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SERVICIO 13

GESTION DEL ARCHIVO DE DOCUMENTACION CLINICA Y ADMINISTRATIVA PROTOCOLO BASICO Sociedades Concesionarias Versión 1.0 15 de diciembre de 2006

Versión 1.0 PROTOCOLOS BASICOS 15 de diciembre de 2006 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa

Plan de Infraestructuras de la CAM Página 2 de 123

INDICE

Título Subtítulo Página INTRODUCCION

Objeto 4

Metodología 5

Protocolo básico 6

DIAGRAMAS 10

01 PROCEDIMIENTOS GENERALES

01 Tipo de documentación y custodia 13

02 Confidencialidad 22

03 Traslado, Inventario, Clasificación y colocación de la documentación. Materiales a utilizar

28

04 Destrucción de documentación clínica 34

04 Gestión del equipamiento informático 41

02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA

01 Gestión de historias clínicas - Solicitud, préstamo, entrega y recogida.

51

02 Gestión de historias clínicas - - Extravío o confusión en la entrega de documentación

58

03 Gestión de historias clínicas - Duplicidad 67

03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA

01 Protección de datos 74

02 Elaboración de informes 80

03 Gestión de documentación del archivo pasivo 85



Título Subtítulo Página 04 CALIDAD

01 Uniformidad - identificación 93

02 Uniformidad 99

03 Verificación de los puestos de trabajo 104

00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO

01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de un área (retraso o extravío de la historia clínica)

109

02 Entorpecer la actividad de un área (retraso o confusión en la entrega de la historia clínica)

114

03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital

119



INTRODUCCION

Objeto

En el contrato que las diferentes Sociedades Concesionarias de los Hospi-tales incluidos en el Plan de Infraestructuras Sanitarias de la Comunidad de Madrid:

Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, Hospital del Sureste (Arganda), Hospital del Sur (Parla), Hospital del Noroeste (Coslada), Hospital de Vallecas, Hospital del Norte (San Sebastián de los Reyes) y

Hospital del Tajo (Aranjuez)

firmaron con la Consejería de Sanidad se establecía el compromiso de ela-borar los protocolos y manuales de procedimientos de cada uno de los Servicios de Explotación, antes de su entrada en funcionamiento:

1. Limpieza 2. Servicio Integral de Seguridad 3. Gestión de Restauración 4. Residuos Urbanos y Sanitarios 5. Mantenimiento 6. Conservación de Viales y Jardines 7. Servicio Integral Lavandería 8. Servicio Integral de Esterilización 9. Desinsectación y Desratización. 10. Transporte Interno / externo y Gestión Auxiliar 11. Gestión de almacenes y distribución de materiales 12. Gestión de Personal Administrativo y

de Recepción/Información y Centralita Telefónica. 13. Gestión del Archivo de Documentación Clínica y

Administrativa (sólo para el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda)



Sin que esto signifique que para mejorar la eficiencia de la explotación ca-da Sociedad Concesionaria no pueda agrupar diferentes servicios para su gestión.

El objeto de los protocolos y manuales de procedimientos es garantizar las mejores prácticas y la calidad de los servicios de explotación, principal pre-ocupación de ambas partes, junto a la necesidad de contar con un sistema homogéneo de seguimiento y control que garantice su cumplimiento.

De ahí la necesidad, manifestada también por la Administración, de elabo-rar protocolos comunes para todos los hospitales, que sin llegar al detalle imposible de los procedimientos concretos, afectados por la distribución fí-sica, la organización, las dimensiones, etc. de cada hospital, establezcan claramente las pautas comunes de funcionamiento y control.

Metodología

Cada Sociedad Concesionaria ha trabajado el “protocolo básico” de deter-minados Servicios para presentarlo al conjunto de las Sociedades. El es-quema de trabajo ha sido el siguiente:

1. Se han identificado los procesos de cada servicio (mapa de procesos) y se han documentado.

2. Se ha incorporado a cada actividad los conocimientos y las técnicas que mejor resultado producen según la experiencia de las Sociedades Concesionarias que elaboran el primer borrador.

3. El protocolo básico obtenido se ha verificado con el sistema de medi-ción de los niveles de disponibilidad y calidad requeridos por la CAM, para comprobar que da respuesta a todos los requerimientos de forma satisfactoria.

4. La Concesionaria que ha elaborado el protocolo lo ha presentado al Conjunto de Sociedades, donde en sesiones de trabajo se han acor-dado las pautas comunes a seguir en la prestación de los servicios.

5. A la hora de dar forma a los protocolos también se han considerado otras obligaciones del contrato, como la implantación de la Norma ISO, que establece:

a. El procedimiento debe redactarse una vez visualizado gráfica-mente, por tanto, antes de pasar a la descripción de las actua-ciones a llevar a cabo, se elabora un diagrama de flujo de la se-



cuencia de actividades utilizando las siguientes convenciones gráficas

Inicio del procedimiento Representación del procedimiento

Representación de una actividad.

Representación de una disyunción

b. La identificación de:

Objeto y ámbito de aplicación de la actividad. Qué debe hacerse. Quién debe hacerlo. Cuándo, dónde y cómo debe llevarse a cabo. Qué materiales y equipos se van a utilizar.

Apartados que sólo podrán completarse con el desarrollo de los “protocolos básicos” en cada Hospital y la consiguiente elabora-ción de los “manuales de procedimientos”.

Protocolo Básico

Finalmente el protocolo básico o común tiene la siguiente forma:

1. Servicio (cualquiera de los 13 indicados anteriormente)

2. Indice

3. Diagrama de flujo. Sobre el diagrama se ha incorporado el índice del documento para facilitar la búsqueda de cada apartado dentro de la secuencia a realizar.

4. Título (procedimiento principal)



Cada documento finaliza por el título: 00 Situaciones Críticas del Ser-vicio, que recoge aquellos procedimientos que su defectuosa realiza-ción puede generar perjuicios a la actividad asistencial e incluso al propio paciente. Se ha hecho así para destacar su importancia, priori-zar aún más la atención de los responsables y orientar el desarrollo posterior de los “manuales de procedimientos” en cada hospital.

5. Apartado o subtítulo (Actividades)

A. Protocolo básico (contenido, requisitos y programa de actuación general para el título y subtítulo considerado).

B. Resolución de incidencias (protocolo básico para solventar las in-cidencias que puedan producirse en este apartado,en lo que se re-fiere a los tiempos de respuesta como a la corrección).

a. Respuesta

b. Corrección

C. Procedimiento a desarrollar por el Hospital (incorpora sólo las pau-tas comunes de:)

a. Responsable

b. ¿Qué se hace?

c. ¿Cuándo?

d. Materiales y equipos a utilizar

D. Indicadores y valores de incumplimiento (Literal de la descripción, identificación y cuantificación de errores o fallos significativos de servicio y cuantificación del valor o rango de corte, a partir del cual puede corresponder la sanción prevista en el sistema de control), :

1. Definición del indicador y valores según PPT (número de indica-dor, categoría, tiempo de respuesta, tiempo de corrección, mé-todo de supervisión y frecuencia de supervisión).

2. Definición del indicador para su gestión:

Texto de registro: Descripción del indicador del PPT, tal y como se recoge en la aplicación de gestión de incidencias.

Tipo: Si el indicador está predeterminado como incidencia o como fallo:



• Incidencia. Cualquier hecho que se considere anómalo o extraordinario, para que sea subsanado, corregido o simplemente conocido y advertido por quien corres-ponda (normalmente el responsable de la Unidad).

• Fallo: Incumplimiento verificado del manual de procedi-mientos (o del protocolo básico en su defecto), atri-buible a las Unidades gestionadas por la Sociedad Concesionaria que afecte a la prestación del servi-cio o a su calidad en los términos expresados en los indicadores del PPT. Una incidencia puede verifi-carse como fallo.

Personal acreditado. El personal del Hospital o de la Sociedad Concesionaria está acreditado para la gestión de incidencias cuando cumple las siguientes condiciones:

Está identificado expresamente como responsa-ble de GFH en los registros de Recursos Huma-nos (del Hospital y de la Concesionaria).

Tiene firma y código de identificación personal reconocidos.

Es conocido (comunicado) a las partes implica-das por los procedimientos que se hayan articu-lado en cada caso.

Tiene registrada en recursos humanos la delega-ción de estas funciones para los caso de ausen-cia en otra persona de la Unidad

El GFH (Grupo Funcional Homogéneo definido en el PPT), como unidad básica de gestión de incidencias cumple con las tres condiciones siguientes (tanto para las Unidades del Hospital como de la Sociedad Concesionaria).

Tiene una localización física (unívoca, continua y estable en el tiempo)

Tiene una identificación lógica (código unívoco y estable en el tiempo)

Tiene un Responsable acreditado expresamente por la Administración para la gestión habitual de la Unidad (tramita peticiones a compras, farma-cia, gestión de recursos humanos, gestión de in-formes, etc.).



Localización: Si el indicador requiere localización o no para facilitar la res-puesta, la corrección y/o su verificación.

Observaciones. Otros requisitos necesarios, a parte de la localización, para identificar adecuadamente el indicador y sus repercusiones.

Verificación La verificación de la incidencia, fallo, respuesta o corrección se realiza cuando haya discrepancias entre el Hospital y la Sociedad Concesionaria. Se establecen tres procedimientos:

Automáticamente por los registros de la aplica-ción de la Central de Incidencias.

Comprobación física Comprobación física y/o entrega de la documen-

tación prevista en el manual de procedimientos del hospital o en su defecto, del Protocolo Básico.

No procede (no existe posibilidad de discrepancia por la naturaleza del hecho registrado y por tanto no procede la verificación)

Cierre de la incidencia Procedimiento por el cual un indicador activado / registrado se da por corregido.

3. Cuantificación del indicador:

a. de fallo

b. de respuesta

c. de corrección

4. Sanciones previstas para cada indicador (control y seguimiento de la Administración para el cumplimiento del protocolo. Los va-lores unitarios establecidos y expresados en % sobre TAS, es-tán ponderados por la categoría del servicio y según la zona donde se produzcan).

6. Otras indicaciones:



En el texto se ha forzado la separación en párrafos, que se han numerado para facilitar su búsqueda y las posi-bles correcciones.

