seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente renal
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Evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal.
Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.
Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los
Servicios de Salud.
Curso 2012/2013.
Departamento de Ciencias Sociosanitarias.
Facultad de Medicina.
EVALUACIÓN Y MEJORA DEL TRATAMIENTO
DOMICILIARIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO RENAL
SUSTITUTIVO CON HEMODIÁLISIS.
Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernández.
Cotutor: Dña. Adelia Más Castillo.
Alumno: Leonor Andúgar Rocamora.
NIF: 48524272- E.
Correo electrónico: [email protected]
Murcia, Junio 2013.
Evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal.
Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. UMU.
Leonor Andúgar Rocamora. 2
INDICE
RESUMEN 4
ABSTRACT 5
1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS. 6
2. MATERIAL Y MÉTODO. 9
2.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA. 9
2.2. ÁMBITO Y FUNCIÓN. 10
2.3. INTERVENCIÓN. 10
2.3.1. IDENTIFICACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA. 11
2.3.2. ANÁLISIS DEL PROBLEMA. 12
2.3.3. HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN. CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD. 15
2.3.4. MÉTODOS DE ANÁLISIS. DISEÑO DEL ESTUDIO. 18
2.3.4.1. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE INTERVENCIONES. 21
2.3.5. (RE) EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CALIDAD. 21
2.3.6. TÉCNICAS ESTADÍSTICAS. SOFTWARE. 21
3. RESULTADOS. 22
3.1. RESULTADOS PRIMERA EVALUACIÓN. 22
3.2. RESULTADOS SEGUNDA EVALUACIÓN. 25
4. DISCUSIÓN. 30
5. CONCLUSIONES. 32
6. BIBLIOGRAFÍA. 33
7. ANEXOS. 36
ANEXO 1. LOS PASOS DEL CICLO DE MEJORA. 36
ANEXO 2. CRITERIOS INICIALES. 37
ANEXO 3. FORMATO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL PILOTAJE. 39
ANEXO 4. EJEMPLO DEL PILOTAJE DE LA FIABILIDAD DEL CRITERIO 1. 40
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ANEXO 5. DIAGRAMA DE AFINIDADES. 41
ANEXO 6. DIAGRAMA DE GANTT. 42
ANEXO 7. MODELO DE RECOGIDA DE DATOS PARA AMBAS EVALUACIONES. 44
FIGURAS.
FIGURA 1. DIAGRAMA ISHIKAWA. 13
FIGURA 2. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
DE LOS CRITERIOS. 1ª EVALUACIÓN. DATOS TABLA 5. 23
FIGURA 3. GRÁFICO PARETO 1ª EVALUACIÓN. 25
FIGURA 4. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
DE LOS CRITERIOS. 2ª EVALUACIÓN. DATOS TABLA 7. 26
FIGURA 5. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA COMPARACIÓN ENTRE LOS
RESULTADOS DE LA 1ª Y 2ª EVALUACIÓN. 28
FIGURA 6. COMPARACIÓN ENTRE DOS EVALUACIONES. GRÁFICO PARETO
ANTES- DESPUÉS. 29
TABLAS.
TABLA 1. MATRIZ DECISIONAL DE CRITERIOS MÚLTIPLES. 11
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS CATEGORÍAS CAUSALES. 14
TABLA 3. CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD. 16
TABLA 4. PERIODO DE PROCESO EVALUADO PARA CADA CRITERIO. 19
TABLA 5. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS. 1ª EVALUACIÓN. 23
TABLA 6. FRECUENCIA DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS. 1ª
EVALUACIÓN. 24
TABLA 7. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN
(2ª EVALUACIÓN). 26
TABLA 8. FRECUENCIA DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS. 2ª
EVALUACIÓN. 27
TABLA 9. ESTIMACIÓN MEJORA CONSEGUIDA Y SIGNIFICACIÓN
ESTADÍSTICA. 28
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RESUMEN
OBJETIVOS: Principal: mejorar el seguimiento y control del tratamiento domiciliario del
paciente con IRCT en tratamiento renal sustitutivo con Hemodiálisis. Específicos:
evaluar el nivel de seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente
renal en Centro de Hemodiálisis de Fresenius Medical Care (FMC) El Palmar.
Implementar las medidas correctoras para el problema definido. Evaluar la efectividad
de las intervenciones aplicadas.
MÉTODO: Estudio cuasi experimental antes-después con abordaje cuanti-cualitativo
mediante la realización de ciclo de mejora. Sujetos a estudio: todos los pacientes
diagnosticados de IRCT en tratamiento renal sustitutivo con Hemodiálisis del centro
FMC El Palmar. Se establecieron 7 criterios relacionados con el seguimiento y control
del paciente renal. Se realizó una evaluación de su cumplimiento antes y después de la
implantación de las actividades de intervención, mediante la medición del
cumplimiento de los criterios en 60 casos distintos para cada evaluación y posterior
cálculo de z. El marco temporal para la primera y segunda evaluación fue de diciembre
de 2010 hasta marzo de 2011 respectivamente.
RESULTADOS: En la primera evaluación el número total de incumplimientos fue de
107. Tras la aplicación de las intervenciones, en la segunda evaluación el número total
de incumplimientos descendió a 44. Los criterios C4 (Todo paciente debe de recibir
educación sanitaria), C5 (Se evaluará el seguimiento de las recomendaciones dadas) y
C6 (Todo paciente con tratamiento domiciliario con quelantes del fósforo será incluido
en una lista) obtuvieron una mejora significativa; C2 (Se reflejará en la Historia Clínica
las actividades derivadas de la valoración de Enfermería basada en los Patrones
Funcionales de Salud), C3 (Deberá quedar reflejada en la HªCª una analítica rutinaria y
un electrocardiograma) y C7 (Se realizará una encuesta al año del comienzo del
tratamiento en Hemodiálisis) obtuvieron una mejora muy significativa y C1 (Deberá
tener reflejado en la HªCª la anamnesis) no mejoró significativamente.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN: Es un estudio cuasi-experimental y carece de grupo de
control, no se encontraron estudios con metodología similar a este, por lo que no
podemos afirmar que la mejora conseguida se deba exclusivamente a las
intervenciones aplicadas. Sin embargo podemos afirmar la mejora en el nivel de
cumplimiento de los criterios seleccionados, aumento del conocimiento del personal
de las actividades de mejora de calidad, aumento de la formación del personal y de la
continuidad de los cuidados. Todos estos aspectos contribuyen al aumento del nivel de
calidad asistencial del centro.
PALABRAS CLAVE: Hemodiálisis, Calidad asistencial, Insuficiencia Renal Terminal,
Adherencia al tratamiento.
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ABSTRACT
OBJECTIVES: Main: improve monitoring and control of home therapy of patients with
ESRD on renal replacement therapy with Haemodialysis. Specific: asses the level of
monitoring and control of home treatment from patients that are receiving their
therapy on a Haemodialysis facility Fresenius Medical Care (FMC) from El Palmar.
Implement corrective measures to the defined problem. Assess the effectiveness of
the interventions applied.
METHOD: A quasi-experimental pre-post with quantitative approach by conducting
qualitative improvement cycle. Study subjects: all the patients diagnosed with ESRD on
renal replacement therapy with haemodialysis from center FMC El Palmar. Seven
criteria related to the monitoring and control of renal patients had been established.
An assessment of compliance before and after implementation of the intervention
activities had been effected by measuring compliance with the criteria in 60 separate
cases for each evaluation and their subsequent calculation of z. The timeframe for the
first and second evaluation was from December 2010 until March 2011 respectively.
RESULTS: In the first evaluation the total number of breaches was 107. Following the
implementation of the interventions in the second evaluation the total number of
defaults fell to 44. The criteria C4 (all patients must receive health education), C5 (all
recommendations given must be evaluated) and C6 (every patient with home
treatment with phosphate binders will be included in a list) were a significant
improvement, C2 ( Nursing evaluation results from activities based on Functional
Health Patterns must be reflected in each medical record), C3 (a routine blood test
and electrocardiogram should be made routinely on every patient and their results
must be recorded on their corresponding medical records) and C7 (one year after
starting on Haemodialysis the patient should be conducted a survey) a significant
improvement was observed on these six criteria and C1 (anamnesis must be reflected
on each medical record) did not improve significantly.
DISCUSSION AND CONCLUSSION: It is a quasi-experimental study without a control
group, in addition no studies with similar methodological characteristics were found,
consequently we could not affirm an exclusive correlation between the improvement
achieved and the interventions applied. However, we could remark an improvement of
compliance degree of selected criteria, increased staff awareness of quality
improvement activities, increased staff training and continuity of their patients’ health
care. All these improvements contributed to increase quality of health care on this
facility.
KEY WORDS: Haemodialysis, Quality of Health Care, Renal Failure End Stage,
Adherence Patient.
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1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS.
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida progresiva,
permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un tiempo
variable, a veces incluso de años, expresada por una reducción del aclaramiento de
creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2. También se puede definir como la presencia
de daño renal persistente durante al menos 3 meses, secundario a la reducción lenta,
progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico
derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras,
reguladoras y endocrinometabólicas (1, 2, 4) .
