Yoğun Bakımda Obez Hastada Beslenme

Prof. Dr. Hülya SungurtekinPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim DalıYoğun Bakım Bilim Dalı

Obezite

• Etmolojide Latince kökenli yemek yeme “obedere” geçmiş hali “obesus”

• Kısaca vücutta yağ dokusunun normalden fazla olması olarak tanımlanmaktadır.

• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) "Sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı yağ birikmesi olarak tanımlamaktadır.

Obesity is from the Latin obesitas, which means "stout, fat or plump". Ēsus is the past participle of edere (to eat), with ob (over) added to it. The Oxford English Dictionary documents its first usage in 1611 by Randle Cotgrave

• Eski çağlardaSavunma - mücadele gücü - kuvvet

• Antik Doğu Asya toplumlarında olduğu kadar Orta çağ Avrupa’sında ve Rönesans döneminde de sağlık işareti

• Sonraki dönemlerde ise Güzellik – başarı - otorite – iktidar

• 20. Yüzyılda Komplikasyonlara neden olan yaşam süresini

ve kalitesini olumsuz etkileyen kronik bir hastalıktır!

24,000–22,000 BC

Obezite

World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. WHO Obesity Technical Report Series 894. Geneva,Switzerland:World Health Organization;2000.

WHO OBEZİTE SINIFLAMASI

• Süper Obezite: VKİ ≥50 (kg/m2)• Aşırı Obezite: VKİ ≥60 (kg/m2)

Kilolu ObeziteTip I

ObeziteTip II

ObeziteTip III

VKİ(kg/m2)

25-29.9 30-34.9 35-39.9 ≥ 40

Obezite

● Literatürde ve rehberlerde kritik hastalığı bulunan obez hastaların nütrisyon yönetimi konusunda bilgi eksikliği mevcuttur.

● Kritik bakımda uygulanan nütrisyonun temel ilkeleri obez kritik hastalığı bulunan hastalarda da uygulanması gerekir.

● Erken EN’dan elde edilen faydalar ve gereksinimler zayıf olan hastalarınkinden farklı değildir.

Özel Hususlar

YBÜ’de obez hastalara özgü problemler• Teknik• Fonksiyonel• Metabolik• Komplikasyonlar• Mortalite artışı?

Entübasyon

Hava yolu açıklığı Trakeostomi

SVKZayıf yara iyileşmesi

GÖR ve aspirasyon pnömonisi

Özel Hususlar

YBÜ’deki obez hasta

• Ventilasyon süresi• YBÜ kalış süresi• Hastanede kalış süresi

• Mortalitede ne olur?

Artar

2008

2008

Çalışmaların kısıtlamaları ?

• Seçim önyargısı - %50 eksik veri• Yandaş hastalıkların sub-optimal kontrolü

• Ör. DM. • Obez hastalar daha yoğun tedavi aldılar

• Daha erken YBÜ• Daha erken DVT proflaksisi

• Kontrol grubu kim? Kaşektik hastaları içeriyor mu?

• Diabetes Mellitus• Kardiyak problemler• Pulmoner problemler (pulmoner mekaniklerin

etkilenmesi, obstrüktif uyku apnesi, astım)• İnflamatuvar yanıtta artış (proinflamatuvar)• Nütrisyonel özellikler• Farmakolojik özellikler (Artmış yağ kitlesi ile

birlikte farklı vücut kompartmanları arasında ilaçların farklı dağılımları)

Nütrisyonel ilişkili durumlar• Strese yanıtta artış ile birlikte olan yüksek kan glikoz

düzeyleri,• Büyüme hormonu düzeylerinde azalma• Yüksek insülin düzeyleri• Strese normal yanıtta bile yüksek norepinefrin ve

epinefrin düzeyleri• Keton ve serbest yağ asiti düzeylerinde arış• Yoğun bakımda kas ve nitrojen kaybında artış

YBÜ’de nütrisyonun genel prensipleri

• Erken beslenme • Az nütrisyonel açık iyi prognoz• Hiperglisemiden kaçınmak• Nütrisyonel gereksinimleri hesaplayabilme

Obez hastalar ?

Enerji gereksinimi saptama

• İstirahat enerji tüketimi hesaplanmasında tahmin ettirici eşitliklerin kullanımı büyük oranda güvenilmezdir.

• Obez hastalarda hangi eşitliğin kullanılacağı konusunda bir uzlaşma yoktur.

• Bir eşitlik kullanılacak ise düzeltilmiş Harris-Benedict eşitliği ve Penn State eşitliği kullanımı konusunda kanıtlar daha güçlüdür.