El concepto posibilidad de incidencia, también usado frecuentemente en los protocolos, se utiliza consecuen-temente como la previsión, por parte del personal de la Unidad, de que pueda suceder un hecho anómalo o ex-traordinario.



Servicio de Gestión

del Archivo

Servicio de Gestión del Archivo de DocumentaciónClínica y Administrativa

Hay ajuste?No

Sí

Programación

Tipo de documentación y

custodia

Traslado, inventario yclasificación.

Materiales a utilizar

Destrucción dedocumentación

clínica

Uniformidad

Confidencialidad

Verificación de los puestos

de trabajo

Gestión de HCsolicitud, préstamo entrega y recogida

Comunicación alpersonal asignado

Verficación

Refuerzo y/o alternativas

Cierre de la petición

Incidencias?Sí

No

CENTRALDE

INCIDENCIAS

Personal acreditadodel Hospital

Personal de la Unidad

FIN

Trabajos Noprogramados

Solicitudesde emergencia

y urgencia

Procedimientosgenerales

Calidad

Gestión del equipamientoinformático

Archivo activo dedocumentación

clínica

Extravío o confusión en la entrega de documentación

Gestión dehistorias clínicas

- Duplicidad

Servicio deMedicina

Preventiva

DirecciónDel Hospital

Protección de datos

Archivo pasivode

documentación

Elaboración de informes

Gestión del archivo pasivo



Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y AdministrativaB. Incidencias

CENTRALDE

INCIDENCIAS

Aviso deIncidencia

Adoptarmedidas

correctoras

Registrar

Dirección deExplotación

Adoptarmedidas

correctoras

Informesmensuales

UTC

Personal acreditadodel Hospital

< ’

< 30’

< 60’

< 30’

< 5’

< ’

< 15’

< 60’

< ’Aviso deIncidencia Incidencia

Solicitudesde urgencia

Servicio de Gestióndel Archivo

< 15’

< 30’

< 5’

< 15’

Tipo de documentación y

custodia

Traslado, inventario yclasificación.

Materiales a utilizar

Destrucción dedocumentación

clínica

Uniformidad

Confidencialidad

Verificación de los puestos

de trabajo

Gestión de HCSolicitud, préstamo, entrega y recogida

Procedimientosgenerales

Calidad

Gestión del equipamientoinformático

Archivo activo dedocumentación

clínica

Extravío o confusión en la entrega de documentación

Gestión dehistorias clínicas

- Duplicidad

Protección de datos

Archivo pasivode

documentación

Elaboración de informes

Gestión del archivo pasivo

< 5’

< 30’

< 60’



Servicio

13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa Título

01 PROCEDIMIENTOS GENERALES Subtítulo

01 Tipo de documentación y custodia

A. Protocolo básico (1) La Unidad organiza y gestiona el archivo de historias clínicas y otra documentación clínica y administrativa, incluyendo el depósito y custodia de la documentación que se determine como pasiva bajo la hipótesis de trabajo de una progresiva implantación del “hospital sin papel”, es decir, si bien el Hospital inicia su actividad con la historia clínica digitalizada, cuyo archivo y gestión no es objeto de este servicio, la Unidad conserva en archivo aquellas historias en soporte papel de pacientes procedentes de otros hospitales o que la Administración Sanitaria estime deba conservar en soporte papel, así como la documentación de las nuevas historias que se abran que no puedan o no deban ser digitalizadas. (2) la Unidad organiza y gestiona la siguiente documentación, siguiendo los criterios e indicaciones (listadados, etc.) previamente fijados por la Comisión de Historias Clínicas del Hospital: (a) clínica activa en soporte papel: - Historias clínicas de pacientes generadas por el propio Hospital y que hayan tenido ingreso. - Historias clínicas de pacientes procedentes de otros hospitales y que hayan tenido ingreso. - Historias clínicas ambulatorias de pacientes generadas por el propio Hospital que la Administración Sanitaria determine puntualmente mediante listado para que se conserven, y a las que puede incorporarse documentación adicional procedente de otros hospitales. - Documentación puntual que no forme parte de la historia clínica y que esté relacionada con la actividad asistencial y que la Administración Sanitaria determine deba conservarse. (b) documentación clínica pasiva: - Historias clínicas de exitus de más de un año.



- Historias clínicas que lleven el año en curso más dos años sin movimientos, tanto de enfermos que han tenido ingreso como ambulatorias. - Las historias que la Dirección del Hospital determine. (c) documentación administrativa pasiva procedente de la actividad generada por las Unidades Administrativas Centrales, en especial la relacionada con la actividad de compras, facturación y pagos, así como la generada por la gestión de los recursos humanos y que la Administración Sanitaria determine deba conservarse durante el período que se fije para cada tipo de documentación (3) Para ello la Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa: - Cumple con la normativa vigente, general o específica, autonómica, estatal y comunitaria. Asimismo la adaptación a los cambios normativos que se produzcan. - Informa a la Administración de forma inmediata sobre problemas detectados que puedan afectar a la prestación de servicios sanitarios. - Desarrolla un Plan de Formación Continuada. - Colabora en la elaboración de un “Mapa de Riesgos” (acreditación con la norma UNE 81900, de prevención de riesgos laborales). - Colabora en la elaboración de un Plan de Emergencia / Contingencia. - Obtiene al año de funcionamiento el certificado de acreditación ISO-9002 o equivalente temporal que mantiene a lo largo de la prestación del servicio. - Proporciona las infraestructuras, equipamiento del archivo de activo y pasivo, medios auxiliares utilizados, elementos de trasporte y equipamientos informáticos necesarios para la realización del servicio, entendiendo que todos los documentos, independientemente del soporte en que se plasmen (papel, informática, etc.), que se elaboren, los trabajos que se realicen para la ejecución del presente servicio y los programas o procesos informáticos son de la exclusiva propiedad de la Administración Sanitaria. (4) Las actuaciones a realizar desde el inicio son: - La organización del archivo activo de documentación clínica en soporte papel: (a) Dotación e instalación en el Hospital de equipamiento informático, así como de la aplicación de gestión correspondiente.



(b) Etiquetado, encarpetado y ensobrado de las historias. (c) Ubicación de historias y resto de documentación clínica. (d) Inventario del archivo activo. - Creación del archivo pasivo, tanto de documentación clínica como administrativa: (a) Extracción de documentación clínica del archivo activo. (b) Etiquetado, encarpetado, ensobrado y/o encajado. (c) Traslado y archivo, en el local dispuesto para tal fin, previa aprobación de la Administración Sanitaria. (d) Las tareas (a), (b) y (c) se realizan bajo la supervisión directa de la Administración puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al contenido de la documentación que maneja. - Las tareas de gestión, actualización y mantenimiento: (a) Gestión de la documentación clínica activa, fundamentalmente del archivo de historias clínicas. (b) Pasivización de documentación clínica activa siguiendo los listados facilitados por la Comisión de Historias Clínicas. (c) Conservación y custodia de documentación. (e) Entrega de documentación a solicitud de los Servicios del Hospital. (f) Destrucción de documentación clínica. (g) Reducción de volumen de Historias Clínicas atendiendo a los criterios de espurgo dictados y bajo la supervisión de la Comisión de Historias Clínicas (y organismo equivalente para la documentación Administrativa), puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al contenido de la documentación que maneja. (h) Facilitar la consulta de historias clínicas para investigación. (5) La Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa es responsable de la custodia y conservación de los documentos entregados por el Hospital: - El archivo de historias clínicas está dotado con sistemas de seguridad en el acceso. - El acceso está limitado a las personas debidamente autorizadas. - Se dispone de un registro de las personas autorizadas. - Está establido un sistema de control individualizado de las entradas y salidas del archivo de historias clínicas.



(6) La Unidad tiene siempre a disposición de la Administración Sanitaria una base de datos actualizada, con toda la información necesaria para la gestión y localización inmediata de la documentación, incluyendo todos los códigos de identificación, situación y localización. (7) La reubicación o traslado de la documentación depositada en el Archivo Pasivo, en ningún caso puede significar interrupción o deterioro del servicio. La Unidad mantendrá la custodia de las unidades documentales que permanezcan a su cargo mientras dure la transferencia; y garantizará la continuidad del servicio sin interrupción ni deterioro alguno en el suministro de historias clínicas solicitadas para la asistencia. (8) Cuando no pueda realizar el servicio, por cualquier causa no imputable a la Unidad, ésta lo comunica inmediatamente a la Administración Sanitaria estableciendo paralelamente las medidas oportunas para evitar daños mayores.



B. Resolución de incidencias

a. Respuesta

Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo: (1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue comunica en un plazo máximo de cinco minutos a la Central de Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de ejecución. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al usuario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de cinco minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las características del Hospital y la identificación y activación de los recursos alternativos previstos, sin que en general pueda duplicar el tiempo de respuesta previsto. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.



(3) En el plazo acordado con la Administración en función del motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las medidas acordadas.



C. Procedimiento a desarrollar

a. Responsable:

Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.

b. Qué se hace?:

(1) Actualización de los sistemas de seguridad de acceso a la documentación clínica. (2) Comprobación de que cada entrega se realiza conforme a protocolo. (3) Detectar deficiencias en el sistema y proponer mejoras. (4) Registrar las incidencias (5) Responder y corregir las incidencias según protocolo

c. Cuándo?:

En correspondencia con el apartado anterior (1) Cuando se aprueben por la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y por la Dirección del Hospital. (2) Diariamente. (3) Tan pronto se detecten las deficiencias.

d. Materiales y equipos a utilizar:

(1) Manual de procedimientos. (2) Registro de incidencias. (3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones. (4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica. (5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas, Admisiones y Documentación Clínica. (6) Identificación del personal acreditado para registrar incidencias.



D. Indicadores de incumplimiento

13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 01 Tipo de documentación y custodia

Indicador (1/1)

1. definición y valores según PPT

Falta de diligencia en la custodia de la documentación

Núm. Indicador / Categoría

Tiempo de respuesta

Tiempo de corrección

Método de supervisión

Frecuencia de supervisión

2 / FS-3 Emergencia T.D. 3, , , S.P.

fallos de naturaleza grave que afectan a la calidad de los servicios

o implican un incumplimiento de la normativa vigente

aplicable

5 min. Tiempo Determinado (con

Acuerdo Previo o sin el).

10 min.

