Sepsi: management ostetrico

G. Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica

Università di Bologna

gianluigi.pilu@unibo.it

Management ostetrico della sepsi

1. Prevenzione

2. Diagnosi precoce

3. Trattamento della sepsi severa e shock settico

Fattori socio-demografici e medici correlati con sepsi ostetrica severa (OR IC 95%)

Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013

Febbre o antibiotici le due settimane precedenti 12,07 (8,11-17,97)

Gravidanza multipla 2,63 (1.03-6.73)

Storia di infezione delle vie urinarie 2,4 (1,47-3,92)

Infezione sessualmente trasmessa 1,8 (1,05-3,09)

Età < 25 anni 1.73 (1,29-2,32)

Disoccupata 1,75 (1,02-3,01)

Malattia pre-esistente 1,67 (1,27-2,20)

Single (non sposata e non coabita) 1,54 (1,13-2,10)

Nullipara 1,53 (1,19-1,96)

Nera o altra minoranza etnica 1,48 (1,14-1,92)

Modalità di parto e sepsi ostetrica severa (adjusted OR IC 95%)

Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013

Taglio cesareo in travaglio 8,06 (4,65-13,97)

Taglio cesareo prima del travaglio 3,83 (2,24-6,56)

Parto vaginale operativo 2,49 (1,32-4,70)

Fattori NON correlati con sepsi ostetrica severa

Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013

• PROM

• Obesità

• Diabete

• Procedure invasive prenatali

• Pregesso taglio cesareo (significatività ai limiti)

Micro-organismi causali delle sepsi ostetriche severe e fonti dell’infezione

Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013

Micro-organismi causali delle sepsi ostetriche severe e modalità di parto

Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013

Micro-organismi, sepsi ostetriche severe e shock settico Acosta et al: PLOS Medicine, 11:e1001672, 2013

Escherichia Coli Streptococco b-emoltico gruppo A

(Streptococco piogene)

La causa più frequente

di sepsi severa e shock

settico

La più alta probabilità di

progressione da sepsi a shock

settico

Prevenzione della sepsi

• Cause più comuni di sepsi in gravidanza:

• infezioni urinarie

• aborti

• Parti operativi: tagli cesarei, lacerazioni vagino-perineali, episiotomia

• Molti casi di morte materna da sepsi trattati con antibiotici da due settimane o più

Prevenzione delle infezioni urinarie linee guida nazionali controllo gravidanza fisiologica

• L’identificazione e il trattamento della batteriuria asintomatica riduce il rischio di pielonefrite

• All’inizio della gravidanza urinocoltura (campione prelevato mitto intermedio)

• Batteriuria: almeno 105 unità formanti colonie/mL su due campioni successivi di urine positivi per lo stesso germe.

• Esame urine ogni mese; in caso di batteriuria è opportuno ripetere urinocoltura.

Prevenzione delle infezioni chirurgiche: principi di buona tecnica

• Profilassi antibiotica > 60 min prima del taglio cesareo

• Lavaggio con timer

• 3 minuti tra disinfezione addome e incisione

• Disinfezione vagina

• Secondamento alla Credè meglio che manuale

• Lavaggi peritoneali con membrane rotte

• Limitare elettrocauterizzazione

Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery

Dumville et al: Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

• Preoperative skin preparation with 0.5% chlorhexidine in methylated spirits is associated with lower rates of SSIs following clean surgery than alcohol-based povidone iodine paint. However this single study was poorly reported. Practitioners may therefore elect to consider other characteristics such as costs and potential side effects when choosing between alternatives

IVG chirurgica e profilassi antibiotica Low et al: Cochrane Database Syst Rev (2012)

• Il rischio di infezione post-abortiva è ridotto da una profilassi antibiotica pre- o peri-operatoria (RR=0.60, 95% CI 0.47–0.77)

• Antibiotici utilizzati:

• Metronidazolo

• Penicilline e derivati

• Macrolidi

Amniocentesi e aborto settico

• Una amniocentesi è seguita da aborto nell’1-1,7% dei casi

• Molti di questi aborti sono settici

• Un RCT suggerisce una diminuzione del rischio di aborto dopo profilassi antibiotica con azitromicina*

• Sono stati riportati alcuni casi di morte materna da shock settico a breve distanza da amniocentesi

*Giorlandino et al: Prenat Diagn. 2009 Jun;29(6):606-12.

