SINDROMUL ANEMIC LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Adriana Cosmescu

Definiţie: sindrom determinat de scăderea hemoglobinei ( Hb ) funcţionale circulante cu scăderea capacităţii sângelui de a transporta oxigenul la ţesuturi şi organe.

Clasificare 

I.Clasificare morfologică pe baza indicilor eritrocitari ( VEM, HEM, CHEM ) în: A. Anemii macrocitare caracterizate prin creşterea VEM ( deficit de folaţi, vit B 12 )B. Anemii normocrome, normocitare cu indici normali ( anemia posthemoragică, unele

anemii hemolitice, ş.a. )C. Anemii hipocrome microcitare cu scăderea tuturor indicilor ( anemii prin carenţă de

fier, talasemii, anemii inflamatorii )D. Anemii normocrome microcitare la care doar VEM-ul este scăzut ( sferocitoza

ereditara ).

II. Clasificare fiziopatologică în funcţie de mecanismul de producere în :

A. Anemii centrale – prin producţie medulară insuficientă cu scăderea producerii de eritrocite în caz de   :

1. Aplazii medulare cu alterarea celulei stem pluripotente din măduva osoasă idiopatice ( congenitale sau dobândite ) secundare: medicamente , infecţii, agenţi chimici , radiaţii ionizante

2. Anemii mieloftizice prin înlocuirea sau sufocarea măduvei hematoformatoare (leucemii, limfoame, metastaze tumorale ş.a)

3. Eritroblastopenii cu alterarea celulei stem eritroformatoare congenitale - A. Blackfan – Diamond dobândite - eritroblastopenia tranzitorie, anemia din insuficienţa renală cronică, ş.a.

4. Anemii prin deficit de factori specifici eritropoiezei : Anemii prin scaderea sintezei de ADN ( anemii megaloblastice )

Anemii prin blocarea sintezei Hb secundara tulburarilor metabolismului Fe( carenta marţială de aport, pierderi cronice de sânge, perturbarea absorbţiei şi transportului Fe, sechestrarea Fe in celulele sistemului reticulo-endotelial )

Anemii prin blocarea sintezei Hb secundară tulburării metabolismului hemului( porfiria hematopoetică ereditară, saturnismul )

Anemii prin distrugerea intramedulara a eritroblaştilor

B. Anemii periferice – prin pierderi sau distrugeri crescute de eritrocite   : 1. Anemia acută posthemoragică2. Anemii hemolitice corpusculare

a) prin anomalii de sinteza ale Hb : cantitative ( talasemii ) sau calitative (hemoglobinopatii )

b) prin anomalii ale membranei eritrocitare ( sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, acantocitoza, Hb-uria paroxistica nocturna, etc )

c) prin anomalii enzimatice ale eritrocitelor (deficit de glucozo 6 fosfat decarboxilaza, de glutation reductaza, deficit de piruvat - kinază )

3. Anemii hemolitice extracorpuscularea) nonimunologice produse de substanţe chimice sau medicamente,

infecţii, traumatisme mecanice ( proteze valvulare ), traumatisme fizice ( arsuri ), anemii microangiopatice ( sdr. hemolitic – uremic )

b) prin mecanism imunologic cu Ac naturali ( transfuzii de sange incompatibil ), Izo Ac ( boala hemolitica a nou nascutului ), Auto Ac ( anemii hemolitice autoimune )

III. Clasificare eritrokinetică în funcţie de numărul de reticulocite în :A. Anemie regenerativă când reticulocitele sunt 150.000/mm3, cauza fiind

periferică ( hemoliză, hemoragii )B. Anemie hipo sau aregenerativă când reticulocitele sunt 50.000/mm3, cauza

fiind centrală ( depresie sau sufocare medulară ).

