AĞRI, AJİTASYON ve DELİRYUMUN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneğiİ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.B.D.

Yoğun Bakım Bilim Dalı Reanimasyon ÜnitesiEbru KIRANER

12-15 Kasım 2014

AĞRI• Ağrı subjektif ve

çok boyutlu bir deneyimdir

• Hastanın ifade ettiği, söylediği şeydir

• Söylüyor ise vardır

McCaffery, 1979

• YB deneyimi olan hastaların , %63’ünün hafiften şiddetliye ağrı yaşa-dıklarını,

• YB’da yatan 5150 hastanın, %61’nin

ağrı yaşadığını, %33’ünün ise neredeyse sürekli ağrılı olduğunu

(Puntillo KA., 1990;Puntillo KA, 1994; Puntillo KA, 2001; Stanik-Hutt J et al., 2001) Bruster S, Jarman B, Bosanquet N et al. (1994). National survey of hospital patient.British Medical Journal 309: 1542–1546.

• Çeşitli amaçlarla kullanılan kateterler, • Drenlerin takılması ve çıkartılması, • Endotrakeal tüp takılması ve çıkartılması, • Uzun süre hareketsiz kalma, pozisyon değiştirilmesi• Yaralar ve basınç yaraları, yara bakımı, • Noninvazif ve invazif ventilasyon yöntemleri, • Aspirasyonlar (trakeal ve endotrakeal), • Pansuman değişimleri, mevcut hastalık,• Ameliyat bölgesi, süresi, özelliği ile insizyonun tipi,• Ameliyat sırasında hastanın pozisyonu ve rehabilitasyonuygulamaları

NEDEN YB HASTASI AĞRI HİSSEDİYOR??

• Hastanın Kendisinin Ağrı Bildirimi (Self Reporting)

• Ağrıya neden olan durumların varlığını belirlemek

( pozisyon değişimi, aspirasyon, pansuman…)• Ağrı davranışlarını izlemek• Fizyolojik belirtilerden yararlanmak• Kayıt tutmak • Davranışsal ağrı ölçeklerinden yararlanmak• Hasta yakınlarının bilgisine başvurmak

YB’da AĞRI DEĞERLENDİRMEDE

YOĞUN BAKIMDA AĞRIHastanın Kendisinin Ağrı Bildirimi (Self Reporting)

YB’a özgü ağrının davranışsal ve davranışsal-fizyolojik belirtilerinin yer aldığı ağrı tanılama araçları;

• Davranışsal Ağrı Ölçeği (Behavioral Pain Scale)

• Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Formu (Critical-Care Pain Observation Tool-CPOT)

• Ağrı Tanılama ve Girişim Formu (Pain Assessment And Intervention Notation Algorithm P.A.I.N.)

• Yetişkinler İçin Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği (Nonverbal Adult Pain Scale)

• Ağrı Tanılama Algoritması (Pain Assessment Algorithm)

YOĞUN BAKIMDA AĞRI

Yetişkinler İçin Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği (Nonverbal Adult Pain Scale)Yüz İfade veya

gülümseme yokBazen yüzünü buruşturma,ağlama, kaşlarını çatma,başını öne doğru eğme

Sıklıkla yüzünüburuşturma, ağlama,kaşlarını çatma, başını öne doğru eğme

Hareket Sessizce yatış normal pozisyon

Dikkatli ve yavaş hareket etme

Huzursuz, yerinde duramama, aşırı hareket etme

Uyanıklık Sessizce yatışVücudunu veellerini hareketettirememe

Ağrıyan vücut bölgesinde gerginlik ve hassasiyet

Katı, sert görünüm

Fizyoloji ( yaşam bulguları)

