section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา
TRANSCRIPT
![Page 1: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/1.jpg)
Smart Use ED จ(2) Linezolid
Liposomal amphotericin B Voriconazole
Buddharat Khan-‐asa. Ward Pharmacist, Siriraj Hospital
![Page 2: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/2.jpg)
Outlines
• Linezolid • Liposomal amphotericin B • Voriconazole
![Page 3: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/3.jpg)
ยาบญช จ (2))
บญช จ(๒) รายการยาสำหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ ?ใหเขาถงยาไดอยางสมเหตผล คมคาและยงยน ซงมการจดกลไกกลางเปนพเศษในกำกบการใชยาภายใตความรบผดชอบรวมกนของระบบประกนสขภาพซงดแลโดยกรมบญชกลางกระทรวงการคลง สำนกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต และหนวยงานอนๆ ทเกยวของ โดยมแนวทางกำกบการใชยาตามภาคผนวก ๓ ?
ราชกจจานเบกษา, ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง บญชยาหลกแหงชาต (ฉบบท 2) พ.ศ. 2559 ฉบบเมอวนท 10 พฤศจกายน 2559 เลม 133 ตอนพเศษ 255 ?
![Page 4: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/4.jpg)
“รายการยาสาหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ” ตามบญช จ(๒) หมายความวา ยาทจำเปนตองใชสาหรบผปวยเฉพาะราย โดยยามความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถกตอง หรอ เปนยาทตองอาศยความร ความชำนาญเฉพาะโรค หรอ ใชเทคโนโลยขนสง และเปนยาทมราคาแพงมาก หรอสงผลอยางมากตอความสามารถในการจาย ทงของสงคมและผปวย จงตองมระบบกำกบและอนมตการสงใชยา (authorized system) ทเหมาะสม โดยหนวยงานสทธประโยชนหรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมาย ทงน เพอใหเปนไปตามขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา จงจะกอประโยชนสงสด สถานพยาบาลจะตองมระบบการกำกบ ประเมนและตรวจสอบการใชยาและมเกบขอมลการใชยาเหลานน เพอใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได ?
ยาบญช จ (2))
ราชกจจานเบกษา, ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง บญชยาหลกแหงชาต (ฉบบท 2) พ.ศ. 2559 ฉบบเมอวนท 10 พฤศจกายน 2559 เลม 133 ตอนพเศษ 255 ?
![Page 5: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/5.jpg)
Flow chart
ยา จ (2))
เขาเกณฑ?
รพ.เบกยาได/รพ.ไมตองจายเงน?
ไมเขาเกณฑ?
เบกยาไมได/รพ.จายเงนเอง?
![Page 6: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/6.jpg)
Linezolid
h>p://www.anBbioBcs-‐info.org/linezolid.html
![Page 7: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/7.jpg)
Case study 1
• Case Male 83y • U/D: Old CVA with leI hemiparesis with flexor contracBon, HTN, T2DM, DLP, COPD, Neurogenic bladder, TVC paralysis S/P Tracheostomy(17/12/57)
• MRSA sepBcemia • AIer Vancomycin 7 days -‐-‐> MP rash
![Page 8: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/8.jpg)
Case study 1
Which drug will you choose for this paBent? A. Linezolid B. Other drugs
![Page 9: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/9.jpg)
กรณขออนมตการใชยาครงแรก)
![Page 10: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/10.jpg)
กรณขออนมตการใชยาครงแรก)
แบบฟอรมกำกบการใชยา Linezolid Tablets เพอประกอบการเบกยาบญช จ (2) โรงพยาบาลศรราช?
![Page 11: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/11.jpg)
กรณขออนมตการใชยาครงทสอง)
แบบฟอรมกำกบการใชยา Linezolid Tablets เพอประกอบการเบกยาบญช จ (2) โรงพยาบาลศรราช?
![Page 12: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/12.jpg)
CA- and HA-MRSA
Type Risk factor SCCmec PVL toxin
Drugs InfecGon
CA-‐MRSA
Children, Prisoner, Solder, IV drug abuse, MSM
IV, V >95% S: Van, Teico, Line, Dapto, Fosfo, Fusidic acid, Clinda, Co-‐trimoxazole, Doxy, Macrolides, FQs
CAP, SSTI
HA-‐MRSA
Elderly, DM, Dialysis, Long hospital stay, Long term ATB use, IV catheter, ICU
I, II, III <5% S: Van, Teico, Line, Dapto, Fosfo, Fusidic acid
HAP/VAP, UTI, CRBSI, Bacteremia, SSTI
R: Clinda, Co-‐trimoxazole, Doxy, Macrolides, FQs
ปรบปรงจาก เอกสารประกอบการบรรยาย ผศ.ภญ.สทธพร ภทรชยากล เรอง Optimal therapy for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)?