El aumento de población con enfermedades crónicas crece paralelamente a la
esperanza de vida y al envejecimiento progresivo de la población. Una de las
enfermedades crónicas con mayor tasa de morbi-mortalidad es la Insuficiencia Renal
Crónica Terminal (IRCT) en tratamiento renal sustitutivo (TRS) (3). En el año 2005 la cifra
de personas en TRS (diálisis o trasplante renal) en España era de más de 1000 personas
por millón, es decir, más de 40.000 personas (5). En nuestro país la incidencia de IRC en
tratamiento sustitutivo se sitúa en 126 casos por millón de población (4, 8). Actualmente
existen unos 20.000 pacientes en diálisis (estadio 5) en España (9). Esta cifra se estima
que irá en aumento, sobre todo en países desarrollados, por el envejecimiento
progresivo y el aumento de la prevalencia de otros procesos crónicos asociados, como
son la diabetes, hipertensión arterial, obesidad y enfermedad vascular. En EEUU se
estima que la población con TRS se duplique en esta década (4), mientras que la
incidencia en Europa es menor, con un aumento del 5% anual (4). En España más del
50% de población en TRS es mayor de 65 años (5), llevando asociado importantes
repercusiones sociosanitarias (3, 5).
Según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation (2) y la
clasificación establecida en ellas de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC),
el Estadio 5 de la ERC cursa con Filtrado Glomerular < 15 ml/min/1,73 m2;
osteodistrofia renal y trastornos endocrinos y dermatológicos sobreañadidos a las
alteraciones de los estadios previos. Dicho estadio corresponde al síndrome urémico,
en el que además de las medidas previas tomadas es obligada la valoración del inicio
del tratamiento renal sustitutivo (TRS): diálisis o trasplante renal (1, 2).
Con el término insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) nos referimos
fundamentalmente a aquella situación subsidiaria de inicio de tratamiento sustitutivo
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de la función renal, bien mediante diálisis o trasplante. Al margen de los criterios de
inclusión para cada opción, actualmente el tratamiento renal sustitutivo más habitual
es la diálisis, pudiendo ser Hemodiálisis (HD) o Diálisis Peritoneal (DP) (1). La diálisis es
por definición “el movimiento de líquidos y partículas a través de una membrana
semipermeable” (6). Por diálisis se eliminan del organismo las sustancias que
constituyen los restos del metabolismo de las proteínas y se regula el equilibrio hidro-
electrolítico. La Hemodiálisis es una de las técnicas de depuración extrarrenal más
conocidas y estandarizadas (6). Se realiza a través de un acceso vascular (catéter o
fístula), con dirección hacia un circuito extracorpóreo y membrana artificial donde se
produce la diálisis con regreso de la sangre una vez depurada, a través del acceso, al
organismo. Existen a su vez distintas técnicas para realizar la HD, como la HD
convencional o la hemodiafiltración en línea; dependiendo del estado del paciente y
dotación del centro en el que reciba el tratamiento de HD, se realizará un tipo de
hemodiálisis u otro. Por lo general acuden a su centro periférico correspondiente
(dependiendo del hospital de referencia según área de salud) tres días por semana,
con una duración de cuatro horas por tratamiento (6, 9).
Además del tratamiento con HD, los pacientes con IRCT deben seguir un
tratamiento domiciliario estricto en cuanto a dieta (proteínas, restricción de potasio y
fósforo), medicación (quelantes del fósforo, antihipertensivos, calciomiméticos) y
restricción hídrica (1, 9, 11). No todos los pacientes con IRCT son candidatos para el
trasplante, lo que significa que deben recibir diálisis mientras vivan (11). Esto supone
cambios drásticos en el estilo de vida de cada paciente, con implicaciones laborales,
emocionales y sociales. En general, se estima la falta de adhesión en los pacientes con
enfermedades crónicas en torno al 45%, cifra que puede incrementarse cuando parte
de los regímenes terapéuticos consisten en un cambio de hábitos o estilos de vida,
como es el caso de los pacientes en tratamiento con diálisis, cuya adherencia al
tratamiento se estima en el 50% (11). Desde los centros de Hemodiálisis se debe realizar
un seguimiento completo del tratamiento del paciente renal de manera holística. Con
los datos aportados anteriormente y el tipo de tratamiento al que están sujetos los
pacientes tratados con hemodiálisis, se debe tener en cuenta que es una enfermedad
que no implica únicamente al paciente, sino a todo su entorno, y en muchas ocasiones
estos pacientes dependen de un cuidador principal. La dependencia del cuidador
principal y su relación con los profesionales para el seguimiento adecuado del
tratamiento domiciliario es un factor importante a considerar en la adherencia al
tratamiento.
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El costo de los recursos destinados al tratamiento de esta enfermedad es muy
alto, y no se trata únicamente del costo de cada sesión de hemodiálisis. El coste medio
anual por paciente tratado con hemodiálisis es de 46.659,83 € (43.234 ±13.932 €). Se
estima que el TRS consume el 2,5% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud y
más del 4% de atención especializada. La media de gasto farmacéutico anual total por
paciente se estima en 11.702 € (34,6 €/paciente/día) (9). En la actualidad se investiga
ampliamente en esta técnica (HD) para aumentar la calidad de vida del paciente,
disminuir la morbi-mortalidad y mantener al paciente en las mejores condiciones
clínicas para un posible trasplante (11). Sin embargo, no debemos olvidar que es el
personal del centro donde el paciente recibe su tratamiento el que debe de realizar el
correcto seguimiento del tratamiento domiciliario del mismo. En este sentido, el
personal de enfermería es el que permanece la mayor parte del tiempo con el
paciente, las cuatro horas de cada sesión de HD, durante las cuales puede educar y
resolver las dudas planteadas por el paciente con respecto al tratamiento que debe
seguir en su domicilio (10, 11).
Teniendo en cuenta los datos que contextualizan la situación del paciente con
IRCT, desde el Centro de Hemodiálisis de Fresenius Medical Care (FMC) El Palmar,
perteneciente al Área de Salud I (Murcia/Oeste) de la Región de Murcia, se identificó la
“evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal” como
oportunidad de mejora sobre la que intervenir mediante la realización de
intervenciones correctoras que abordaran el problema, todas ellas enmarcadas en un
ciclo de evaluación y mejora de la calidad.
El objetivo general de este estudio es el siguiente:
Mejorar el seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente con
Insuficiencia Renal Crónica terminal en tratamiento renal sustitutivo con Hemodiálisis.
Los objetivos específicos son:
I. Evaluar el nivel de seguimiento y control del tratamiento domiciliario del
paciente renal en el Centro de Hemodiálisis de Fresenius Medical Care (FMC) El
Palmar.
II. Poner en marcha las medidas correctoras para el problema definido.
III. Evaluar la efectividad de las intervenciones puestas en marcha.
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2. MATERIAL Y MÉTODO.
2.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA.
Para la estrategia de búsqueda bibliográfica se accedió a las siguientes fuentes
información a través de la Biblioteca de la Universidad de Murcia:
BASES DE DATOS.
- MEDLINE: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
- FISTERRA: http://www.fisterra.com/
- CUIDEN plus: http://www.index-f.com/new/acceso.php
- CINAHL: http://cinahl.com
- DIALNET: http://fisterra.com
SINTESIS DE LA EVIDENCIA.
- Biblioteca COCHRANE: http://www.cochrane.es/
- Fundación INDEX: http://www.index-f.com/index-enfermeria/revista.php
SUMARIOS DE EVIDENCIA.
- Guía Salud. Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud,
http://guiasalud.es/home
Además se realizó búsqueda de literatura gris en Google Academic.
Las PALABRAS CLAVE para realizar la búsqueda fueron las siguientes:
- Hemodiálisis.
- Calidad asistencial.
- Insuficiencia Renal Terminal.
- Adherencia al tratamiento.
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2.2. ÁMBITO Y FUNCIÓN.
El Centro de Hemodiálisis Fresenius Medical Care de El Palmar, está localizado
en la Avenida Primero de Mayo, 111, C.P. 30120, El Palmar (Murcia). Es un centro
concertado con el Servicio Murciano de Salud. Atiende a la población perteneciente al
Área de Salud I (Murcia/Oeste) de la Región de Murcia y su hospital de referencia es el
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El número total de pacientes que reciben
tratamiento en el centro es de 160 pacientes.
Consta de cuatro salas para el tratamiento de Hemodiálisis; tres ellas dotadas
con diez puestos cada una para tratar a pacientes negativos y una de ellas dotada de
cinco puestos de hemodiálisis para el tratamiento de pacientes positivos (VHC); sala de
Hemodinámica; planta de tratamiento de aguas y almacenes.
El personal se distribuye en tres turnos (mañana, tarde y noche) los lunes,
miércoles y viernes; y dos turnos (mañana y tarde) los martes, jueves y sábado. En
total el centro está dotado con 20 enfermeros y 10 auxiliares de enfermería, además
de supervisor, tres médicos, dos psicólogas y trabajadora social.
El ratio de pacientes/enfermero es de 4,5 pacientes por enfermero y de 10
pacientes por auxiliar de enfermería.
Se trabaja con Historia Clínica electrónica mediante ordenador o Tablet
conectadas vía wifi a la base electrónica EuCliD de FMC.
El centro cuenta con monitores de Hemodiálisis de última generación, 5008 y
5008s de FMC, que permiten realizar diversas técnicas como la Hemodiálisis
Convencional, HDF On- Line y Unipunción.
2.3. INTERVENCIÓN.
Para realizar este ciclo de mejora se ha seguido la metodología establecida por
PJ Saturno (12) (ver Anexo 1).
El grupo de mejora formado estuvo constituido por tres enfermeros del Centro
de Hemodiálisis y se contó con el apoyo del resto del personal, supervisor de
enfermería y dirección médica del centro.
Las fases para la realización del ciclo son las que a continuación se detallan.