Stabil yaşam bulguları 4 saat içinde değişiklik yok

4 saat içinde*SKB>20mmHg artmaKalp hızı>20/dk artmaSS>10 /dk arttma

4saat içinde*SKB>30mmHg artmaKalp hızı>25/dk artmaSS >20 / dk arttma

Solunum **SS/ ***SpO2Ventilatöre uyumlu

4 saat içinde**SS>10 veya ventilatöreorta düzeyde uyumsuz***SpO2 %5 azalma

4 saat içinde**SS>20 ventilatöreciddi uyumsuzluk***SpO2 %10 azalma

*SKB= Sistolik kan basıncı, **SS= Solunum Sayısı, ***= SpO2= Oksijen satürasyonu

HASTA YB’a Geldiğinde; ölüm korkularının

canlandığı ( ANKSİYETE) kaygının

en üst düzeye yükseldiği görülür.

* Hastalar korkmuş, kaygılı ve engellenmiş hissederler

HASTAM NE HİSSEDİYOR??

• ANKSİYETE: Endişe, belirsizlik, huzursuzluk, Üzüntü “ İnsan varoluşunun temelinde vardır” “ Varoluşa karşı yokoluş gerçeğinin algılanmasıdır”

• Ajitasyon: Bedensel hareketlerinde eşlik ettiği heyecanlanma hali

HASTAM NE HİSSEDİYOR??

Neden Ajitasyon Oluyor??48 saatten uzun süre mekanik ventilatör tedavisi almış 150

yoğun bakım hastasında yapılan çalışmada hastaların bu deneyimlerini ortak tanımlama şekli;

• Anksiyete • Korku• Ağrı • Uykusuzluk• Çaresizlik • Kontrol kaybı• Yalnızlık

Neden Ajitasyon Oluyor Çevresel uyaranlar ( monitörler,

pompalar, ışık, gürültü...)

** Yoğun bakım ünitesinin alışılmadık karmaşık görüntüsü

İnvaziv işlemler ( kateterler, dializ, hemofiltrasyon...)

İletişimdeki yetersizlikler (entübasyon tüpü, trakeostomi)

Mahremiyet eksikliği

Uyku yoksunluğu…

AJİTASYONU NASIL DEĞERLENDİRELİM

Ramsay Sedasyon Skalası (RSS)Sedasyon Ajitasyon Skalası (SAS)Motor Aktivite Değerlendirme Skalası (MAAS)Ricmond Sedasyon Ajitasyon Skalası (RASS) Vancouver Etkileşim ve Sakinlik Skalası (VICS)Gözlemci Uyanıklık/Sedasyon Değerlendirme

Skalası (OAAS)COMFORT---sadece çocuklarda

RAMSEY SEDASYON SKALASI 11 Uyanık, endişeli, huzursuz,veya ikisi birden

2 2 Uyanık,koopere,oryante, sakin

33 Uyuyor,sözlü uyarıya yanıt veriyor

4 4 Uyuyor,ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor

55 Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var

66 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok

Ramsey MA, et al. BMJ 1974, 2:656-659

RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS)Skor DURUM AÇIKLAMA

7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü, kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.

6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir.

5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar ile sakinleşir.

4 Sakin ve koopere

Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar.

3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit emirlere uyar.

2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz.

1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz.

MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS)

Skor DURUM AÇIKLAMA

6 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.

5 Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir.

4 Huzursuz vekoopere

Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzerini açar, emirlere uyar.

3 Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı olarak düzeltebilir, emirlere uyar.

2 Dokunma veyaadına yanıt veren

Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir.

1 Sadece aşırıuyarıya yanıt veren

Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir.

0 Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur.

