il parto – 1 i meccanismi gianluigi pilu [email protected] lezioni:
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Epoca di parto37 settimane 42 settimane
10% 85% 5%
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Durata della gravidanza
FIGO WHO
Termine 282 (40+2) 280 (40+0)
Pretermine <259 (37+0) <259 (37+0)
Post-termine >296 (42+2) >294 (42+0)
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Perché è importante una precisa datazione della gravidanza?
• Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il feto
• Controllare la regolare evoluzione di una gravidanza è molto difficile senza una precisa datazione
• Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio, CVS)
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Datazione della gravidanza
• Regola di Naegele
• Ruota ostetrica
• Esame obiettivo
• Ecografia
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La regola di Naegele
• Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni (ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)
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I meccanismi del parto
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M otherFetus
EA dr
b P g
P
O x
Decidua
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M yofilam ent
M LC K
C a+ +
M yosin
M yom etrium
Cervix
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Cervice impreparata
Cervice matura
Stroma
Rottura del collagene
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Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
Giunzionefibromuscolare
(A) (B)
(C) (D)
Chiusa/Lunga
Canale endocervicale Funneling
Raccorciamento
Dilatazione completa
Vagina
Segmento uterino inferiore
Cervice
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1 2
3 4
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Diagnosi di travaglio di parto
1. Contrazioni uterine
2. Dilatazione della cervice
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M otherFetus
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
EAdr
b Pg
P
Ox
Decidua
Cervix
1
2
3a3b
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Gli stadi del parto
• Primo stadio: periodo dilatativo
• Secondo stadio: periodo espulsivo
• Terzo stadio: secondamento
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Gli elementi del parto
Corpo mobile
M yofilam ent
M LC K
C a+ +
M yosin
M yom etrium
forza
canale
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1° stadio del travaglio
• Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice
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Diagnosi di travaglio
• Dilatazione cervicale progressiva + contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10 minuti, percepite come dolorose)
• Contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso travaglio)
• La rottura delle membrane non implica travaglio di parto
• Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è fisiologica a termine di gravidanza
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Perché è importante la diagnosi di travaglio?
• Il travaglio di parto presenta spesso anomalie che possono trarre beneficio da interventi correttivi
• L’impiego di analgesia in travaglio si sta diffondendo anche in Italia
• Il travaglio di parto comporta un rischio di asfissia fetale e rende sempre necessario il controllo delle condizioni fetali
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Perché è importante la diagnosi di travaglio di parto?
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Valutazione della attività contrattile
mm Hg
1. Percezione paziente
2. Valutazione obiettiva
3. Catetere interno
4. Monitor esterno
tempo
mm
Hg
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Intensità e percezione delle contrazioni uterine
tono
pazienteMonitor esterno/palpazione
Monitor interno
1020
35
70
mm
Hg
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Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
Giunzionefibromuscolare
(A) (B)
(C) (D)
Dilatazione completa
Vagina
Segmento uterino inferiore
Cervice
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Valutazione della dilatazione cervicale10 cm 10 cm
Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm
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Partogrammaore
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Partogramma3,35
5,35
7,35
9,35
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Fase latente
Fase attiva
1,2 cm/hr (para 0)
•> 1,5 cm/hr (para +)
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Le membrane: chorion e amnios
embrione
amnion
Sacco vitellino
chorion
Celoma extraembrionario
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chorion
amnios
Celoma extraembrionario
> 90% urina fetale
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corion
amnios
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Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza
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Evoluzione del travaglio di parto
CONTRAZIONIDILATAZIONE CERVICALE
ROTTURA DELLE MEMBRANE
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rottura delle membrane in travaglio avanzato
85%
rottura delle membrane prima del travaglio di parto
15%
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Durata del periodo dilatante• Molto variabile, superiore nelle para 0 rispetto alle
pluripare• Nelle para 0 in media 5-7 ore• Il periodo latente, prima che inizi il periodo dilatante
è molto variabile e può durare anche 12-18 ore• Le membrane di solito si rompono spontaneamente
in travaglio spesso soltanto a dilatazione completa• Nella pratica corrente, le membrane vengono rotte
spesso prima della dilatazione completa per accelerare il travaglio
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2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo
• Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto
• La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni
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Il corpo mobile e il canale
Corpo mobile canale
