Seminario 12:

Evaluación Ecográfica y

Pronóstico de Trisomía 21

Drs. Astrid Ojeda Vial, Daniela Cisternas Olguín,

Susana Aguilera Peña, Leonardo Zúñiga Ibaceta

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

INTRODUCCIÓN

Anormalidad cromosómica más frecuente en recién nacidos

El sd de Down fue descrito por primera vez en 1866 y la

trisomía en 1959

Causa cromosómica más común de discapacidad intelectual

En Chile, la incidencia al nacimiento es >2,2 por 1000

nacimientos, con tendencia al aumento en los últimos años,

asociado a la postergación de la maternidad a edades más

tardías (1)

La tasa global es de 1,39 a 1,88 por 1000 nacimientos, con

clara disminución en los países con ley de aborto para estos

casos, como en Espana (0,6 por 1000 nacimientos)

INTRODUCCIÓN

La incidencia aumenta con la edad materna, un tercio de

los casos se presenta en pacientes de 40 años o más, y

se reduce a mayor edad gestacional

Sólo tres factores son considerados actualmente como

etiologicos: Anomalias cromosomicas de los padres,

capaces de inducir una no-disyuncion meiotica

secundaria, la exposición precigotica materna a

radiaciones ionizantes y la edad materna avanzada

La trisomía 21 puede ocurrir por no disyunción meiótica

del par 21 (95%), translocaciones (3-4 %) o mosaico (1%)

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

TRISOMÍA 21

Estudio FASTER

Serie de estudios y ensayos de 42367 mujeres

con embarazos únicos que se sometieron al

cribado combinado de I trimestre (TN, PAPP-A y

bhCG) entre las 10+3 a las 13+6 semanas) y al

cuádruple de II trimestre (AFP, hCG, estriol no

conjugado e inhibina A) de las 15 a las 18

semanas

Estudio FASTER

Se compararon los resultados del cribado

secuencial (con un riesgo asignado después de

cada cribado de I y II trimestre), del cribado

integrado total (1 riesgo asociado a cribados

combinados de I y II trimestre) y del cribado

sérico integrado (igual al cribado integrado total

menos la TN)

El cribado de I trim se realizó en 38167 pctes, de

las cuales, 117 tuvo un feto con trisomía 21

Estudio FASTER

Con un 5% de FP, la tasa de detección de trisomía 21 con el cribado combinado de I trim fue de 87% a las 11 sem, 85% a las 12 sem y 82% a las 13 sem

Con el cribado cuádruple de II trim la tasa de detección fue de 81%, con el secuencial de 95%, con el integrado sérico de 88% y con integrado total (con mediciones de I trim a las 11 sem) de 96%

Se concluyó que el cribado combinado de I trim a las 11 sem es mejor que el cuádruple de II trim, pero a las 13 sem tienen similares resultados

Estudio FASTER

El cribado secuencial y el integrado total tienen

altas tasas de detección, con bajos FP

Otros resultados fueron que las malformaciones

mayores se encontraron en un 8,5% de pctes con

trisomía 21 en el II trim

El pliegue nucal aumentado fue el marcador de II

trim más estadísticamente significativo (LR 49)

La ventriculomegalia como marcador de II trim

tuvo un LR de 25

Otros Estudios

La ausencia de cualquier marcador en la ecografía genética del II trim disminuye en un 60-80% el riesgo de trisomía 21 otorgado por la edad materna o el cribado sérico (3)

La TN tiene una tasa de detección del 77% en el I trim, con 5% de FP (4)

El pliegue nucal aumentado (>6mm) sólo debe ser usado entre las 15 a 20 sem (5)

Las 2 malformaciones mayores más comunes en trisomía 21 son los defectos cardíacos y la atresia duodenal (6)

Otros Estudios

En un estudio en fetos con trisomía 21 y

cardiopatía, el 45% tenía defectos

atrioventriculares septales, y el 35% defectos

ventriculares septales (6)

