Saúde Suplementar e Interfaces com Programas de Qualidade de Vida

Motivação

A Sustentabilidade da Saúde nas empresas

Experiência pessoal

Cenário

Falta de informação e conhecimento;

Foco na doença

Custos elevados

Confusão dos papeis dos diversos players

Cenário

Quantidade total de beneficiários: 48.660.705

Planos Coletivos: 37.433.581

Planos individuais: 9.963.950

Cenário

Empresas são a mola propulsora do mercado

Não conhecem o que contratam

Não conseguem fazer a gestão do segundo maior custo

Cenário – Saúde, dever do Estado

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação. (CF, artigo 196)

Cenário – Participação da Iniciativa Privada

A assistência à saúde é livre à iniciativa privada de forma regulada pelo Estado. (CF, art. 199, § 1°)

Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de

pessoas jurídicas e de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde.

(Lei 8.080/90, art.20)

Cenário – Regulamentação pelo Estado

São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e

controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

(CF, art. 197)

As ações e serviços de saúde, executados em todo o território nacional, isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas

naturais ou jurídicas de direito público ou privado são reguladas. (Lei 8.080/90, art. 1º).

Agências Regulatórias

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde, que atua em todo o território nacional na regulação, na normatização, no controle e na fiscalização do setor de planos privados de assistência à saúde.

Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País (Lei 9.961/00).

Competências ANS

Autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos, bem como sua cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário;

Autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde;

Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados;

Estabelecer as características gerais dos contratos;

Estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos;

Elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde;

Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;

Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.

Receitas ANS

Taxa de Saúde Suplementar;

Multas resultantes das ações fiscalizadoras;

Convênios, acordos ou contratos celebrados com entidades ou organismos nacionais e internacionais;

Doações, os legados, as subvenções e outros recursos que lhe forem destinados;

Aluguel de bens móveis e imóveis de sua propriedade;

Venda de publicações, material técnico, dados e informações;

Estrutura ANS

Diretoria colegiada, composta por cinco diretores, responsáveis pelas diretorias:   Presidência (Presi)

Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro)

Normas e Habilitação das Operadoras (Diope)

Fiscalização (Difis)

Desenvolvimento Setorial (Dides)

Gestão (Diges)

 

Estrutura ANS

Órgãos vinculados, não subordinados à Diretoria Colegiada:

   OUVID Ouvidoria

AUDIT Auditoria Interna

PPCOR Corregedoria

PROGE Procuradoria Federal junto à ANS

CEANS Comissão de Ética

CAMSS Câmara de Saúde Suplementar

 

Participação da Sociedade

 Câmara de Saúde Suplementar;

COPISS;

Câmaras e Grupos Técnicos;

Consultas Públicas;

Audiências Públicas;

COGEP 

 

Agenda Regulatória – Objetivos

Em outubro de 2010, a ANS aprovou sua primeira Agenda Regulatória para o biênio 2011 e 2012, com seguintes objetivos:

Maior clareza da ação da ANS;

Previsibilidade dos mecanismos e normas;

Acompanhamento dos compromissos preestabelecidos e sua divulgação;

Qualificar a gestão regulatória da agência;

Participação da Câmara de Saúde Suplementar na pauta de decisões estratégicas.

Agenda Regulatória – Eixos Temáticos 2011/2012

1. Modelo de Financiamento do Setor;

2. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial;

3. Modelo de pagamento a Prestadores;

4. Assistência Farmacêutica;

5. Incentivo à Concorrência;

6. Garantia de Acesso a Informação;

7. Contratos Antigos;

8. Assistência ao idoso;

9. Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

Agenda Regulatória – Eixos Temáticos 2013/2014

1. Sustentabilidade do setor;

2. Garantia de acesso e qualidade assistencial;

3. Relacionamento entre operadoras e prestadores;

4. Incentivo à concorrência;

5. Garantia de acesso à informação;

6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS;

7. Governança Regulatória

Marco Regulatório

Regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98)

Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei 9961/00)

Período Pré-Regulamentação

Inexistência de regulamentação específica para planos de saúde

Seguros de Saúde Privados – regulamentados pela SUSEP

Liberdade para aplicação de preço

Aplicação de reajuste por sinistralidade

Cobertura assistencial contratual

Expressiva diferença entre os planos de saúde (cobertura, rede, preço, etc)