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Fontanella bregmatica o grande
Sutura frontaleSutura
coronale
Sutura sagittale
Sutura lambdoidea
Piccola fontanella
occipite
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occipitesutura sagittale
grande fontanella
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Diametri cranici
Suboccipito-bregmatico 9,5 cm
Occipito-frontale 11,5 cm
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Riduzione dei diametri per flessione: suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale
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Bacino femminile vs maschile
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![Page 44: Il parto – 1 I meccanismi Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it Lezioni:](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062300/5542eb5a497959361e8c6b9c/html5/thumbnails/44.jpg)
Stretto superiore del bacino
promontorio
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Diametri dello stretto superiore del bacino femminile
12 cm
11 c
m
11,5
cm
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Diametri pelvici: ingombro dei tessuti molli
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Coniugata anatomica 11 cm
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Coniugata anatomica 11 cm
Coniugata diagonale 12,5 cm
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Pelvimetria nella pratica corrente
• La pelvimetria non ha una grande importanza nella pratica corrente
• Un tentativo di travaglio è in genere sempre proponibile tranne che per situazioni di franca patologia
• In tutte le pazienti una valutazione della coniuhata diagonale dovrebbe essere effettuata (normalmente non si raggiunge all’esplorazione il promontorio)
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Stretto medio del bacino
Spine ischiatiche
Concavità del sacro
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Il diametro bispino-ischiatico
10,5 cm
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Stretto inferiore del bacino
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Stretto superiore, medio e inferiore
promontorio
Spine ischiatiche
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Ingresso allo stretto superiore
dx sin
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Progressione allo stretto medio e rotazione interna
dx sin
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Progressione allo stretto inferiore /disimpegno
dx sin
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Stazione della testa in scala di 10 cm
- 5 cm
+ 5 cm
0
Spina ischiatica
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‘Crowning’
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L’effetto del tumore da parto sulla valutazione della stazione
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Dedurre la posizione della testa fetale dalla direzione della sutura sagittale
Piano delle spine ischiatiche
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Restituzione delle spalle
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Posizione della testa fetale
OISA OIDA
OISP OIDP
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Da che lato è il dorso del feto?
curvoretto
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Il dorso del feto è di solito sul lato retto
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Durata del periodo espulsivo
• Variabile
• Di solito < 2 ore
• Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale
• Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale
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Terzo stadio (secondamento)
Dalla espulsione del feto alla espulsione della placenta
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Il parto non è completato fino alla completa espulsione della placenta
• L’emorragia post-partum resta una elle complicazioni più temibili del parto ed una delle cause maggiori di morbilità e mortalità materna
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Struttura della placenta
Piatto fetale (coriale)
Piatto materno (basale)Arteria spirale
Setto deciduale
funicolo
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Secondamento
Lato fetale
Lato materno
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Distacco centrale (70% dei casi)
sangue
La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue
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Secondamento per distacco centrale della placenta
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Distacco marginale (30% dei casi)
sangue
Sangue precede la placenta
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Assistenza al terzo stadio
• Attesa (the art of doing nothing well)
• Azione– Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.)– Clampaggio e sezione precoce del cordone– Trazione controllata sul cordone
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In sintesi (1)• Normalmente il parto avviene tra 37 e 42
settimane• La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora
incompletamente conosciuta• Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per
la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero
• Di solito, 3-5 cm di dilatazione e contrazioni ogni 2-3 minuti
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In sintesi (2)• Primo stadio: dilatazione (durata variabile,
mediamente 6 ore nelle para 0)• Secondo stadio: espulsione (durata
variabile, mediante 1 ora nelle para 0)• Terzo stadio: espulsione della placenta
(durata variabile, mediamente 15 minuti)• Prima dell’esordio del travaglio è frequente
una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a 12-18 ore
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In sintesi (3)• Nel periodo espulsivo il feto si dispone prima con
l’asse AP del cranio orientato diagonalmente lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale)
• Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione esterna)
• Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)