SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO (SAHS) EN EL NIÑO-Protocolos de diagnóstico y tratamiento-

Renata EgatzResidente 2 - MFyC16 de diciembre de 2010

Conceptos generales Definición SAHS infantil: trastorno de la

respiración durante el sueño, caracterizado por una obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior, que altera la ventilación normal durante el sueño y los patrones de sueño.

Prevalencia: niños de 4-5 años, entre 0,2% y 4,1% con un pico de incidencia máxima entre los 2 y 6 años.

Fisiopatología: cuatro componentes básicos Hipoxia episódica Hipercapnia intermitente Aumento del trabajo respiratorio Fragmentación del sueño

Causa más frecuente: hipertrofia adenoamigdalar factores anatómicos y funcionales, desequilibrio

y colapso de la vía aérea superior (VAS). Se ha relacionado con

retraso de crecimiento y desarrollo, hipertensión pulmonar y cor pulmonale, hipertensión arterial sistémica, síndrome metabólico (niños obesos), alteraciones del aprendizaje y del

comportamiento.

Importante morbilidad y un aumento del gasto sanitario: diagnóstico y tratamiento precoz

Clínica del SAHS infantil

Diferencias SAHS adultos-SAHS infantil

Diagnóstico de SAHS infantil

Ronquido: prevalencia 7,45 % (IC del 95%, 5,75-9,61).

El ronquido simple suele remitir en el 50 % de los casos, persiste en el 40 % y en el 10 % progresa a SAHS.

Sospecha ronquido asociado a SAHS: suficientemente intenso (objetivado por los padres) que ocurre al menos 3 noches/semana.

“Mitos” del SAHS infantil La presencia de ronquido en los niños es normal y siempre

cede espontáneamente con el crecimiento.

Si no existe sintomatología clínica diurna se excluye la existencia de SAHS.

Con una exploración física normal se excluye un SAHS.

Una pulsioximetría normal excluye un SAHS.

La adenoidectomía o la amigdalectomía aisladas son siempre eficaces en el tratamiento del SAHS.

El SAHS en la edad pediátrica es un proceso benigno sin morbilidad cardiovascular, ni complicaciones a largo plazo.

A tener en cuenta:

Cribado clínico de Trastorno respiratorio del Sueño (TRS): Test de BEARS.

Niños roncadores habituales: indagar sobre la presencia de sintomatología asociada a SAHS.

Ausencia de hipertrofia adenoamigdalar: no excluye la presencia de SAHS.

Niños obesos: grupo de riesgo especial, incluso tras cirugía, seguimiento individualizado.

Diagnóstico del SAHS infantil

Historia clínica + exploración física Escalas diagnósticas Polisomnografía nocturna Poligrafía respiratoria Pulsioximetría Biomarcadores Otros: videos domésticos, siestas diurnas

Test de BEARS

Escalas diagnósticas SAHS

Cuestionario de Sueño Pediátrico de Chervin (Pediatric Sleep Questionnaire o PSQ) sospecha de síndrome de apnea hipopnea de sueño (SAHS), 22 ítems

Validez, fiabilidad y sensibilidad superiores a 0,80.

Compara los síntomas de inatención e hiperactividad y los correlaciona con los hallazgos de la polisomnografía.

Traducido y validado en lengua española.

Diagnóstico radiológico

Radiografía lateral de cavum para partes blandas: técnica sencilla para evaluar el tamaño de las adenoides y de la VAS.

Nasofaringoscopia con endoscopio flexible: evaluación dinámica de la vía aérea, permite valorar la localización del sitio de la obstrucción. Problemas: intolerancia.

Polisomnografía (PSG)

Patrón oro para el diagnóstico del SAHS infantil.

Información objetiva de sobre arquitectura de sueño, patrones cardiorrespiratorios, movimientos anormales e intercambio gaseoso.

Canales: EEG, EOG, EMG, pulsioximetría, esfuerzo respiratorio, flujo nasal, ECG, capnografía.

Se realiza en el laboratorio de sueño bajo la supervisión de un técnico adecuadamente entrenado.

Índice de apneas-hipopneas (IAH)

IAH 1-3 (SEPAR), ≤ 5 (AASM)

Tendencias actuales: SAHS leve: IAH < 5. SAHS moderado: IAH de 5 a 10. SAHS grave: IAH > 10.