Inspecciones físicas Según protocolo (incluye a

requerimiento, periódico y aleatorio)

2. definición del indicador para su gestión

Texto de registro Tipo Personal acreditado Localización

El Servicio de Gestión del Archivo no custodia adecuadamente la documentación

incidencia

Responsables de GFHs específicos (Admisión y

Documentación Clínica)

Obligada

Observaciones Verificación Cierre de la incidencia

Especificar el tipo de anomalía

Comprobación física y/o entrega de la documentación prevista en

el protocolo

Automático: Pre-cierre del Servicio de Explotación y cierre definitivo automático generado por la aplicación si no hay re-incidencia del usuario durante

su jornada



3. cuantificación del indicador

a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por incumplimiento del protocolo de custodia de la documentación clínica atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (según protocolo).

b. De fallo en el tiempo de respuesta

Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según protocolo.

c. De fallo en el tiempo de corrección

Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo dentro del tiempo previsto y/o actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.

4. sanciones previstas por incumplimiento

Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento

Zonificación Por fallo respuesta corrección Total

Por fallo (penalización base) 0,025% 0,125% 0,035% 0,1943%

Por Servicio, ponderación de la base por: 1,050 0,0263% 0,1313% 0,0368% 0,1943%

Ponderado por zona donde se produce el fallo

Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanima-ción y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre. Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)

0,0276% 0,1378% 0,0386% 0,2040%

Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endos-copia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmo-logía, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)

0,0273% 0,1362% 0,0381% 0,2016%

Zonas protegidas donde no se realizan procedi-mientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal. Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios (Ponderación = 1,025)

0,0270% 0,1345% 0,0377% 0,1992%

Zonas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Aten-ción al Paciente. (Ponderación = 1,013)

0,0266% 0,1330% 0,0372% 0,1968%

Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)

0,0263% 0,1313% 0,0368% 0,1943%



Servicio



02 Confidencialidad

A. Protocolo básico (1) La Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa debido a la confidencialidad de los datos y documentos a custodiar, garantiza en todo momento la protección de los mismos de conformidad con la Ley de Protección de Datos Personales. (2) En los contenedores que alberguen historias que forman parte del archivo pasivo sólo deberá figurar su número de codificación, sin ninguna otra marca que permitiera identificar cualquier dato del Hospital. (3) Toda persona con acceso al archivo de historias clínicas tiene en su contrato una cláusula de confidencialidad y las medidas sancionadoras en caso de incumplimiento. (4) El archivo de historias clínicas está dotado con sistemas de seguridad en el acceso. (5) Las entregas de historias se realiza siempre bajo petición del Hospital firmada por persona acreditada, que ha de firmar la recepción de la documentación. (6) Los pacientes se identifican por un código, nunca por datos personales. (7) Del incumplimiento de lo indicado en este apartado, responde la Unidad, en vía penal o civil según las normativas y disposiciones vigentes (8) La Unidad tiene siempre a disposición de la Administración Sanitaria una base de datos actualizada, con toda la información necesaria para la gestión y localización inmediata de la documentación, incluyendo todos los códigos de identificación, situación y localización. (9) Todas las modificaciones de circuitos se comunican y autorizan previamente por la Administración Sanitaria.




a. Respuesta


b. Corrección





a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Conocer y dar a conocer al personal asignado la Ley de Protección de Datos. (2) Actualización de los sistemas de seguridad de acceso a la documentación clínica. (3) Comprobación de que cada entrega se realiza conforme a protocolo. (4) Detectar deficiencias en el sistema y proponer mejoras. (5) Registrar las incidencias (6) Responder y corregir las incidencias según protocolo

c. Cuándo?:

En correspondencia con el apartado anterior (1) Con cada incorporación de personal nuevo. (2) Cuando se aprueben por la S.C. y el Hospital. (3) Diariamente. (4) Tan pronto se detecten las deficiencias.


(1) Ley de protección de datos. (2) Manual de procedimientos. (3) Registro de incidencias. (4) Identificación del personal acreditado para registrar incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 02 Confidencialidad

Indicador (1/1)


Facilitar datos a terceros, incumpliendo la normativa vigente


Tiempo de respuesta




1 / FS-3 Emergencia T.D. 3, 2, , S.P.



aplicable



10 min.

Inspecciones físicas (->) Auditoria

Según protocolo (incluye a

requerimiento, periódico y aleatorio)



El Servicio de Gestión del Archivo ha incumplido la ley de protección de datos

Fallo Unidad Técnica de Control (UTC) No procede


Especificar el tipo de incumplimiento

Comprobación física y/o entrega de la documentación

prevista en el protocolo

Con la conformidad de la Dirección del Hospital o de la

UTC o Automático a las 72 horas del cierre realizado por el Servicio

de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por incumplimiento de la normativa vigente de protección de datos atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (según protocolo).




Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo dentro del tiempo previsto y/o actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado








0,0276% 0,1378% 0,0386% 0,2040%


0,0273% 0,1362% 0,0381% 0,2016%


0,0270% 0,1345% 0,0377% 0,1992%


0,0266% 0,1330% 0,0372% 0,1968%


0,0263% 0,1313% 0,0368% 0,1943%



Servicio



03 Traslado, Inventario, Clasificación y colocación de la documentación. Materiales a utilizar

A. Protocolo básico En el proceso de organización del archivo activo se diferencian los siguientes procesos: (1) Traslado de las HH.CC. (2) Inventariado de la documentación activa. - localizar y extraer, a través de listados informáticos facilitados por el Hospital, las HH.CC. que cumplen los criterios determinados por la Dirección del Hospital para considerarlas activas, comprobando que las HH.CC. que cumplen la condición de activas se encuentren localizables y se recuperan para el archivo activo. - una vez terminado el proceso de encarpetado de las HH.CC. que cumplen la condición de activa, elinventario se continúa a través de la lectura del código de barras de cada sobre contenedor en el que se ubica la documentación clínica de cada paciente. (3) Clasificación por el sistema de triple dígito terminal. - la distribución del espacio del depósito activo en mil huecos iguales donde se albergará la documentación perteneciente a cada uno de los mil “dígitos” (llamando “dígito” a cada una de las mil combinaciones de los tres últimos dígitos de cada número de historia clínica). (4) Encarpetado de la documentación, introduciendo la documentación de cada paciente en un único sobre contenedor. (5) Identificación de los sobre contenedor mediante información suministrada por el Servicio de Admisión del Hospital. - Número individual del expediente clínico (número de historia clínica) - Códido de barras correspondiente - Código de identificación del paciente (CIP) - Código colorimétrico del número de historia clínica.



- Nombre y apellidos del paciente. (6) Colocación de la documentación en su ubicación definitiva (antes de colocar la documentación en las estanterías se realiza el inventario digital a través de la lectura del código de barras de la etiqueta identificativa de cada sobre contenedor). (7) el archivo pasivo se actualiza dos veces al año, de acuerdo al calendario de pasivización documental fijado por el Hospital (o tantas veces como sea necesario en función de las necesidades de espacio del archivo activo y de la desagregación de documentación interna pasiva de las HH.CC. voluminosas). (8) La gestión de las HH.CC. pasivas se realiza teniendo en cuenta el principio general de disponibilidad total de la HC, pues se considera al archivo central de HH.CC. como un todo dinámico, gestionado con los mismos principios. (9) La Unidad proporciona el etiquetado del archivo (pasivo y activo) y los medios utilizados para ello (impresoras, etiquetas, ...). (10) El material de capetas, sobres y etiquetas es de alta resistencia al deterioro y de adhesivo permanente y tienen la aprobación de la Administración. Las etiquetas serán únicas (para las historias clínicas activas, como para aquellas del pasivo que se activen) excepto para la documentación de urgencias que no precisa etiquetado: - El manual de procedimientos establece unos estándares de calidad para los sobres, carpetas y etiquetas acordados con el Hospital. - El archivo dispone de una temperatura y humedad estable, así como una iluminación acorde a la funcionalidad del mismo (almacenamiento o consulta) - Se dispone de material en stock para que en el caso de que los sobres, carpetas y etiquetas no cumplan los estándares de calidad sean sustitudas por otros nuevos. (11) Para el resto de la documentación se ha acordado con la Administración Sanitaria el sistema de archvio más útil y eficaz. El sistema y las actividades se encuentran definidos en el manual de procedimientos de la Unidad.




a. Respuesta

No procede.

b. Corrección

No procede.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Acordar con la Administración las calidades de sobres, carpetas y etiquetas. (2) Garantizar el suministro del material respetando las calidades acordadas. (3) Contratar en caso necesario suministro alternativo (4) Gestionar el material (5) Registrar las incidencias (6) Responder y corregir las incidencias según protocolo

c. Cuándo?:

(1) Al inicio de la actividad (2) Cada vez que sea necesario


(1) Inventario de material con ficha técnica de calidades y alternativas. (2) Manual de procedimientos (3) Registro de incidencias (4) Identificación del personal acreditado para registrar incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 03 Traslado, Inventario, Clasificación y colocación de la documentación. Materiales a utilizar

Indicador (1/1)


Disminución calidad en sobres, carpetas, etiquetas


Tiempo de respuesta




6 / FC-M N.P. N.P. 3, , , M



aplicable

No procede No procede.

Inspecciones físicas Mensual.



El material utilizado (sobres, carpetas y etiquetas) no tienen la calidad fijada

incidencia Responsables de GFHs específicos No procede




el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por disminución de la calidad de sobres, carpetas y etiquetas atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (mes).


No procede.


No procede.








Servicio



04 Destrucción de documentación clínica

A. Protocolo básico (1) La destrucción de documentación clínica se hará en los términos establecidos en la Ley, garantizando la confidencialidad y legalidad del proceso y siguiendo las instrucciones dadas por la Administración Sanitaria. (2) En el manual de procedimientos se establecen los casos y la forma de destrucción de documentación obsoleta: - Documentación clínica (a) Determinación de documentación clínica obsoleta por parte del Hospital (b) La destrucción de la documentación se realiza conforme a los términos establecidos por la Ley. (c) La destrucción se lleva a cabo en las instalaciones destinadas al archivo de documentación pasiva y bajo la supervisión de la Administración Sanitaria. (d) Se fijan los medios materiales y humanos y los métodos que se utilizan para garantizar la confidencialidad del proceso. (e) Se determina el certificado que se emite en cada destrucción de documentación clínica. (f) El certificado emitido se registra y se archiva. - Documentación administrativa (a) Determinación del plazo mínimo de permanencia de la documentación administrativa en el archivo, que nunca es inferior a la determinada por Ley y que se especifica por tipo de documentación. (b) Comunicación previa de la destrucción de documentación administrativa al Hospital en función de los plazos previstos y aprobación por parte del Hospital.



