Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca

• ¿Qué objetivos?

• ¿En qué entorno asistencial?

• ¿Cuántas visitas?¿Con qué frecuencia?

• ¿Qué parámetros hay que controlar?

• ¿Quién hace el seguimiento?

• ¿Qué pruebas hay que repetir?

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: ¿qué dicen las guías?

• Guías de la AHA/ACC (2 páginas de 83)– Evaluación de la capacidad funcional

(NYHA , Tests de esfuerzos)– Exploración física (congestión)– Analitica: Iones (K), función renal, Hb,

BNP (?)– Rx tórax, ECG, FE de rutina: no indicados– Eco: sólo cuando hay cambios clínicos– Evaluación hemodinámica: no indicada de

rutina (sólo en ICC refractaria)

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: “dianas”

• Estabilidad clínica y clase funcional

• Tratamiento farmacológico óptimo

• Niveles de marcadores bioquímicos (BNP)

• Estado de la función ventricular izquierda (ecocardiograma doppler)

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: objetivos

• Mejorar el pronóstico:– Disminuir la mortalidad– Reducir las descompensaciones e ingresos

• Mejorar la capacidad funcional (síntomas)

• Mejorar la calidad de vida (síntomas, reingresos)

• Garantizar la equidad de la asistencia

Prevalencia de ICC en España

% IC 95% IC 95%

Hombres 7,8 5,5 10.0

Mujeres 6,4 4,7 8,0

45-54 años 1,7 0,1 3,3

55-64 años 4,1 2,1 6,1

65-74 años 6,1 3,9 8,4

74 años 18,7 13,9 23,4

Total 7,0 5,6 8,3

HISTORIA NATURAL DE LA ICC: MORTALIDAD ANUAL EN ENSAYOS CLINICOS

8

12

56 7

6

9

0

5

10

15

20

%

Cibis Cope Comet Eph Charm Defin Compa

II-III IV II-III I-II II-III III-IV III-IV

Historia natural de la ICC: mortalidad en registros poblacionales

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

1 mes 1 año 5 años

1986 1989 1991 1993 1995

Mortalidad por año de diagnóstico

N= 66.457

McIntyre et al, Circulation 2000

Historia natural de la ICC: pronóstico en registros poblacionales

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Cardiólogos Internistas Generalistas Otros

Muerte Muerte/ingreso

Tasas de eventos al año del ingreso

N= 38.702

Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191

P<0,001

ICC: formas de organización de la asistencia

Unidad de ICC

Programas de ICC

Asistencia habitual (“usual care”)

Características generales de los tipos de asistencia

• Control por médico y cardiólogo habituales

• Sistema de citas e interconsultas

• Ingresos: control e información standard

• Masificación, tiempo…• No seguimiento de

protocolos• Descoordinación

• Control por especialistas “especializados”

• Coordinación con AP• Protocolos y vías de

derivación e interconsultas personalizadas

• Ingresos: información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc)

• Libre acceso a consulta (pacientes, médicos AP)

Asistencia habitual Unidad de ICC

Características y resultados de los programas de intervención en ICC

• Características variables:– Con papel fundamental de AP– Control telefónico prefijado– Visitas a domicilio (Enfermería)– Programas multidisciplinarios– “A demanda” de los pacientes– Telemonitorización

• Resultados:– Disminución de reingresos– Reducción de mortalidad (algunos)– Reducción de costes

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas”

Servicios de Medicina Interna y Cardiología de un hospital de 400 camas

Características de los pacientes:

Ingreso por ICC y FE < 45%

Se excluyeron el 80% de los pacientes ingresados en MI y el 60% de los ingresados en Cardiología (FE > 45%)

70 pacientes incluidos (edad media 76-79 años)

Caracteristicas de la intervención:

Programa educativo en domicilio a la semana del alta

Visita por enfermera (2 horas, educación, hábitos, autocontrol, prevención…) No se cambia el tto

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas”

Resultados a 6 meses:

Número de ingresos: 3 frente a 33 (p<0,001)

Consultas a urgencias: 7 frente a 47 (p<0,001)

Muertes: 2 frente a 11 (p<0,01)

Costes: 314 euros/p (intervención) vs 1505 (control) (p<0,001)

Limitaciones de este estudio:

Muestra muy pequeña

Corto seguimiento

Sólo casos con FE deprimida

Sólo el 47% de los pacientes seguían el tto en su domicilio

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones prolongadas

• Información habitual• Informe de alta• Recomendaciones

generales• Control por médico y

cardiólogo habituales• Revisiones en nuestra

consulta cada 6 meses

• Información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc)

• Peso, diuresis, TA, Fc• Libre acceso a

consulta telefónica o personal

• Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses

GRUPO CONTROL INTERVENCIONN = 338

Característicasde los pacientes

• Número de pacientes: 338– Grupo control: 174– Grupo intervención. 164

• Edad (años): 68±10 (31-89)• Sexo (varones/mujeres): 61% / 39%• Fracción de eyección (%): 38±14 (15-70)• Comorbilidad:

– Diabetes: 37%– Hipertensión: 54%– Cardiopatía isquémica: 32%

• Duración de la intervención: 18 meses

Resultados del programa

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24

meses

%

Habitual Consulta ICC

88%

69%- 21% (p<0.05)

Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004

Supervivencia

Resultados del programa

Muertes Ingresos ICC

-34

17

51

2713

-14

-40

-20

0

20

40

60

%

Habitual Consulta ICC RRA

Reducción del riesgo absoluto

P<0.01 P<0.001

Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004

Resultados del programa

Predictores de mortalidad global(odds ratio; IC 95%)

!