Diagnosticul se stabileşte pe baza :1. Suspiciunii clinice de anemie în caz de paloare a tegumentelor şi mucoaselor, modificări cardio-vasculare ( tahicardie, puls amplu, suflu anemic ş.a. )3. Anamnezei privind : vârsta copilului, apartenenţa etnică, anamneza familială de boli hematologice, ancheta nutriţională, prezenţa icterului, infecţii recente, pierderi de sânge4. Examene de laborator si paraclinice :a) confirmarea suspiciunii de anemie prin scăderea Hb sub 11g% la sugar şi copilul mic şi sub 12% la copilul peste 6 anib) afectarea izolată a liniei eritrocitare sau interesarea globală a hematopoiezei ?c) stabilirea mecanismului de producere a anemiei prin determinarea reticulocitelord) stabilirea etiologiei examen morfologic al sangelui periferic

- microcite hipocrome : anemii feriprive, sdr. talasemice, anemii prin perturbarea sintezei hemului

- macrocite : deficit de folaţi, deficit de vit. B12- normocite normocrome : anemii posthemoragice acute, anemii din infecţii sau

inflamaţii cronice, anemii prin infiltrarea maduvei osoase cu celule neoplazice, anemii aplastice

- aspecte morfologice specifice : microsferocite, ovalocite, drepanocite, schizocite, prezenta corpilor Heinz

examenul maduvei osoasee) examene specifice pentru confirmarea diagnosticului etiologic al unei anemii Anemii prin carenţă martiala : Fe seric, feritina, CTLF ( capacitatea totala de legare a fierului ), hemoragii oculte, sideroblaşti în măduva osoasă Anemii prin deficit de folaţi sau vitaminei B12 : nivel seric B12, folaţi serici sau eritrocitari, teste de absorbţie ale vit. B12, tubaj gastric, examen morfologic al măduvei osoase Anemii hemolitice corpusculare : examen morfologic al frotiului de sânge periferic, teste de autohemoliză, teste de fragilitate osmotică, test de stabilitate termică, electroforeza Hb, determinarea activităţii enzimatice eritrocitare, ş.a. Anemii hemolitice extracorpusculare: test Coombs, test de liză a eritrocitelor în mediu acid, test de liză a eritrocitelor in prezenţa dextrozei, ş.a. Anemia aplastică: examen morfologic al măduvei osoase, studii citogenetice.

ANEMIA FERIPRIVĂ

Este cea mai frecventă anemie întâlnită , reprezentând 90% din totalul anemiilor copilului .Datele OMS arată că cea mai raspândită carenţă nutriţională de pe glob este carenţa de fier (Fe).Rezervele de Fe de aproximativ 250 mg se constituie în ultimele 3 luni de sarcină, se epuizează în 4-6 luni la nou născutul la termen şi în 2-3 luni la prematur.

Cauzele carenţei de Fe :1. rezerve insuficiente la naştere : prematuri, gemeni, hemoragii neonatale, copii din mame muultipare, anemice 2. carenţe alimentare : alimentaţie lactată prelungită, diversificare tardivă, exces de fainoase, dificultăţi de alimentaţie3. deficit de absorbţie : sdr. de malabsorbţie, diarei trenante severe, malnutriţie, parazitoze, rezecţii intestinale, prezenţa în alimente a factorilor inhibitori 4. pierderi de Fe prin sângerari repetate : hernie diafragmatică, boala ulceroasă, intoleranţa la proteinele laptelui de vacă, epistaxis recidivant, hematurie recidivantă, menstruaţie abundentă, parazitoze, tulburări cronice de hemostază5. necesităţi crescute de Fe : prematuri, gemeni, malformaţii congenitale de cord cianogene, pubertate6. deturnarea Fe : infecţii cronice, colagenoze, neoplazii

Tablou clinicDebutul la nou născut la termen după 5-6 luni iar la prematur la 2-3 luni cu :

- apatie, oboseală, somnolenţă, - instabilitate, agresivitate, - anorexie, apetit capricios- transpiraţii abundente- creştere ponderală încetinită- încetinirea ritmului de dezvoltare neuro-psihică

