de hipoperfusión severa secundaria a falla miocárdica originada mayormente por infarto miocárdico agudo.

Pérdida de función miocárdica: 35-40%.

Mortalidad: 70-80%.

7-20% de shock.

Mayor incidencia: IM anterior y anterolateral.

SHOCK CARDIOGÉNICO

• Hipotensión arterial, sistémica, severa y prolongada, que no responde a la administración de volumen.

• Hipoperfusión periférica.

• Piel fría.

• Estado mental alterado.

• Disminución del ritmo de diuresis: < 0.5 ml/kg/h ó <30 ml / h

SHOCK CARDIOGÉNICO

• Presión arterial sistólica:(PAS):<90 mmHg al menos durante 30’

• Presión arterial media (PAM) < 30 mmHg de cifras habituales (ó < 60 mm Hg).

• Presión capilar pulmonar >18 mmHg.

• Índice cardíaco < 2.2 l / m2.

SHOCK CARDIOGÉNICO

Datos hemodinámicos

•Disfunción primaria de VI, 80%.

•Complicaciones mecánicas, 15%.

•Insuficiencia mitral, 4%.

•Comunicación interventricular, 4%.

•Disfunción primaria de ventrículo derecho, 2%.

•Taponamiento cardíaco, (1%).

* Rotura de pared libre de VI,(1%).

Causas de falla ventricular izquierda

SHOCK CARDIOGÉNICO

Hipoxemia.

Hipovolemia.

Arritmias.

Acidosis metabólica.

FACTORES AGRAVANTES

VARIABLES PREDICTORAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO EN PACIENTES NO REPERFUNDIDOS

Edad : > 65 años.

DM

Infarto previo.

CPK mb> 160 UI/L

FE < 35%

Arteria culpable persistentemente ocluída.

Falta de hiperquinesia compensadora en áreas no infartadas.

• Edad.

• Clase Killip y Kimball

• Presión arterial sistólica

• Frecuencia cardíaca.

VARIABLES PREDICTORAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO , POST REPERFUSIÓN TROMBOLÍTICA

INCIDENCIA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA SEGÚNCLASIFICACIÓN DE KILLIP

Clase Definición Killip y Mortalidad Kimball (%)

I Sin ICC 33 5%

II R3 ó crépitos 38 10%

III Edema pulmonar 10 40% (>50% CPs)

IV Shock cardiogénico 19 90%

Efectos son dosis-dependiente: a bajas dosis predomina vasodilatación renal y esplácnica; a mayores dosis produce aumento de la contractilidad y vasoconstricción.

Dopamina

Agonista β1 con mayor efecto sobre la contractilidad que sobre la F.C. Produce vasodilatación moderada. Dobutamina

Agonista β no selectivo; aumenta la contractilidad y la F.C.; produce broncodilatación. Isoproterenol

Agonista α y β1; predomina la vasoconstricción. Nor-adrenalina

Agonista α y β no selectivo: aumenta la P.A. y la F.C.; produce broncodilatación. Adrenalina

Efectos Nombre

Catecolaminas y otras drogas simpaticomiméticas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Taponamiento cardíaco.

Embolia pulmonar.

Hipovolemia.

Sepsis.

Ruptura de aneurisma de aorta abdominal.

Disección aórtica.

LOCALIZACIÓN DEL INFARTO

Anterior : 51%

Inferior: 38%

Lateral: 24%

Posterior: 11%

IMA ANTERIOR DE 2 H DE EVOLUCIÓN

IM INFERIOR EN FASE AGUDA

IM INFERIOR EN FASE CRÓNICA.

Falla cardíaca después de IMA

Injuria cardíaca

IMA

Pérdida de tejido contráctil

Expansión cardíaca

Remodelación

Excesiva sobrecarga de miocitos

Aumento de stress de pared

Dilatación Hipertrofia

Disfunción

Enfermedad arterial coronaria

Isquemia

Arritmia

Estimulación neurohumoral

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• PAS >80 mmHg

• IC >2,2l / m/m2

• RVS <1200 dInas/seg/m 1.7 unidades Wood

• PCP <18mmHg

• Diuresis >0.8 ml/kg/h.

TRATAMIENTO

OBJETIVO PRIMARIO: RESTABLECER EL FLUJO CORONARIO.

MONITOREO INVASIVO

MONITOREO INVASIVO

Mantener con oxigenoterapia, saturación de O2 superior a 92%, en caso de no lograrlo se deberá colocar al pa- ciente en asistencia respiratoria mecánica (ARM).

Evaluar tensión arterial media (línea arterial)

Obtención de muestras sanguíneas arteriales.

Controlar ritmo de diuresis con sonda vesical.

Colocar un catéter de Swan-Ganz.

Gases arteriales.

Hematocrito.

Glucosa.

Electrolitos.

Creatinina.

Rx de tórax.

Ecocardiograma.(ETT, ETE)

SOLICITAR DE URGENCIA

Colocación de Balón de contrapulsación.

Cateterismo cardíaco de emergencia.

EN SALA DE HEMODINÁMICA

Optimización de precarga ( Presión capilar 18-20 mmHg)

Evitar que PA baje : (vasopresores) NA (4 mg en 250 cc D5% >1-100ug/1’) Adrenalina (4 mg en 250 cc D5% > 1-4 ug / Kg / 1’ hasta PA > 80 mmHg)

Dopamina : 400 mg en 250 cc D5% >2-20 ug / kg / 1’.Dobutamina si PAS = 90 mmHg 200 en 250 cc D5% > 2-20 ug / Kg / 1’

Vasodilatadores a dosis bajas( si resistencia sistémica sigue alta) NTP Na ó NTG.

Cardioversión eléctrica de urgencia.

Marcapaso transitorio externo con catéter endocavitario.

MANEJO

REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Angioplastía directa en el IMA.

Trombolisis.

Puente aorto-coronario.

Hemopump (turbinas)

Cicuitos circulatorios percutáneos (centrífugas)

Soporte circulatorio mecánico

Dispositivo

de soporte

circulatorio

TRANSPLANTE CARDÍACO : ULTIMA ALTERNATIVA