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2.3.1. IDENTIFICACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA.
En diciembre de 2010 mediante la de técnica de Lluvia de Ideas (Brainstorming)
se identificó un listado de posibles oportunidades de mejora:
A. Hipotensión Intradiálisis.
B. Acogida al nuevo paciente.
C. Conexión del paciente portador de catéter al monitor de diálisis.
D. Control del tratamiento domiciliario del paciente renal.
Posteriormente mediante el método de la Matriz decisional de criterios
múltiples se priorizó la oportunidad de mejora. Para ello se tuvieron en cuenta los
siguientes criterios de decisión:
- Afecta a muchos pacientes.
- Supone un riesgo grave para la salud.
- Su solución depende del Centro de Hemodiálisis.
- El coste de la solución es barato.
Analizando el resultado de la Matriz decisional, que se puede apreciar en la
Tabla 1, se seleccionó por obtener la máxima puntuación el problema D, “Control del
tratamiento domiciliario del paciente renal”.
TABLA 1. MATRIZ DECISIONAL DE CRITERIOS MÚLTIPLES.
CRITERIOS DE DECISIÓN
Problema ¿Afecta a muchos
pacientes?
¿Supone un riesgo grave
para la salud?
¿Dependencia interna de la
posible solución?
¿Es una solución barata?
Total
A 4 4 4 3 15
B 5 2 3 4 14
C 2 4 4 3 13
D 5 4 3 4 16
(Puntuación: máximo = 5; mínimo = 1)
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2.3.2. ANÁLISIS DEL PROBLEMA.
Una vez detectado el problema, se realizó un Análisis de Causa-Efecto o
Diagrama de Ishikawa (Figura 1) con el que se determinaron las causas potenciales del
problema (Tabla 2). Con esta sencilla herramienta se dimensiona el problema y el
curso de acción para cada causa de forma operativa, detallado a continuación.
Como aparece en la Figura 1, se establecieron cuatro causas principales o de
primer orden; profesionales, usuarios, método y material. A continuación mediante
Lluvia de Ideas se establecieron las causas de las primeras hasta conseguir analizar las
causas de segundo orden.
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FIGURA 1. DIAGRAMA ISHIKAWA.
Descontrol del tratamiento
domiciliario del paciente renal
MÉTODO MATERIAL
USUARIOS PROFESIONALES
Control medicación intradiálisis
Control de la dieta
Desconocimiento del personal
Desconocimiento del personal.
Toma incorrecta.
Ineficacia tratamiento prescrito.
Influencia en pauta hd.
Listados sin actualizar
No informatizados.
Guías para pacientes
Inexistentes.
No prácticas.
Dependencia del cuidador
Desconocimiento
No adherencia al tratamiento
No conciencia de enfermedad.
Falta de información.
Desconocimiento
del cuidador.
Falta de información
Necesidad de actualización / formación continua.
Inexistencia de protocolos de actuación.
Descoordinación entre profesionales
Comunicación interna ineficaz.
Necesidad de protocolos consensuados.
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TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS CATEGORÍAS CAUSALES.
Los cursos de acción que se describen en la Tabla 2 son los siguientes:
• Causas Inmodificables: sobre éstas no se puede intervenir; en este caso no
se han encontrado.
• Causas Hipotéticas: no poseemos documentación que explicite la influencia
del desconocimiento del paciente renal en cuanto a su tratamiento y el efecto de este
en su estado general y en la efectividad del mismo; parece más que lógica su influencia
pero desconocemos su frecuencia, por lo que el curso de acción indicado en este caso
sería el diseño de investigación de causas. De la misma manera, la falta de adherencia
al tratamiento del paciente renal parece que tenga una relación evidente con el
seguimiento y control del tratamiento domiciliario y su efectividad, pero
desconocemos su frecuencia y causas, por lo que el curso de acción indicado sería el
diseño de investigación de causas.
• Causas evidenciadas cuantificadas: disponemos de datos con la frecuencia
en la que se dan, por Ej. Control de ingesta de la medicación administrada intradiálisis,
en este caso el control es nulo, con lo que el curso de acción va encaminado a la
elaboración de un protocolo en el que se incluya el control de la ingesta de la
medicación intradiálisis así como la actualización continua de listados de pacientes con
dicha medicación. En cuanto a la descoordinación entre profesionales para el control
CAUSAS MODIFICABLES
CAUSAS INMODIFICABLES
CAUSAS HIPOTÉTICAS
(SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA PREVIA)
CAUSAS EVIDENCIADAS CIENTIFICAMENTE CON ANTERIORIDAD (REQUISITOS DE CALIDAD)
CUANTIFICADAS NO CUANTIFICADAS
- · Dependencia del cuidador. · Listados sin actualizar. · Control medicación domiciliaria.
- · Desconocimiento del paciente.
· Falta de formación de los profesionales.
· Control dieta.
- · Falta de adhesión al tratamiento del paciente.
· Control ingesta medicación administrada intradiálisis.
- · Descoordinación por ausencia de protocolos consensuados.
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del tratamiento domiciliario del paciente renal, en este caso se da por la ausencia de
protocolos de actuación consensuados que faciliten la actuación de los distintos
profesionales encaminada al seguimiento del paciente, el curso de acción en este caso
es, igualmente, la elaboración de dichos protocolos.
• Causas evidenciadas no cuantificadas: conocemos la influencia del
seguimiento del tratamiento domiciliario y de la dieta del paciente renal, pero
desconocemos la frecuencia de su cumplimiento, de esta manera, el curso de acción
indicado es el diseño de evaluación del cumplimiento de estos requisitos.
2.3.3. HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN. CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS DE
CALIDAD.
Tras revisar y actualizar la bibliografía existente en torno al problema
detectado, “Evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal”, se
elaboraron diversos borradores para la selección de criterios de calidad.
En principio se construyeron cinco criterios (Anexo 2).
En cuanto a los posibles problemas de validez de los mismos, todos los criterios
presentan validez facial y de contenido; son relevantes para el problema a evaluar, su
ausencia incide directamente en la disminución del nivel de calidad de los cuidados,
repercutiendo además en las necesidades y expectativas de los usuarios. Existe
evidencia científica (13) de su contribución al control del problema a evaluar por lo que
se puede decir que todos son criterios válidos.
Previa a la generalización de los criterios, se realizó un pilotaje para analizar la
fiabilidad de los mismos y la concordancia interobservadores. El pilotaje fue realizado
por un solo observador con un periodo de tiempo entre las dos evaluaciones de una
semana. Mediante muestreo aleatorio simple se seleccionaron 20 Historias Clínicas
pertenecientes a las 160 posibles, correspondientes con el total de pacientes del
centro. El índice Kappa obtenido fue mayor de 0,6; esto significa un acuerdo notable
entre las evaluaciones por lo que concluimos que todos los criterios eran fiables.
El pilotaje (ver Anexo 3 y Anexo 4) permitió la inclusión de las excepciones y
aclaraciones en los criterios seleccionados. Finalmente se añadieron los criterios C6 y
C7, relativos al seguimiento del tratamiento domiciliario. En la Tabla 3 quedan
reflejados los criterios finales.
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TABLA 3. CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD.
CRITERIOS EXCEPCIONES ACLARACIONES
Estudio Inicial Anamnesis:
1. Todo paciente en tratamiento en
Hemodiálisis debe de tener reflejada en la HªCª la anamnesis con especial hincapié en tratamiento hipotensor, actualización del tratamiento médico domiciliario, antecedentes familiares de enfermedad renal y HTA (Hipertensión Arterial) y tipo de AV en uso (acceso vascular).
Ninguna.
- Toda la información debe registrarse en la HªCª de cada paciente en el apartado correspondiente. En caso de aparición de antecedentes familiares de HTA, debe constar en la HªCª la inclusión del paciente en el listado de pacientes con riesgo de HTA. - Debe quedar reflejado en la Historia, dado el caso, si el paciente está en tratamiento domiciliario con quelantes del fósforo y/o cinacalcet, actualizándose de acuerdo a resultados analíticos mensuales y haciendo constancia en la Historia de los cambios. - Es obligatorio el cumplimiento de todos los apartados para considerar cumplido el criterio.
2. Todo paciente debe tener reflejadas en
la Historia Clínica las actividades derivadas de la valoración de Enfermería basada en los Patrones Funcionales de Salud (Gordon) con especial interés en los patrones:
- Percepción y Manejo de la Salud. - Nutricional Metabólico. - Eliminación. - Actividad-ejercicio. - Sueño-descanso. - Cognitivo-perceptual.
Ninguna.
-Esta valoración de enfermería se actualizará cada tres meses para detectar las necesidades de cada paciente y guiar las actividades enfermeras para la colaboración en el control del tratamiento domiciliario. -Debe constar en la evolución de la HªCª el seguimiento de estas actividades.
Exploraciones Complementarias:
3. Los pacientes deben de tener reflejada en la HªCª una analítica rutinaria y un electrocardiograma.
Ninguna.
-La analítica se realizará mensualmente y debe incluir: Al, K, P, Ca, Na, urea pre y post, Kt/v, colesterol, glucemia, hematocrito, PTH, TSH, colesterol (HDL y LDL), serología (VHC y VIH) y coagulación. -Electrocardiograma: debe de constar en la HªCª el resultado de al menos un electrocardiograma al año, realizado al término de cualquier sesión de Hemodiálisis. Debe constar en el reverso: datos del paciente, fecha de realización, momento en que se realiza (hora) y motivo de realización. - El cumplimiento de estos dos aspectos es obligatorio para considerar el criterio. - Ambas pruebas deben estar reflejadas e informadas en la HªCª.