În perioada de stare se adaugă simptomele :1. sindromului anemic - paloare cu tentă albă

- aspect transparent al tegumentelor ( palme şi plante decolorate la sugar ) şi mucoaselor - astenie, cefalee, ameţeli- când Hb este sub 7g% apar manifestări cardio-vasculare ( tahicardie, suflu sistolic,

insuficienta cardiacă )2. sindromului carenţei de Fe cu fatigabilitate, scăderea capacităţii de concentrare alterari ale fanerelor (păr uscat, friabil, unghii friabile, plate sau concave ) alterari ale mucoaselor: stomatita angulară, glosita ( limba lucioasă , depapilată ), disfagie sideropenică, gastrita atrofică creşte susceptibilitatea la infecţii ( subfebrilitate, discretă splenomegalie )

Diagnostic de laboratorA. Date hematologice

1. Hb (hemoglobina) sub 11 g% sau sub 12g% în funcţie de vârstă2. GR ( globule roşii ) în număr normal sau scăzute ( sub 4 mil/mmc )3. Ht ( hematocrit) scăzut

4. Frotiu de sânge periferic : hematii hipocrome (anulocite, hematii în semn de tras la ţintă ), microcitare, cu toţi indicii eritrocitari scăzuţi

5. Reticulocite normale ( 1% )B. Date biologice:

1. Fe seric 50 (60) % sau în funcţie de valorile de referinţă ale laboratorului2. CTLF ( capacitatea totala de legare a fierului ) 350 % ( N = 250-350 % )

3. saturarea transferinei = Fe seric 100 este 16% (N= 30%) CTLF

4. feritina serică 10 ng/ml

Forme clinice : - forme fruste cu Hb între 9-11g%- hipocromia relativă din malformaţiile congenitale de cord cianogene- anemia hipocroma cu hipocupremie a sugarului ( prematur )- anemia cu mielemie a sugarului rahitic- cloroza tinerelor fete

Diagnosticul diferenţial cu:- talasemii (dar Fe seric este crescut iar electroforeza Hb. tranşează diagnosticul )- hemoglobinoze- intoxicaţii : plumb, hidrazidă, ş.a.- anemii din dezordini cronice ( inflamatorii )- hipo, atransferinemia congenitală sau câştigată

Tratament

A. Profilactic1. dieta echilibrată a mamei în cursul sarcinii2. profilaxia prematurităţii3. ligatura tardivă a cordonului ombilical4. alimentaţia naturală ( 50% absorbţie a Fe din laptele de mamă) 5. alimentaţie artificială cu preparate de lapte îmbogăţit cu Fe6. diversificare precoce şi corectă 7. profilaxia medicamentoasă - la noul născut la termen se începe după 4-5 luni şi se administrează Fe în doză de 1

mg/kg/zi până la 1 an- la prematur se începe profilaxia la 1,5 – 2 luni, doza fiind de 2 mg/kg/zi

B. Curativ1. Corectarea deficitelor nutriţionale2. Terapia marţială:

a) administrare orală în doză de 4 – 6 mg de Fe elemental/kg/zi , în 3 prize zilnice, între mese- durata tratamentului este de 3 luni sau încă 6 – 8 săptămâni după normalizarea Hb- după 48 – 72 de ore de la iniţierea terapiei revine apetitul- se pot folosi diverse preparate de săruri feroase solubile ( sulfat, gluconat, succinat, fumarat, aspartat )

- Efecte secundare : colorarea negricioasă a scaunului, dinţilor, dureri epigastrice, vărsături, diaree sau constipaţie

b) administrare parenterală (intra muscular profund ) în imposibilitatea efectuării tratamentului oral

3. Transfuzia se recomandă atunci când Hb are valori sub 4 g% iar simptomatologia hipoxică este evidentă cu insuficienţă cardiacă asociată.

Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile în condiţiile înlăturării cauzei generatoare.

ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE

MICROSFEROCITOZA EREDITARA ( MINKOVSKI-CHAUFFARD )Este cea mai frecventă anomalie de structură a membranei eritrocitare. Constă într-un deficit al spectrinei ce determină creşterea permeabilităţii membranare pentru sodiu, cu transformarea eritrocitultui în microsferocit. Modificarea formei duce la captarea splenică şi hemoliză.Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza :

- anamnezei cu demonstrarea transmiterii autosomal – dominante, unul din părinţi fiind bolnav

- clinic  pe baza asocierii dintre anemie, icter şi splenomegalie- examenului de laborator   ce relevă   : anemie moderata de 9 – 11 g% microsferocite pe frotiu cu diametru de 5,5 – 6,5 şi volum uşor scăzut reticulocite 50.000/mmc scăderea rezistenţei osmotice a eritrocitelor la soluţii hipotone : hemoliza începe la 7-8 g %o NaCl şi e totală la 5 g %o NaCl autohemoliza în vitro este crescută şi se corectează prin adaos de glucoză şi ATP mielograma indică eritroblastoză ( excepţie crizele aplastice ) bilirubina indirecta este crescută, urobilinogenul este crescut, stercobilinogenul fecal crescut Normale : leucograma, trombocite, electroforeza Hb, test Coombs -

Evoluţie şi complicaţii :- crizele de deglobulizare- complicaţii biliare : litiaza biliara- complicaţii determinate de anoxie : tulburări de creştere, instalare tardivă a pubertăţii- complicaţii infecţioase la splenectomizaţi

Tratament- transfuzii de masă eritrocitară- SPLENECTOMIA reprezintă tratamentul de elecţie cu suprimarea sediului hemolizei

şi vindecarea clinică. În schimb, sferocitoza şi rezistenţa osmotică sunt nemodificate.Profilaxie: sfatul genetic, ştiindu-se că în cazul transmiterii autosomal-dominante riscul este de 50% pentru descendenţi.

DEFICITUL DE GLUCOZO 6 FOSFAT DEHIDROGENAZA (G6PD )Este cea mai frecventă enzimopatie eritrocitară în care deficitul ereditar cu transmitere X- linkată are expresivitate clinică la sexul masculin.Agenţii (substanţele) ce determină hemoliza la enzimopenici:1.Medicamentea) antimalarice : chinina, atebrina, primachinab) sulfamide : sulfacetamid, sulfatiazol, sulfizoxazol s.a.c) nitrofurani : nitrofurantoin, furazolidond) antipiretice si analgezice : aspirina, fenacetina s.a.e) alte medicamente : negram, HIN, cloramfenicol, streptomicina, tetraciclina, vitamina K, fenilbutazona, albastru de metilen2. Produse vegetalea) BOBb) mazărec) sparangheld) ciuperci (unele specii)e) smochine3. Infecţiia) virale : hepatita, mononucleoza, gripab) bacteriene : salmoneloza, leptospiroza4. Factori metabolici : acidoza diabetică

Manifestări clinice :I. Icter neonatal grav ce trebuie diferenţiat de boala hemolitică a nou născutului prin incompatibalitate RhII. Crize hemolitice severe cu debut brutal, în plină sănătate aparentă, la 24-48 de ore după contactul cu factorul declanşator.Se manifestă cu: hipertermie, cefalee, paloare, vărsături, dureri abdominale violente (uneori şi lombare ), icter, splenomegalie rapid progresivă.Examene de laborator :

anemie severă( 1 mil GR/mmc ), normocromă reticulocitoza 40% hiperbilirubinemie indirectă hematii cu corpi Heinz, eritroblaşti mielograma evidenţiază hiperplazia seriei roşii

Diagnosticul pozitiv este confirmat prin dozarea activităţii G6PD care este sub 5% ( N = 5-15% )III. Anemie hemolitică cronică, nesferocitară.IV. Deficit latent, necunoscut toată viaţa.

