Dr. Hakan Seçkin PhD2. Nöroşirürji Kliniği

SB Yıldırım Beyazıt EAH

Epidemiyoloji / Etiyoloji

İnsidansı 10-30/100.000

2 milyon hasta / yılHipertansiyonAmiloid anjiyopatiAntikoagülan kullanımı

Anevrizma, vasküler malformasyonlar, tümör

Yerleşim (%)

Bazal ganglionlar 50

Talamus 15

Beyin sapı (pons) 10-15

Serebellum 10

Subkortikal beyaz cevher 10-20

Beyin sapı 1-6

Akut dönemde yaklaşım

Tanı

Solunum desteği

Sıvı tedavisi

Yatış

Radyoloji

+ BTAMRADSA

Yatış ve izlem yeri

Servis ?

Yoğun bakım?

Dahiliye yoğun bakım?

Nöroloji yoğun bakım?

Akut dönemde yaklaşım

Hızlı klinik kötüleşme / transtentoryal

herniasyon

Artan kitle etkisi

Tıkayıcı tip hidrosefali

Yeni görüntüleme!

Nöroşirürji konsültasyonu!

Nöroşirürji konsültasyonuİntraventriküler kateter

Nöroşirürji konsültasyonuHematomun boşaltılması

Akut dönemde yaklaşım

Hematom büyümesinin önlenmesi !

Serebral perfüzyonun sağlanması !

Hematom büyümesi

İlk 12-24 saatte klinik kötüleşmenin ana

nedeni

İlk 3 saat: %73 radyolojik büyüme

Devam eden kanama

Yeniden kanama

Çevresel ödemde artma√√√

Qureshi et al., Lancet 2009

0. dk 151. dk 233. dk 309. dk

0.st 4. st 14. st 28. st 73. st 7.gün

Hematom büyümesinin önlenmesi

Akut hemostazın sağlanmasıOral antikoagülan ilacın kesilmesi

i.v. Vit K

TDP

PCC

rFVIIA uygulaması

Hematom büyümesinin önlenmesi

LMWH veya fraksiyone olmayan heparin

Protamin sülfat

Anti-trombositer ilaç

İlaç kullanımının hematom

büyümesine/sonlanıma etkisi belirsiz !

Trombosit süspansiyonu verilmesi

önerilmemekte !

Kan basıncı kontrolü

Penumbranın perfüzyonu? Sıkı KB kontrolü?

ATACH I / INTERACT

Sıkı KB kontrolü güvenli ve uygulanabilir bir tedavi

yaklaşımıdır

KB 130-140mmHg olan grupta en az hematom

büyümesi saptanmıştır

Kan basıncı kontrolü

Hipertansif olguda ≈ % 20 oranında ↓

İstenen düzey 140 / 90 mmHg

KB kontrolünde BPB > 60-70 mmHg

Kan basıncı kontrolüDüşük kan basıncı

sıvı tedavisi

Hacim açığı kapatılmasına rağmen

SKB < 90 mmHg

Vazopressör tedavisi

Fenilefrin

Dopamin

Norepinefrin

Genel bakım

Kan şekeri: Normoglisemi √√√

Beden ısısı: Normotermi √√√

Nöbet profilaksisi Lobar kanama

30 gün tedavi/ Klinik nöbetlerin tedavisi

Tromboemboli profilaksisi

Venöz tromboembolinin önlenmesi için

aralıklı pnömotik kompresyon

kanamanın durduğu kesinleştikten sonra

sc LMWH

heparin

Kafa içi basıncı

Erişkinde <10-15 mmHg

KİB izlemi endikasyonları

GKS ≤ 8

Herniasyon bulguları, bilinçte

gerileme

BPB > 60-70 mmHg

Belirgin ventrikül içi kanama

Hidrosefali

Komplikasyonlar

Yanlış yerleştirme

• En sık intraventriküler cihazlarda

• Subaraknoid bolt durayı geçmezse

KİB düşük okunur

Komplikasyonlar

Yanlış çalışma

• En sık görülen komplikasyon

• Çok fazla BOS boşaltımı: kateter kapanması

• Parankimal kateterlerde sıfırlamanın

bozulması

• Subaraknoid bolt tıkanması

Komplikasyonlar• Enfeksiyon

• İnraventriküler cihazlarda % 0-10.5• 5. günden sonra artar (cilt altı tüneli)• Klinik enfeksiyon oranı nadir

