sd. depresivo capacitación 2013
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Fernando Manrquez San Bernardo 22 de Agosto, 2013
SNDROME DEPRESIVO
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Los individuos con depresin menor que no cumplen criterios del DSM-IV para el episodio depresivo mayor o la distimia son responsables de ms das de incapacidad en la comunidad que las personas con depresin mayor (Broadhead y col., 1990)
Los sistemas proveen ms servicios a personas con sntomas depresivos que aquellos con trastornos depresivos formalmente denidos (Johnson y col., 1992)
SNDROME DEPRESIVO
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Depresin como 2 causa de AVISA Prevalencia de vida en mujeres: 9%, hombres: 6,4% Sntomas depresivos en 1 ao: 17,2% Corresponde al 50% del total de LM Depresin Post Parto: 19,2% a los 3 meses del parto Estrecha relacin con enfermedades crnicas Aumentan riesgo de
Morbi/Mortalidad cardaca Mal control DM Mayor progresin VIH ACV y complicaciones
EPIDEMIOLOGA
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Temporalidad Severidad Impacto funcional Reactividad Factores psicosociales Episodios anteriores Antecedentes familiares Organicidad Sntomas cognitivos TAB Suicidabil idad Sntomas Psicticos Personalidad Abuso de sustancias Comorbil idades
QU EVALUAR?
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SD. DEPRESIVO
Episodio Depresivo Mayor Leve, Moderado, Severo Crnico (2 aos) Estacional
Episodio Depresivo menor
Tr. Adaptativo Agudo, Crnico
Distimia 2 aos de sntomas
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Endocrinolgicas Hipotiroidismo, Hipo/Hiperparatiroidismo, Hipercortisolismo, Insuciencia
Suprarrenal Neurolgicas
ACV, Enfermedad de Parkinson, EA Nutricionales
Dcit B12, Folato Medicamentos
Fenitona, Corticoides, Propanolol, Levodopa Infecciosas
VIH, Neuroles, Hepatitis C, Encefalitis, Malignidad
Carcinoide, Feocromocitoma, Carcinoma pancretico
CAUSAS MDICAS
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Elementos sugerentes de Pseudodemencia: Historia individual/familiar Tr. afectivos Sntomas iniciales depresivos Anamnesis precisa Ideacin suicida, anhedonia Rpida progresin Resaltan incapacidad, quejas Ausencia de contacto social precoz Atencin y Concentracin normales Respuestas tipo no s
PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA V/S DEMENCIA CON SNTOMAS DEPRESIVOS
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UNIPOLAR V/S BIPOLAR
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Edad: Adolescentes Post-parto, Historia Familiar y Personal Comorbilidad (abuso de sustancias y Tr. de ansiedad) Sntomas mixtos Respuesta breve o insuciente a AD Virajes Temperamento hipertmico o ciclotmico Sntomas atpicos: hipersomnia, hiperfagia, aumento de peso y anergia Estacionalidad
DEPRESIN BIPOLAR
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Antecedentes de intentos Ideacin suicida: PREGUNTAR NO AUMENTA EL RIESGO Acceso a formas de suicidio (armas) Sntomas psicticos Abuso de sustancias Enfermedades mdicas discapacitantes Ausencia soporte psicosocial
SUICIDABILIDAD
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Ms comn en mujeres Asociados con historia familiar de TAB Mayor intensidad sntomas depresivos Delirios y Alucinaciones Mayor suicidabilidad Comorbilidad con Tr. de ansiedad Sntomas muchas veces sutiles, plausibles, intermitentes lo que
hace ms difcil el diagnstico
SNTOMAS PSICTICOS
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Tr. de ansiedad (T. De Pnico, TOC, TEPT) Demencia TCA Tr. somatomorfos Tr. de la personalidad Tr. del sueo (SAHOS) Abuso de sustancias
COMORBILIDADES
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Personalidad depresiva Depresin caracterolgica, principalmente en TLP con sentimientos
crnicos de vaco asociado a la percepcin de que sus necesidades emocionales no son cubiertas por los dems
TLP presenta 40-60% de prevalencia de Depresin Mayor
Ciertos Tr. de la personalidad contribuyen a mantener sntomas residuales y factores caracterolgicos pueden inuir en trminos de la adherencia
PERSONALIDAD
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Depresin caracterolgica TLP
Carctersticas comunes Tr. depresivo Mayor
Soledad, vaco Humor depresivo Sentimientos de culpa, remordimiento
Enojo, necesidad Autodesvalorizacin, desepranza
Retraimiento/agitacin, sntomas vegetativos
Gestos suicidas Riesgo suicida Relaciones dependeientes, demandantes, hostiles
Dependencia en relaciones Relaciones estables
Preocupados por prdida, separacin
Autoestima frgil Preocupaciones por el fracaso y la derrota
Autosuciencia ilusoria Cuidado bienvenido
TLP VS DEPRESIN
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Farmacoterapia Psicoterapia Aspectos sociales
Tratamiento biopsicosocial en equipo de salud mental Mejor respuesta tratamiento combinado Farmacoterapia podra potenciar efectos psicoteraputicos
TRATAMIENTO
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ISRS Sertralina: Serotonina y Dopamina Fluoxetina: Serotonina
TCA Amitriptilina
Usos: Antidepresivos Ansiolticos Antiimpulsivos Antibulmicos Antiobsesivos Antibochornos
ANTIDEPRESIVOS
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CUL ELEGIR?