(c) Destrucción de la documentación por medios propios o ajenos garantizando la confidencialidad y legalidad del proceso y siguiendo las instrucciones dadas por la Administración Sanitaria. . (d) Se determina el certificado que se emite en cada destrucción de documentación administrativa. (e) El certificado emitido se registra y se archiva.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo: (1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue comunica en un plazo máximo de quince minutos a la Central de Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de ejecución. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al usuario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección





a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Destruir la documentación siguiendo las indicaciones del hospital, el manual de procedimientos y la legalidad vigente. (2) Disponer y gestionar los recursos necesarios (3) Identificar los métodos adecuados para la destrucción de la documentación atendiendo a la legalidad vigente (4) Emitir, registrar y custodiar los correspondientes certificados (5) Registrar las incidencias (6) Responder y corregir las incidencias según protocolo

c. Cuándo?:

(1) Cada vez que se apruebe por parte del Hospital


(1) Manual de procedimientos. (2) Registro de incidencias. (3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones. (4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica . (5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas, Admisiones y Documentación Clínica. (6) Identificación del personal acreditado para registrar incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 04 Destrucción de documentación clínica

Indicador (1/1)


No destrucción de documentación con arreglo a las indicaciones del Hospital


Tiempo de respuesta




14 / FS-3 Programado T.D. 3, , , M



aplicable



30 min.




No se destruye la documentación conforme a normativa

Fallo Responsables de GFHs específicos (Admisión y Documentación Clínica)

No procede



Comprobación física y/o entrega de la documentación

prevista en el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, incumplimiento del protocolo de destrucción de documentación, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (mes).












0,0276% 0,0055% 0,0386% 0,0717%


0,0273% 0,0054% 0,0381% 0,0708%


0,0270% 0,0054% 0,0377% 0,0701%


0,0266% 0,0053% 0,0372% 0,0691%


0,0263% 0,0053% 0,0368% 0,0683%



Servicio



04 Gestión del equipamiento informático

A. Protocolo básico (1) La Unidad de Gestión del Archivo dispone del equipamiento y las aplicaciones informáticas necesarias para la prestación del servicio. (2) Igualmente se responsabiliza del mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos, identificando en su manual de procedimientos: - La Frecuencia de revisión de equipos. - Procedimiento de comunicación de cualquier deficiencia en el funcionamiento del equipo informático. - Los plazos de atención y corrección de las deficiencias comunicadas dependiendo de la deficiencia y del área afectada. - Política de mantenimiento y replazamiento de equipos. - Inventario de equipos, atendiendo a sus características técnicas y funcionales. - Sistemas alternativos informáticos y manuales para garantizar el servicio cuando por motivo justificado el tiempo de reparación sea superior a 24 horas. (3) Tanto los equipos como las aplicaciones son compatibles y están integrados con el Sistema de Información del Hospital, particularmente con la Gestión de Pacientes y con Documentación Clínica (4) Habrá un responsable de la Unidad disponible en todo momento para solucionar cualquier problema que se presente. (5) Además de la información diaria que se facilita a la Sociedad Concesionaria, se facilitará, a solicitud del Hospital, durante el servicio de gestión del archivo central de HH.CC., la siguiente información: - Informe diario de las HH.CC. reclamadas y no recuperadas. - Informe mensual general del Servicio con:



(a) Número de HH.CC. que se encuentran en custodia a día 1 de cada mes de las tres series pasivas. (b) Número de HH.CC. reactivadas cada mes indicando la fecha de entrega. (c) Número de HH.CC. pasivizadas cada mes indicando la fecha de pasivización. (d) Número de HH.CC. repasivizadas cada mes indicando la fecha de repasivización de las mismas. (e) Número de HH.CC. en las que se ha incluido documentación a petición del Hospital y listado de las mismas indicando la fecha de recepción de la documentación y la integración de la misma.




a. Respuesta


b. Corrección





a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Gestionar el equipamiento y las aplicaciones informáticas. (2) Garantizar su compatibilidad e integración con el Sistema de Información del Hiospital. (3) Garantizar y gestionar el matenimiento preventivo y correctivo de los equipos (4) Gestionar el inventario del equipamiento informático. (5) Establecer y activar los sistemas alternativos cuando sean precisos. (6) Registrar las incidencias (7) Responder y corregir las incidencias según protocolo

c. Cuándo?:



(1) Inventario de equipamiento informático (Sw, Hw y Comunicaciones). (2) Manual de procedimientos. (3) Contrato o equivalente de mantenimiento correctivo y preventivo. (4) Plan de mantenimiento preventivo de los equipos. (5) Sistemas alternativos. (6) Registro de incidencias. (7) Identificación del personal acreditado para registrar incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 04 Equipamiento informático

Indicador (1/2)


Deficiencias en el funcionamiento informático


Tiempo de respuesta




15 / FS-4 Programado T.D. 3, 6, , S



aplicable



30 min.

Inspecciones físicas (->) Revisión de

documentación (Proyecto, protocolos, soportes informáticos,

etc.) exigidos en el Pliego de Prescripciones

Técnicas

Semanal



La aplicación de Gestión del Archivo no funciona adecuadamente





el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, incumplimiento del protocolo sobre funcionamiento del equipamiento informático, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (semana).












0,0078% 0,0055% 0,0386% 0,0519%


0,0077% 0,0054% 0,0381% 0,0512%


0,0076% 0,0054% 0,0377% 0,0507%


0,0075% 0,0053% 0,0372% 0,0500%


0,0074% 0,0053% 0,0368% 0,0494%




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 04 Equipamiento informático

Indicador (2/2)


Sustituir equipo informático si la avería es superior a 24 horas.


Tiempo de respuesta




16 / FS-3 Programado T.D. 3, , , M



aplicable



30 min.




La aplicación de Gestión del Archivo no funciona desde hace más de 24 horas.




el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por imposibilidad de uso del sistema informático debido a un incumplimiento del protocolo de sustitución de equipos, atribuibles a la Unidad de Gestión del Archivo y verificadas como fallo en el periodo (mes).












0,0276% 0,0055% 0,0386% 0,0717%


0,0273% 0,0054% 0,0381% 0,0708%


0,0270% 0,0054% 0,0377% 0,0701%


0,0266% 0,0053% 0,0372% 0,0691%






0,0263% 0,0053% 0,0368% 0,0683%



Servicio


02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA Subtítulo

01 Gestión de historias clínicas - Solicitud, préstamo, entrega y recogida.

A. Protocolo básico (1) Los archivos de documentación clínica son necesarios para ejercer la actividad asistencial, ya que la historia clínica es un documento fundamental para identificar al paciente. (2) La Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa es responsable del traslado del historial clínico y, por tanto, de cualquier fallo que afecte a la disposición de la historia clínica, no a su contenido, al que no tiene acceso. (3) Antes de la entrada en funcionamiento del hospital, la Unidad dispone de las normas de actuación aprobadas por la Administración Sanitaria / servicio de Documentación Clínica donde cada historia clínica tiene un único número de registro, tanto para las historias clínicas activas como para las pasivas. (4) En el manual de procedimientos se establece la frecuencia, horarios y procedimiento para la entrega y recogida de Historias Clínicas, es decir, al menos: - Formato y procedimiento de solicitud de documentación. - Formato y procedimiento de entrega de documentación. - Ambas siguen los cauces y plazos marcados por la Comisión de Historias Clínicas en el Reglamento de Uso de la Historia Clínica y básicamente, por vía informática excepto las realizadas desde el área de urgencias, que pueden ser realizadas por teléfono, en cuyo caso se hace constar el servicio y el facultativo solicitante (simultáneamente se realiza la petición informática).. (5) La solicitud de las HH.CC. activas se realiza directamente al archivo activo teniendo en cuenta los siguientes requisitos - Toda la documentación cedida por la Unidad de Archivo se hará en concepto de préstamo indicando el NºHC, el motivo, el servicio y la persona solicitante. - Las solicitudes de historias clínicas programadas de Consultas Externas, actividad quirúrgica y Urgencias pueden ser solicitadas



con un mínimo de 24 horas de antelación, aunque siempre que sea posible es recomendable un tiempo medio de 72 horas (excepto urgencias). - Las solicitudes y entrega de documentación no diária (no urgentes o no referidas al funcionamiento regular del hospital se realizan con un mínimo de 72 horas de antelación. - Las solicitudes extraordinarias o de urgencia inaplazable se pueden realizar a cualquier hora. - En todos los casos se registra la petición y se organizan la entrega de las historias conforme a los horarios establecidos para los turnos de mañana, tarde y noche. (6) Préstamo y distribución de las HH.CC.: - cada día se imprimirán los listados de los pacientes con cita programada (con 72, 48, 24 y 12 horas de antelación por si las agendas de citas no se cierran), de goteo y hospitalización. - Posteriormente se localizarán las HH.CC. en el archivo o en el servicio donde se encuentren. - El personal del archivo llevará a cabo el préstamo automático o manual y la distribución de las HH.CC. solicitadas. - Las HH.CC. se distribuirán en cajetines individuales. Para cada unidad peticionaria se destinarán tantos cajetines como sean necesarios. - En el momento de la entrega de la documentación se cumplimentará un impreso que será firmado por la persona receptora de la unidad peticionaria y cuyo original quedará en poder del responsable del servicio de archivos a disposición de la Dirección del Hospital hasta tanto no sea devuelta toda la documentación. En el momento de dicha devolución se actualizará el registro de documentación entregada, anulando las copias de los impresos de entrega depositados en el mismo. - La distribución de las HH.CC. se llevará a cabo en cada una de las unidades peticionarias de la documentación o en la sala de estudio y consulta habilitada a tal fin, siguiendo los puntos de entrega y recepción establecidos por la Dirección del Hospital y que constan en el manual de procedimientos de la Unidad. (7) Como norma general, las solicitudes al archivo pasivo se realizarán a través de listados generados por la aplicación informática del Hospital, aunque también pueda utilizarse otros sistemas siempre que garanticen la confidencialidad de la información.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo: (1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue comunica en un plazo máximo de treinta minutos a la Central de Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de ejecución. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al usuario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de treinta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección





a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Aprobar las normas de funcionamiento / manual de procedimientos por la Administración Sanitaria / Servicio de Documentación Clínica. (2) Establecer en el manual de procedimientos la frecuencia, horarios y procedimiento para la entrega y recogida de Historias Clínicas. (3) Gestionar su seguimiento. (4) Gestionar el cumplimiento de los plazos de entrega de la programación y el seguimiento de los circuitos de urgencia (4) Tener previsto en el planning las alternativas y los refuerzos. (4) Registrar las incidencias (5) Responder y corregir las incidencias según protocolo

c. Cuándo?:







13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA 01 Gestión de historias clínicas - Solicitud, préstamo, entrega y recogida.

