salon b 12 kasim 09.50 10.30

Preload monitörizasyonu Preload monitörizasyonu &&

SStatik parametrelertatik parametreler

Doç. Dr. Cenk KIRAKLIİzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yoğun Bakım Ünitesi

Anlamlı olan her şey ölçülemezAnlamlı olan her şey ölçülemez

Ölçülebilen her şey anlamlı Ölçülebilen her şey anlamlı

değildirdeğildir

Albert Albert

EinsteinEinstein

Fizyolojik gerçek…Fizyolojik gerçek…

• Normal CO diye bir şey yoktur

• Kesin değer: Bazı dokuların

perfüzyonunun bozulmaya başladığı

minimum düzey

Metabolik ihtiyacı karşılamaya-Yeterli CO-Yetersiz CO

Monitörizasyonun tarihiMonitörizasyonun tarihi

• 1960lar: Vazopressörlerin altın çağı– Basınç, Arter hattı & CVP

• 1970ler: İnotropların altın çağı– CO, PA kateteri

• 1980ler: – SvO2, O2 sunum ve ihtiyacı arasında rölatif

denge

• 1990lar – günümüze:– Doku oksijenizasyonu, sağ ventrikül

fonksiyonları

– Fonksiyonel monitörizasyon, PiCCO, sürekli CO

– Daha az invaziv, TEE

Hemodinamik monitörizasyon Hemodinamik monitörizasyon gerçeği…gerçeği…

• Ne kadar basit ya da karmaşık,

olursa olsun hiçbir invaziv veya non-

invaziv monitörizasyon cihazı

sonuçları düzeltmez…

• Sonuçları düzeltecek olan bir tedavi

ile desteklenmedikçe…

Pinsky & Payen. Functional Hemodynamic Monitoring, Springer, 2004

Monitörlerin amacıMonitörlerin amacı

• Perfüzyonun yeterli olduğunu

garantilemek

• Yetersizliğini erken saptamak

• Tedaviyi, spesifik bir hemodinamik

hedefe kadar titre etmek

• Değişik organ sistem disfonksiyonları

arasında ayrım yapabilmek

HemodHemodiinaminamikk monit monitöörrlerler (1) (1)

Geleneksel invaziv monitörler

Arter hattı

CVP & ScvO2

PA kateteri, CCO, SvO2

Fonksiyonel basınç varyasyonu

Pulse pressure variation

Stroke volume variation

HemodHemodiinaminamikk monit monitöörrlerler ( (22))

• Sağ kalp kateterine alternatif

– PiCCO

• Ekokardiyografi

– Transözofagiyel EKO (TEE)

– Özofagiyel doppler

CO yeterli mi CO yeterli mi ??

Pompa Pompa fonksiyonufonksiyonu ? ?

Pompa Pompa fonksiyonufonksiyonu ? ?

Yeterli damar Yeterli damar içi volüm içi volüm ??

Yeterli damar Yeterli damar içi volüm içi volüm ??

Venöz dönüş Venöz dönüş basıncı basıncı ??

Venöz dönüş Venöz dönüş basıncı basıncı ??

Kan akımı metabolik ihtiyacı karşılayabiliyor mu ?

CO yeterli mi CO yeterli mi ??

Sol & Sağ Sol & Sağ ventrikül ventrikül

fonksiyonlarıfonksiyonları

Sol & Sağ Sol & Sağ ventrikül ventrikül

fonksiyonlarıfonksiyonları

Solunumun ya da Solunumun ya da mekanik mekanik

ventilasyonun ventilasyonun etkisietkisi

Solunumun ya da Solunumun ya da mekanik mekanik

ventilasyonun ventilasyonun etkisietkisi

Preload & Preload & PPreload reload yanıtıyanıtı

Preload & Preload & PPreload reload yanıtıyanıtı

Bilmemiz gerekenler

CVPCVP

• %90 yoğun bakımcı sıvı tedavisini CVP’

ye göre düzenliyor

• %90 yoğun bakımcı sepsiste de CVP’ yi

kullanıyor

• “CVP damar içi volümü yansıtır”

dogması…

Intensive Care Med 1998; 24: 147–51Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 347–58

Crit Care 2007; 11: R74

CVP endikasyonlarıCVP endikasyonları

• Santral dolaşıma ilaç uygulamak

• Sağ kalbin basıncını ölçmek

• Kötü periferal venleri olanlarda damar yolu

açıklığı

• T.P.N.