VANCOUVER ETKİLEŞİMİ VE SAKİNLİK SKALASI (VICS)

Etkileşim Skoru / 30Çok

uyumluUyumlu

Az Uyumlu

Az uyumsu

z

Uyumsuz

Ciddi Uyumsuz

Hasta etkileşimi 6 5 4 3 2 1

Hasta iletişimi 6 5 4 3 2 1

Hastadan alınan bilginin güvenilirliği 6 5 4 3 2 1

Hasta işbirliği 6 5 4 3 2 1

Sorulara cevap vermek için hastanın teşvik edilmeye ihtiyacı var

1 2 3 4 5 6

Sakinlik Skalası / 30Çok

uyumluUyumlu

Az Uyumlu

Az uyumsu

z

Uyumsuz

Ciddi Uyumsuz

Hasta sakin görünmekte 6 5 4 3 2 1

Hasta huzursuz görünmekte 1 2 3 4 5 6

Hasta endişeli görünmekte 1 2 3 4 5 6

Hasta yatağının içinde rahatsız hareket ediyor

1 2 3 4 5 6

Hasta tüp/damar yolunu çekiyor 1 2 3 4 5 6

GÖZLEMCİ UYANIKLIK/SEDASYON

DEĞERLENDİRME SKALASI (OAAS)

66 AjiteAjite

55 Normal tonla, doğru yanıt veriyorNormal tonla, doğru yanıt veriyor

44 Normal tonla, uykulu yanıt veriyorNormal tonla, uykulu yanıt veriyor

33 Bağırınca veya tekrarlayınca yanıt veriyor Bağırınca veya tekrarlayınca yanıt veriyor

22 Yanlızca, sarsınca yanıt veriyorYanlızca, sarsınca yanıt veriyor

11 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yokUyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok

Chernik DA, et al. J Clin Psychopharmacol. 1990;10:244-51.

RICHMOND AJİTASYON SEDASYON SKALASI (RASS)

DELİRYUM Hızlı başlayan, dalgalı seyir

gösteren, çok farklı nedenlerden dolayı ortaya çıkan

• bilinç, • algılama, • düşünce, • uyku değişimlerinin eşlik ettiği,

yaygın ve genellikle geri dönüşümlü bir organik mental sendromdur.

Treatment of ICU Delirium: Is It Time to Stop Being Tpycal? Caballero GC. ; 2010

NEDEN ÖNEMLİDeliryumun;

• Yoğun bakımda ve dolayısıyla hastanede kalış süresini uzattığını

• Hatta yüksek mortalite

oranlarıyla ilişkili olduğunu

• Yaklaşık %30 maliyet artışına neden olduğunu

Ely, et al, JAMA 2004; 291: 1753-1762Lin, SM CCM 2004; 32: 2254-2259Ouimet, et al, ICM 2007: 33: 66-73

• Uzun süreli bellek bozukluğu ile demansa gidebileceğini

• Rutin bakımda; protokol kullanarak, uyanık olma ve erken tanıma ile % 30 azaltılabilir olduğunu

• YB Hastalarında %70 gibi yüksek oranlarda deliryumun doğru teşhis edilemediğini biliyoruz

Pisani MA. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:1092-97Treatment of ICU Delirium: Is It Time to Stop Being

Tpycal? Caballero GC, et al. 2010.

HANGİ SIKLIKTA GÖRÜLÜR% 16 - % 89

Delirium in Critically Ill Patients

Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Management Irene J. Zaal and Ar jen J.C. Slooter Drugs 2012; 72: 1457-1471

% 45 - % 87 Delirium in the ICU: an overview Cavallazzi R, Mohamed Saad M, Marik P.E Annals of Intensive Care 2012, 2:49

% 9 - % 71 A Clinical Update on Delirium: From

Early Recognition to Effective Management Cerejeira J, Mukaetova-Ladinska E.B Nursing Research and Practice, 2011;12

%20-80 Cerrahi YB

%75 olgu fark

edilmez.