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Tratamiento Medidas higiénico-dietéticas:
4. Todo paciente en tratamiento en Hemodiálisis debe de recibir educación sanitaria sobre:
I. Cambio en los hábitos generales de vida.
II. Cuidados del Acceso Vascular. III. Medicación que tiene que tomar. IV. Dieta que ha de seguir.
Ninguna.
- Entrega informada (adaptando la información al nivel de conocimientos del paciente) de la Guía de Alimentación y Cuidados del Acceso Vascular para pacientes con IRC. Será entregada al inicio del tratamiento, en el momento de la anamnesis, por el personal médico, quedando reflejado en la HªCª. - Caso de pacientes dependientes, se facilitará a su cuidador principal, la información necesaria para su cuidado y control de la medicación así como ingesta y AV, por medio de la Guía y de manera verbal resolviendo las dudas al respecto. -Durante las sesiones de Hemodiálisis, dado el caso, se resolverán las dudas pertinentes al tratamiento. Se registrará como actividad para EpS (Educación para la Salud). - El incumplimiento de uno de estos apartados será excluyente para el cumplimiento de dicho criterio.
Seguimiento 5. Se evaluará el seguimiento de las
recomendaciones dadas a los tres meses de inicio del tratamiento mediante anamnesis, exploración y control analítico (Potasio, Sodio, Urea), quedando reflejado en el apartado de Evolución Clínica de la Historia del paciente.
Ninguna.
-En caso de pacientes dependientes, se evaluará el correcto seguimiento mediante exploración física y control analítico. Si el resultado indica un incorrecto seguimiento de las recomendaciones dadas al inicio del tratamiento, se pondrá en contacto con el cuidador principal para encontrar las causas y corregirlas conjuntamente. - El resultado de la evaluación quedará reflejado en la evolución de la HªCª. Igualmente, en caso de aplicar medidas correctoras, se reflejará en al HªCª.
6. Todo paciente con tratamiento
domiciliario con quelantes del fósforo será incluido en una lista para su seguimiento y control conjunto médico- enfermería.
-Pacientes sin tratamiento
domiciliario con quelantes del fósforo.
-Se indicará el modo correcto de ingesta, al inicio del tratamiento, de estos fármacos (durante las comidas) y se evaluará su seguimiento cada tres meses. Debe quedar reflejado en la HªCª.
7. Se realizará a todo paciente, o al
cuidador principal en su caso, una encuesta al año del comienzo del tratamiento en Hemodiálisis. Se evaluará en ella el grado de conocimiento de las recomendaciones recibidas al inicio del tratamiento.
- Pacientes con
menos de un año en tratamiento en Hemodiálisis.
- La evaluación se realizará en colaboración médico-enfermería. Se acordarán las medidas correctoras para cada paciente de forma individual. El resultado debe ser reflejado en la Historia Clínica así como las medidas correctoras aplicadas, dado el caso. -Pacientes dependientes: se pondrá en contacto con el cuidador principal para evaluar los conocimientos necesarios para el cuidado domiciliario del paciente.
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2.3.4. MÉTODOS DE ANÁLISIS. DISEÑO DEL ESTUDIO.
• Dimensión estudiada:
Para todos los criterios, la dimensión estudiada fue la Calidad Científico-
técnica; es la mayormente aceptada y por la que podemos medir y actuar de
manera más directa sobre el proceder de los profesionales.
• Tipos de datos: Para todos los criterios fue de proceso.
- Posibles problemas de validez: Todos los criterios propuestos responden a
un tipo de datos de proceso. Los posibles problemas de validez en este tipo
de datos radican en la existencia de evidencia científica de su contribución
en la solución del problema de salud al que se refiere el servicio que
evaluamos. En el caso de estos criterios, conocemos la validez de los mismos
previamente, a través de la literatura científica en la mayor parte de los
casos, exceptuando el Criterio 2, que se incluyó por aceptación del equipo
del centro por considerarlo conveniente y del cual se observó su relación con
el resultado.
• Unidades de estudio:
- Receptores del servicio: para todos los criterios, los receptores fueron
todos los pacientes diagnosticados de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con
tratamiento renal sustitutivo, Hemodiálisis, en la Clínica de Hemodiálisis
FMC El Palmar. En el caso de este centro, el número de casos era de 160,
coincidentes con todos los pacientes en tratamiento en Hemodiálisis de
dicho centro en Diciembre de 2010.
- Proveedores: para todos los criterios, todo el personal de enfermería y
medicina del Centro de Hemodiálisis FMC El Palmar.
- Periodo de proceso evaluado: (Ver Tabla 4).
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TABLA 4. PERIODO DE PROCESO EVALUADO PARA CADA CRITERIO.
- Marco temporal para la extracción de casos a evaluar: toda la población
en tratamiento en el centro desde la apertura del mismo, incluyendo los
nuevos pacientes desde entonces; todos los pacientes en tratamiento en el
centro en el periodo a estudio.
PRIMERA EVALUACIÓN: del 13 al 17 de Diciembre de 2010.
SEGUNDA EVALUACIÓN: del 7 al 11 de Marzo de 2011.
• Fuentes de datos:
- Para la identificación de los casos o unidades de estudio: teniendo en
cuenta la unidad de estudio, es decir, pacientes diagnosticados de IRC en
tratamiento en Hemodiálisis, y que todos los pacientes de la clínica lo son, la
fuente fue el listado de pacientes de la clínica, que fue facilitada a través de
la base de datos electrónica EuCliD de FMC.
- Para la obtención de los datos sobre cumplimiento de los criterios: es un
estudio retrospectivo, por lo que la fuente de datos para comprobar el
cumplimiento de los criterios fueron las Historias Clínicas.
CRITERIO PERIODO DE PROCESO EVALUADO
Criterio 1 Primera semana de tratamiento.
Criterio 2 Primera semana de tratamiento.
Criterio 3 Primer mes en el centro.
Criterio 4 Primera semana en el centro.
Criterio 5 Tres meses tras inicio de tratamiento en el centro.
Criterio 6 Primera semana en el centro.
Criterio 7 Al año del comienzo del tratamiento.
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• Identificación y muestreo de los casos:
- Marco muestral: el universo de donde se extrajo la muestra para el estudio
fue el listado con todos los pacientes con IRC en tratamiento con
Hemodiálisis pertenecientes a la clínica de El Palmar durante el periodo a
evaluar.
- Nº de casos a evaluar (tamaño de la muestra): para garantizar la
factibilidad del estudio y tener una muestra manejable, el tamaño de la
muestra fue de 60 casos. El nivel organizativo al que se extrajo conclusiones
fue a nivel del centro.
- Método de muestreo: el método de muestreo fue el muestreo aleatorio
simple. Al ser una muestra aleatoria de una población finita, se ordenaron
alfabéticamente la totalidad de las Historias Clínicas y después se numeraron
del 1 al 160. Se escribieron esos números en papeles de igual tamaño, se
echaron en una bolsa y se mezclaron bien, removiéndolos. Seguidamente, se
sacaron uno a uno tantos papeles como indica el tamaño de la muestra, 60
en total. Cada vez que se sacaba uno se volvía a mover el resto. Los
elementos de la muestra fueron los elementos de la población cuyos
números coincidieron con los extraídos de la bolsa.
- Mecanismo de sustitución de casos: en los casos de las historias
seleccionadas cuyos números no se encontraron o no contenían datos
válidos, el método de sustitución fue la elección de la historia siguiente en el
listado numérico a la que había fallado.
• Tipos de evaluación:
- En relación a la iniciativa para evaluar: es un tipo de evaluación interna; la
responsabilidad de las actividades y la iniciativa de ellas recae en los
profesionales que evalúan la acción de otros profesionales del mismo
centro.
- En relación a la acción temporal con la acción evaluada: es un estudio de
evaluación retrospectivo; se evalúa una acción pasada sobre la que ya no
podemos actuar.
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- En relación a las personas responsables de extraer los datos: la evaluación
es cruzada; los datos fueron recogidos por distintos profesionales para su
evaluación.
• Formato para la recogida de datos: Ver Anexo 7.
2.3.4.1. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE INTERVENCIONES.
El análisis de los datos se efectuó, en primer lugar calculando para cada
criterio la frecuencia absoluta, porcentaje de cumplimiento e intervalo de confianza,
partiendo de una confianza del 95%, que se corresponde con un valor de z de 1,96.
Posteriormente se obtuvo, para cada criterio, el número absoluto y la
frecuencia absoluta y relativa de incumplimientos, utilizándose estos datos para
elaborar un gráfico de Pareto.
Tras el análisis de los datos de la primera evaluación, se usó un Diagrama de
Afinidades como estrategia para el diseño de las actividades de mejora. Dichas
actividades se agruparon en torno a cuatro grupos afines; reorganización del trabajo,
formación del personal médico/enfermería, inclusión de otros profesionales y
familiares y por último, participación activa de pacientes.
Las actividades fueron implementadas según los Diagramas de Gantt (Anexo
6) realizados para cada grupo de actividades del Diagrama de Afinidades. Con ellos se
visualizaba la secuencia temporal de las actividades que se llevaban a cabo.
2.3.5. (RE) EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CALIDAD.
Tras la puesta en marcha de las actividades de mejora, a mediados de
marzo de 2011, se volvieron a medir los criterios para determinar el grado de mejora
obtenido y se procedió al análisis y comparación de los resultados.
Se comunicó los resultados al resto personal en una reunión.
