seminario de sepsis

SEPSIS

Dr. Ricardo Sánchez Hoyos

INTEGRANTES:•Díaz Vásquez Franklin Ronald•Dominguez Córdova Augusto Josimar•Enriquez Meléndez Carlos Manuel

U.N.P.R.G.U.N.P.R.G.FACULTAD DEFACULTAD DE

MEDICINA HUMANAMEDICINA HUMANA

INTRODUCCIÓN

La sepsis es una entidad cada vez más común debido al aumento de tecnica invasivas, catéteres endovenosos,

prótesis e injertos intravascualres, edad de la población, fármacos

quimioterápicos e inmunosupresores; lo que ha llevado a un aumento progresivo de la incidencia de bacteriemias, principalmente

intrahospitalarias. La sepsis continua siendo una causa dominante de morbimortalidad, sobre todo en los pacientes hospitalizados, con una mortalidad aproximada al 50% en

caso de shock séptico.

INFECCION

SEPSIS

SEPSISSEVERA

SHOCK SEPTICO

SDMO

MUERTE

La activación progresiva de los mediadores de la inflamación puede

llevar a una reacción

inflamatoria generalizada

(SRIG). La propagación de infecciones tisulares locales

resulta de un desequilibrio en la relación entre la

agresividad del microorganismo y el estado inmunológico del huésped.

Mientras más evidentes se hacen las manifestaciones clínicas sistémicas el proceso inflamatorio tiene menos posibilidades de reversión

SRISSRIS

Consenso SCCM/ACCP 1991

• Infección: ES EL ESTABLECIMIENTO DE UNA BACTERIA EN UNA LOCALIZACION CORPORAL QUE NO VA SEGUIDO DE MANIFESTACIONES CLINICAS, PERO SI DE RESPUESTA INMUNITARIA

• Bacteriemia Presencia de infección con hemocultivos

positivos.• SIRS (2 o más):

– Temperatura > 38ºC o < 36ªC– FC > 96 lpm– FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr– Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o

> 10 % de formas inmaduras (cayados)

SEPSIS— Variables generales:• Alteración del estado mental.• Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas).• Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes.

— Variables inflamatorias:• Leucocitos > 12.000 ó < 4.000.• Número de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras.• Proteína C reactiva > 2 veces el valor normal.• Procalcitonina > 2 veces el valor normal.

— Otros:• Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%.• Índice cardíaco > 3,5 l/min.

SEPSIS SEVERASepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión:

— Variables de disfunción de órganos:• Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300).• Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas.• Creatinina > 2 mg/dl.• Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/ TTPA > 60 segundos).• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000).• Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl).

— Variables de perfusión tisular:• Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II.

— Variables hemodinámicas:• Hipotensión arterial definida como TAs < 90 / TAm < 70 / caída de la TAs > 40.

Shock séptico

Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la

perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la

presión arterial

* Hipotensión debida a la sepsis: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNCA MÚLTIPLE (SDOM) Denota la presencia de una alteración funcional de un órgano o sistema

(inducida por la sepsis),de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin intervención médica. Puede tratarse de una disfunción

mono/orgánica,pero habitualmente implica una disfunción órgano/sistémica secuencial ,que generalmente ocurre en el órden

siguiente:Disfunción:

Pulmonar(SIRPA) ; Hepática (PFH alteradas.ictericia);

Renal (oliguria de 0.5ml/gk/hr por una hora;hiperazohemia); Cardiovascular(TAM= o <60 mm Hg);

Hematológica (plaquetopenia.T.P de protrombina prolongado,CID) Digestiva (Ileo,sangrado);

Neurológica (nivel de conciencia alterado); Acidosis metabólca inexplicable (pH<7.30)

FALLA ORGÁNICA MULTIPLE (FOM).- Bloqueo funcional completo de uno o más órganos o sistemas, inducido por sepsis, premonitorio a

defunción de ser dos o más,los órgano/sistemas "en Falla"

SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRS

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

PARASITEMIA

VIRUS

OTROS

OTROS

TRAUMA

QUEMADURA

PANCREATITIS

Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis

Tabla 2. Sistema PIRO para estratificar la sepsis

SOFA: evaluación de la insuficiencia orgánica relacionada con sepsis; LODS: sistema logístico de disfunción orgánica; PEMOD: disfunción orgánica múltiple pediátrica; PELOD: logística de disfunción orgánica pediátrica.