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Per l etario (FXT aprobada en adolescentes)
RAMs: cefalea, tolerabilidad (NO Dependencia) Sertralina: GI, sexuales, insomnio, hipoNa (A.M.), alza de peso, viraje. Fluoxetina: Sexuales, GI, insomnio, mareos, anorexia, viraje
Sntomas concomitantes FXT: sntomas atpicos (hipersomnia diurnia, hiperfagia), anergia o fatiga,
bulimia STL: ansiedad, psicosis, insomnio
CUL ELEGIR?
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Costo, preferencia del paciente
Interacciones FXT/STL:
Tramadol: Aumenta riesgo de convulsiones Aumenta niveles plasmticos de algunos B-bloq, alprazolam, ESTATINAS, NO USAR: si usa tioridazina, pimozide, DISULFIRAM o TAMOXIFENO
CUL ELEGIR?
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Embarazo Clase C Evitar en 1er trimestre En 3er trimestre ms seguros, especialmente STL, pero aumentan riesgos
de complicaciones en RN
Lactancia Se excreta en la leche Ojo con sedacin/irritabilidad
CUL ELEGIR?
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Dosis inicial. Dosis nica AM. Sertralina 25mg Fluoxetina 10mg
Aumentar al doble cada 4 7 ds (dependiendo de la ansiedad)
Control 1-2 semanas: Evaluar RAMs y viraje
CMO USAR?
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Respuesta: respuesta clnica signicativa Remisin: < de 7 ptos. en Hamilton Recuperacin: 4 meses de remisin Recada: sntomas durante la remisin, pero antes de la
recuperacin
Control entre 4-6 semanas Si hay efecto parcial: Aumentar dosis Si hay remisin: Mantengo dosis Si no hay respuesta: Cambio de medicamento
CMO EVALUAR RESPUESTA?
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Adultos Mayores: puede que toleren bien dosis ms bajas HD: sin necesidad de ajuste de dosis DHC: dosis a la mitad IC: seguros Adolescentes
FXT: aprobada para depresin y TOC STL: aprobada para TOC Sobre 13 aos usar dosis de adultos
SITUACIONES ESPECIALES
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Espere Espere Espere Disminuir dosis a la mitad, observar y subir dosis de a poco
Si AD es sedante, usar en la noche.
EFECTOS ADVERSOS: QU HACER?
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Ansiedad, Inquietud Fiebre, Diarrea, Mioclonas, Convulsiones Alteracin de conciencia, Muerte
SD. SEROTONINRGICO
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Sospechar TAB Tambin pensar en ansiedad, insomnio, agitacin, acatisia, o activacin
Y SI HAY REMISIN TOTAL A LA SEMANA?
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Diagnstico equivocado Comorbilidades (mdicas, abuso sustancias) Dosis o duracin inadecuadas Medicamento inadecuado Necesidad de psicoterapia Inadecuada adherencia Elementos psicosociales Relacin mdico-paciente
NO RESPUESTA
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Primer episodio: 5 meses Segundo episodio: 12 meses Tercer episodio: de por vida
Desde remisin sintomtica
CUNTO TIEMPO USAR?
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Mitad de dosis cada 4-7 ds hasta suspender
Sd. de descontinuacin: Nuseas, Temblores, Cefalea, Insomnio, Angustia Ms riesgo en AD de t corta (PXT, VLFX), pacientes que presentaron
RAMs, escasa respuesta teraputica, tratamientos prolongados
CMO SUSPENDER?
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Depresin Refractaria: Sin remisin con 2 AD y Psicoterapia individual o grupal
Intolerancia a medicamentos Depresin en contexto TAB Depresin con sntomas psicticos Pseudodemencia depresiva Alto riesgo suicidal
DERIVACIN
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No volverse autoritario ante la negativa del paciente Explorar
Tiene alguna preocupacin acerca del uso de estos medicamentos? Recuerda problemas en el pasado? Ha escuchado algo en la TV acerca de este medicamento? Su familia tiene algn sentimiento especial? Qu piensa que ha causado su enfermedad?
Explorar esti los dependientes o controladores Negacin de la enfermedad Apoyarse con equipo de salud mental Farmacoterapia como manejo de ansiedad del mdico Informar efectos adversos mejora la adherencia Alianza Teraputica
ADHERENCIA
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Hombre, 50 aos Derivado APS a CDT CABL Dg: Depresin severa, riesgo suicidal Casado, padre de 2 hijas, trabaja como contador auditor Sin comorbilidades Ingresa muy ansioso a box de atencin Historia: 3 meses de ansiedad nocturna, excesiva preocupacin,
anergia, desesperanza, insomnio, Duelo de abuela y amigo en ltimos meses, junto con esto ascenso
en el trabajo con mayor carga laboral
CASO CLNICO
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GRACIAS.