PSG canales pediátricos

Definiciones de eventos respiratorios

IAR (RDI) ≥ 3 en PSG o IAR (RDI) ≥ 4,6 en PR

Hipnograma (niños)

Apnea (adultos)

Hipnograma (adultos)

Hipnograma adultos (tras CPAP)

Poligrafía respiratoria (PR)

Registro de variables cardio-respiratorias. No se obtienen datos sobre el sueño

(¿dormido o despierto?), ni sobre su arquitectura.

Utilidad diagnóstica siempre que sea realizada en Unidades de Sueño (bajo supervisión) debidamente acreditadas y con polígrafos validados en población infantil.

Ventajas: más económica

En resumen:

PR: Pacientes con alta o baja probabilidad de

padecer un SAHS

PSG: Pacientes con probabilidad media y

comorbilidad asociada

Resultados negativos en la PR, pero con alta sospecha clínica de padecer un SAHS

Imagen PR

Problemas que se plantean

¿IAH único parámetro para determinar la severidad del SAHS?

Existe una asociación débil entre el IAH y la severidad del SAHS.

Niños muy sintomáticos pueden presentar una PSG normal, en presencia de ronquido.

Niños relativamente asintomáticos pueden mostrar una PSG anormal.

IAH: dudoso predictor de posible desarrollo de morbilidad (niños con IAH elevado se recuperan y otros con IAH bajo o normal el SAHS progresa con factores de morbilidad asociados).

La PSG es una técnica cara, que no está al alcance de todos los centros.

Oximetría

Método sencillo pero no sensible para la determinación de SAHS infantil (falsos negativos).

Sensibilidad mayor: frecuencia del pulso + saturación de oxígeno (pulsioximetría).

Porcentaje alto de pacientes con SAHS pediátrico moderado o severo que no presentan desaturaciones.

Resultados positivos en enfermedades respiratorias que puedan dar lugar a falsos positivos.

Marcadores biológicos (D. Gozal, L. Kheirandish-Gozal / Sleep Medicine 11 (2010) 708–713)

Otras medidas diagnósticas

Vídeos domésticos: utilidad poco estudiada, posible utilidad con entrenamiento previo de los padres.

PSG siesta diurna: se realiza tras privación de sueño, por lo que sus resultados no son fiables. Un estudio negativo no excluye el SAHS.

Algoritmo (SEPAR 2010)

Algoritmo (D. Gozal et al)

Tratamiento

Adenoamigdalectomía Eficacia del 78 % Riesgo quirúrgico

Edad < 3 años Anomalías craneofaciales Retraso del crecimiento Parálisis cerebral Cor pulmonale Asma bronquial IAH ≥ 10 y/o SatO2 ≤ 75 %

Riesgo posquirúrgico

Global 0-1,3 %

Niños con SAHS 16-27 %

Necesaria la monitorización postquirúrgica en casos de mayor riesgo

Casos leves-moderados

Corticoides tópicos (intranasales)

Hipertrofia adenoidea moderada-severa

Niños con predominio de síntomas nasales

CPAP/BiPAP

Obesidad

Alteraciones craneofaciales

Enfermedades neuromusculares

Conclusiones (1)

La causa más frecuente de SAHS en la infancia es la hipertrofia adenoamigdalar.

La PSG nocturna es la técnica diagnóstica de elección, pero los resultados de la misma (IAH) no deberían utilizarse como único marcador de gravedad.

Ante la presencia de ronquido en el niño, es necesario realizar una historia clínica de sueño de sospecha de SAHS.

Conclusiones (2) El SAHS infantil se asocia a importante morbilidad

y a un aumento del gasto sanitario (importante el diagnóstico y tratamiento precoz).

La cirugía es la técnica de elección en los casos de hipertrofia adenoamigdalar, reservándose la CPAP/BiPAP y lso corticoides intranasales para casos seleccionados.

Son necesarios métodos diagnósticos adicionales a la PSG para poder discriminar aquellos casos que requieren tratamiento de los que no lo precisan, y poder predecir el posible desarrollo de morbilidad asociada.

Bibliografía

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