Ryan D J et al. BMJ Open 2013; Rothschild et al. Arch Int Med. 2000; Burns et al. JNNP. 2004

KLİNİK ÖZELLİKLERİ 1. Bilinç bulanık ve sislidir. Bilinçte

dalgalanmalar sık görülür

2.2. İstemli ve spontan dikkat fonksiyonları bozulmuştur

3.3. Ortam değişikliğinde ve geceleri hastada yönelim bozukluğu artar

4.4. Tespit, anlık ve yakın bellek bozulmuştur. Unutkanlık sık görülür

5.5. Görme, işitme ve dokunma halüsinasyonları ve illüzyonları sık görülür

KLİNİK ÖZELLİKLERİ 6.6. Amaca yönelik düşünme, planlama,

anlamlı bir şekilde entegre etme bozulmuştur.

7.7. Konuşma sıklıkla basınçlı ve tekrarlayıcıdır. Deliryumdaki bireyle iletişim kurmak oldukça güçtür

8.8. Bazı hastalarda maniyi andıran neşeli ve coşkulu bir durum bazılarında ise anksiyete ile birlikte depresyon görülebilir

9.. Gündüz letarjik, gece ise uyarılmış haldedir.

RİSK FAKTÖRLERİHAZIRLAYICI İleri yaş Hastalık şiddeti ( Büyük cerrahi

operasyonlar, yanık, diyaliz, terminal dönem, inme, kanser

Duyusal bozukluk (özellikle de görme ve işitme)

Dehidratasyon

TETİKLEYEN- ORTAYA ÇIKARAN

Fiziksel sınırlılık Malnütrisyon Üç ve daha fazla ilaç

kullanımı Üriner kateterizasyon Herhangi bir iatrojenik

olay

DSM-IV ÖLÇÜTLERİNE GÖRE

DELİRYUM

Akut Başlangıçlı

Bilinç Bozukluğu

Mental durumda

dalgalanma

Dikkat bozukluğuBiliş ve algı

değişikliği

İllüzyon / halusinasyon

Morandi A, et al. Intensive Care Med. 2008;34:1907-1915.

NEDENLERİ ve TANISI Deliryumun olası nedenleri çok fazladır, her

zaman nedeni / leri belirlemek kolay değildir “VITAMINS” (Packard, 2001) ve “I WATCH DEATH” (Krahne,Heyman ve Spies,

2007) kapsamlı iki rehber geliştirilmiştir.

icu.delirium.org

VITAMINSV: Vascular (Vasküler): Sağ nondominant hemisfer enfeksiyonu,

hipoksi iskemik ensefalopati, hipertansif ensefalopati, komplike migren.I: Infectious (İnfeksiyon): Herpes simplex ya da diğer viral ensefalit,

pnömoni, bakteriyal ya da fungal meningoensefalit, HIV ensefaliti, nörosfiliz, lyme hastalığı.

T: Traumatic (Travma): Kapalı kafa travması, subdural hematom. Toxic (Toksik): Alkol/madde etkileşimi ya da yoksunluğu, toksinler, fiziksel ajanlar.A: Autoimmune (Otoimmün): Sistemik lupus eritomatozus, serebral

vaskülit, antitiroid antibadiler.

M: Metabolic (Metabolik)I: Iatrogenic (Iatrojenik): Çok sayıda ilaç kullanımı, ilaç etkileşimleri,

opioidler, antikolinerjikler, steroidler, psikotrop ilaçlar gibi.N: Neoplastic (Neoplasm): Primer beyin tümörü, metastatik beyin

hastalığı.S: Seizures (Nöbetler): Nöbet sonrası durum, kısmi tam nöbet,

nonkonvulsif epilepsi durumu.

I WATCH DEATH:I ( Infections): İnfeksiyonlarW ( Withdrawal): YoksunlukA ( Acute metabolic): Akut metabolik durumlarT ( Trauma):TravmaC (CNS pathology): S. Sinir Sistemi patolojileriH ( Hypoxia): HipoksiD ( Deficiences):Yetersizlikler/ YetmezliklerE ( Endocrinopathies): EndokrinopatilerA ( Acute vascular events):Akut vasküler olaylarT ( Toxins/Drugs):Toksinler/ İlaçlarH ( Heavy metals): Ağır metaller

DELİRYUM TİPLERİ Hiperaktif- Hiperalert Tip:

Psikomotor hareketlilik çok belirgindir.