La atresia duodenal es la malformación

gastrointestinal más frecuente (30% de los fetos

con atresia duodenal tienen tris 21). Aún con

cribado normal ecográfico y bioquímico, la

presencia aislada de atresia duodenal confiere un

LR de 30 de tris 21

Primer Trimestre

Cribado combinado (TN 11-13+6 sem) + PAPP-A, bhCG es la mejor opción (tasa detección 90% FP 5%) (8)

Otros marcadores como ausencia del hueso nasal, ductus venoso o regurgitación tricuspídea se aceptan cuando no hay marcadores bioquímicos disponibles, o como marcadores menores

Cribado sérico integrado es la segunda opción en caso de no disponer de TN (misma tasa de detección y menos FP que cuádruple II trim)

También se acepta como método de screening en pctes de alto riesgo el DNA libre en plasma materno (no diagnóstico) (9)

(7)

Ángulo Frontomaxilar

Línea en borde sup. del h. maxilar hasta extremo anterior del hueso (vértice), a la cara externa del hueso frontal. No demostrado como marcador estadísticamente significativo en cribado tris 21, pero es factor independiente. Patológico >85º)

Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007

Segundo Trimestre

Test cribado cuádruple (tasa detección 75-

80%con FP 5-10%)

Siempre ofrecer ecografia “sonograma genético”

para recálculo de riesgo basado en 9 marcadores

También se acepta como método de screening en

pctes de alto riesgo el DNA libre en plasma

materno (no diagnóstico) (9)

Sonograma Genético

Trisomía 21

“La trisomia 21 se asocia a hipoplasia del hueso

nasal, aumento del grosor del pliegue nucal,

anomalias cardíacas, foco hiperecogénico

cardíaco, atresia duodenal e intestino

hiperecogénico, hidronefrosis leve, acortamiento

del fémur y aun mas del humero, sandal gap y

clinodactilia o hipoplasia de la falange media del

quinto dedo” (7)

Intestino Hiperecogénico

Foco ecogénico intracardíaco

Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005

Dec;29(6):386-94

CARACTERÍSTICAS DEL RN

Dra. Fanny Cortés Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal.

Editorial Universitaria 2005

Síndrome de Down

Casi universalmente presentan epicanto, fisuras

palpebrales oblicuas y braquicefalia

Otras malformaciones están presentes según

distintas series en un 47-82%

Distintos grados de retraso mental y psicomotor,

la mayoría presenta discapacidad intelectual leve

(CI 50 a 70) a moderada (CI 35 a 50), pero hay

algunos casos severos (CI 20 a 35)

Desarrollo psicomotor tarda el doble del tiempo

normal

Síndrome de Down

Curva de aprendizaje más lenta pero logran un

buen desarrollo del lenguaje (en 2/3 más lento en

comprensión y producción, 1/3 normal) y

habilidades, CI alcanza un plateau a los 10

años+- que se mantiene en adolescencia y

adultez, tienen más dificultad en sintaxis que en

vocabulario

Síndrome de Down

Trastornos psiquiátricos y de conducta son más

frecuentes en niños con sd. Down que en niños

sin patología, pero menos frecuentes que en otras

causas de discapacidad intelectual

Los trastornos perturbadores de conducta,

trastorno agresivo, opocicionista, y sd déficit

atencional-hiperactividad son los más comunes

En el adulto el 25% +- presenta un trastorno de

conducta agresiva o depresivo mayor

Síndrome de Down

Autismo concomitante hasta en un 7%

Casos severos de autismo en la edad escolar +

deterioro cognitivo rápido hasta demencia+

insomnio se han llamado “Desorden

desintegrativo del sd Down) (raro)

Usualmente desarrollan cambios tipo Alzheimer

en la 6ª década, y alrededor de la mitad

desarrollan demencia y convulsiones después de

los 50 años

Síndrome de Down

Manifestaciones en cabeza y cuello

Perfil facial plano, puente nasal plano

Orejas plegadas y de implantación baja

Manchas de Brushfield

Boca abierta

Macroglosia, lengua fisurada

Cuello corto, con exceso de piel posterior

Paladar estrecho

Manchas de Brushfield

Síndrome de Down

Extremidades

Manos anchas y cortas

Hipoplasia de la falange media

Clinodactilia

Pliegue palmar transverso

Sandal gap

Hiperlaxitud

Displasia de caderas

Hipoplasia de

falange media V

dedo

Clinodactilia :