• Hava embolisini uzaklaştırmak

• CO ölçümü için madde injeksiyonu

• Transvenöz pacing için yol

Stroke volüm

Preload

Sıvıya yanıt

Sıvı yanıtsızlığı

Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır

Kalp

yetmezliği

Preload değeri olarak CVPPreload değeri olarak CVP

Chest 2008;134;172-178

CVP gerçek volümü göstermez…CVP gerçek volümü göstermez…

Chest 2008;134;172-178

CVPCVP ölçümü metodolojik ölçümü metodolojik olarak zordur...olarak zordur...

50 sağlık çalışanı

Anesth Analg 2009;108:1209 –11

CVP - SonuçCVP - Sonuç

• CVP ile dolaşan kan volümü arasında ilişki

yok

• Sol ya da sağ ventrikül preloadunu

göstermede yetersiz

• Sıvıya yanıtı öngörmede yetersiz

• Rutin ölçümü önerilmiyor…Hemodynamic Parameters to Guide Fluid Therapy

Paul E. Marik. Transfusion Alter Transfusion Med. 2010;11(3):102-112

PA KateteriPA Kateteri

• 1970 de icad edildi (Dr Swan)

• 2 milyon adet takıldı

• Halen kullanılması hakkında tartışmalar

sürüyor

• KV sistem hakkında birçok veri sağlıyor


• Direkt veriler

– Sağ atrium basıncı

– PA basınçları

– PA oklüzyon basıncı (Wedge)

– CO (bazı monitörler ile)

• Hesaplanan parametreler

– PVR ve SVR

– Sağ ve sol ventrikül kasılma gücü

PAOPPAOP


• Yeni nesil PAC’lar ile :

– Sürekli CO takibi

– Sürekli SvO2 takibi (vücudun O2 rezervi)

• Vücudun ani veya meyilli oksijen ihtiyacı

değişikliklerini gösterir

• Organlara bireysel oksijen sunumunu

göstermez.


• Sağ ventrikülün önemi :

– KV sistem her iki ventrikülün doğru çalışmasına

bağlı

– Birinin boyutlarının ve performansının değişmesi

diğerini etkiler

– RVEDV ölçümünde CVP yetersiz

– Başka bir teknikle RV performansını değerlendirmek

zordur (fonksiyonel anatomi ve karmaşık geometri)


• Termodilüsyon tekniği ve hızlı yanıtlı termistor sayesinde:– Sağ ventrikülde sistol sonu kalan kanı belirler : RF

(residual fraction)

– RVEF = 1 – RF

– CO ve stroke volume (SV) hesaplanır

– RVEDV = SV/RVEF

– RVESV = RVEDV-SV

• Bu hesaplamaların doğruluğu radyolojik, nükleer tıp ve ekografi ölçümleri ile doğrulanmış

Maruschak GF, Schauble JF. Crit Care Med 1986, 13:679-682

PA Kateteri - Faydası var mı ?PA Kateteri - Faydası var mı ?

PA Kateteri - SonuçPA Kateteri - Sonuç

• PAOP preloadu göstermede yetersiz

• Sıvı yanıtını tahminde zayıf

• CVP’ ye benzer limitasyonları

• LVED basıncı ölçer, LVEDV ya da

preloadu göstermez

• Kullanımı git gide azalmakta…

Sol ventrikül end-diyastolik alan Sol ventrikül end-diyastolik alan

(LVEDA)(LVEDA)

• MV altındaki hastalarda TEE ile LV boyutları

• Intratorasik kan volümü, GEDV ve LVEDV

ile iyi korele

• End-diyastolik çap < 25mm ve LVEDA <

55cm2 ise hipovolemi lehine

• Sıvı yanıtını tahminde kesinlik yok…

IVC çapıIVC çapı

• Subkostal EKO ile ölçülebilir

• Kollabe ise sıvı açığı (%50 üzeri anlamlı)

IVC çapıIVC çapı

• Sağ atrium basıncı (CVP) ile korele

IVC çapı – Sıvı yanıtı ?IVC çapı – Sıvı yanıtı ?

IVC çapı – SonuçIVC çapı – Sonuç

SonuçSonuç

Preload ve kardiyak rezervi saptamak

için statik parametrelerden ziyade,

dinamik ve non-invaziv

parametrelere ihtiyacımız var…

Teşekkürler…Teşekkürler…

salon b 12 kasim 09.50 10.30

Health & Medicine