Hipoaktif – Hipoalert Tip:Tüm psikomotor faaliyette ve uyanıklıkta azalma ile karakterizedir.

Mixt Tip:Her iki durum da düzensiz olarak aynı hastada görülür.

Hiperaktif Deliryum

Mixt Deliryum

Hipoaktif Deliryum

• 614 Yoğun Bakım hastası

• Hiperaktif % 1.6• Hipoaktif % 43.5• Mixed % 54.1 Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critical ill patients Peterson JF, Pun BT, Dittus RS J Am Geriatr Soc, 2006;54:479-484

PROGNOZ

40%

25%

35%

Recovery Permanent Cognitive Impairment Mortality

A: Deliryum Belirleme TestleriA: Deliryum Belirleme Testleri1- Tarama araçları:

Hemşire Deliryum Derecelendirme SkalasıNEECHAM Konfüzyon SkalasıKlinik Konfüzyon Değerlendirmesi (CAC-C)Konfüzyon Derecelendirme Skalası (CRS)

2- Tanı koyma araçları:DSM-IV (DSM-IV-Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders)Konfüzyon Değerlendirme Metodu (CAM)Deliryum Semptom Görüşmesi (DSG)Deliryum Skalası (D S )Global Erişilebilirlik Derecelendirme Skalası (GEDS)

B: Deliryum Şiddetini Belirleyen Testler :B: Deliryum Şiddetini Belirleyen Testler :Deliryum Derecelendirme Skalası (DRS) Memorial Deliryum Değerlendirme Skalası (MDDS)

Rathier MO, Hosp Pract (Minneap). 2011 Oct;39(4):96-106. .

Deliryum Tarama Araçları

Neelon and Champagne

(NEECHAM) Confusion

Scale

3 ölçekten oluşur

• bilişsel fonksiyon, davranış ve fizyolojik kontrol.

Yatak başında hemşire tarafından 10 dk da uygulanabilir

Skor: 0-19 ciddi deliryum,

20-24 hafif erken deliryum,

25-30 normal fonksiyon

Nursing Delirium Screening Scale

(Nu-DESC)

5 ölçekten oluşur; oryantasyon, davranış, iletişim, halüsinasyonlar, ve psikomotor retardasyon

1-2 dk da yatak başında uygulanabilir

Duyarlılık %86, özgüllük % 87

Rathier MO, Hosp Pract (Minneap). 2011 Oct;39(4):96-106. .

Deliryum Belirleme Testleri

Confusion Assessment Method

(CAM)

En sık kullanılan testtir, gözlemci 4 bileşeni değerlendirir duyarlılığı fazladır.

> 5 dk sürer

Confusion Assessment Method–

Intensive Care Unit

(CAM-ICU)

YB da en yaygın kullanılan testtir.

Hemşire tarafından 2 dk içinde yatak başında kolaylıkla uygulanabilir

Hastanın duyması gerekir.

Intensive Care Delirium Screening Checklist

(ICDSC )

8 bileşen ile değerlendirilen hasta kontrol listesidir.

Duyarlılık %99, özgüllük % 64.

skor >4 deliryum

Yoğun Bakım Deliryum İzlemi Kontrol Listesi ( (ICDSC )

Hasta değerlendirilmesi

Bilinç seviyesindeki değişiklik* A-E

Dikkatsizlik

Dezoryantasyon (zaman, yer, kişi)

Halüsinasyon-delüsyon- psikoz

Psikomotor ajitasyon veya retardasyon

Uygunsuz konuşma veya ruh hali

Uyku / uyanıklık bozuklukları (<4 st uyuma)