2.3.6. TÉCNICAS ESTADÍSTICAS. SOFTWARE.
El test usado para comprobar la significación estadística entre las dos
evaluaciones fue el valor de z.
Para la representación gráfica y el análisis de los datos fue usado el
programa informático EXCELL 2010.
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3. RESULTADOS.
3.1 RESULTADOS PRIMERA EVALUACIÓN.
La población objeto del estudio estaba formada por todos los pacientes
diagnosticados de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) con tratamiento renal
sustitutivo, Hemodiálisis, en la Clínica de Hemodiálisis FMC El Palmar. Se evaluaron 60
casos, elegidos de manera aleatoria (ver 2.3.4.). El periodo de evaluación fue del 13 al
17 de Diciembre de 2010.
Tras la medición de los criterios en la primera evaluación, se observó con
respecto al cumplimiento de los mismos, que C1 (Todo paciente en tratamiento en
Hemodiálisis debe tener reflejada en la HªCª la anamnesis) fue el criterio que mayor
cumplimiento presentó (90%); C3 (Debe quedar reflejada en la HªCª una analítica
rutinaria y un electrocardiograma) y C5 (Se evaluará el seguimiento de las
recomendaciones dadas) le siguieron ambos con cumplimiento similar (81,7%); C2 (Se
reflejará en la Historia Clínica las actividades derivadas de la valoración de Enfermería
basada en los Patrones Funcionales de Salud) presentó un cumplimiento de 76,7%; C6
(Todo paciente con tratamiento domiciliario con quelantes del fósforo será incluido en
una lista) un 73,3% de cumplimiento; C4 (Todo paciente en tratamiento en
Hemodiálisis debe de recibir educación sanitaria) un cumplimiento del 68,3% y por
último, el criterio con menor cumplimiento fue C7 (Se realizará a todo paciente o al
cuidador principal en su caso, una encuesta al año del comienzo del tratamiento en
Hemodiálisis) con un cumplimiento del 50%.
En la Tabla 5 se muestran estos datos y en la Figura 2 se representa el
cumplimiento de los criterios mediante un gráfico de barras en orden decreciente (de
mayor a menor cumplimiento).
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TABLA 5. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS ANTES DE LA INTERVENCIÓN (n=60 CASOS).
CRITERIOS F. ABSOLUTA %
CUMPLIMIENTOS p i i AJUSTADA IC 95%
C 1 54 90,0 0,90 0,0759 0,060 90,0 ± 6,02
C 2 46 76,7 0,76 0,1081 0,086 76,7 ± 8,57
C 3 49 81,7 0,81 0,0993 0,079 81,7 ± 7,87
C 4 41 68,3 0,68 0,1180 0,094 68,3 ± 9,36
C 5 49 81,7 0,81 0,0993 0,079 81,7 ± 7,87
C 6 44 73,3 0,73 0,1123 0,089 73,3 ± 8,91
C 7 30 50,0 0,50 0,1265 0,100 50,0 ± 10,03
FIGURA 2. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS
CRITERIOS. 1ª EVALUACIÓN. DATOS TABLA 5.
A continuación, en la Tabla 6, se muestran los datos de incumplimiento de los
criterios antes de la intervención ordenados en forma decreciente (1ª Evaluación).
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TABLA 6. FRECUENCIA DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS (n=60 CASOS).
CLASIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS ORDEN DECRECIENTE. 1ª EVALUACIÓN (ANTES DE LA
INTERVENCIÓN).
CRITERIOS F. ABSOLUTA F.RELATIVA (%) F. R. A. (%)
C 7 30 28,037 28,037
C 4 19 17,757 45,794
C 6 16 14,953 60,747
C 2 14 13,084 73,831
C 5 11 10,281 84,112
C 3 11 10,281 94,393
C 1 6 5,607 100
107 100
F.ABSOLUTA: FRECUENCIA ABSOLUTA DE INCUMPLIMIENTOS.
F.RELATIVA: FRECUENCIA RELATIVA DE INCUMPLIMIENTOS.
F.R.A.: FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA DE INCUMPLIMIENTOS.
La Figura 3 representa la frecuencia de los incumplimientos para cada criterio
evaluado mediante el diagrama de Pareto, ordenados e mayor a menor
incumplimiento y completado con una curva de frecuencia porcentual acumulada.
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FIGURA 3. GRÁFICO PARETO 1ª EVALUACIÓN (ANTES DE LA INTERVENCIÓN). DATOS
TABLA 6.
Los criterios que acumulaban un mayor porcentaje de incumplimientos son el C7,
C4 y C6. La curva obtenida indicó el punto que acumulaba la mayor parte de los
incumplimientos, el Criterio 6 (acumulaba el 61% de los defectos encontrados).
Confirmamos la ley de los “pocos vitales y muchos triviales” al ser los criterios 7, 4 y 6
los criterios comprendidos dentro de los “pocos vitales”. La priorización de la
intervención fue enfocada a estos criterios.
3.2 RESULTADOS SEGUNDA EVALUACIÓN (RE-EVALUACIÓN).
Tras el periodo de aplicación de las intervenciones diseñadas (Anexo 5), desde
finales diciembre de 2010 hasta principios de marzo de 2011, se realizó la segunda
evaluación de los criterios de calidad. La población a estudio fue la misma que en la
primera evaluación y se evaluaron 60 casos. Debido a las características del servicio
que presta el centro, no es posible contar con 60 nuevos casos cada año, por lo que se
redefinió el Criterio 7 para poder seguir evaluándolo. Se incluyeron en C7 (se realizará
a todo paciente o al cuidador principal en su caso, una encuesta al año del comienzo
del tratamiento en Hemodiálisis) los pacientes que en el momento de la primera
evaluación no llevaban un año en tratamiento en Hemodiálisis, pero que durante el
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periodo de ambas evaluaciones lo cumplieran, de manera que se les da una segunda
oportunidad para poder cumplir con el mismo.
El periodo de la segunda evaluación fue del 7 al 11 de Marzo de 2011.
En la Tabla 7 aparecen los datos con respecto a cumplimiento de los criterios en
la segunda evaluación. En principio mejoraron en cuanto al porcentaje de
cumplimiento todos los criterios. La Figura 4 muestra la representación del
cumplimiento tras la intervención.
TABLA 7. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN (n=60
CASOS).
CRITERIOS F. ABSOLUTA %
CUMPLIMIENTOS p i i AJUSTADA IC 95%
C 1 57 95,0 0,95 0,0551 0,044 95,0 ± 4,37
C 2 56 93,3 0,93 0,0631 0,050 93,3 ± 5,01
C 3 58 96,7 0,97 0,0454 0,036 96,7 ± 3,60
C 4 51 85,0 0,85 0,0904 0,072 85,0 ± 7,17
C 5 56 93,3 0,93 0,0631 0,050 93,3 ± 5,01
C 6 52 86,7 0,87 0,0860 0,068 86,7 ± 6,82
C 7 46 76,7 0,77 0,1070 0,085 76,7 ± 8,49
FIGURA 4. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS
CRITERIOS. 2ª EVALUACIÓN. DATOS TABLA 7.
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La Tabla 8 refleja las frecuencias absolutas, relativas y relativas acumuladas del
incumplimiento de los criterios tras la intervención. Comparando estos datos con los
obtenidos en la primera evaluación, Tabla 6, observamos la disminución de los mismos
al pasar de una frecuencia absoluta de 107 a 44 incumplimientos.
TABLA 8. FRECUENCIA DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS (n=60 CASOS).
CLASIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS ORDEN DECRECIENTE. 2ª EVALUACIÓN.
CRITERIOS F. ABSOLUTA F.RELATIVA (%) F. R. A. (%)
C 7 14 31,818 31,818
C 4 9 20,455 52,273
C 6 8 18,182 70,455
C 2 4 9,091 79,545
C 5 4 9,091 88,636
C 1 3 6,818 95,455
C 3 2 4,545 100
44 100
F.ABSOLUTA: FRECUENCIA ABSOLUTA DE INCUMPLIMIENTOS.
F.RELATIVA: FRECUENCIA RELATIVA DE INCUMPLIMIENTOS.
F.R.A.: FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA DE INCUMPLIMIENTOS.
En la Tabla 9 aparecen las estimaciones puntuales en el nivel de cumplimiento
para cada criterio y evaluación. Según estos datos, y aplicando el valor de z,
observamos que C4, C5 y C6 obtuvieron una mejora significativa; C2, C3 y C7
obtuvieron una mejora muy significativa y C1 no mejoró significativamente.
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TABLA 9. ESTIMACIÓN DE LA MEJORA CONSEGUIDA Y SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA.
1ª 2ª MEJORA MEJORA SIGNIFICACIÓN NIVEL DE
EVALUACIÓN EVALUACIÓN ABSOLUTA RELATIVA ESTADÍSTICA SIGNIFICACIÓN
CRITERIOS p1 (IC 95%) p2 (IC 95%) p2 - p1 p2-p1/ 1-
p1 P ESTADÍSTICA
C 1 90,0 ± (6,02) 95,0 ± (4,37) 5 50,00% 0,245300 NS
C 2 76,7 ± (8,57) 93,3 ± (5,01) 16,6 71,24% 0,009724 p < 0,01
C 3 81,7 ± (7,87) 96,7 ± (3,60) 15 81,79% 0,007943 p < 0,01
C 4 68,3 ± (9,36) 85,0 ± (7,17) 16,7 52,68% 0,015450 p < 0,05
C 5 81,7 ± (7,87) 93,3 ± (5,01) 11,6 63,39% 0,047610 p < 0,05
C 6 73,3 ± (8,91) 86,7 ± (6,82) 13,4 50,19% 0,033940 p < 0,05
C 7 50,0 ± ( 10 ) 76,7 ± (8,49) 26,7 53,40% 0,001219 p < 0,01
p1= cumplimiento en la primera evaluación.
p2= cumplimiento en la segunda evaluación.