Tratamentul constă în :- transfuzii de masă eritrocitară în crize- la nou născut se recomandă exsangvinotransfuzie când bilirubina depăşeşte 200 mg%o- evitarea factorului declanşator- preventiv : informarea pacientului, familiei.

Prognosticul este bun în general. Este posibil însă în crizele severe cu hemoglobinurie masivă să apară obliterarea tubilor renali cu anurie şi exitus.

BETA – TALASEMIASindrom ereditar cu blocare parţială sau totală a sintezei catenelor ale globinei cu transmitere autosomal recesivă.Manifestările clinice pot fi de la moderate la heterozigoţi până la manifestări severe la homozigoţi .Zonele geografice cu incidenţă maximă : bazinul mediteraneean, Orientul Mijlociu, Extremul Orient iar la noi în ţară : Muntenia, Oltenia, sudul Moldovei.

TALASEMIA MAJORĂ ( ANEMIA COOLEY )Ancheta familială depistează prezenţa semnelor hematologice şi biochimice ale talasemiei heterozigote la parinţi şi o parte din fraţi.Manifestari clinice constau în:

- anemie progresivă severă ( după 6 luni – 1 an )- piele palid-gălbuie-maslinie (datorită asocierii dintre anemie, icter şi hemosideroză )- facies mongolian caracteristic- splenomegalie progresivă, considerabilă la care se adaugă hepatomegalia ducând la

marirea de volum a abdomenului- hipotrofie staturo – ponderală- instalarea tardivă a pubertăţii- cardiomegalie cu decompensare precoce

Examenele de laborator evidenţiază :- anemie microcitară hipocromă  cu valori ale Hb între 5-9 g%- frotiu cu hematii în semn de tras la ţintă- reticulocitoză moderată- mielograma relevă un număr crescut de eritroblaşti bazofili şi sideroblaşti- Fe seric crescut, peste 150 %- Electroforeza Hb   confirmă diagnosticul cu prezenţa Hb F în cantitate crescută de 20-

90% ( N = 2% )- bilirubina indirectă este crescută- explorarea izotopică evidenţiază scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor şi

eritropoieza ineficaceExamenul radiologic :

- osteoporoză difuză, microlacunară cu corticale mult subţiate- bolta craniana are aspect de perie

Tratamentul constă în : - transfuzii de masă eritrocitară la 4-8 săptămâni cu menţinerea Hb la valori de 8-10 g%- administrarea de chelatori de Fe: Desferioxamina B, Desferal pentru limitarea

hemosiderozei- splenectomia în caz de hipersplenism sau tulburări mecanice abdominale- tratamentul insuficienţei cardiace sau pericarditei când este cazul

Vindecarea se poate obţine prin efectuarea transplantului medular iar ca şi perspectivă terapeutică este terapia genică.Complicaţii : infecţii trenante, recidivante, fracturi patologice, pericardita benignă recidivantă, splenomegalia poate determina hipersplenism sau compresiuni pe organele abdominale, infecţii virale posttransfuzionale ( HIV, hepatita B, hepatita C ) Profilaxia constă în depistarea heterozigoţilor şi SFAT GENETIC.

ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE

BOALA HEMOLITICĂ A NOULUI NĂSCUT

Izoimunizarea mamei este posibilă când fătul este purtătorul unor Ag eritrocitare pe care mama nu le are.Sistemul Rh are 3 perechi de Ag : C, c, D, d, E, e.Prezenţa Ag D este marca persoanelor Rh + şi reprezintă 85% din rasa albă.Etapele procesului de izoimunizare sunt :1. Pasajul hematiilor fetale Rh + în circulaţia mamei Rh -, fiind necesar minimum 1 ml de sânge fetal ( la sfârşitul sarcinii, în caz de avort, transfuzii de sânge Rh + la fete Rh - )2. Sinteza de anticorpi specifici anti-D

- iniţial Ig M care nu traversează placenta- ulterior anticorpi de tip Ig G ce traversează bariera placentară şi trec în sângele fetal