!

!

!

0.1 1 10Menor riesgo Mayor riesgo

Unidad ICEspironolactona

Hiponatremia

HTA

Edad>65 años

Actividad previa

Resultados del programa

!

!

!

!

0.1 1 10Menor riesgo Mayor riesgo

Calidad vida

Unidad ICEspironolactona

Hiponatremia

Ingresos previos

Actividad previa

Predictores de reingresos (OR, IC 95%)

Efectos del programa de intervención a largo plazo

• 153 pacientes del Hospital Reina Sofía de Córdoba• Suspensión de la intervención tras 18 meses de

programa. Remisión al “sistema de cuidado habitual”• Nueva revisión tras 1 año de interrupción del

seguimiento en la Unidad de ICC• Evaluación de los resultados (mortalidad, reingresos,

efectos sobre el tratamiento):– Global (incluyendo ambos periodos, de intervención y de

suspensión del programa)– Sólo del año tras la interrupción del programa (cuidado

habitual)

Efecto del programa a largo plazo

34%

56%

Intervencion Control

p=0.007

29%

25%

Intervención Control

p=ns

0 6 12 18 24 30 36

Meses

0

20

40

60

80

100

%

Intervención

Control

62%

41%

p=0.001

Aplicación del protocolo + suspensión: Reingresos ICAplicación del protocolo + suspensión: Reingresos IC

Suspensión de la intervención: Reingresos ICSuspensión de la intervención: Reingresos IC

0 3 6 9 12

Meses

0

20

40

60

80

100

%

Intervención Control

71%

74%

p=0.7

Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efecto del programa a largo plazo

0 3 6 9 12

Meses

0

20

40

60

80

100

%

Intervención Control

86%

83%p=0.630 12 24 36

Meses

0

20

40

60

80

100

%

Intervención Control

66%

56%

p=0.04

Suspensión Intervención

Ambos periodos de estudio

Mortalidad

Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Tratamiento al final del programa de intervención

Habitual Unidad IC p

IECA: % Dosis media

69% 16±8

67% 21±8

ns 0.01

ARA I I : % Dosis media

25% 35±15

26% 37±17

ns ns

Espironolactona: % Dosis media

65% 39±21

80% 34±20

0.03 0.1

Betabloqueantes: % Dosis media

39% 12±7

67% 16±9

0.03 0.08

Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efecto de la suspensión del programa sobre el tratamiento

100

66

66

47

65

100

62

64

41

36

52

28

13

60

30

44

24

11

Diuréticos

Espiron

IECA

Bbloq

ARA II

Digital

Nitratos

Antag Ca

Antiagreg

Control

Intervención

%

p=ns

Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efectividad del programa de intervención

en ICC

Número de pacientes a tratar (recíproco de la reducción del riesgo absoluto, 1/RRA)

• NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por año)

• NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por año)

Anguita M, Ojeda S, Atienza F et al. Rev Esp Cardiol 2005

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC

• Preferible, programas de intervención estructurados, más o menos intensivos según la severidad de la ICC y las características de los pacientes– Unidades muy especializadas, visitas frecuentes,

monitorización estrecha: • Pacientes candidatos a trasplante• ICC refractaria, ICC severa• Disfunción sistólica severa• Pacientes con dispositivos (DAI, TR)

– Unidades generales (coordinación estrecha con AP): resto de los pacientes (FE conservada, etc)

Concepto de Unidad de Insuficiencia Cardíaca

La Unidad de ICC es la encargada de sistematizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento clínico de los pacientes con ICC, proporcionando una estructura que coordine las actuaciones de distintas entidades y personas implicadas en el cuidado de los pacientes, con el fin último de mejorar su pronóstico y la calidad de vida.

Atienza F. Insuficiencia cardíaca: datos para el debate. De Teresa E, Anguita M (Eds), 2002

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC

• Papel esencial de Atención Primaria:– Protocolos, vías de derivación, interconsultas rapidas…

• Papel importante de enfermería especializada: – Educación, control telefónico, consultas a demanda de

los pacientes, labor de filtro…

• Objetivos del seguimiento:– Estabilización clínica– Optimización del tratamiento farmacológico (encasos de

disfunción sistólica)– Papel del BNP?

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC

• Revisiones:– Frecuencia individualizada– Control clínico (TA, Fc, congestión) y adecuación del tratamiento– Control de iones y función renal– ECG y Rx torax no de rutina

• Ecocardiograma:– Siempre en la primera evaluación– En revisiones: no de rutina

• A los 3-6 meses tras la instauración del tto (BB)• Hallazgos o cambios clínicos que hagan pensar en un cambio de la

función ventricular o valvular

Comorbilidad, pronóstico e intensidad del tratamiento

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Cardiólogos Internistas Generalistas Otros

Bajo riesgo Alto riesgo

Mortalidad al año del ingreso

N= 38.702

Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191

P<0,001N.S.

Bajo riesgo: Edad<75 y Charlson <2Alto riesgo: Edad>75 y Charlson > 2