La incidencia mundial documentada es de 1.8 millonesde casos/año, pero este número no es real debido al mal diagnóstico y documentación de ésta. La incidencia calculada por la Campaña para

Incrementar la Sobrevida en Sepsis, de acuerdo con análisis actuariales y ajustada a estudios epidemiológicos recientes, es de 18 millones de

casos/año. (2002)

Recientemente se han llevado a cabo importantes estudios epidemiológicos que han dejado clara la elevada incidencia y letalidad poblacionales de la sepsis, habiéndose estimado que esta enfermedad es responsable de más muertes que el infarto agudo de miocardio o el ictus, y que los cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata,

todos juntos

Tabla I: Cifras estimadas de incidencia poblacional de la sepsis grave

Nº casos por 100.000 habitantes

y año

Australia y Nueva Zelanda (Finfer, 2004)

77

España (Esteban, 2004) 97

Estados Unidos (Martin, 2003) 81

Francia (Brun-Buisson, 2004) 95

Gran Bretaña (Padkin, 2003) 51

Holanda (van Gestel, 2004) 54

Noruega (Flaaten, 2004) 46

GRAVEDAD Y MORTALIDADGRAVEDAD Y MORTALIDADSIRSSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK

SÉPTICOSÉPTICO

SIRS:SIRS: 10 %10 % SEPSIS:SEPSIS: 20 %20 % SEPSIS GRAVE:SEPSIS GRAVE: 20-40 20-40

%% SHOCK SÉPTICO:SHOCK SÉPTICO: 40-60 40-60

%%

Coste medio por caso en EEUU $ 22100; coste anual 16,7 billones $.

En Europa 7,6 billones €.

Supone 40% coste de UCI.

Costos

FISIOPATOLOGIA

• Básicamente la sepsis se pone en marcha cuando unos activadores procedentes de los microorganismos patógenos o de sus productos desencadenan estímulos celulares y humorales que, bien directamente o bien a través de citocinas y otros mediadores producen unos efectos biológicos que se traducen en efectos clínicos. Estos activadores son globalmente llamados en la actualidad comportamientos moleculares asociados a patógeno o PAMP (pathogen-associated molecular patterns) y los mecanismos que ponen en marcha pueden diferir dependiendo del germen causal

SEPSIS POR GRAM -

SEPSIS POR GRAM +

• La sepsis debida a grampositivos puede desencadenarse por dos mecanismos al menos, por producción de exotoxinas que actúan como superantígenos, o también a partir de componentes de la membrana celular que actúan como desencadenantes (peptido glicanos, ácido lipoteicoico, lipoproteínas, modulina soluble en fenol)

TOLL-LIKE RECEPTORS • Proteínas transmembrana tipo I con un dominio extracelular

rico en leucina y un dominio intracelular homólogo al receptor de interleucina 1.

• El TLR4 que es un ligando para la endotoxina, • TLR2 para componentes de la MC de los GRAm+• TLR5 cuyo ligando es la flagelina de las bacterias• TLR3 cuyo ligando es el ARN de doble cadena de los virus• TLR9 que recibe al ADN bacteriano con secuencias no

metiladas CpG para la estimulación celular• TLR1 que comparte con el TLR2 el ligarse a factores solubles

procedentes de la Neisseria meningiditis

TREM (TRIGGERING RECEPTOR EXPRESSED ON MYELOID CELLS)

• Está implicada en el reconocimiento bacteriano y de sus productos.

• Su ligando es desconocido • Bloqueo en estudios experimentales hace que

los monocitos estimulados con LPS expresen más citocinas proinflamatorias

MIF (MACROPHAGE MIGRATION INHIBITORY FACTOR)

• Citocina que es expresada de una forma constitutiva por células epiteliales del pulmón y riñón, inmunes (macrófagos, eosinófilos) y endocrinas (pituitarias) en grandes cantidades y liberada tras exposición a otras citocinas proinflamatorias o a productos bacterianos .

• Funciones de modulación de la respuesta inmune a través del TLR4 permitiendo la respuesta rápida de macrófagos

HMGP 1 (HIGH MOBILITY GROUP PROTEIN 1)

• Proteína cromosomal no histona que existe bajo distintas formas: unida a membrana, cito-plásmica y nuclear, y que participa estabilizando los nucleosomas, facilitando la transcripción de genes y modulando la actividad de los receptores hormonales esteroideos

• Mediador tardío de la sepsi

CASCADA DE LA INFLAMACIÓN

• Los factores de transcripción hacen que se liberen citocinas proinflamatorias que actuarán sobre otras células sanguíneas

• El episodio final tiene lugar en el territorio de la microcirculación donde las células endoteliales son a su vez estimuladas por la unión LPS-LBP-CD14 y se expresan moléculas de adhesión (ICAM, ELAM) que atraen a los polimorfonucleares que inician el rodamiento para posteriormente fijarse a la pared e iniciar la diapédesis hacia el foco infeccioso