• Enerji gereksinimi hesaplamasında indirek kalorimetri tercih edilen metot olmakla birlikte sıklıkla elde edilemez ya da pratik değildir.

Vücut ağırlığı

• Hangi vücut ağırlığı?• Gerçek vücut ağırlığı

• İdeal vücut ağırlığı

• Ayarlanmış vücut ağırlığı

• Gerçek vücut ağırlığı aşırı tahmine yol açar.

• İdeal vücut ağırlığı ise eksik tahmine neden olur.

• Ayarlanmış vücut ağırlığı nasıl hesaplanır?

• IC yok ve pratik hesap yapılmak isteniyor ise ayarlanmış vücut ağırlığıX20-30 kcal/kg/gün

Ayarlanmış vücut ağırlığının hesaplanması;[IBW+(ABW-IBWX0.25)]

Örnek

• Gerçek vücut ağırlığı (ABW) 160 kg

• İdeal vücut ağırlığı (IBW) 80 kg

• Ayarlanmış vücut ağırlığı

80+ (160-80)/4 =100 kg

Vücut ağırlığı

YBÜ’de metabolizma

• Hasar (travma) protein ve enerji gereksinimlerinde bir artışa neden olur.

• Endojen substratlar yakıt kaynağı olarak ve protein sentezi için kullanılır.

• Buna epinefrin, glukagon, kortizol, büyüme hormonu ve sitokinler aracılık eder.

Obez hastalar normal ağırlıktaki hastalara benzer Hasara karşı katabolik bir yanıta sahiptirler.

Vücut kompozisyonu ve metabolik hız

• Obez hastalar artmış VKİ dolayısı ile artmış istirahat enerji tüketimine sahiptirler.

• Santral yağ dokusu, metabolik olarak periferal yağ dokusundan daha aktiftir.

• Yağ dokusu, yağsız kas kitlesinden metabolik olarak daha az aktiftir.

• Yağsız vücut kitlesi ve santral sinir sistemi enerji gereksiniminin çoğundan sorumludur.

• Obez hastalar aşırı ağırlığı taşıyabilmek için daha yüksek YVK sahiptir.

Vücut kompozisyonu ve metabolik hız

• Nedenler: insülin direnci, obezite proinflamatuvar durumu, değişmiş vücut kompozisyonu

• Sonuçlar: • Bozulmuş glikoz toleransı: stres hiperglisemisinde artış

• Yağ asiti mobilizasyonunda artma: yüksek serbest yağ asiti düzeyleri ve hiperlipidemi

• Hızlandırılmış protein yıkımı

- Yağsız vücut kitlesinin azalması

- Yüksek amino asit plazma seviyeleri

- Obezler tercihen yağsız kas enerji depolarını kullanılır (zayıf insanlar SYA’lerini kullanır)

Zayıf hastalar – enerjinin ≈ %60 yağ asitlerinden

Obez hastalar – enerjinin ≈ %60 yağsız kitlenin katabolizmasından

Port Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010

Değerlendirme

• Anamnez:

• Diyet geçmişi

• İstemsiz olan kilo alma veya verme

• Enteral beslenme için risk faktörü olup olmadığı sorgulanmalıdır

- gastrointestinal fonksiyonlarda değişiklik, önceki abdominal veya bariyatrik cerrahi öyküsü ve/veya yeme için mekanik sınırlılık olup olmadığı

Değerlendirme

• Muayene:

• KVS, SS, GIS muayenesi

• Volüm durumu

• Kas tükenmesi (kronik protein enerji malnütrisyonu)

• Deri muayenesi ve yara olup olmadığı

• İlave personel ve ekipman gerektirebilir

• Kilo ve boy ölçümü ve VKİ hesaplanması (mümkünse günlük ağırlık ölçümü)

• 24 saatlik sıvı dengesi

Obez hasta• Geniş yağ depoları obez hastaları katabolik

durumlarda koruyamaz• Geç kalmadan nütrisyon desteği almalıdırlar • Enerji gereksinimi hesaplaması obez olmayan

hastalardan daha problemli olabilir.

McClave S et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:88S-96S

Am J Clin Nutr 2014;100:859–66.

Am J Clin Nutr 2014;100:859–66.

Am J Clin Nutr 2014;100:859–66.

Hipokalorik yüksek protein beslenme

Mantık;Obezite insülin direnci ve hiperglisemi ile ilişkilidir. Kilo azalması insülin direncinin tedavisinde yardımcı olabilir.