NS: No significativa (p >0,05).
La Figura 5 compara el porcentaje de cumplimiento entre la 1ª y 2º evaluación
mediante un gráfico de barras.
FIGURA 5. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA COMPARACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS
DE LA 1ª Y 2ª EVALUACIÓN.
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La Figura 6 representa el gráfico Pareto antes- después de la intervención de
mejora. Evidencia de manera global la mejora conseguida, permite comparar la mejora
obtenida en cada criterio independientemente y analizar y priorizar lo que se debe
seguir mejorando.
Se delimita en un cuadro con la palabra MEJORA la mejoría obtenida en la
segunda evaluación, tras la intervención.
Se evidencia la mejora individual de cada criterio al comparar en la primera y
segunda evaluación la disminución del número de incumplimientos. Al igual que en la
primera evaluación, los criterios C7, C4 y C6, son los que siguen manteniendo un
mayor número de incumplimientos, especialmente el Criterio 7, pero han mejorado
considerablemente. La acción irá encaminada a la planificación de un plan de
monitorización encaminado a la detección de deterioros en el nivel de calidad
obtenido.
FIGURA 6. COMPARACIÓN ENTRE LAS DOS EVALUACIONES. GRÁFICO PARETO ANTES-
DESPUÉS.
MEJORA
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4. DISCUSIÓN.
Tras la elección del problema de calidad estudiado, uno de los principales
obstáculos que surgieron fue la escasa bibliografía referente al seguimiento del
tratamiento domiciliario del paciente renal. Existe gran variedad de literatura sobre
diversos aspectos del paciente con IRCT, sobre todo los aspectos más técnicos;
relacionados por ejemplo con las diversas técnicas de Tratamiento Renal Sustitutivo (1,
6, 8), o con los aspectos psicosociales y calidad de vida del paciente renal (10, 11). Sin
embargo, no se han encontrado trabajos con metodología similar ni resultados de
implantación de acciones de mejora e incremento de los niveles de cumplimiento
como los obtenidos en la batería de criterios seleccionados. Este aspecto ha influido
sobre todo en la creación de criterios para evaluar el nivel de calidad y en el diseño de
las actividades de intervención sobre este problema. Podría indicar probablemente
que los profesionales que tratan a estos pacientes en los servicios de Hemodiálisis no
tienen demasiada conciencia sobre este problema.
Se elaboraron 7 criterios de los cuales tres de ellos, C1 (Deberá tener reflejado
en la HªCª la anamnesis), C3 (Deberá quedar reflejada en la HªCª una analítica rutinaria
y un electrocardiograma) y C4 (15) (Todo paciente debe de recibir educación sanitaria)
ya formaban parte del Protocolo de Acogida al paciente de nuevo ingreso en el centro
y por tanto se esperaba un cumplimiento alto de los mismos ya de partida, como luego
se demostró, en la primera evaluación. El criterio C2, relativo a la valoración de
Enfermería por Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon (16), se creó de común
acuerdo por los profesionales, al considerar la valoración de los patrones de salud
relevantes para valorar la el estado del paciente al inicio del tratamiento en el centro y
cada tres meses; diseñar un plan de cuidados específico según el caso y mantener una
continuidad de cuidados. Los criterios C5 (Se evaluará el seguimiento de las
recomendaciones dadas mediante analítica) y C6 (Todo paciente con tratamiento
domiciliario con quelantes del fósforo será incluido en una lista) indicaban el adecuado
seguimiento de las recomendaciones mediante la medición de parámetros indirectos
del tratamiento del paciente renal. En el caso del criterio C7 (13) (Se realizará una
encuesta al año del comienzo del tratamiento en Hemodiálisis) se evaluaba
directamente el seguimiento del tratamiento domiciliario, pues mide los resultados de
una encuesta sobre los conocimientos del paciente al año de haber comenzado el
tratamiento en el centro, momento en el que debió ser informado.
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Con respecto al diseño e implementación de las intervenciones, no se encontró
obstáculo por parte del nivel gestor. Este aspecto ha sido fundamental para llevar a
cabo el estudio. De igual manera, se contó con el apoyo del resto de personal, aunque
las actividades diseñadas implicaron un cambio en la forma de trabajar en un servicio
como es Hemodiálisis, muy protocolizado. Fue preciso un esfuerzo considerable con
poco tiempo de adaptación. No todas las actividades diseñadas pudieron realizarse,
principalmente por falta de tiempo. Aquellas actividades que necesitaron la
participación de profesionales de distintas disciplinas presentaron mayor dificultad; se
planificó formación para Trabajo en Equipo. En ocasiones estos problemas fueron
causados por la rigidez de horarios. Otro problema detectado fue la reticencia de
algunos grupos de pacientes para la participación activa en las actividades propuestas.
Estos problemas detectados pueden ser origen para otros estudios.
En cuanto a los resultados de las dos mediciones, como se ha detallado en el
apartado de Resultados, queda demostrado el aumento en el nivel de calidad en todos
los criterios. Los resultados para cada criterio fueron los siguientes; C1 no mejoró
significativamente, partía de un alto cumplimiento; C4, C5 y C6 indican que la mejora
es significativa ( <0,05), partían de cumplimientos similares. En el caso de C2, C3 y C7,
la mejora fue muy significativa ( <0´001). A pesar de que la mayor parte de los
incumplimientos los acumulan los criterios C7, C4 y C6 no se rediseñó la intervención
ya que mejoraron significativamente.
Como limitaciones al estudio señalar, por un lado, el escaso tiempo entre la
primera y segunda evaluación que implicó poco tiempo para el adecuado desarrollo de
las intervenciones diseñadas. Y por otro lado, y la principal, que al tratarse de un
estudio cuasi experimental sin grupo control no se puede asegurar que la mejora
conseguida se pueda atribuir a la intervención realizada. Por último, indicar que este
tipo de estudios permite evaluar la eficacia de una medida pero no compararlas con
otras que se hubieran podido tomar.
Las aportaciones principales del estudio han sido la mejora del nivel del
cumplimiento de los criterios seleccionados, que puede indicar un mejor control del
tratamiento domiciliario del paciente renal, y la implicación observada en el personal
del centro en todas las fases del ciclo de mejora, tanto en el diseño como puesta en
marcha del mismo. Esta implicación ha contribuido, sin duda, al aumento de los
conocimientos sobre mejora de la calidad de los profesionales y ha hecho surgir el
interés por la detección de nuevas oportunidades de mejora y la intención de
abordarlas.
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De manera subjetiva se ha detectado un aumento de la satisfacción de los
pacientes y del personal implicado. Tras este estudio se medirá objetivamente si ha
sido así mediante una Encuesta de Satisfacción Anual, tanto para pacientes como
personal. Debido al aumento del cumplimiento de los criterios, se ha comprobado el
incremento de la continuidad de los cuidados (quedando las actividades y planes de
cuidados individuales reflejados en su correspondiente apartado en la HªCª). En cuanto
al personal, hubo un aumento de la formación del mismo, tal y como aparece en el
diagrama de Gantt relativo al personal, quedando reflejado en el Plan de Formación
Anual del centro. Se observó mejoría en la comunicación entre distintas categorías
profesionales, probablemente debido a las distintas reuniones que han tenido lugar
para este estudio y a las intervenciones multidisciplinares que se llevaron a cabo.
5. CONCLUSIONES.
A modo de conclusión, cabe destacar que el cumplimiento de los objetivos
específicos planteados al inicio del estudio (evaluar el nivel de seguimiento y control
del tratamiento domiciliario del paciente renal; implementar las medidas correctoras
para el problema definido y evaluar la efectividad de las intervenciones aplicadas) se
deba probablemente al compromiso por parte de los profesionales implicados en el
proceso y el apoyo del nivel gestor, requisitos imprescindibles para el aumento de la
calidad asistencial de cualquier servicio. En cuanto al objetivo principal del estudio,
mejorar el seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente con IRCT
en tratamiento renal sustitutivo con Hemodiálisis, no podemos asegurar que el
aumento en el cumplimiento de los criterios se deba exclusivamente a la aplicación
de las intervenciones diseñadas; la acción en este caso será seguir con un plan de
monitorización encaminado a asegurar el cumplimiento de los criterios definidos, ver
si la mejoría conseguida se mantiene en el tiempo y a la detección de nuevas
oportunidades de mejora en el centro.
Teniendo en cuenta los tiempos y circunstancias en las que vivimos, se hace
más importante la gestión de la calidad y los recursos de los servicios sanitarios.
Desde el inicio se ha querido demostrar que con los mismos recursos es posible
incrementar la eficacia del tratamiento domiciliario del paciente renal; de esta forma
se optimizan los recursos destinados sin aumento del costo de los mismos.
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Leonor Andúgar Rocamora. 33
6. BIBLIOGRAFIA.
1. Gómez A, Arias E, Jiménez C. Insuficiencia Renal Crónica. En: Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología. Tratado de Geriatría para Residentes. 1ª ed. Madrid: IM&C,
SA; 2006. p. 637-646.
2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality
Initiative New York: National Kidney Foundation; 2002 [acceso 13 de junio de 2013].