Indicador (1/1)


Retraso en la entrega de documentación clínica, en las solicitudes diarias y urgentes


Tiempo de respuesta




8 / FS-2 Urgencia T.D. 5, 6, , S



aplicable



60 min.

Comparación de estándares o

procedimientos de trabajo acordados y el

tiempo que se determine (TD) para llevar a cabo

la corrección de los fallos. (->) Revisión de



Técnicas. (->) (->)

Semanal



Se producen retrasos en la entrega de historias clínicas activas por parte de la Unidad de Gestión del Archivo

incidencia Responsables de GFHs específicos Obligada



el protocolo


su jornada




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por retrasos en la entrega de documentación clínica en las solicitudes diárias y urgentes del archivo activo, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (semana).












0,0728% 0,0551% 0,0386% 0,1665%


0,0719% 0,0545% 0,0381% 0,1645%


0,0710% 0,0538% 0,0377% 0,1625%


0,0702% 0,0532% 0,0372% 0,1606%


0,0693% 0,0525% 0,0368% 0,1586%



Servicio



02 Gestión de historias clínicas - Extravío o confusión en la entrega de documentación

A. Protocolo básico (1) Para evitar el extravío o la confusión de historias clínicas: - Toda la documentación cedida por la Unidad de Archivo se hace en concepto de préstamo indicando el NºHC, el motivo, el servicio y la persona solicitante. - Se entregan a personal del hospital acreditado, quién firma su entrega quedándose una copia y la Unidad de Archivo guarda el original. - Cuando se recibe una historia clínica se destruye el resguardo de entrega y se guarda en su lugar. - En todo momento se tiene localizadas las historias clínicas en el programa informático. - La Unidad elabora semanalmente un inventario que entrega al responsable de Documentación Clínica (a su vez las Unidades Asistenciales remiten también a Documentación Clínica su copia del documento de entrega, de tal forma que la información pueda ser contrastada). - La Unidad sólo sirve documentación clínica dentro de las dependencias del Hospital salvo excepciones autorizadas por la Dirección del mismo. - Se entrega la documentación solicitada incluso cuando ésta se encuentre en préstamo en otro servicio; siempre que el servicio actualmente usuario la facilite. (2) Para localizar las HH.CC. provisionalmente extraviadas, y para reconstruir las HH.CC. extraviadas, se siguen las acciones que determina el Reglamento de Uso de la Historia Clínica o cualquier otra que establezca la Dirección del Hospital. (3) La Unidad de Archivo siguiendo las indicaciones del Servicio de Documentación Clínica identifica las HH.CC. en reconstrucción como "HH.CC. incompletas" y las alberga en sobres contenedor con una



marca específica que así las identifique para que cualquier usuario de la misma tenga constancia de su situación.




a. Respuesta


b. Corrección





a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Garantizar que toda la documentación cedida por la Unidad de Archivo se tiene el NºHC, el motivo, el servicio y la persona solicitante. (2) Garantizar quién firma su entrega (3) Guardar el original de la entrega en el Archivo. (4) Eliminar el resguardo de entrega cuando se recibe la historia y guardarlo en su lugar. (5) Garantizar la veracidad del sistema informático. (6) Elaborar semanalmente un inventario para entregarselo al responsable de Documentación Clínica. (7) Localizar las HH.CC. provisionalmente extraviadas. (8) Identificar las historias incompletas siguiendo las indicaciones del Servicio de Documentación Clínica (9) Registrar las incidencias (10) Responder y corregir las incidencias según protocolo

c. Cuándo?:







13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA 02 Gestión de historias clínicas - Extravío o confusión en la entrega de documentación

Indicador (1/2)


Extravío de la Historia Clínica o ducumentos de su interior


Tiempo de respuesta




7 / FS-1 Emergencia T.D. 5, 6, , S



aplicable



10 min.








Semanal



El Servicio de Gestión de Archivo ha extraviado historias clínicas activas




el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por extravío de la historias clínicas activas o documentos de su interior, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (semana).












0,1830% 0,1378% 0,0386% 0,3594%


0,1809% 0,1362% 0,0381% 0,3552%


0,1787% 0,1345% 0,0377% 0,3509%


0,1766% 0,1330% 0,0372% 0,3468%


0,1743% 0,1313% 0,0368% 0,3423%




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA 02 Gestión de historias clínicas - Extravío o confusión en la entrega de documentación

Indicador (2/2)


Confusión en la entrega de documentación clínica


Tiempo de respuesta




9 / FS-2 Urgencia T.D. 5, 6, , S



aplicable



60 min.








Semanal



El Servicio de Gestión de Archivo se ha confundido en la entrega de historias clínicas




el protocolo


su jornada




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por confusión en la entrega de historias clínicas activas, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (semana).












0,0728% 0,0551% 0,0386% 0,1665%


0,0719% 0,0545% 0,0381% 0,1645%


0,0710% 0,0538% 0,0377% 0,1625%


0,0702% 0,0532% 0,0372% 0,1606%


0,0693% 0,0525% 0,0368% 0,1586%



Servicio



03 Gestión de historias clínicas - Duplicidad

A. Protocolo básico (1) Como norma general, en el caso de existir más de una historia clínica por paciente, la Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa: - se lo comunica al Servicio de Documentación Clínica - la Administración Sanitaria establece de acuerdo con la Sociedad Concesionaria el plazo para llevar a cabo la unificación de las historias detectadas. - bajo la estricta supervisión de la Administración Sanitaria y siguiendo el protocolo de actuación establecido se unifican las historias, puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al contenido de la documentación que maneja. (2) Por otra parte, la Unidad dispone de las herramientas informáticas necesarias para realizar la depuración diaria de posibles duplicados de las nuevas filiaciones de pacientes. Para ello: - se imprime diariamente un listado con los números de nueva creación en el que conste nombre, apellidos, sexo, fecha de nacimiento, número de seguridad social y número del DNI. - en este listado aparece como posible duplicado cualquier NºHC de la base de datos en el que coincidan los apellidos, el sexo y alguno de los otros datos mencionados del número filiado a comprobar. (3) Cuando se detecte en el listado algún posible duplicado se comprobará y se propondrá su corrección con las HH.CC. “en mano” al Servicio de Documentación Clínica. (4) El procedimiento a seguir para la corrección de duplicados es el siguiente: - Se arregla el duplicado informáticamente siguiendo los criterios establecidos por el Hospital (borrar el NºHC más bajo, el más alto, el que tiene el dosier creado, etc.). - A la vez que se arregla infomáticamente se unifica físicamente (se comprueba que no quede ninguna etiqueta del número borrado),



recurriendo a comprobar datos administrativos en la HC en los casos que no se tenga la certeza de si es duplicado con los datos que tenemos informatizados. - Una vez que las HH.CC. están unificadas se archivan en su archivo correspondiente siguiendo siempre las reglas siguientes: (a) Si una de las HH.CC. es activa, la unificada queda en el activo. (b) Si las HH.CC. son pasivas quedan en el pasivo. (c) Si una de las HH.CC. está en custodia, la unificada queda en el archivo de custodia. - Con el mismo procedimiento citado anteriormente se corregirán los posibles duplicados que sean comunicados por la Dirección del HPHM detectados en la actividad diaria del Hospital.




a. Respuesta


b. Corrección





a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Comunica al Servicio de Documentación Clínica la existencia de cualquier duplicado de historia clínica. (2) Acordar con la Administración Sanitaria el plazo para llevar a cabo la unificación de las historias detectadas. (3) Bajo la estricta supervisión de la Administración Sanitaria se unifican las historias, puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al contenido de la documentación que maneja. (4) Garantizar que la aplicación informática dispone de las herramientas necesarias para realizar la depuración diaria de posibles duplicados de las nuevas filiaciones de pacientes, imprimiendo el listado diário con los números de nueva creación. (5) Garantizar el cumplimiento del manual de procedimientos para la corrección de duplicados (6) Registrar las incidencias (7) Responder y corregir las incidencias detectadas.

c. Cuándo?:

(1) Diáriamente. (2) Siempre que sea necesario






13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA 03 Gestión de historias clínicas - Duplicidad

Indicador (1/1)


No existirá duplicidad de historias clínicas


Tiempo de respuesta




10 / FS-4 Programado T.D. 5, 6, , M



aplicable



30 min.








Mensual.



El Servicio de Gestión de Archivo esta generando duplicidades de historias clínicas




el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por duplicidades de historias clínicas activas, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (mes).












0,0078% 0,0055% 0,0386% 0,0519%


0,0077% 0,0054% 0,0381% 0,0512%


0,0076% 0,0054% 0,0377% 0,0507%


0,0075% 0,0053% 0,0372% 0,0500%


0,0074% 0,0053% 0,0368% 0,0494%



Servicio


03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA Subtítulo

01 Protección de datos

A. Protocolo básico (1) La Unidad de Gestión del Archivo sólo mantendrá en su base de datos el número de historia clínica. (2) La base de datos será propiedad del hospital. (3) La identificación de los sobres se realiza mediante etiquetas en las que, además de los datos personales del paciente, se incluye un código de barras identificativo. (4) Los contenedores van identíficados únicamente con un número de código de barras. (5) Previamente a la introducción de la documentación en un contenedor se verifica la concordancia de los datos.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo: (1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue comunica en un plazo máximo de sesenta minutos a la Central de Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de ejecución. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al usuario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de sesenta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección





a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Garantizar que en la base de datos del Archivo Pasivo sólo consta y se mantiene el número de historia clínica, evitando cualquier otra información no autorizada por la Dirección del Hospital. (2) Registrar las incidencias. (3) Responder y corregir las incidencias detectadas

c. Cuándo?:

(1) Al inicio de la actividad (2) Siempre que sea necesario.