• Emniyetli• Daha iyi glukoz kontrolü• Daha kısa ventilasyon ve YBÜ süresi• Daha düşük antibiyotik kullanımı• Daha iyi nitrojen balansı• Mortalitede fark yok

McClave S et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:88S-96Shttp://lifeinthefastlane.com/ccc/nutrition-of-the-critically-ill-obese-patient

/

Hipokalorik yüksek protein beslenme

Cons ProMortalitede değişiklik yok YBÜ yatış süresi azalırÇoğu çalışma PN kullanmış, EN kullanmamıştır.

Prealbümini idame ettirebilir

Akut böbrek hasarı ve yetmezliğinde kontrendike olabilir

Glukoz kontrolü daha iyi

Protein intoleransı Eksojen insüline gereksinim azalması

Martindale RG. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011 35: 80S

Hipokalorik yüksek protein beslenme

McClave S et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:88S-96Shttp://lifeinthefastlane.com/ccc/nutrition-of-the-critically-ill-obese-patient

/

Öneri 5a: Nütrisyon tedavisi enteral ya da parenteral olsun, kritik yoğun bakım hastasında hipokalorik yüksek protein beslenme uygundur

Hipokalorik yüksek protein beslenme

McClave S et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:88S-96S

Enteral b. formülüFormül çok düşük nonprotein kalori - nitrogen (NPC:N2) oranına sahip olmalıdır (40-50: 1)

Kalori yoğunluğu düşük olmalı, 1.00 kcal / ml daha büyük olmamalıdır.

Glukoz günde en az 125 g sağlanmalı, yara iyileşmesi gereken durumlarda günde ek 80-150 gr ilave edilmelidir.

Spesifik farmakonütriyent ve immün modüle eden ajanlarÖneri 6b: Obez, kritik yoğun bakım hastasında düşünülebilir.

L-arjinin: Günde 12.5–25.0 g/ 1000 kcal formül içinMagnezyum: 400 mg /günÇinko: 50 mg/günLösin: 6-8 g/günBalık yağı: 1860 mg/gün EPA, 1500 mg/gün DHAVitamin E: 800 IU/gün Randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmelidir.

McClave S et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:88S-96S

Spesifik obez kritik hasta formülü

Öneri 6d: Obez, kritik yoğun bakım hastasında düşünülebilir

Sınırlı miktarda fruktoz ve doymuş yağOptimal protein kaynağı olarak peynir altı suyu proteini, en uygun protein olabilir Yağ kalorinin % 15-20’sini geçmemelidir.Balık yağı yanı sıra, MCT bir yağ kaynağı olarak kabul edilmelidir. Diğer katkı maddeleri;örneğin kolin ya da lesitin, D vitamini, Kurkumin ve karnitin de dahil edilebilir.

Randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmelidir.

McClave S et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:88S-96S

• Kanada, ABD, Avrupa, 40 YBÜ, 1223 kritik hastalığı bulunan, çoklu organ yetmezlikli ve MV’de yetişkin hasta

• Glutamin, antioksidanlar, her ikisi veya plasebo ilavesi

Heyland N Engl J Med 2013;368:1489-97.

Antioksidanlar

•Parenteral• Selenyum 500 μg

•Enteral vitaminler ve mineraller• Selenyum 300 μg• Çinko 20 mg• Beta karoten 10 mg• Vitamin E 500 mg• Vitamin C 1500mg

Obez hastalar için spesifik bilgi yok

Glukoz kontrolü Yoğun bakım hastalarında glukoz kontrolü bozulmuştur.

Ögliseminin YBÜ’sinde morbidite ve mortalitenin düşülmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.

İnsülin tedavisi başladığında, kritik hastaların çoğunluğu için glikoz aralığı 140–180 mg.dl-1

İnsülin ile tedavi edilen, kritik olmayan hastaların çoğunluğu için yemek öncesi kan glikoz hedefi genellikle <140 mg.dl-1, random glikoz değeri için ise <180 mg dl-1

Amerikan Klinik Endokrinoloji Derneği ve Amerikan Diyabet Derneği Vanhorebeek Chest 2007

Krinsley Chest. 2007

C. Dosing of Enteral Feeding

C1.In the obese patient, the predictive equations are even more problematic without availability of indirect calorimetry (grade E).

C5. In the critically ill obese patient, permissive underfeeding or hypocaloricfeeding with EN is recommended. For all classes of obesity where BMI is 30, the goal of the EN regimen should not exceed 60% to 70% of target energy requirements or 11–14 kcal/kg actual body weight/day (or 22–25 kcal/kg ideal body weight/day). Protein should be provided in a range 2.0 g/kg ideal body weight/day for class I and II patients (BMI 30–40), 2.5 g/kg ideal body weight/day for class III (BMI 40) (grade D).