Değişken semptomlar

Total skor 0-8

Bilinç seviyesi A; yanıt yok-skor yok B; yoğun ve tekrarlanan uyarılara yanıt- skor yok C; hafif veya orta derecede uyarıya yanıt -skor 1 D; normal uyanıklık- skor 0 E; normal uyarıya abartılı yanıt- skor 1

Her komponentin skoru 1 puan • Skor= 1-3 = Subsendromal Deliryum• Skor ≥ 4 = Deliryum • Duyarlılık 99%, Özgüllük 64%

DELİRYUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ• 1. adım = Sedasyonun değerlendirilmesi

(RASS= Richmond Ajitasyon Sedasyon Skoru) +4 kavgacı +3 çok ajite +2 ajite +1 huzusuz 0 uyanık sakin -1 uykulu -2 hafif sedasyon -3 orta sedasyon

-4 derin sedasyon -5 uyandırılamayan

Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991.Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.

seslen

dokun

RASS ≥ -3 CAM-ICUdeğerlendir

RASS <-3 testi sonlandır

Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma

Dikkat muayenesi*“S A V E A H A A R T * Resimler

Düzensiz düşünce Taş suda yüzer mi? • Denizde balık var mı?

• 1 kg 2 kg’dan daha mı ağırdır? • Çivi çakmak için çekiç kullanabilir misiniz?

Bilinç seviyesinde değişiklikRASS seviyesi

evet

2. adım= Deliryumun değerlendirilmesi (CAM-ICU)

Inouye, et. al. Ann Intern Med 1990; 113:941-948.1, Ely, et. al. CCM 2001; 29:1370-1379.4, Ely, et. al. JAMA 2001; 286:2703-2710.5http://www.icudelirium.org/delirium/CAMICUTraining.html

duyarlılık %93-100, Özgüllük %98-100

YB-KDÖ (-)deliryum yok

YB-KDÖ (-) deliryum yok

> 2 hata ve

0-2 hata

RASS >0 YB-KDÖ (+)Deliryum var

RASS=0> 1 hata

0-1 hata YB-KDÖ (-)Deliryum yok

hayır

Bart von Rampaey et.al. A comparison of the CAM-ICU and the NEECHAM Confusion Scale in intensive care

delirium assessment: an observational study in non-intubated patients Crit Care. 2008; 12(1): R16.

Neelon and Champagne (NEECHAM) Confusion Scale

NECCHAM konfüzyon skalası

Seviye 1: Yanıt-bilgi işlem alt ölçeği

Seviye 2: Davranış alt ölçeği

Seviye 3: Hayati fonksiyonlar

Dikkat ve uyanıklık 0-2 Genel davranış ve duruş

0-2 Vital bulguları 0-2

Sözlü ve motor tepkisi

0-5 Duyusal motor performansı

0-4 Oksijen satürasyonu

0-2

Bellek ve oryantasyon

0-5 Sözlü cevaplar 0-4 İdrar inkontinansı

0-2

Skor: 0 - 19 puan = ılımlı deliryum; 20 - 24 puan = hafif veya erken deliryum;25 - 30 puan = değil karışık veya normal fonksiyonu