![Page 13: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/13.jpg)
Other drugs
• Teicoplanin • Fusidic acid • Rifampin • Co-‐trimoxazole • Fosfomycin • Tigecycline • Daptomycin
![Page 14: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/14.jpg)
Other drugs
• QuinuprisBn-‐dalfoprisBn • Oritavancin • Telavancin • CeIaroline
![Page 15: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/15.jpg)
Case study 1
• Fosfomycin + Co-‐trimoxazole
![Page 16: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/16.jpg)
J AnBmicrob Chemother 2010; 65: 1779–1783
![Page 17: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/17.jpg)
INDICATION AND USAGE
• Vancomycin-‐Resistant E. faecium infecBons (VRE) • HAP/VAP by MSSA, MRSA, or S. pneumoniae (including MDRSP).
• cSSTIs, including diabe1c foot infec1ons, without osteomyeliBs, by MSSA, MRSA, S.pyogenes, or S.agalac1ae, has not been studied in the treatment of decubitus ulcers
• uSSTIs by MSSA or S. pyogenes • CAP caused by S.pneumoniae (including MDRSP), or MSSA
![Page 18: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/18.jpg)
Off label use • Bone and joint infecGons • InfecGve endocardiGs • Febrile neutropenia • MDR, XDR Tuberculosis • Non Tuberculosis mycobacterium (NTM)
INDICATION AND USAGE
![Page 19: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/19.jpg)
Dosage regimen and Safety
• Dose: 600 mg BID • DuraGon: Depend on infecBon or response • ContraindicaGon: MAOIs (2 wks) and hypersensiBvity • Adverse reacGon: N/V, headache, diarrhea, rash, bone marrow suppression, hypertension, Serotonin syndrome, lacBc acidosis, peripheral neuropathy, Increased bilirubin level, LFTs abnormal, opBc neuropathy, rhabdomyolysis
![Page 20: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/20.jpg)
Other drugs
• Fusidic acid • Rifampin • Cotrimoxazole • Fosfomycin
![Page 21: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/22.jpg)
Polyenes: Mechanism of Action
![Page 23: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/23.jpg)
Cross section view of liposome
h>p://www.rxlist.com/ambisome-‐drug.htm
![Page 24: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/24.jpg)
• Dose: 3-‐6 MKD • CompaGbility : Dextrose 5% • pH : 5-‐6 • ConcentraGon : Final concentraBon of infusion should not exceed 1-‐2 mg/mL • IV Infusion: ≥ 2 hr (1 hr if well tolerate)
Dose and IV AdministraGon
![Page 25: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/25.jpg)
L-Amphotericin B: Clinical pharmacy practice
• IndicaBon & Dose • PremedicaBon??/ Saline load??/ Solvent (only D5W)/ concentraBon/ Time of infusion
• ADRs • Concurrent drug esp. nephrotoxic drug • Drug interacBon • Nephrotoxicity: disconBnue, changing to other drugs
![Page 26: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/26.jpg)
Case study 2
• Case Male 56 y • U/D: HTN • 1st Dx: AML • CMT: 3+7 regimen • Febrile neutropenia • Meropenem 1 g IV q 8 hr then Amphotericin B 1 MKD • SCr 1.0 -‐-‐> 1.4 -‐-‐> 2.2
![Page 27: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/27.jpg)
Case study 2
Which drug will you choose for this paBent? A. Amphotericin B (conBnuous infusion) B. Liposomal amphotericin B C. Other drugs
![Page 28: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/28.jpg)
Voriconazole
h>ps://sheerazgul.wordpress.com/2013/12/27/expected-‐ospe-‐slides-‐for-‐pharmacology/
![Page 29: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/29.jpg)
Case study 2
• Case Male 56 y • U/D: HTN • 1st Dx: AML • CMT: 3+7 regimen • Febrile neutropenia • Meropenem 1 g IV q 8 hr then Amphotericin B 1 MKD • SCr 1.0 -‐-‐> 1.4 -‐-‐> 2.2 • SGM 0.1 -‐-‐> 0.75 -‐-‐> 1.0 • HRCT: halo sign at RML
![Page 30: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/30.jpg)
Voriconazole: Clinical use InfecGon Guideline Primary treatment AlternaGve
treatment
Cryptococcosis IDSA 2010 AmB-‐d +5FCx2Wkà Flu 800 mg/d x8Wk (AI), LFAmB sub for AmB-‐d (BII)
AmB-‐d +Flu (BI) Flu+5FC (BII)
Thai HIV 2015 AmB-‐d +5FCx2Wkà Flu 800 mg/d x8Wk (AI), LFAmB sub for AmB-‐d (BII)
Candidemia IDSA 2016 Flu (AI-‐III) Cas (AI-‐III)
AmB-‐d or LFAmB (AI) Vor (AI-‐BIII)
ECIL5 Over all: Candin (AI), LAmB(AI), AmB-‐d(CI), Flu (AI), Vor (AI)
Hematologic pt: Mic (AII),Cas(AII), Ani(AIII), LAmB(AII), AmB-‐d(CII), Flu (CIII), Vor (BII)
Invasive aspergillosis