13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA 01 Protección de datos

Indicador (1/1)


Solo mantendrá en la base de datos el número de la H. Clínica


Tiempo de respuesta




11 / FC-A Ordinario T.D. 5, 6, , M



aplicable



120 min.








Mensual.



En la base de datos del archivo pasivo de documentación clínica existe información no autorizada

Fallo Responsables de GFHs específicos (Admisión y Documentación Clínica)

No procede


Comprobación física y/o

entrega de la documentación prevista en el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por incorporar en la base de datos información no autorizada, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (mes).












Servicio



02 Elaboración de informes

A. Protocolo básico (1) Mensualmente, la Unidad de Gestión del Archivo entregará estadísticas y listados de actividad sobre: (2) Número de historias en custodia de cada serie documental. (3) Número de historias reactivadas, entregadas con fecha de entrega. (4) Número de historias pasivizadas con fecha. (5) Número de historias repasivizadas con fecha. (6) Número de historias con documentación incluida a petición del hospital con fecha de inclusión y recepción.




a. Respuesta

No procede.

b. Corrección

No procede.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Entregar mensualmente el informe sobre el movimiento pasivo con el contenido indicado en el manual de procedimientos de la Unidad. (2) Registrar las incidencias (3) Responder y corregir las incidencias detectadas.

c. Cuándo?:

(1) Mensualmente. (2) Siempre que sea necesario






13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA 02 Elaboración de informes

Indicador (1/1)


Entregará informe mensual sobre el movimiento de pasivo


Tiempo de respuesta




12 / FC-M N.P. N.P. 6, , , M



aplicable

No procede No procede.

Revisión de documentación

(Proyecto, protocolos, soportes informáticos,


Técnicas

Mensual.



No se ha entregado el informe mensual sobre movimientos de pasivo de historias clínicas



Comprobación física y/o




de Explotación




a. De fallo

Número de informes no entregados por incumplimiento injustificado del protocolo debidamente documentado por personal acreditado en el periodo (mes).


No procede.


No procede.








Servicio



03 Gestión de documentación del archivo pasivo

A. Protocolo básico 1) La Unidad de Gestión del Archivo dispone de un archivo pasivo, tanto de documentación clínica como administrativa y realiza las siguientes operaciones básicas: -) Extracción de documentación clínica del archivo activo. - Etiquetado, encarpetado, ensobrado y/o encajado. - Traslado y archivo, en el local dispuesto para tal fin, previa aprobación de la Administración Sanitaria. - Las tareas anteriores se realizan bajo la supervisión directa de la Administración puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al contenido de la documentación que maneja. (2) El archivo pasivo se actualiza dos veces al año, de acuerdo al calendario de pasivización documental fijado por el Hospital (o tantas veces como sea necesario en función de las necesidades de espacio del archivo activo y de la desagregación de documentación interna pasiva de las HH.CC. voluminosas). (3) La gestión de las HH.CC. pasivas se realiza teniendo en cuenta el principio general de disponibilidad total de la HC, pues se considera al archivo central de HH.CC. como un todo dinámico, gestionado con los mismos principios. (4) La Unidad proporciona el etiquetado del archivo (pasivo y activo) y los medios utilizados para ello (impresoras, etiquetas, ...). (5) La pasivización del archivo activo comprende la realización de las siguientes actuaciones: - Búsqueda y extracción de las HH.CC. del archivo activo que deban pasar, según el protocolo establecido, al archivo pasivo. - Transporte de la documentación hasta el archivo pasivo. - Puesta a disposición, conservación y custodia en los locales del archivo pasivo.



- Asimismo, se trasladan y archivan en el depósito pasivo las HH.CC. pasivas recuperadas del préstamo por motivo de estudio o investigación. - Todo ello bajo la supervisión directa de la Administración puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al contenido de la documentación que maneja (6) Se mantienen tres series documentales: - Historias clínicas pasivas. - Historias clínicas de éxitus. - Segundos sobres de historias clínicas voluminosas. (7) La Unidad de Gestión del Archivo sólo mantiene en su base de datos el número de historia clínica, nunca otros datos de identificación del paciente. La base de datos es propiedad del Hospital. (8) La Unidad de Gestión del Archivo entrega mensualmente las estadísticas y listados de actividad que se contemplan en el título 01 Procedimientos Generales, subtítulo 04 equipamiento informático. (9) La Unidad de Gestión del Archivo mantiene un inventario permanente del pasivo, que puede ser consultado en todo momento por los responsables de Documentación Clínica del Hospital por medio de conexión informática. (10) La gestión del archivo pasivo comprende la búsqueda y suministro a demanda del Hospital de la documentación solicitada, que tras su entrega, es convenientemente identificada por el Hospital realizando un acta de entrega/recepción de la misma. - Las solicitudes se realizan siempre desde el archivo pasivo, normalmente por medio de listados generados por la aplicación informática del Hospital, aunque también se pueden instrumentar otros medios que garanticen la confidencialidad de la información y que se recogen en el manual de procedimientos de la Unidad. - Hay tres únicas modalidades de solicitud: (a) Solicitud y entrega de documentación diária. Las historias clínicas programadas de Consultas Externas, actividad quirúrgica y Urgencias pueden ser solicitadas con un mínimo de 24 horas. (b) Solicitud y entrega de documentación no diária. Las peticiones no urgentes y no referidas al funcionamiento regular del hospital se realizan con una antelación mínima de 48 horas y pueden ser: (i) Solicutde y entrega de historias clínicas de éxitus



(ii) Solicitudes de historias clínicas para realización de estudios / investigación, peticiones judiciales / extrajudiciales de los pacientes, docencia, planificación y/o estadísticas, etc. - Las solicitudes de documentación extraordinaria o de urgencia inaplazable se pueden realizar a cualquier hora. En estos caos la Unidad entrega la información por medios telemáticos, independientemente de que el resto de la documentaión perteneciente a la historia se sirva en la forma usual. (11) Tras la solicitud de historia clínica al archivo pasivo por asistencia médica del titular de la misma, dicha historia se activará y pasará de nuevo al archivo activo. Las historias clínicas pasivas activadas dejan de ser parte del censo de historias clínicas en depósito y custodia del archivo pasivo, que produce una actualización del inventario de documentación depositada y custodiada en el archivo pasivo del mes siguiente. (12) Para el pasivo de la documentación administrativa se ha acordado con la Administración Sanitaria el sistema de archvio más útil y eficaz. El sistema y las actividades se encuentran definidos en el manual de procedimientos de la Unidad: - Etiquetado, encarpetado, ensobrado y/o encajado - Traslado. - Archivo, conservación y custodia. - Inventario de la documentación depositada y gestión de la base de datos cuyo criterio fundamental es un registro que identifique cada unidad de archivo y documento particular, distinguiendo la Unidad Administrativa que generó la misma - Gestión del archivo: entrega y recogida de la documentación (comprende la búsqueda y el suministro a demanda del Hospital de la documentación solicitada, que tras su entrega, es convenientemente identificada por el Hospital realizando un acta de entrega/recepción de la misma). - Las solicitudes se realizan desde las propias Unidades Administrativas del Hospital que generaron la documentación, identificando la documentación solicitada y la persona que la solicita. - La Unidad entrega la documentación solicitada en un plazo de 24 horas, junto con el albarán de entrega.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo: (1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue comunica en un plazo máximo de treinta minutos a la Central de Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de ejecución. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al usuario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de treinta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección





a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Aprobar las normas de funcionamiento / manual de procedimientos por la Administración Sanitaria / Servicio de Documentación Clínica. (2) Establecer en el manual de procedimientos la frecuencia, horarios y procedimiento para la entrega y recogida de Historias Clínicas pasivas. (3) Gestionar su seguimiento. (4) Gestionar el cumplimiento de los plazos de entrega de la programación y el seguimiento de los circuitos previstos. (4) Tener previsto en el planning las alternativas y los refuerzos. (4) Registrar las incidencias (5) Responder y corregir las incidencias según protocolo

c. Cuándo?:

(1) Al inicio de la actividad (2) Siempre que sea necesario.






13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA 03 Gestión de historias clínicas del archivo pasivo

Indicador (1/1)


Retraso en la entrega de documentación diaria o urgente


Tiempo de respuesta




13 / FS-2 Urgencia T.D. 5, 6, , S



aplicable



60 min.








Semanal



Se producen retrasos en la entrega de historias clínicas pasivas por parte de la Unidad de Gestión del Archivo




el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias registradas por personal autorizado, por retrasos en la entrega de documentación clínica en las solicitudes diárias y urgentes del archivo pasivo, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (semana).












0,0728% 0,0551% 0,0386% 0,1665%


0,0719% 0,0545% 0,0381% 0,1645%


0,0710% 0,0538% 0,0377% 0,1625%


0,0702% 0,0532% 0,0372% 0,1606%


0,0693% 0,0525% 0,0368% 0,1586%



Servicio


04 CALIDAD Subtítulo

01 Uniformidad - Identificación

A. Protocolo básico La Sociedad Concesionaria entrega a cada trabajador una tarjeta identificativa y pinza o similar que se coloca en la parte superior delantera del cuerpo con: (1) El logo de la Sociedad Concesionaria. (2) La foto del empleado. (3) La unidad de servicio. (4) El nombre y los apellidos. (5) La ocupación o la categoría profesional. (6) Todos los conceptos de identificación son visibles a una distancia superior a un metro. (7) El personal de la Unidad está obligado según manual de procedimientos a estar identificado durante el ejercicio de su función.