Deliryum Observation Screening ScaleGözlem

Gündüz Akşam Gece Gün ük

t o t a l

SKOR

0-39

asla herzaman

yapamaz asla herzaman

yapamaz asla herzaman

yapamaz

1 Görüşme sırasındaki uyuklamaları ve hareketleri

0 1 - 0 1 - 0 1 -

2 Çevreden gelen uyarı ile kolayca dikkati dağılabilir

0 1 - 0 1 - 0 1 -

3 Konuşma süresince dikkatini korur 1 0 - 1 0 - 1 0 -

4 Soru veya cevapları bitiremez 0 1 - 0 1 - 0 1 -

5 Sorulara uygun cevap veremez 0 1 - 0 1 - 0 1 -

6 Emirlere yavaş yanıt verir 0 1 - 0 1 - 0 1 -

7 Başka yerde olduklarını düşünürler 0 1 - 0 1 - 0 1 -

8 Günün bölümlerini bilir 1 0 - 1 0 - 1 0 -

9 Son olayları hatırlar 1 0 - 1 0 - 1 0 -

10 Huzursuz, düzensiz 0 1 - 0 1 - 0 1 -

11 İV kateterleri, beslenme tüpleri, Ent tüpleri çekmek

0 1 - 0 1 - 0 1 -

12 Kolayca ve aniden duygusal değişme

0 1 - 0 1 - 0 1 -

13 Görsel /işitsel halusinasyonlar 0 1 - 0 1 - 0 1 -

Total skor 0-13 puan / her shift

Günlük toplam skor / 3 <3 DELİRYUM DEĞİL

≥ 3 DELİRYUM

Schuurmans MJ, et.al. The Delirium Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium.

Res Theory Nurs Pract 2003;17(1):31-50

Ağrı, Ajitasyon ve Deliryum

Ağrı, ajitasyon ve deliryum en az 8 saatte bir değerlendirilmelidir Skorlama sistemleri kullanılmalıdır

Clinical Practice Guidelines for Management pf pain, agiation, and delirium in adult ICU patients Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al Crit Care Med 2012

Erişkin YB Hastalarında Ağrı, Ajitasyon ve Deliryum Yönetimi

Kılavuzu

• Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Crit Care Med. 2013;41(1):278-280

Juliana Barr, MD, FCCM, Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM, Kathleen Puntillo, RN, PhD, FAAN, FCCM, E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM, Céline Gélinas, RN, PhD, Joseph F. Dasta, MSc, FCCM, FCCP, Judy E. Davidson, DNP, RN, John W. Devlin, PharmD, FCCM, FCCP, John P. Kress, MD, Aaron M. Joffe, DO, Douglas B. Coursin, MD, Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM, Avery Tung, MD, Bryce R. H. Robinson, MD, FACS, Dorrie K. Fontaine, PhD, RN, FAAN, Michael A. Ramsay, MD, Richard R. Riker, MD, FCCM, Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM, Brenda Pun, MSN, RN, ACNP, Yoanna Skrobik, MD, FRCP, Roman Jaeschke, MD

Yoğun Bakımda Ağrı, Ajitasyon ve Deliryum değerlendirilmesi

2013

Ağrı – Anksiyete – Deliryum ZİNCİRİ

Yoğun Bakımda Yoğun Bakımda Ağrı- Ajitasyon –Deliryum değerlendirme klavuzu -2013

Ağrı Ajitasyon Deliryum

RASS ≥ -3

Hedef 0 / -2

AĞRIYI MONİTÖRİZE ET

Her gün

Deliryum Tarama Aracı Kullan

Deliryum algoritması

Deliryum teşhisi

Deliryum klinik özellikleri

Deliryum risk faktörleri

evet hayır

evet

hayır

Hasta ve çevresel risk faktörleriYaşÖnceki kognitif bozukluk Deliryum öyküsü +Hastalık öncesi kişilik HipotermiİmmobiliteGürültülü ortam

Farmakolojik risk faktörleriÇoklu ilaç tedavisiİlaç ve alkol bağımlılığıPsikoaktif ilaçlar ve alkol kullanımıProbleme neden olan özel ilaç kullanımıBenzodiazepinlerNarkotiklerAntikolinerjik ilaçlar

2 veya daha fazla risk faktörü evet hayır

YB-KDÖ CAM-ICU

Deliryum var

Deliryum yok Deliryum belirtileri için uyanık ol.72 saat içinde tekrar değerlendir

Deliryum yokDeliryum yok

Yetişkin YBÜ hastalarında deliryumun rutin monitörizasyonu önerilir (+1B) CAM-ICU deliryum monitörizasyonunda en değerli ve yeterlidir (A). Yetişkin YBÜ hastalarında deliryumun rutin monitörizasyonu klinik pratikte uygulanabilir (B).