• Este mecanismo inflamatorio desencadena los efectos clínicos conocidos de fiebre, escalofríos, trastornos de la conciencia entre otros, y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

PAPEL DE LAS CITOCINAS EN LA SEPSIS

• Conforman un sistema de modulación de respuestas proinflamatorias y antiinflamatorias de tal forma que regulan la respuesta del huésped a la sepsis

• La regulación de las citocinas puede hacerse bien por la modulación de su actividad a través de sus antagonistas plasmáticos o por un sistema de retroalimentación

RESPUESTA INFLAMATORIA• Mecanismo complejo y fundamental para el

mantenimiento de la vida donde participan numerosas subcascadas y se implican diversos sistemas y cuyos protagonistas más conocidos son fundamentalmente el TNF-a, IL-1, IL-6, interferón g(IFN-g), IL-18, además de las quimiocinas IL-8 y la familia MCP (monocyte chemotactic protein)

• IL-1: Proinflamatorio• IL-6: Ambivalente• IL-8: Quimiocinas(proinflamtorio)

RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA

• Frente a la cascada proinflamatoria, se produce un efecto de contrarregulación con producción de citocinas claramente antiinflamatorias cuyo paradigma es la IL-10, el TGF-ß o la IL-4.

• Respuesta antiinflamatoria vendrá mediada por la supremacía que se establezca en la diferenciación de los linfocitos Th0 en Th1 (proinflamatorios) o Th2 (antiinflamatorios).

• IL-10: suprime a IFN-g, TNF, IL-1, IL-6 e IL-8

Inmunosupresión y Depleción

• Dentro de los mecanismos contrarreguladores se halla la apoptosis. Esta apoptosis que se produce en la sepsis en los linfocitos B, células T CD4, células dendríticas y células epiteliales gastrointestinales lleva a una inducción de anergia o de producción de citocinas antiinflamatorias que dificultan o disminuyen la respuesta al patógeno

CASCADA DEL COMPLEMENTO Y ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN

• La LPS como inmunocomplejos circulantes, reactantes de fase aguda o receptores como el ya referido lectina unida a manano, inducen activación de ambos sistemas del complemento

• La producción de C5a en la sepsis en seres humanos se asocia a un efecto procoagulante

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones generales

FIEBREIL-1

TNF-α

Macrófagos

HIPOTERMIAMal

pronóstico

?

Manifestaciones Cardiovasculares

PA

FC

RVS

GC

Shock circulatorio de tipo distributivo

Disfx. Sistólica

Disfx. Diastólica

Shock circulatorio de origen cardiogénico


IVL Normal

ITS Disminuido

Relación ITS-PCAP

Desv. Derecha y abajo

Disfunción sistólica(en las 1ras horas)

Dilatación del VI

Vol. del VI

compliance del VI

Fracción de eyección


Alt. Relaj. y dist. VI

Alt. Relaj. y dist. VI

Por Eco: onda e onda a

Disfunción diastólica

Mec. etiológicos

•Isq. Miocárdica : Por acortamiento de ERO2

•Disfx. Microvascular: Por acumulo de Lc. y plaq. en capilares. Rad. Libres Sust. cardiopresoras

Edema interst.

•Sust. Depresoras del miocardio: TNF-α, IL-1

•Endotelio vascular: PAF, Endotelina, NO.

•Alteraciones de receptores β-adrenergicos

Manifestaciones CV

Alteración del flujo

microvascular

Alteración del flujo

microvascular

Oxigeno tisular

ERO2…….... ERO2 IDO2

O2 sanguíneo Flujo sanguíneo

Trastornos vasculares periféricos

Trastornos vasculares periféricos

RVP

NO

Cortisolvasopresina FNA

Hipotensión arterial.

Manifestaciones del SNC

Manifestaciones Pulmonares

•Trastornos del nivel de conciencia Encefalopatía séptica (reversible)

•Polineuropatía séptica Polineuropatía axonal distal a predominio motor

•Sx + temprano Hiperventilación

•Alt. metabolica + temprana Alcalosis respiratoria

Lesión pulmonar aguda:

Perturbaciones pulm. de comienzo agudoPaO2 /FiO2 < 300 mmhgInfiltrados bilaterales en la radiografía frontal de toraxP. de oclusion de art. Pulmonar < 200 mmhg

Síndrome de distress respiratorio agudo:

