Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177

Lezione 13: Diabete in gravidanza, infezioni TORCH, HIV, GBS

Gianluigi Pilugianluigi.pilu@unibo.it

DIABETE IN GRAVIDANZA

Pre-esistente Gestazionale

La produzione placentare di fattori anti-insulinici

(HPL) aggrava le forme pre-esistenti/ facilita

l’esordio

DIABETE PRE-ESISTENTE ALLA GRAVIDANZA

IPERGLICEMIA FETALE

< 10 settimane

teratogenesi

terzo trimestre

Iperglicemia + iperinsulinemia

macrosomia

DistociaDistocia di spalla

CardiopatieDTNaltre

Ipoglicemia neonatale

iperglicemia

chetoacidosi

Morte endouterina

Fisiopatologia delle lesioni del plesso brachiale da distocia di spalla

Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle

al disimpegno

Peso alla nascita e distocia di spallaNesbit et al: AJOG 179:476, 1998

0

5

10

15

20

25

dis

toci

a sp

alla

%

4000-4250 4250-4500 4500-4750 4750-5000

peso alla nascita

Diabete pre-esistente alla gravidanza

• Di solito giovanile e insulino-dipendente• La prognosi dipende dal controllo glicemico (glicemia a

digiuno < 100 mg/dL)• Per evitare teratogenesi il controllo deve essere pre-

concezionale• Anche con il miglior controllo glicemico residua una

probabilità tangibile (25%) macrosomia• Fanno eccezione le forme avanzate con

vasculopatia/retinopatia nelle quali insufficienza placentare e pre-eclampsia sono frequenti

DIABETE GESTAZIONALE

IPERGLICEMIA FETALE

terzo trimestre

Iperglicemia + iperinsulinemia

macrosomia

DistociaDistocia di spalla

Ipoglicemia neonatale

iperglicemia

chetoacidosi

Morte endouterina

Lo squilibrio metabolico è tardivo e le

anomalie fetali hanno la stessa

frequenza della

popolazione generale

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus

Panel. Diabetes Care 2010; 33: 676-82

Diabete manifesto:• Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) in

due riscontri indipendenti, oppure:• Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l ),

confermato da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dlDiabete gestazionale:

• Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl (5,1 e 7,0 mmol/l)

• se < 92 mg/dL, si raccomanda di eseguire a 24-28 settimane una curva da carico

Curva da carico standard in gravidanza:valori soglia dopo assunzione 75 mg di

glucosio

Valori soglia di glicemia

mg/dL mmol/L

A digiuno 92 5,1

Dopo 1 ora 180 10,0

Dopo 2 ore 153 8,5

Principali infezioni in gravidanza pericolose per il feto

• TOxoplasmosi• Rosolia• Citomegalovirus• (Herpes virus)• HIV

Rosolia

• Eziologia: virus della rosolia• Modalità di trasmissione: contagio interumano• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale,

sistemico• Suscettibilità: < 16 settimane• Prevenzione: vaccinazione• Terapia: nessuna

Toxoplasmosi

• Eziologia: toxoplasma gondii• Modalità di trasmissione: ospite defintivo gatto, vie di

trasmissione carne poco cotta, verdure poco lavate• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico• Suscettibilità: tutta la gravidanza• Prevenzione: misure igieniche• Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto)

Citomegalovirus

• Eziologia: citomegalovirus• Modalità di trasmissione: contagio interumano

(soprattutto urine lattanti)• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale,

sistemico• Suscettibilità: tutta la gravidanza (danni fetali

significativi solo per infezioni < 14 settimane)• Prevenzione: (misure igieniche)• Terapia: nessuna

Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH

• Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi e citomegalovirus

• Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti recettive

• Raccomandata la ricerca sistematica per rosolia e toxoplasmosi, discussa la ricerca del CMV (possibile riattivazione, probabilità di infezione fetale relativamente bassa ~ 10%)

Infezione da HIV in gravidanza

• Esiste un rischio di trasmissione verticale la cui natura dipende da vari fattori

• La somministrazione di un agente antivirale prima del travaglio (e un parto cesareo) riducono la probabilità di trasmissione

• La ricerca HIV è raccomandata a tutte le gravide all’inizio della gravidanza e nel terzo trimestre ma richiede un consenso informato

Il problema dello streptococco gruppo B (streptococcus agalactiae, GBS)

• La presenza di GBS vaginale (circa il 25% circa delle partorienti) comporta un rischio aumentato di infezione neonatale (mortalità 4-6% ma fino al 30% nei prematuri)

• Una politica sistematica di tampone vagino-rettale a 35-37 settimane seguita da profilassi antibiotica intra-partum ha ridotto considerevolmente la frequenza delle infezioni neonatali negli USA, non in GB

• In Italia viene da più parti consigliato un tampone vagino-rettale a tutte le partorienti e antibiotici intra-partum in caso di tampone positivo, parti prematuri e iperpiressia in travaglio