Disponible en:
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classification_stratific
ation.pdf
3. Santacruz PL, Dorta LE. La carga de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) sobre la
mortalidad de la población. ¿Los datos disponibles reflejan la realidad? Nefrología
[Revista on-line] 2006 [acceso 13 de junio de 2013]; 26(4). Disponible en:
http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E253/P1-E253-S123-A4081.pdf
4. Soriano S. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica.
Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal
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Prevalencia de insuficiencia renal en Centros de Atención Primaria en España: Estudio
EROCAP. Nefrología [Revista on-line] 2007 [acceso 13 de junio de 2013]; 27(3).
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6. García J, Peña P. Hemodiálisis. Barranco A, Gómez J, Peña J, García F, coordinadores
editoriales. Tratamiento sustitutivo renal I. Hemodiálisis. 1ª ed. Madrid: FUDEN;
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7. Senefro.com. Sociedad Española de Nefrología [sede Web]. Barcelona: Senefro.com;
1964- [actualizada el 23 de abril de 2013; acceso el 13 de junio de 2013]. Disponible
en: http://www.senefro.org
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8. Ceballos M, López-Revuelta K, Saracho R, García F, Castro P, Gutiérrez JA et al.
Informe de diálisis y trasplante correspondiente al año 2002 de la Sociedad Española
de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología [Revista on-line] 2005 [acceso 13 de
junio de 2013]; 25(2). Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-
E240/P1-E240-S136-A3165.pdf
9. Sociedad Española de Medicina Interna [sede Web]. Madrid: Asociación Sociedad
Española de Medicina Interna; 1952 [acceso 13 de junio de 2013]. Bover J, Cebollada J,
Escalada J, Esmatjes E, et. Al. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal
Crónica. Disponible en:
https://www.fesemi.org/documentos/publicaciones/protocolos/consenso-
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10. Seguí A, Amador P, Ramos AB. Calidad de vida en pacientes con insuficiencia renal
crónica en tratamiento con diálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol [Revista on-line] 2010
[acceso 13 de junio de 2013]; 13(3). Disponible en:
http://www.revistaseden.org/imprimir.asp?idArticulo=2301
11. Guerra VT, Díaz AE, Vidal K. La educación como estrategia para mejorar la
adherencia de los pacientes en terapia dialítica. Rev Cubana Enfermer [Revista on-line]
2010 [acceso 13 de junio de 2013]; 26 (2). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03192010000200007&script=sci_arttext
12. Saturno PJ. Estrategias de implantación de los programas internos. El ciclo de
mejora. En: Manual del Master en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.
Módulo 2: Diseño e implantación de programas de gestión de la calidad en los
Servicios de Salud. Unidad Temática 9. 2ª Ed. Universidad de Murcia, 2008.
13. Belchí F, Merchán E, Navarro C, Párraga M, Rabadán A. Guía de alimentación para
el paciente en hemodiálisis. Estudio descriptivo sobre su eficacia. Rev Soc Esp Enferm
Nefrol 2001; 4 (3): 12-18.
14. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 7ª
ed. Barcelona: Masson; 2006.
15. Miranda MV, López D, Andúgar J, Gómez M, Yáñez F, Miguel I et al. Manual de
Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería Nefrológica. SEDEN- Janssen-
Cilag; 2004.
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Leonor Andúgar Rocamora. 35
16. Gordon M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. 19ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby;
2003.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA NO REFERENCIADA:
1. Torralba Madrid MJ, Pérez Gázquez IM. La calidad de vida del paciente nefrológico
desde la perspectiva bioética. 1ª ed. Murcia: Servicio de Publicaciones de la
Universidad de Murcia; 2011.
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7. ANEXOS.
ANEXO 1. LOS PASOS DEL CICLO DE MEJORA. Fuente: Pedro J. Saturno (12).
* PUNTO DE PARTIDA
VIA ACCIÓN NORMALVIA ALTERNATIVA
LOS PASOS DEL CICLO DE MEJORA. Fuente: Pedro J. Saturno.
4
*IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ANÁLISIS DEL PROBLEMA
ELABORACIÓN DE CRITERIOS O INDICADORES PARA MEDIR
CALIDAD
DISEÑO DE ESTUDIO DE EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CALIDAD
RECOGIDA, ANÁLISIS Y
DISCUSIÓN DE LOS DATOS
Diseño de Estudios de
causas
DISEÑO DE INTERVENCIÓN
IMPLANTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
DISEÑADA
(RE)EVALUACIÓN DEL NIVEL DE
CALIDAD
ELABORACIÓN DE INDICADORES Y PLAN DE
MONITOREO
MONITORIZACIÓN
-DEFINICIÓN DE RESULTADOS A CONSEGUIR- NUEVO PRODUCTO O SERVICIO
Definición de Criterios/requisitos de calidadExperimentación
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ANEXO 2. CRITERIOS INICIALES.
CRITERIOS EXCEPCIONES ACLARACIONES
Estudio Inicial
Anamnesis:
1. Todo paciente de nueva inclusión
en tratamiento de Hemodiálisis
debe de tener reflejada en la HªCª
la anamnesis con especial hincapié
en tratamiento hipotensor,
actualización del tratamiento
médico domiciliario, antecedentes
familiares de enfermedad renal y
HTA (Hipertensión Arterial) y tipo
de AV en uso (acceso vascular).
2. Todo paciente debe tener una
valoración inicial de Enfermería
basada en los Patrones Funcionales
de Salud (Gordon) con especial
interés en los patrones:
- Percepción y Manejo de la Salud.
- Nutricional Metabólico.
- Eliminación.
- Actividad-ejercicio.
- Sueño-descanso.
- Cognitivo-perceptual.
Examen Físico:
3. Los nuevos pacientes deben tener
realizados en la primera sesión:
- Toma Presión Arterial Pre Diálisis.
- Medida de peso, talla e IMC.
- Presencia de edemas periféricos
(signo fóvea positivo) en MMII.
- Auscultación cardiaca.
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
- El estudio debe ser realizado por el personal
médico en la primera sesión en el centro.
- Toda la información debe registrarse en la
HªCª de cada paciente en el apartado
correspondiente. En caso de aparición de
antecedentes familiares de HTA,
adicionalmente, debe incluirse al paciente en
el listado de pacientes con riesgo, para su
posterior seguimiento.
- Es obligatorio el cumplimiento de todos los
apartados para considerar cumplido el criterio.
-Esta valoración inicial de enfermería por
Patrones Funcionales quedará reflejada en la
HªCª en la primera semana de tratamiento (3
sesiones de Hemodiálisis) y se actualizará cada
tres meses para detectar las necesidades de
cada paciente y guiar las actividades
enfermeras para la colaboración en el control
del tratamiento domiciliario.
-No es necesaria la valoración de todos los
patrones funcionales de salud para considerar
el cumplimiento del criterio; por el contrario, sí
es obligatorio para su cumplimiento el que
aparezcan reflejadas en al HªCª las actividades
derivadas de la valoración de los patrones
reflejados y su posterior seguimiento.
- Los resultados de cada exploración (cifras de
TA, talla, peso, IMC; ECG impreso; resultado
analítica; presencia y localización de edemas)
deberán constar por escrito en los apartados
pertinentes (ordenados según protocolo de la
clínica) de la HªCª del paciente.
- En auscultación cardiaca vigilar sobrecarga
hídrica.
- Se considera el cumplimiento del criterio si
aparecen reflejados los resultados de cada una
de las actividades mencionadas en la HªCª.
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Exploraciones Complementarias:
4. Los pacientes deben de tener
reflejada en la HªCª:
- Analítica Inicial: hemograma,
bioquímica y serología rutinarios.
- Electrocardiograma Post Diálisis.
Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas:
5. Todo paciente de nueva inclusión
en tratamiento en Hemodiálisis
debe de recibir educación sanitaria
sobre:
- Cambio en los hábitos generales de
vida.
- Cuidados del Acceso Vascular.
- Medicación que tiene que tomar.
- Dieta que ha de seguir.
Ninguna.
- Caso de pacientes
dependientes, se
contactará con familiar o
persona encargada de su
cuidado.
-Tanto la analítica inicial como el ECG deben de
realizarse en la primera sesión en el centro y
quedar reflejados su resultado en la HªCª.
- El cumplimiento de estos dos aspectos es
obligatorio para considerar el criterio.
- Entrega informada (adaptando la información
al nivel de conocimientos del paciente) de la
Guía de Alimentación y Cuidados del Acceso
Vascular para pacientes con IRC. Será
entregada en la primera sesión, en el momento
de la anamnesis, por el personal médico.
- Caso de pacientes dependientes, se facilitará
la información necesaria para su cuidado y
control de la medicación así como ingesta y AV,
por medio de la Guía y de manera verbal
resolviendo las dudas al respecto.
-Evaluación en cada sesión de edema en MMII
indicativos de sobre-hidratación (inadecuado
seguimiento de consejos dietéticos) y su
corrección dado el caso. Debe constar en el
historial cualquier cambio y la actividad
correctora.
-Se evaluará el seguimiento de dichas
recomendaciones a los tres meses de inicio del
tratamiento mediante anamnesis, exploración
y control analítico (Potasio, Sodio, Urea),
quedando reflejado en el apartado de
Evolución Clínica de la Historia del paciente.
-Durante las sesiones de Hemodiálisis, dado el
caso, se resolverán las dudas pertinentes al
tratamiento. Se registrará como actividad para
EpS (Educación para la salud).
- El incumplimiento de uno de estos apartados
será excluyente para el cumplimiento de dicho
criterio.
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ANEXO 3. FORMATO PARA RECOGIDA DE DATOS. GRADO DE
CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS.