Igual que los elementos de lesión agudaPaO2 /FiO2 < 200 mmhg

Manifestaciones Renales

Flujo urinario < 0.5ml/kg/h

Oliguria

Perfusión Renal

Vol. Sang. Vasoconst. renal

Isquemia IRA

Manifestaciones Hematológicas

Leucocitosis Neutropenia

Trombocitopenia

CID

Anemia

Mal pronóstico

Manifestaciones Gastrointestinales

Nauseas y

vómitos

Úlcera de

stress

Ileo adinámico

Isq. de órganos

GI

Manifestaciones HepáticasTransaminasasTransaminasas BilirrubinaBilirrubina

Insuficiencia hepática

Insuficiencia hepática

Ictericia

HipoglucemiaHipoglucemia

TPTP

Manifestaciones cutáneasPiel fría y húmeda

Petequias y equimosis

Ectima gangrenoso

Vasodilat. perféricaTardía

Alteraciones Acido Base

Alteraciones Metabólicas

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

• Marcadores diagnósticos y pronósticos:– Procalcitonina (PCT): niveles mayores de 10 ng/mL – Citoquinas proinflamatorias: IL-6 e IL-8, han mostrado

correlación con el pronóstico– Proteína C reactiva (PCR): sensible pero tardío y de baja

especificidad– Fiebre: sensible, pero carece de especificidad– Recuento leucocitario y diferencial– Parámetros de coagulación– Niveles plasmáticos de endotoxina (LPS), Fosfolipasa A2,

Elastasa de neutrófilos, HLA-DR de monocitos

Manejo y Tratamiento

Campaña sobrevivir a la sepsis:

• Objetivo: En 2003, expertos en cuidados críticos y enfermedades infecciosas representando 11 organizaciones internacionales, desarrollaron guías de manejo para la sepsis severa y el shock séptico


A. Resucitación inicial

B. Diagnóstico– Obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia

antimicrobiana. – Para optimizar la identificación de los agentes causales,

por lo menos dos hemocultivos deben ser obtenidos.

Presión Venosa Central: 8-12 mm HgPresión Arterial Media ≥ 65 mm HgGasto Urinario ≥ 0.5 mL/kg/hrSaturación venosa mixta (SvO2) ≥ 70%

Presión Venosa Central: 8-12 mm HgPresión Arterial Media ≥ 65 mm HgGasto Urinario ≥ 0.5 mL/kg/hrSaturación venosa mixta (SvO2) ≥ 70%


C. Terapia antibiótico– La terapia empírica ATB temprana– El régimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado

después de 48-72 horas– La duración de la terapia debe ser típicamente de 7-10 d

D. Control de las fuentes de infección– Paciente con sepsis severa debe ser evaluado para la

presencia de un foco de infección


E. Terapia con líquidos– La resucitación con líquidos puede consistir de coloides o

cristaloides– Px. c/probable hipovolemia la tasa es de 500-1000 mL de

cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos

F. Vasopresores– Cuando la reposición de volumen apropiado falla en

restablecer la presión arterial y perfusión orgánica– La noradrenalina y dopamina son los agentes vasopresores

de primera elección para corregir la hipotensión en shock séptico.


G. Terapia inotrópica– En pacientes con bajo GCa pesar de una adecuada

resucitación con líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el GC

H. Esteroides– En pacientes con shock séptico quienes, a pesar del

reemplazo apropiado con líquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una PA adecuada.

– Hidrocortisona EV 200-300 mg/día X 7 días


I. Proteína C reactiva recombinante (PCArh)– En pacientes con alto riesgo de muerte.– Mejora la supervivencia en pacientes que tienen

disfunción orgánica por sepsis.

J. Administración de productos sanguíneos– La transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando

la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL.


K. Ventilación mecánica de lesión pulmonar inducida por sepsis

– Se debe evitar el uso de volúmenes altos con altas presiones de plateau (<30cm H2O) en LPA/SDRA

L. Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular– Sedación en pacientes críticos con ventilación

mecánica.– Evitar los bloqueabtes neuromusculares.


M. Control de glucosa– Después de la estabilización inicial de los

pacientes con sepsis severa, se debe mantener la glucosa sérica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L).

N. Remplazo renal– La hemofiltración continua ofrece un manejo

fácil del balance de líquidos en el paciente séptico, hemodinámicamente inestable.


O. Terapia con bicarbonato– No se recomienda la administración de

bicarbonato

P. Profilaxis para trombosis venosa profunda– Los pacientes con sepsis severa deben recibir

profilaxis para TVP con HNF a bajas dosis o con HBPM. O con profilaxis mecánica.


Q. Profilaxis de úlceras de stress– Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos

los pacientes con sepsis severa. – Los inhibidores H2 son los agentes de elección.

R. Consideraciones para la limitación del soporte– La planificación avanzada del cuidado, incluyendo la

comunicación de resultados probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y sus familias.


– Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte pueden favorecer los mejores intereses del paciente.

S. Consideraciones pediátricas

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