IDSA 2008 IV/PO Vor (AI) [+Cas (BII)]
L-‐AmB (AI), ABLC (AII) Pos (BIII) Cas (BII)
h>p://www.asp.mednet.ucla.edu/file/3012024/AnBfungals_Curello2014.pdf
![Page 31: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/31.jpg)
Voriconazole: ADR • Visual disturbances (20 -‐ 44.8%) : blurred vision, photopsias, photophobia, and color changes (transient and reversible)
• Hepatotoxicity: elevaBon of AST/ALT ( rare, serious or lethal)
• PsychiaBc effect: auditory hallucinaBons • Skin side effect: rash, photosensiBvity, Pseudoporphyria, TEN, mulBfocal facial squamous cell carcinomas (prolonged treatment, use of sunscreen and sun exposure avoidance)
• Cardiac event: Q-‐Tc prolongaBon and torsades de pointes • Neurotoxicity: acutely painful extremiBes and peripheral neuropathy
![Page 32: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/32.jpg)
AbsorpGon • Gastric pH
• Antacid, PPIs, H2-‐antagonist: Itraconazole and Posaconazole
• Food • Fluconazole has no effect • Increasing absorpBon: Itraconazole (capsule) and Posaconazole
• Decreasing: Itraconazole (soluBon) and Voriconazole • Fat meal: Posaconazole
Azoles drug interaction
![Page 33: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/33.jpg)
Azoles drug interaction
• Metabolism
3A4 2C9 2C19 UGT P-gp
Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs.
Flu ++ 0 ++ 0 + + Y N N Y
Itra +++ +++ + 0 0 0 N N Y Y
Vor ++ , +++ + ++ + ++ +++ N N N N
Pos ++ 0 0 0 0 0 N Y N Y
Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1364-88. Clin Pharmacokinet. 2008;47 (12): 779-792.
![Page 34: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/34.jpg)
Drug/Drug Flu Itr Vor Pos
Cyclosporine A
Tacrolimus
Omeprazole Itra
Vor Omeprazole
Pos
BZDs
Ergotamines
SimvastaBn
Warfarin
Rifampin Flu Itra Vor Pos
Phenytoin
Itra Phenytoin
Vor Phenytoin
Pos Phenytoin
Azoles drug interaction
![Page 35: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/35.jpg)
Sarapakdi A. Mahidol University Thesis .2012
![Page 36: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/36.jpg)
CYP2C19
C Sukasem, et al. Pharmgenomics Pers Med. 2013 Aug 22;6:85-91.
![Page 37: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/37.jpg)
TDM: Azoles
• Voriconazole, Posaconazole, Itraconazole • HPLC or MS • Trough level at steady state
Azoles )Prophylaxis )
(mg/L))
Treatment)
(mg/L))
itraconazole? > 0.5 ? > 0.5 ?
voriconazole? >1– <4-6? >1–<4-6?
posaconazole? 0.35 (48 hr), ?
>0.7 (steady state) ?
>1 ?
![Page 38: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/38.jpg)
38 Chishimba L, denning D et al 2011 (unpublished data)
![Page 39: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/39.jpg)
Subsequent Voriconazole Trough ConcentraBons Pa1ents on Treatment with Voriconazole • Measure within 1-‐2 weeks aIer dose adjustment or with suspicions of drug failure or suspected adverse event Pa1ents on Prophylaxis with Voriconazole • Suspicion of disease or toxicity or aIer dose change TherapeuBc Trough Range • 2 – 5.5 mcg/mL
Recommended dose adjustments
![Page 40: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/40.jpg)
Recommended dose adjustments
Measured trough concentra1on: < 1mcg/mL: Oral therapy • Treatment: if paBent is receiving 200 mg BID increase dose to 300 mg BID
• Prophylaxis: if paBent is on 200mg twice daily increase dose to 300mg twice daily or increase each dose by 50mg (consider paBent’s risk for fungal infecBon vs risk for toxicity)
• Maximum prophylacBc dose is 300 mg twice daily
![Page 41: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/41.jpg)
IV therapy : increase by 50 mg per dose > 1 – 1.9 mcg/mL: increase by 50mg per dose 2.0-‐5.5: conBnue current dose if no toxicity is suspected >5.5mcg/mL: • Toxicity not suspected: repeat level in 5 -‐7 days and if level sBll elevated consider decreasing the dose • Toxicity suspected: disconBnue voriconazole and reassess need for addiBonal therapy
Recommended dose adjustments
![Page 42: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/42.jpg)
Time of Sampling
• Trough should be a steady state 5-‐7 days aIer iniBaBon of therapy
• Trough should be drawn 30 min prior to the next dose
![Page 43: section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050719/5891a45c1a28ab15618bc5a5/html5/thumbnails/43.jpg)
Thank you for your a]enGon