a. Respuesta

(1) En caso de pérdida o deterioro, el trabajador se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad que registra el aviso de posible incidencia en la Central de Incidencias. (2) La Dirección de Explotación le facilita una nueva tarjeta provisional o definitiva en un plazo máximo de una hora. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Cuando por algún motivo esto no sea posible, la Dirección de Explotación registra la incidencia en el mismo plazo y propone a la UTC las medidas correctoras. (5) Mensualmente la Dirección de Explotación notifica a la UTC la relación de incidencias, las medidas correctoras adoptadas y los tiempos correspondientes. (6) Si la incidencia es identificada por personal externo al Servicio se notifica por personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias que lo registra y comunica a la Dirección de Explotación. En caso de inexistencia de respuesta previa ésta valora el alcance y propone, en caso necesario, las medidas correctoras y el plazo de ejecución.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la identificación del personal de la Unidad genera automáticamente la entrada del protocolo establecido en el apartado a. Respuesta y no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 5 y 6 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración se ponen en marcha las medidas correctoras. El manual de procedimientos especifica las medidas disciplinarias de aplicación para el personal que no cumpla con este requisito.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Cada trabajador antes de iniciar el primer día de trabajo recoge su tarjeta identificativa. (2) En caso de perdida o deterioro el trabajador lo comunica al responsable de la Unidad, que registra el “aviso de incidencia” en la Central de Incidencias. (3) El trabajador acude, en el plazo máximo de una hora, donde la Dirección de Explotación haya establecido el lugar de reposición de tarjetas identificativas y recoge una nueva (provisional o definitiva). (4) Con la entrega de la tarjeta se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias y se informa del momento en que tendrá disponible la tarjeta definitiva, en el caso en que se le entregue una provisional. (5) Cuando la Sociedad Concesionaria no pueda entregar la tarjeta (provisional o definitiva) se registra como incidencia en la Central de Incidencias, que lo comunica a la Dirección de Explotación. (6) En el manual de procedimientos se establecen las medidas disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito. (7) Informe resumen mensual de incidencias para la Dirección de Explotación y la UTC, que, valora el alcance y propone, en cas

c. Cuándo?:

Al inicio del contrato de cada trabajador y cada vez que se produzca una aviso o una incidencia.


(1) Tarjeta identificativa con lectura electrónica. (2) Datos básicos del trabajador. (3) DNI o documento identificativo del trabajador. (4) Lugar o Unidad donde se reponen las tarjetas deterioradas o perdidas.



(5) Tarjetas de repuesto (provisionales y/o definitivas) en blanco y sistema para completarlas. (6) Registro de entrega de identificaciones (iniciales, respuestos, provisionales y definitivas). (7) Manual de procedimientos del Servicio. (8) Medidas disciplinarias previstas. (9) Registro de incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 04 CALIDAD 01 Uniformidad - Identificación

Indicador (1/1)


Identificación visible del personal que presta el servicio


Tiempo de respuesta




G1 / FC-M Ordinario T.D. 2, 3, 5, D



aplicable



120 min.

Auditoria (->) Inspecciones físicas (->)




la corrección de los fallos.

Diario



Personal del Servicio deArchivo no lleva su tarjeta identificativa de forma visible

Incidencia Responsable de GFH Obligada


Debe indicarse la persona o alguna seña de identidad de la misma

Comprobacion física


su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos de protocolo de identificación del personal de la Unidad comunicados por personal acreditado y contrastados por la Dirección de Explotación en el periodo (día).


Por el mismo concepto: incidencias no respondidas según protocolo en el periodo (día).










Servicio



02 Uniformidad

A. Protocolo básico (1) La Sociedad Concesionaria entrega a cada trabajador el uniforme adecuado y homologado necesario para las labores a realizar en el servicio. (a) Zapato de uso hospitalario (no zuecos) antiestático y antideslizante debiendo cumplir la norma UNE 347. (b) Pijama, que para el personal de Quirófano, UCI y Esterilización será del color que se designe por la Dirección del Hospital, no pudiendo salir con él fuera de la zona a la que están destinados, de composición aproximada 67% poliéster y 33% algodón, en dos piezas. (c) Vestuario de protección para exteriores y traje de agua en dos piezas, (para el personal que lo requiera) el cual deberá cumplir la norma EN 343, para temperaturas de menos de 5ºC, resistencia al vapor de agua, resistencia térmica y resistencia a la penetración de agua. (2) El personal de la Unidad está obligado según manual de procedimientos a estar permanentemente uniformado única y exclusivamente durante el desempeño de sus funciones siguiendo el manual de uniformidad de la Sociedad Concesionaria aprobado por la Administración Sanitaria. (3) En el manual de la Unidad se contempla el procedimiento de la entrega y recogida de ropa para lavar para que ésta esté siempre en pefectas condiciones de limpieza e higiene, realizando el cambio de ropa cuantas veces sea necesario.




a. Respuesta

(1) En caso de pérdida o deterioro del uniforme el trabajador lo comunica al responsable de la Unidad, que registra el aviso de posible incidencia” en la Central de Incidencias. (2) El trabajador acude, en el plazo máximo de una hora, a donde la Dirección de Explotación haya establecido el lugar de reposición de uniformes y le facilita un nuevo uniforme. (3) Con la entrega del uniforme se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Cuando por algún motivo esto no sea posible, la Dirección de Explotación comunica a la Central de Incidencias la incidencia en el mismo plazo y las medidas correctoras adoptadas. (5) En el manual de procedimientos se establecen las medidas disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito. (6) Mensualmente la Dirección de Explotación notifica a la UTC la relación de incidencias, las medidas correctoras adoptadas y los tiempos correspondientes. (7) Si la incidencia es identificada por personal externo al Servicio se notifica por personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias que lo registra y comunica a la Dirección de Explotación. En caso de inexistencia de respuesta previa ésta valora el alcance y propone, en caso necesario, las medidas correctoras y el plazo de ejecución.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la uniformidad del personal de la Unidad genera automáticamente la entrada del protocolo establecido en el apartado: a. Respuesta, anterior y no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 4 a 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración se ponen en marcha las medidas correctoras. En el manual de procedimientos se establecen las medidas disciplinarias de aplicación para el personal que no cumpla con este requisito.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Cada trabajador antes de iniciar el primer día de trabajo recoge su uniforme. (2) En caso de perdida o deterioro el trabajador lo comunica al responsable de la Unidad, que lo registra como “aviso de incidencia” en la Central de Incidencias. (3) El trabajador acude a donde la Dirección de Explotación haya establecido el lugar de reposición de uniformes y recoger uno nuevo. (4) Con la entrega del uniforme se cierra el aviso de incidencia en la Central de Incidencias. (5) En el manual de procedimientos se establece las medidas disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito. (6) Informe resumen mensual de incidencias para la Dirección de Explotación y la UTC.

c. Cuándo?:

Al inicio del contrato de cada trabajador y cada vez que se produzca una incidencia.


(1) Uniformes iniciales en sus diferentes modalidades y tallas. (2) Registro de entrega de uniformes. (3) Lugar o Unidad donde se reponen los uniformes deteriorados o perdidos. (4) Stock mínimo de dos uniformes por talla y modalidad. (5) Manual de procedimientos del Servicio. (6) Medidas disciplinarias previstas. (7) Registro de incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 04 CALIDAD 02 Uniformidad

Indicador (1/1)


El perosnal está correctamente uniformado


Tiempo de respuesta




G2 / FC-M Ordinario T.D. 2, 3, 5, D



aplicable



120 min.






Diario



Personal del Servicio de Archivo no está correctamente uniformado

Incidencia Responsable de GFH Obligada


Debe indicarse la persona o alguna seña de identidad de la misma



su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos de protocolo de uniformidad del personal de la Unidad comunicados por personal acreditado y contrastados por la Dirección de Explotación en el periodo (día).


Por el mismo concepto: incidencias no respondidas según protocolo en el periodo (mes).










Servicio



03 Verificación de los puestos de trabajo

A. Protocolo básico El responsable del Área garantiza diáriamente el registro mediante firma (analógica o digital) de la entrada y salida de cada trabajador en la plantilla configurada con los puestos de trabajo por zona, así como las sustituciones y suplencias. El registro diário se encuentra a disposición de la Sociedad Concesionaria y de la Administración Sanitaria.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo: (1) El responsable de la Unidad comunica en un plazo máximo de 60 minutos a la Central de Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de ejecución. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de sesenta minutos. (6) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) La corrección de una incidencia en la verficación de puestos de trabajo no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 6 del apartado anterior. (3) En caso necesario y dentro del plazo acordado con la Administración se resuelve la incidencia.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Registrar mediante firma analógica o digital el inicio y fin de jornada de cada trabajador del Servicio. (2) Mantener el registro de incidencias. (3) Comunicar el aviso de posible incidencia y las incidencias a la Central de Incidencias y Dirección de Explotación. (4) Proponer y tomar las medidas correctoras establecidas o aprobadas por la Dirección de Explotación.

c. Cuándo?:

Diariamente o cuando las circunstancias así lo requieran


(1) Plantilla del Servicio. (2) Sistema de registro de presencias. (3) Manual de procedimientos del Servicio. (4) Registro de Incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 04 CALIDAD 03 Verificación de los puestos de trabajo

Indicador (1/1)


Comprobación de que el personal que presta servicios, corresponde al presentado por la empresa Concesionaria

Núm. Indicador /

Categoría Tiempo de respuesta




G3 / FC-A Ordinario T.D. 2, 3, 5, M



aplicable



120 min.






Mensual.



Fallo de comprobación del personal que presta servicios en Archivo de Documentación Clínica y Administrativa.



No procede



de Explotación




a. De fallo

Número de fallos del registro diário de trabajadores configurado con los puestos de trabajo por zona, documentados y verificados en el periodo (mes).