3. Transferul transplacentar al anticorpilor si hemoliza.

Manifestarile clinice intereseaza exclusiv copilul, mama fiind indemnăa)manifestări intrauterine :

- avorturi tardive- moarte fetală in utero ( ultimele luni )- anasarca feto-placentară ( boala Schride )  premature supraponderal ! stare generală foarte gravă edeme generalizate, ascită, facies infiltrat hepatoslenomegalie monstruoasă paloare marcată icter variabil ce se accentuează rapid sdr. hemoragic ( CID ) evolutie rapid fatală

b) neonatale : forme pur anemice (anemia poate recidiva în primele 2 luni de viaţă datorită persistenţei Ac antieritrocitari ) icter grav din prima zi de viaţă, anemie, hepatosplenomegalie icterul nuclear ( encefalopatia hiperbilirubinemică ) cu: bilirubina indirectă 20 mg% hipotonie, hiporeactivitate, spasticitate, sechele neurologice

Examene de laboratora) antenatal dovedirea incompatibilităţii Rh a părinţilor ( mama Rh -, tata Rh + ) dovedirea izoimunizării materne prin

- determinarea aglutininelor la mama Rh - la 3, 6, 8, 9 luni de sarcină- efectuarea testului Coombs indirect- afectarea fetală apare când  există Ac cu titruri măsurabile la începutul sarcinii, apoi se

evidenţiază o creştere rapidă în cursul sarcinii cu titru de 1sau 64

evaluarea severităţii afectării fetale prin determinarea bilirubinei în lichidul amnioticb) postnatal Orice icter cu debut în primele 24 de ore ridică problema izoimunizării Rh. bilirubina indirectă în sângele din cordonul ombilical cu valori de 5 mg% sau mai mare reprezintă un indicator de mare gravitate

hemoliza dovedită prin anemie, reticulocitoza mai mare de 50%, eritroblastoză cu 200.000/ mmc etiologia imunologică a hemolizei demonstrată prin efectuarea grupului sanguin la mamă şi copil, test Coombs direct pozitiv la copil şi test Coombs indirect pozitiv la mamă

Tratament antenatal

- transfuzie intrauterina fetală- naştere prematură ( cezariană după 34 de săptămâni de gestaţie )

postnatal- corectarea anemiei cu masă eritrocitară izogrup- tratamentul hiperbilirubinemiei ( risc neurologic ) : exsangvinotransfuzia reduce bilirubina şi Ac circulanţi PIV cu albumină 1 g/kg scade bilirubina liberă fototerapia cu lumină albastră ce transformă bilirubina în biliverdină inducţie enzimatică a glicuronoconjugării cu administrarea de Fenobarbital 3-15 mg/kg/zi

Profilaxie   : administrarea de gamaglobulină anti D la mama Rh – neimunizată în primele 72 de ore după naşterea unui copil Rh +.Complicaţii tardive : anemie (la 6-8 săpt), sdr. de bilă groasă, icter nuclear, tromboza de venă ombilicală.

Bibliografie:1. Man S, Nanulescu M. Paloarea şi anemiile în Man S, Nanulescu M – Pediatrie practică, Editura Risoprint Cluj-Napoca 2006, pag. 267-277.2. Matei D, Cinteză E. Bolile carenţiale ale sugarului şi copilului în Matei D – Esenţialul în Medicina de Familie, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti 2007, pag. 132-142.3. Mătăsaru S. Boli hematologice în Mătăsaru S - Pediatrie.Ghid pentru medicul de familie, Editura Stef, Iaşi 2007, pag. 202-214.4. Popescu V. Anemiile neonatale în Popescu V – Algoritm diagnostic şi terapeutic în Pediatrie, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti 1999, pag. 31-36.5. Popescu V. Anemiile hipocrome, Anemiile hemolitice în Popescu V – Algoritm diagnostic şi terapeutic în Pediatrie, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti 1999, pag. 523-537.