Evaluador: Leonor Andúgar Rocamora. Centro asistencial: Clínica Hemodiálisis FMC El Palmar.
HªCª Criterio
1
Criterio
2
Criterio
3
Criterio
4
Criterio
5
Criterio
6
Criterio
7
Observaciones
(*)
Nº 2
Nº 17
Nº 31
Nº 45
Nº 96
Nº 38
Nº 14
Nº 66
Nº 83
Nº 103
Nº 141
Nº 158
Nº 118
Nº 8
Nº 132
Nº 106
Nº 21
Nº 62
Nº 120
Nº 79
- Consignar nº de historia o cualquier otro método de identificación para cada caso.
- Para cada criterio consignar: Cumple: 1; No cumple: 0. Para simplificar considerar las excepciones como cumplimientos.
- Consignar en las “observaciones" cualquier incidencia encontrada para la interpretación de los criterios.
- (*) Consignar en esta columna las excepciones que aparezcan.
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ANEXO 4. EJEMPLO DE PILOTAJE DE LA FIABILIDAD DEL CRITERIO 1.
1. Selección de la muestra para el pilotaje
Al ser una muestra aleatoria de una población finita, se enumeraron todos los elementos que
conforman la población (1), es decir, las 160 Historias Clínicas correspondientes con los 160 pacientes de
la clínica. Se escribieron esos números en papeles de igual tamaño, se echaron en una bolsa y se
mezclaron bien, removiéndolos. Seguidamente, se sacaron uno a uno tantos papeles como indica el
tamaño de la muestra, 20 en total. Cada vez que se sacaba uno se volvía a mover el resto. Los elementos
de la muestra lo constituirán los elementos de la población cuyos números coincidan con los extraídos
de la bolsa (2).
(1) Las Historia Clínicas se enumeraron del 1 al 160 por orden alfabético.
(2) Los números de HªCª seleccionadas fueron los siguientes: 2, 17, 31, 45, 96, 38, 14, 66, 83,
103, 141, 158, 118, 8, 132, 106, 21, 62, 120 y 79.
2. Resultados del pilotaje.
Al no poder realizar el pilotaje con dos evaluadores, la muestra es de 20 casos y se calcula la
fiabilidad test-retest para un solo evaluador.
Criterio 1: Los pacientes deben de tener reflejada en la HªCª una analítica rutinaria y un
electrocardiograma.
1ª Evaluación
2ª Evaluación Cumplen No cumplen
Cumplen 13 2 15
No cumplen 3 2 5
16 4 20
3. Valoración de la fiabilidad.
- Concordancia observada general: (13+4)/20= 0,85 * 100= 85% Estos tres datos
- Kappa: (0,85-0,6)/ (1-0,6)=0,625 hacen que el
- Prevalencia estimada: (0,75+0,7)/2= 0,725 * 100= 72,5% criterio sea
fiable.
4. Discusión de los resultados.
Las discordancias halladas tienen que ver con la sensibilidad y especificidad del evaluador; en
ocasiones se consideró el ECG que aparece en la HªCª como ECG post sesión y en otras ocasiones, no. El
problema para la identificación del ECG se encuentra probablemente en el registro del mismo. Este sería
un punto clave para el entrenamiento de los evaluadores en caso de que este criterio se usase de
manera externa. Teniendo en cuenta esto, habría que añadir a las aclaraciones la correcta identificación
de los ECG, incluyendo nombre del paciente, fecha, momento de su realización (hora) y motivo.
Evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal.
Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. UMU.
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ANEXO 5. DIAGRAMA DE AFINIDADES.
1.
REORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.
-Establecer circuitos específicos para el registro de las actividades enfocadas al seguimiento del tratamiento domiciliario del paciente renal.
-Establecer sesiones clínicas mensuales, con los médicos y representantes rotatorios de enfermería y aux. de enfermería. En ellas se revisará, entre otros temas, la lista de pacientes en tratamiento con Quelantes del Fósforo.
-Establecer la posibilidad de citación individual, fuera de sala, para el paciente que lo demande, con personal médico/enfermería.
-Asignar a cada enfermero un grupo de pacientes, según turno en el que se dialicen, en los que detectar necesidades y marcar sesiones fuera de la sesión de HD.
-Designar encargados para el tratamiento de los datos obtenidos de la encuesta anual. Comunicarán los resultados al resto del personal y a los pacientes.
2.
FORMACIÓN DEL PERSONAL
MÉDICO/ENFERMERÍA.
-Actualización en el tratamiento del paciente renal:
I. Últimas técnicas en Hemodiálisis.
II. Fármacos, ej. quelantes del P.
III. Patologías asociadas.
IV. Alimentación del paciente renal.
-Técnicas psico-pedagógicas en EpS.
-Trabajo en Equipo.
3.
INCLUSIÓN DE OTROS
PROFESIONALES.
-Incluir sesiones con nutricionistas,
psicólogos y trabajadores sociales
según las necesidades detectadas en
pacientes o por iniciativa del personal.
-Establecer enlaces con diversas
asociaciones relacionadas con el
paciente renal para facilitar al
paciente y familiares su contacto.
-Reelaborar la Guía de Alimentación
para el paciente renal, en colaboración
con otros profesionales, como
nutricionistas y psicólogos.
4.
PARTICIPACIÓN ACTIVA DE PACIENTES Y
FAMILIARES.
-Ofrecer la posibilidad de que los pacientes
que lo deseen, “representen” al resto,
según el turno en el que se dialicen, con el
fin de que la comunicación y la relación
paciente-profesional sea lo más efectiva
posible y se detecten las necesidades
sentidas por los pacientes de manera más
efectiva.
-Establecer citas predeterminadas con los
familiares de pacientes dependientes para
abordar los aspectos más importantes del
tratamiento del enfermo renal, tanto a
demanda de los mismos como a propuesta
de los profesionales.
-Proporcionar periódicamente información
sobre diversos temas como opciones de
tratamiento, cuidado del acceso vascular,
en distintos formatos y según necesidades
detectadas.
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ANEXO 6. DIAGRAMAS DE GANTT.
1. REORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.
SEMANA
TAREA RESPONSABLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Asignar a cada enfermero un grupo de pacientes.
Luis (DUE)
2. Establecer sesiones clínicas mensuales, con los médicos y representantes rotatorios de enfermería y
aux. de enfermería.
Lidia y José (DUE/Médico)
3. Establecer circuitos específicos para el registro
de las actividades.
Lidia y José (DUE/Médico)
4. Tratamiento de los datos
obtenidos de la encuesta
anual.
Leonor (DUE)
5. Comunicación de los
resultados de la encuesta. Leonor (DUE)
6. Establecer la posibilidad de citación individual fuera
de sala. Luis (DUE)
2. FORMACIÓN DEL PERSONAL MÉDICO/ENFERMERÍA.
SEMANA
TAREA RESPONSABLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Formación: actualización en el tratamiento del
paciente renal/Últimas técnicas en HD.
Mariano (DUE).
2. Formación: actualización en el tratamiento del
paciente renal/Fármacos HD.
José (Médico).
3. Formación: actualización en el tratamiento del
paciente renal/Patologías asociadas.
Mariano (DUE).
4. Formación: actualización
en el tratamiento del
paciente
renal/Alimentación.
Antonio
(Nutricionista).
2. Formación: Técnicas EpS. María (DUE).
3. Formación: Trabajo en
equipo. Dolores (Psicóloga).
Evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal.
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Leonor Andúgar Rocamora. 43
3. INCLUSIÓN DE OTROS PROFESIONALES.
SEMANA
TAREA RESPONSABLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Reelaborar la Guía de Alimentación para el
paciente renal en colaboración con
nutricionistas y psicólogos.
Leonor, Lidia, José, Dolores (DUE,
Médico y Psicóloga).
2. Contactar con Asociaciones relacionadas
con el paciente renal.
Belén (Administrativa).
3. Establecer sesiones con nutricionistas/psicólogos
según necesidad detectada en el personal o en los
pacientes.
Mariano (DUE).
4. PARTICIPACIÓN ACTIVA DE PACIENTES Y FAMILIARES.
SEMANA
TAREA RESPONSABLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Comunicar a los pacientes, la posibilidad de escoger
entre ellos representantes, según turnos.
Mariano (DUE).
Establecer reuniones multidisciplinares en las
que participen los representantes.
Leonor, Lidia (DUE).
Recoger todas sus sugerencias y estudiar las
más factibles. Leonor, Lidia (DUE).
Comunicar los resultados al resto de pacientes.
Mariano (DUE.)
Establecer citas con los familiares de los pacientes
dependientes para el seguimiento del
tratamiento domiciliario.
José (Médico).
Comunicar la posibilidad de
citación a los familiares del
resto de pacientes.
José (Médico).
Evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal.
Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. UMU.
Leonor Andúgar Rocamora. 44
ANEXO 7. MODELO RECOGIDA DE DATOS PARA AMBAS EVALUACIONES.
- Consignar nº de historia o cualquier otro método de identificación para cada caso.
- Para cada criterio consignar: Cumple: 1; No cumple: 0. Para simplificar considerar las excepciones como cumplimientos.
- Consignar en las “observaciones" cualquier incidencia encontrada para la interpretación de los criterios.
- (*) Consignar en esta columna las excepciones que aparezcan.
Numero Hª Cª C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 Observaciones/
Excepciones (*)
1.
2.
3.
.
.
10.
.
.
60.
TOTAL SI
TOTAL NO
TOTAL EXCEPCIONES