Desviaciones de los

dedos en el plano

transverso

60% fetos con tris

21 tendrían

hipoplasia falange

media V dedo y/o

clinodactilia

Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005

Dec;29(6):386-94

Brito J.Trisomy 21. www.thefetus.net

Síndrome de Down

Alrededor de la mitad presenta alguna

cardiopatía, principalmente septal (1º canal AV

completo, 2º CIV, 3º CIA, 4º canal AV incompleto,

5º TF)

También existe un riesgo mayor de desarrollar

valvulopatías en la adultez

La atresia duodenal (2,5-55) se puede presentar

como estenosis y/o estar asociada a páncreas

anular

También puede haber atresia esofágica con

fístula y ano imperforado (menos frecuente)

Síndrome de Down

Tienen mayor riesgo de enf. Hirschsprung (<1%)

5 a 16 veces más riesgo de enfermedad Celiaca

Son más pequeños al nacer y durante la vida

tienen una estatura más baja (huesos largos

cortos y crecimiento más lento)

Mayor prevalencia de obesidad (desde +- 4 años

de edad)

Problemas oftalmológicos (estrabismo 25-57%,

vicios de refracción 35-76%, nistagmus 18-22%

Síndrome de Down

Riesgo de catarata congénita (5%) y durante la

vida, y glaucoma en la adultez

Mayor riesgo de hipoacusia (congénita 15%

versus 0,25% en RN sin tris 21) y problemas

auditivos, otitis media 50-70% en la infancia

Alta prevalencia de problemas tiroideos (hipo-

hiper) y asociación con DM1

Problemas hematológicos tienen aumento del

riesgo sobretodo en la infancia

Síndrome de Down

El riesgo durante la vida de Leucemia en pctes.

con sd Down es de 1-1,5%

Policitemia en un 65% de los RN

Otros trastornos más frecuentes en la infancia

son macrocitosis, leucopenia y trombocitosis

Leucemia transitoria autolimitada hasta en un

20% de los RN

Apnea del sueño 30-75%, asociado a RGE,

además mayor incidencia de infecciones

respiratorias

Síndrome de Down

Piel

Hiperqueratosis palmoplantar 41%

Dermatitis seborreica 31%

Cutis marmorata 13%

Lengua geográfica 11%

Xerosis 10%

Alopecía areata 8%

Síndrome de Down

Mujeres fértiles, hombre en su mayoría infértiles

(azoospermia)

Mayor riesgo de problemas urológicos

(hipospadias, criptorquidea, cáncer testicular) y

malformaciones renales (3,5%)

Mayor riesgo de artritis idiopática juvenil e

inestabilidad atlantoaxoidea

Riesgo de inmunodeficiencia multifactorial, enf.

autoinmunes

Pronóstico

Si bien, la esperanza de vida en el sd. de Down

es menor que en la población general, ha

aumentado sustancialmente en los últimos años

(media 58 años)

En un estudio sueco, la edad media de muerte

fue de 3,6 años entre 1969 a 1973, y 56,8 años

entre 1999 a 2003. Las causas más comunes de

muerte fueron neumonia y otras infecciones,

luego malformaciones congénitas, enfermedad

cardiocirculatoria y demencia (11)

Pronóstico

Algunos predictores propuestos de la

supervivencia incluyen la raza (> en raza blanca),

género (> mujeres), peso al nacer, edad

gestacional al nacer, y la presencia de cardiopatía

u otros defectos estructurales

Bibliografía

1. Julio Nazer H. Estudio Epidemiologico global del

Sindrome de Down, Rev Chil Pediatr 2011; 82

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trimester of Pregnancy. J Ultrasound Med

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8. Geralyn M Messerlian. First-trimester combined

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9. Geralyn M Messerlian. Down Syndrome:

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2016

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12. C. Farriols Danés. Aspectos especificos del

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Bibliografía

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GRACIAS