• Kanama• İnraventriküler cihazlarda % 1.1• Parankimal cihazlarda % 2.8

KİB > 20 mmHg Tedavi

Morgenstern L B et al. Stroke 2010

Mannitol

Plazma hacmi genişletici

Hematokriti azaltır

Kan viskozitesi ↓ , BKA ↑

Hızlı KİB ↓

Ozmotik etkisi 15-30 dk sonra başlar

BTF Guidelines, 2007

Hipertonik salin

Etki normal dokuda

Mikro damar çapında artma

Plazma hacmi ve BKA ↑

Rebound fenomeni: travmatize beyinde yok

Kardiyak/pulmoner sorun: AC ödemi riski

BTF Guidelines, 2007

Sedasyon ve analjezi

Yetersiz sedasyon

KİB artması

Metabolik hızda ve O2 tüketiminde artma

En sık kullanılan ilaçlar

Benzodiazepinler

Opioidler

Sedasyon ve analjezi

Propofol (Diprivan®-hipnotik)

Kısa etkili

Daha sık hipotansiyon

Daha çabuk etkiden kurtulma

Sedasyon ve analjezi

Fentanil

SufentanilYarı ömrü kısa (64 dk)Ek olarak sedatif

RemifentanilEn kısa yarı-ömür (6-14 dk)BPB’nı etkilemeden KİB’nı düşürür

Sedasyon ve analjezi

Dexmedetomidin (Precedex)Ajitasyon etkisi yokBKA çok iyi korunur

Morfin

BenzodiazepinlerMidazolam (Dormicum)Diazepam (Diazem)

Hiperventilasyon

Hedef PCaO2 : 30-35 mmHg

Vazokonstrüksiyon, BKA ↓, BKH ↓, KİB ↓

Normal beyin bölgesi etkilenir (ters çalma

fenomeni) Serebral iskemi riski

BOS pH düzeyi çabuk kompanse edilir kısa

etkili

BTF Guidelines, 2007

Barbitürat kullanımı

Beyin metabolizması ↓, BKA ↓

Tedavide son tercih

Belirgin hipotansiyon

Miyokard hasarı

Elektrolit bozuklukları, KC işlev bozukluğu

Enfeksiyona yatkınlık

BTF Guidelines, 2007

CerrahiKitle etkisini azaltmak

Kitle etkisini azaltmak Potansiyel

nörotoksik etkenleri uzaklaştırmak

Cerrahi

Neurosurg Clin N Am 19 (2008)

CLEAR-IVH Çalışması: tPA 1 mg/ 8 st

CerrahiMcKissock ve ark. (1961)

Cerrahi mortalite > tıbbi tedavi mortalitesiJuvela ve ark. (1989)

Cerrahi mortalite > tıbbi tedavi mortalitesiBatjer ve ark. (1990)

Tüm gruplarda kötü sonuçAuer ve ark.(1989)

Endoskopik hematom boşaltımıCerrahi mort. %42 / Tıbbi tedavi mort. % 70Cerrahi grupta sonlanım daha iyiYalnızca genç hastalara faydalı

Cerrahi

10 çalışma 2059 olgu

Cerrahi ölüm ve bağımlılık oranlarını

Hangi hastaların cerrahiden yarar

sağlayacağı

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

?

CerrahiSTICH çalışması

Erken cerrahi / tıbbi tedaviMortalite farkı yok İyi sonlanım 6 ayda aynı

Erken cerrahinin yararı yok !Ancak;

Yüzeye ≤ 1cmİV kanama eşlik etmeyen Lobar hematomGKP gerileyen olgular yarar görüyor

Mutlak Cerrahi

Serebellar kanamalı olgular

> 3cm

Beyin sapı basısı

Basıya bağlı hidrosefali

Cerrahi

Hidrosefali varsa EVD

Belirgin kitle etkisi

Yüzeye ≤ 1cm

Lobar kanama > 30 ml

Gerileyen nörolojik durum

Sürprizlere hazırlıklı olarak !

Sonuç

Erken ve hızlı müdahale

Ayrıntılı öykü, NM ve radyolojik

değerlendirme

Akut dönemde YB ‘da izlem ve tedavi

Nörolojik gerilemede yeniden BT/KİB

izlemi

Disiplinlerin işbirliği içinde çalışması !!!