G. When Indicated, Maximize Efficacy of PNFor obese patients (BMI 30), the dose of PN with regard to protein and caloric provisionshould follow the same recommendations given for EN in guideline recommendation C5 (grade D).

Obez yetişkin hastalarda nütrisyon desteği klinik rehberi

Soru Öneri Önerinin derecesi ve kanıtın kalitesi

1) Kritik hastalarda veya non-YBÜ hastalarında obezitenin düzeyine bağlı olarak sonuçlar değişir mi?

1.a Obez kritik hastalığı bulunan hastalar optimal BMI’li hastalardan daha fazla komplikasyona sahip olurlar. Nütrisyonel değerlendirme ve bir nütrisyon destek planının oluşturulması YBÜ’e kabülden sonraki ilk 48 saat içerisinde önerilmektedir.

1.b. BMI’den bağımsız olarak bütün hastaneye yatırılan hastalar ilk 48 saat içerisinde nütrisyonel risk açısından taranmalı, nütrisyonel riski olduğu düşünülenler için nütrisyonel değerlendirme yapılmalıdır.

Öneri: GüçlüKanıt: Düşük

Öneri: GüçlüKanıt: Düşük

2) Obez kritik hastalığı bulunan hastalar veya hospitalize non-YBÜ hastalarında enerji gereksinimi nasıl belirlenmelidir?

2.a. Kritik hastalıklı obez hastalarda eğer indirekt kalorimetri mevcut değilse enerji gereksinimleri Penn State University 2010 prediktif eşitliği, eğer hasta 60 yaş üzeri ise modifiye Penn State eşitliği baz alınarak hesaplanmalıdır.

2.b. Obez hospitalize hastalarda eğer indirekt kalorimetri mevcut değilse ve Penn State University eşitliği kullanılamaz ise enerji gereksinimleri aktüel vücut ağırlığı kullanılarak The Mifflin-St Jeor eşitliği baz alınabilir.

Öneri: GüçlüKanıt: Yüksek

Öneri: ZayıfKanıt: Orta

Soru Öneri Önerinin derecesi ve kanıtın kalitesi

3) Obeziteli hospitalize hastalarda hipokalorik, yüksek protein diyeti ile klinik sonuçlar düzelirmi?

3.a. Yüksek protein, ökalorik beslenme ile desteklenenlerle, yüksek protein hipokalorik beslenenlerde klinik sonuçlar en azından eşittir. Yüksek protein hipokalorik beslenme ile yapılan bir çalışma ciddi renal ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda önermektedir. Hipokalorik beslenme tahmin edilen enerji gereksiniminin %50-70’I ile veya aktüel ağırlığın kullanımı ile <14kcal/kg olarak başlana bilir. Yüksek protein besleme aktüel vücut ağırlığı ile 1.2 g/kg veya ideal vücut ağırlığı ile 2-2.5 g/kg olarak uygulanabilir.

3.b. Hipokalorik, düşük protein ile beslenme istenmeyen outcome’lar ile ilişkilidir. Yeterli protein sunumu için klinik dikkat ciddi renal veya hepatik fonksiyon bozukluğu bulunmayan hastalarda önerilmektedir.

Öneri: ZayıfKanıt: Düşük

Öneri: ZayıfKanıt: Düşük

4) Malabsorbtif veya restriktif cerrahi işleme sahip obez hastalarda hangi mikronütriyentler değerlendirilmelidir?

Sleeve gastrektomi, gastrik bypass veya biliopankreatik diversiyon ± duedonal switch altındaki hastalar nütriyent eksikliği riskine sahiptirler. Bu prosesleri geçirmiş olan hospitalize akut hastalığı bulunan hastalarda B12 ve D vitaminleri, folat, tiamin, selenyum, çinko, bakır, demir eksikliklerinin delilleri için değerlendirme eksik durumun yerine konması kadar önemlidir.

Öneri: ZayıfKanıt: Düşük

Obez yetişkin hastalarda nütrisyon desteği klinik rehberi

www.criticalcarenutrition

SonuçlarObez hastalar daha yüksek komplikasyon oranına sahip olmakla

birlikte YBÜ’ de prognozları daha iyidir.

Bu hastalar diğer yoğun bakım hastaları gibi en kısa sürede beslenmelidir.

İndirek kalorimetri enerji gereksinimi hesaplanmasında altın standarttır, mevcut değilse ayarlanmış vücut ağırlığı ile bir eşitlikten yararlanılmalıdır.

Hipokalorik yüksek protein beslenme uygulanmalıdır