Servicio


00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO Subtítulo

01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de un área (retraso o extravío de la historia clínica)

A. Protocolo básico En todo momento la Unidad de Archivo es responsable y por tanto prioriza las tareas de custodia, protección de datos y entrega de la documentación a su cargo, puesto que una incidencia en este sentido puede dejar inoperativa un área asistencial y provocar perjuicios graves al funcionamiento del hospital. En el manual de procedimientos se establece: (1) El personal acreditado del hospital comunica cualquier incidencia en este sentido a la Central de Incidencias. (2) Igualmente, las personas asignadas del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar comunican cualquier incidencia inmediatamente al responsable de la Unidad. (3) El procedimiento para que el responsable de la Unidad ponga en marcha el sistema alternativo previsto para garantizar el servicio y (4) El responsable valida, al menos diáriamente, el buen funcionamiento de la organización prevista. (5) Específicamente se contempla como incidencia que puede impedir el uso de una parte o la totalidad de un área asistencial, el retraso y el extravío de la historia clínica que provoquen inopertatividad por más de media hora en una Unidad Asistencial.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo se produzca una demora en los tiempos previstos para estos casos: (1) Las personas asignadas en la Unidad comunican cualquier incidencia inmediatamente al responsable de la Unidad. (2) El responsable de la Unidad reajusta el programa de actuación para darle la mayor prioridad posible a la resolución y/o pone en marcha el sistema alternativo cuando así esté previsto para garantizar el servicio. (3) Cualquier incidencia se registra y notifica a la Central de Incidencias en un plazo máximo de 5 minutos junto a las medidas que se pongan en marcha y su plazo de ejecución. Si de alguna manera se impide el uso de una parte o la totalidad de un Área Funcional: (4) Personal acreditado del Hospital comunica la incidencia a la Central de Incidencias, vinculando esta situación crítica a la incidencia previamente registrada que la ha causado. (5) La Central de Incidencias transmite inmediatamente el problema a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y a la UTC. (6) La Dirección de Explotación contrasta y valora el alcance de la incidencia y propone las medidas corretoras a adoptar y su plazo de ejecución.

b. Corrección

(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las características del Hospital, sin que en general pueda duplicar el tiempo de respuesta previsto. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 5 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración en función del motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las medidas acordadas.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Control de la programación asistencial prevista con la antelación prevista en protocolo. (2) Asignación de tareas al personal en función de la programación, cobertura de urgencias y resto de solicitudes. (3) Asignación alternativa de las tareas señaladas. (4) Verificación de asignación directa y alternativa (o complementaria) del personal, comprobación del sistema de comunicacion con personal asignado. (5) Registrar las posibles incidencias. (6) Poner en marcha las alternativas previstas cuando sea preciso. (7) Recabar la información necesaria cuando la incidencia haya podido dejar inoperativa un Área Funcional. (8) Registrar las incidencias (9) Responder y corregir las incidencias detectadas.

c. Cuándo?:

(1) Revisión diaria de programación y cobertura. (2) Revisión diária de incidencias. (3) Poner en marcha las alternativas previstas en cuanto se produzca la incidencia.


(1) Listados de programación. (2) Registro de solicitud urgentes. (3) Registro de incidencias. (4) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (5) Plannig de tareas. (6) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de un área (retraso o extravío de la historia clínica)

Indicador (1/1)


Fallo de servicio que deja in operativa e impide el uso de una parte o la totalidad de un Área Funcional

Núm. Indicador /





3 / FS-1 Emergencia T.D. 2, 4, 5, S



aplicable



10 min.

Auditoria (->) Análisis del sistema de registro de incidencias por la Unidad Técnica de

Control. (->) Comparación de

estándares o procedimientos de

trabajo acordados y el tiempo que se determine (TD) para llevar a cabo

la corrección de los fallos. (->)

Semanal



Hemos tenido que cerrar parte de la Unidad por un fallo del Servicio de Gestión de Archivo de Documentación Clínica y Administrativa



Requiere vinculación - a algún otro indicador del Servicio, especialmente el 7 y 8 (extravío de historia clínica o retraso en su entrega) - a localizaciones muy críticas y críticas - y con un tiempo superior a 30 minutos.



su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos del protocolo atribuibles a la Unidad que según protocolo hayan dejado inoperativa un Area Funcional.












0,1830% 0,1378% 0,0386% 0,3594%


0,1809% 0,1362% 0,0381% 0,3552%


0,1787% 0,1345% 0,0377% 0,3509%


0,1766% 0,1330% 0,0372% 0,3468%


0,1743% 0,1313% 0,0368% 0,3423%



Servicio



02 Entorpecer la actividad de un área (retraso o confusión en la entrega de la historia clínica)

A. Protocolo básico La Unidad de Archivo es responsable y tiene especial seguimiento para evitar retrasos y confusiones en la entrega de documentación puesto que errores en este sentido pueden disminuir la operatividad de un área asistencial y provocar perjuicios al funcionamiento del Hospital. En el manual de procedimientos se establece: (1) El personal acreditado del hospital comunica cualquier incidencia en este sentido a la Central de Incidencias. (2) Las personas asignadas comunican cualquier incidencia inmediatamente al responsable de la Unidad. (3) El procedimiento para que el responsable de la Unidad ponga en marcha el sistema alternativo previsto para garantizar el servicio. (4) El responsable verifica diariamente el buen funcionamiento de la organización prevista. (5) Específicamente se contempla como incidencia que puede afectar a la actividad pero no impide el uso de una parte o la totalidad de un área asistencial, la inoperatividad por más de 60 minutos consecuencia de retrasos o confusiones en la entrega de documentación clínica.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo se produzca una incidencia: (1) Se registra el aviso de incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de treinta minutos indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Simultáneamente, las medidas correctoras se comunican a las Unidades Peticionarias afectadas. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. Si de alguna manera se afecta al uso de una parte o la totalidad de un Área Funcional, sin impedir su uso: (4) personal acreditado del Hospital comunica la incidencia a la Central de Incidencias, vinculando esta situación crítica a la incidencia previamente registrada que la ha causado. (5) La Central de Incidencias transmite inmediatamente el problema a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria (6) La Dirección de Explotación contrasta y valora el alcance de la incidencia y propone las medidas correctoras y su plazo de ejecución a la UTC, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las características del Hospital, sin que en general pueda duplicar el tiempo de respuesta previsto. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 5 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración en función del motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las medidas acordadas.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Control de la programación asistencial prevista con la antelación prevista en protocolo. (2) Asignación de tareas al personal en función de la programación, cobertura de urgencias y resto de solicitudes. (3) Asignación alternativa de las tareas señaladas. (4) Verificación de asignación directa y alternativa (o complementaria) del personal, comprobación del sistema de comunicacion con personal asignado. (5) Registrar las posibles incidencias. (6) Poner en marcha las alternativas previstas cuando sea preciso. (7) Recabar la información necesaria cuando la incidencia haya podido dejar inoperativa un Área Funcional. (8) Registrar las incidencias (9) Responder y corregir las incidencias detectadas.

c. Cuándo?:

(1) Revisión diaria de programación y cobertura. (2) Revisión diária de incidencias. (3) Poner en marcha las alternativas previstas en cuanto se produzca la incidencia.


(1) Listados de programación. (2) Registro de solicitud urgentes. (3) Registro de incidencias. (4) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (5) Plannig de tareas. (6) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 02 Entorpecer la actividad de un área (retraso o confusión en la entrega de la historia clínica)

Indicador (1/1)


Fallo de servicio que afecta a la operatividad, pero no impide el uso de una parte o la totalidad de un Área Funcional

Núm. Indicador /





4 / FS-2 Urgencia T.D. 2, 4, 5, S



aplicable



60 min.






Semanal



El Servicio de Gestión de Archivo de Documentación Clínica y Administrativa está entorpeciendo la actividad de la Unidad



Requiere vinculación - algún otro indicador del Servicio, especialmente al 8 o al 9 (retraso en la entrega de documentación clínica o confusión en su entrega) - a localizaciones establecidas como críticas desde este ámbito - y con un tiempo superior a 60 minutos




de Explotación




a. De fallo

Número de incumplimientos de traslado urgente de pacientes atribuible a la Unidad de Transporte Interno que hayan afectado a la operatividad, pero no impidan el uso de una parte o la totalidad de un Area Funcional.












0,0728% 0,0551% 0,0386% 0,1665%


0,0719% 0,0545% 0,0381% 0,1645%


0,0710% 0,0538% 0,0377% 0,1625%


0,0702% 0,0532% 0,0372% 0,1606%


0,0693% 0,0525% 0,0368% 0,1586%



Servicio



03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital

A. Protocolo básico (1) La Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa colabora en los contoles, supervisiones y auditorías que la Administración Sanitaria considere oportunos y sigue diligentemente sus indicaciones. (2) Cumple el deber de respetar lo derechos de los usuarios del Hospital (3) Realiza sus tareas de forma segura para evitar cualquier tipo de daño a pacientes, personal, visitantes, estropear las características de los productos utilizados, bloquear el flujo de circulación en las instalaciones, dañar el mobiliario y enseres urbanos, puertas y paredes de las instalaciones del Hospital. (4) Asegura que el servicio se realiza con las debidas precauciones tanta para las personas que apliquen los tratamientos, como para los pacientes, visitantes y empleados. (5) Los productos utilizados no deterioran el medio ambiente. (6) Cumple el deber de respetar la confidencialidad de cuantos datos e informaciones conozca por la participación en la prestación del servicio (en el contrato de cada trabajador existe una cláusula en este sentido y las medidas disciplinarias y de todo tipo previstas en caso de incumplimiento).




a. Respuesta

Cualquier incidencia se registra y notifica la Central de Incidencias, por personal acreditado. La Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria valora el alcance y comunica y propone a la Administración, en un plazo máximo de 1 hora, las medidas correctoras que se adopten y su plazo de ejecución.

b. Corrección

En el plazo acordado con la Administración se ejecutan las medidas pactadas.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Verificación del cumplimiento de las tareas y obligaciones asignadas. (2) Elevar la incidencia y las medidas correctoras a la Dirección de Explotación.

c. Cuándo?:

Diariamente o cuando las circunstancias así lo requieran.


(1) Registro de incidencias. (2) Plan de formación – atención al cliente. (3) Medidas disciplinarias. (4) Identificación del personal acreditado para comunicar. incidencias (5) Normativa vigente.




13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa 00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital

Indicador (1/1)


Fallo de servicio de naturaleza grave que incumple el P.P.T. y que no se incluye en el apartado 1 y 2

Núm. Indicador /





5 / FS-3 Ordinario T.D. 2, 4, 5, S



aplicable








Semanal



La Unidad de Archivo: - no está colaborando con los controles, supervisiones y auditorias o - no respeta los derechos de los usuarios o - no realiza sus tareas de forma segura

Fallo Dirección del Hospital No procede


Especificar el tipo de fallo Comprobación física y/o




de Explotación




a. De fallo

Número de reclamaciones registradas y verificadas de la Administración atribuible a la Unidad en el periodo (mes).












0,0276% 0,0209% 0,0386% 0,0871%


0,0273% 0,0207% 0,0381% 0,0861%


0,0270% 0,0204% 0,0377% 0,0851%


0,0266% 0,0202% 0,0372% 0,0840%


0,0263% 0,0200% 0,0368% 0,0830%

servicio 13 gestion del archivo de documentacion clinica … · 02 archivo activo de documentacion...

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