Regulamentação dos Planos de Saúde

Ampliação de cobertura assistencial

Ressarcimento ao SUS

Registro das Operadoras

Acompanhamento de preços pelo governo

Obrigatoriedade de comprovação de solvência

Reservas técnicas

Permissão para atuação de empresas de capital estrangeiro

Impactos da Regulamentação

Seleção operadoras e saída do mercado;

Retração do capital estrangeiro;

Judicialização

ANS – Evolução da Regulação e Mudança de Foco

Critérios para a entrada no mercado e funcionamento das operadoras;

Acompanhamento econômico-financeiro;

Maior conhecimento sobre o setor;

Ênfase na qualificação de todos os atores envolvidos

Saúde - definição

Segundo a Wikipédia: a definição de saúde possui implicações legais, sociais e econômicas dos estados de saúde e doença; sem dúvida, a definição mais

difundida é a encontrada no preâmbulo da Constituição da  Organização Mundial da Saúde: saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não

apenas a ausência de doenças.

Gestoras da Saúde

Operadoras de Planos Prestadores de Serviços

          Beneficiários        ANS – Órgão Regulador

Transformação

Produtores de Cuidado de Saúde

Usuários ConscientesRegular para Produzir Saúde

Produção de Saúde – Ciclo de Valor

Plano de Saúde

Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais ;

Preço preestabelecido ou pós-estabelecido;

Prazo indeterminado;

Finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento.

Plano de Saúde - modalidades

Plano coletivo

Plano coletivo empresarial

Plano coletivo por adesão

Plano individual ou familiar

Operadora de Plano de Saúde

Pessoa jurídica registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.

Operadora de Plano de Saúde - classificação

Autogestão;

Cooperativa;

Filantropia;

Medicina de grupo;

Seguradora especializada em saúde.

Autogestão

Cobertura:

Empregados ativos de uma ou mais empresas; Associados de determinada categoria profissional; Aposentados; Pensionistas ou ex-empregados; Respectivos grupos familiares definidos.

Não há comercialização;

Sem fins lucrativos;

Modalidades: 

Autogestão por RH Autogestão com mantenedor e Autogestão sem mantenedor

Entidade de representação: UNIDAS

Cooperativa

Associação de médicos ou dentistas que comercializa ou opera planos de assistência à saúde;

Sem fins lucrativos

Fiilantropia

Entidade que opera planos de saúde;

Sem fins lucrativos;

Certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).

Medicina de Grupo

Sociedade que comercializa ou opera planos de saúde;

Entidade de representação: ABRAMGE

Seguradora especializada em saúde

Fins lucrativos; Comercializa seguros de saúde; Reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas;

Vedada a operação em outros ramos de seguro;

Entidade de representação: FENASAUDE

Relação Empresa e Plano de Saúde

Quem é o cliente?

Quais as necessidades de seus colaboradores e de sua empresa?

Questione, conheça, demande;

Rede credenciada (médicos, hospitais e laboratórios);

Carências e cobertura parcial temporária (CPT);

Acorde as “regras do jogo” previamente;

Relação contratual;

Informações verbais devem estar no contrato;

Relação Empresa e Plano de Saúde

Implantação do plano de saúde na empresa;

Preenchimento da Declaração de Saúde;

As liberalidades podem alterar o contrato – novação;

Mudança de plano de saúde;  Plano contributário;

Informações sobre a utilização do grupo;

Programa  de  promoção de saúde e/ou gerenciamento de crônicos implantado;

Relação Empresa e Funcionário

Não é regulada pela ANS;

Relação de trabalho;

Os atos da ANS podem influenciar

Resolução Normativa nº 279

Assunto:

Aposentados e Demitidos

Ementa:

Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e revoga as Resoluções do CONSU nºs 20 e 21, de 7 de abril de 1999.

Data Publicação D.O.U: 25/11/2011

Resolução Normativa nº 310

Assunto:

Promoção da Saúde e Prevenção da Doença

Ementa:

Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos.

Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

Resolução Normativa nº 265

Assunto:

Promoção da Saúde e Prevenção da Doença

Ementa:

Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos.

Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

Resolução Normativa nº 265

Assunto:

Promoção da Saúde e Prevenção da Doença

Ementa:

Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos.

Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

Sustentabilidade da Saúde na Empresa

A oferta do plano de saúde é suficiente?

Quais as dificuldades encontradas pela empresa na Promoção da Saúde?

Qual o papel da empresa?

Obrigada!

Milva Gois dos Santos | Tel. (11) 3567.7019 | Cel. (11) 99415.3397

milva@borbonusesantos.com.br | www.borbonusesantos.com.br