Rescue cerclage (exposed membranes) RCOG guideline 2011

• Sepsis may follow rescue cerclage

• Rescue cerclage delays delivery by 4-8 weeks

• Pre-op WBC and PCR not recommended. In the absence of clinical signs of chorioamnionitis, the decision for rescue cerclage need not be delayed

• Perioperative antibiotics are usually given

• Amniocentesis to detect subclinical infection has low accuracy; however it is not harmful and may be considered in difficult cases

Diagnosi precoce di sepsi severa: difficile nelle pazienti ostetriche

• PA diminuisce 5-10 mmHg nel secondo trimestre

• La FC aumenta del 17% (fino a 83 + 10/min)

• I leucociti aumentano (fino a 16,9/mL nel terzo trimestre e fino a 30/mL in travaglio)

• ? lattati

Sepsis in Obstetrics Score (SOS) Albright et al: AJOG 2014:4;211:39e1-8

ICU admission and SOS Albright et al: AJOG 2014:4;211:39e1-8

SOS > 6 and ICU admission Albright et al: AJOG 2014:4;211:39e1-8

Sensitivity 88.9 %

Specificity 99.2 %

PPV 16.7 %

NPV 99.9 %

Trattamento sepsi ostetriche

• Identificazione e categorizzazione precoce dei casi a rischio più elevato di progressione

• Sostegno cardiocircolatorio

• Antibiotici ad alte dosi

• Molti casi di sepsi ostetrica secondari ad endo-miometrite

• Il problema dell’isterectomia

Aborto e sepsi materna severa esperienza personale

• Shock settico dopo RCU per aborto interno a 14 settimane, metrorragia, isterectomia, emoculture negative, rapida remissione (?trattamento conservativo aborti interni)

• Shock settico dopo aborto a seguito di amniocentesi (due casi)

Aborti settici e amniocentesi: non sempre è come sembra

1. Al momento dell’amniocentesi cervice scomparsa e membrane esposte; amniocentesi sospesa, ricovero per cerchiaggio di emergenza, PROM al momento della ammissione, sepsi post-abortiva

2. Amniocentesi sospesa per iperpiressia, due giorni dopo PROM e sepsi trattata con antibiotici ad alte dosi

Aborto settici e amniocentesi* 1. PROM, BCF assente e sepsi 18 h dopo amnio;

rapida espulsione del feto dopo PG vaginali, shock settico 2h ore dopo, isterectomia, emoculture negative, rapida remissione

2. PROM, BCF assente e sepsi 36 h dopo amnio; induzione del travaglio abortivo con PG, shock settico fulminante 6 h dopo, arresto cardiaco e CID, morte in corso di TC/isterectomia, emoculture negative, FISH positiva per E. Coli su placenta, pus in vescica

* Pazienti extracomunitarie, profilassi antibiotica in entrambi i casi

Cerchiaggio cervicale

1. Aborto e shock settico dopo cerchiaggio di emergenza (membrane esposte) a 22 settimane, emoculture negative, rapido recupero dopo isterectomia

2. Aborto e shock settico dopo cerchiaggio di emergenza (membrane esposte) a 20 settimane, emoculture negative, rapido recupero dopo isterectomia

Taglio cesareo elettivo

1. Taglio cesareo iterativo seguito da sepsi severa con reperti ecografici suggestivi di endo-miometrite, terapia antibiotici ad alte dosi inefficace, rapida remissione dopo isterectomia (2 casi)

2. Taglio cesareo elettivo con annessiectomia monolaterale per complesso tubo-ovarico, seguito da sepsi severa, ecografia suggestiva per endo-miometrite 7 giorni dopo il taglio cesareo, isterectomia, re-laparotomia per emoperitoneo, remissione

Taglio cesareo e iperpiressia in travaglio

1. TC per CTG patologico, sepsi con quadro clinico altalenante, ferita infiltrata, emoculture positive per E.Coli, dopo 30 giorni laparotomia esplorativa ed isterectomia, endomiometrite purulenta; in seguito rapido recupero

2. TC per CTG patologico, sepsi severa neonatale da E.Coli, sepsi materna, emoculture positive per E.Coli, tre interventi laparotomici (toilette addominale, isterectomia, emoperitoneo), CID, in seguito remissione

Endometrite post-TC

gas

‘Floppy’ uterus

Pareti sottili,

tono scarso

ematometra

sutura ?

gas

Drenaggio cavità con Foley (coltura positiva E. Coli)

Fascite necrotizzante • Necrosi diffusa sottocute e fasce spesso senza/con

minore coinvolgimento cute e muscoli

• 1,8:1000 tagli cesarei

• Fattori di rischio: diabete, obesità

• Sintomi:

• forte dolore, eritema e bolle cutanee, sepsi severa

• Diagnosi:

• RM (estesa distruzione sottocute sproporzionata rispetto alla manifestazione cutanea)

• Terapia: antibiotici ad alte dosi, estesa toilette chirurgica, terapia iperbarica (?)

• Mortalità 7-70% dei casi, gravidanza a taglio cesareo fattori prognostici sfavorevoli

Necrotizing Fasciitis after Cesarean Delivery Nissman et al: Anesthesiology. 2011 Dec;115(6):1301

Fascite necrotizzante post-TC

Sintomi: dolore sproporzionato rispetto alle manifestazioni cutanee, sepsi con rapido deterioramento condizioni generale

Manifestazioni cutanee avanzate

Conclusioni • Sepsi ostetriche severe e morti materne in

aumento

• Patologia molto difficile da contrastare

• Prevenire il più possibile (il problema delle infezioni delle vie urinarie, buona chirurgia)

• Riconoscere tempestivamente e trattare intensivamente in contesto multidisciplinare

• Emoculture!

• Non dimenticare fascite necrotizzante

• Con sepsi severa e segni di endomiometrite soglia molto bassa per isterectomia