rupture prématurée des membranes: conséquences néonatales
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Rupture Prématurée des
membranes:
Conséquences néonatales
Pr C GRAS-LE GUEN
Hopital Mère Enfant
CHU NANTES
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Infection et inflammation foetale
• Syndrome de Réponse Inflammatoire Fœtale – Gomez R et al Am J Obstet Gynecol 1998
– Elévation des cytokines pro-inflammatoires ( IL-6)
• Corrélation entre – SRIF et chorioamniotite
– SRIF et mise en travail
– SRIF et morbidité néonatale
La réaction inflammatoire fœtale participe à la constitution des maladies postnatales
RSN 2014 2
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UPRES 3826 NANTES
Confirmation sur
modèle expérimental
RSN 2014 3
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Identification des lésions cérébrale et infiltration placentaire.
Lésions cérébrales
periventriculaires
Debillon et al, Ped Res 2000
RSN 2014 4
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IL-6 au cordon, IL-6 amniotique, TNF alfa,
IL-10 et lymphocytes T activés au cordon
RSN 2014 5
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Inflammation et apoptose HE Tunel
Control
Infected
Treated
Infected
Gras-Le Guen et al, ERJ 2005
RSN 2014 6
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Dysplasie bronchopulmonaire
RSN 2014 7
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Umbilical cord
blood procalcitonin
as a risk factor for
mortality in very
premature infants.
A Lautridou et al
Eur J Clin Microb 2012
RSN 2014 8
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Conséquences de l’Antibiothérapie
maternelle
• Diffusion trans placentaire de nbx ATB
• Exposent le fœtus puis le NNés aux effets
de l’antibiotique:
– Effets bactéricides
• Effets sur la bactérie pathogène
• Effets sur l’implantation de la flore post natale
RSN 2014 9
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CPA
Th1
Th2
Th0
rTc
IL10 TGF-B
Lamina Propria
Lumière Digestive
Antigènes microbiens
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Stress antenataux ≠ natures
11beta hydroxysteroide dehydrogenase de type 2 DIU SANTE de l'Enfant 2014-
2015 Module 1 NANTES
11
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»Johstone JF, J Soc Gynecol Investig 2005
DIU SANTE de l'Enfant 2014-
2015 Module 1 NANTES
12
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Un sujet
grand public !
RSN 2014 13
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5
.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
>9
.5
Birthweight (pounds)
20
40
60
80
100
120
Sta
nd
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o Men
5
.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
>9
.5
Birthweight (pounds)
20
40
60
80
100
120 Women
CORONARY HEART DISEASEStandardised mortality ratios in 10141 men & 5585 women
RSN 2014 14
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• Méthylation/déméthylation (ilots CpG) • Acétylation/déacétylation des protéines Histones • Interference miRNAs & RNA → Modification de l’expression des gènes
Gluckman et al, NEJM 2008
Mécanismes épigénétiques
RSN 2014 15
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PRE CONCEPTIONNEL: Gènes parentaux, programmation épigénomique, age, parité, métabolisme maternel (obésité …)
GROSSESSE: Statut nutritionnel: régime maternel, tératogènes, exces d’apport
(hyperglycémie), carences (vitamines), infections, modifications de flore, stress,
dysfonctionnement placentaire, hormonal, durée de la gestation, programmation
immunologique
PERI-PARTUM: Voie d’accouchement, allaitement/lait artificiel, colonisation digestive
NOURRISSON: Diversification, antibiothérapie et altération de la flore, infections, habitudes nutritionnelles
ENFANT/ADULTE: Obésité, syndrome métabolique, allergie, autoimmunité
MORBIDITE, MORTALITE
Prédispositions génétiques
Programmation fœtale, Barker
Programmation système immunitaire
Programmation réponse Th1/Th2
16
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Conséquences de l’Antibiothérapie
maternelle
• Diffusion trans placentaire de nbx ATB
• Exposent le fœtus puis le NNés aux effets
de l’antibiotique:
– Effets bactéricides
• Effets sur la bactérie pathogène
• Effets sur l’implantation de la flore post natale
– Effets indésirables
• Mauvaise tolérance digestive de l’A Clavulanique
• Sélection de bactéries résistantes aux ATB
RSN 2014 17
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18 RSN 2014 18
Conséquences sur l’épidémiologie des
résistances bactériennes de
l’antibiothérapie maternelle
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CULTURE ET IDENTIFICATION
Identité bactérie Pseudomonas aeruginosa
TYPE BMR Pseudomonas aeruginosa résistant (BR).
Sérovar O12
ANTIB. AUTOM. : BACILLE GRAM NEGATIF NON FERMENTANT
TICARCILLINE [TIC](SIR) RESISTANT
TICARCILLINE [TIC](CMI) >=128
TICAR+CLAV [TCC](SIR) RESISTANT
TICAR+CLAV [TCC](CMI) >=128
PIPERACILLINE [PIP](SIR) RESISTANT
PIPERACILLINE [PIP](CMI) >=128
PIPE+TAZO [PPT](SIR) RESISTANT
PIPE+TAZO [PPT](CMI) >=128
AZTREONAM [ATM](SIR) RESISTANT
AZTREONAM [ATM](CMI) >=64
IMIPENEME [IPM](SIR) RESISTANT
IMIPENEME [IPM](CMI) >=16
MEROPENEME [MEM](SIR) RESISTANT
MEROPENEME [MEM](CMI) >=16
CEFTAZIDIME [CAZ](SIR) RESISTANT
CEFTAZIDIME [CAZ](CMI) >=64
CEFEPIME [FEP](SIR) RESISTANT
CEFEPIME [FEP](CMI) >=64
TOBRAMYCINE [TMN](SIR) RESISTANT
TOBRAMYCINE [TMN](CMI) >=16
GENTAMICINE [GMI](SIR) RESISTANT
GENTAMICINE [GMI](CMI) >=16
AMIKACINE [AKN](SIR) RESISTANT
AMIKACINE [AKN](CMI) >=64
CIPROFLOXACINE [CIP](SIR) RESISTANT
CIPROFLOXACINE [CIP](CMI) >=4
LEVOFLOXACINE [LVX](SIR) RESISTANT
LEVOFLOXACINE [LVX](CMI) >=8
COLISTINE [CST](SIR) SENSIBLE
COLISTINE [CST](CMI) 2
COTRIMOXAZOLE [SXT](SIR) RESISTANT
COTRIMOXAZOLE [SXT](CMI) >=320
FOSFOMYCINE [FSF](SIR) SENSIBLE
ETUDE ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES
Méthode d'étude diffusion en gélose
ASSOC.N°1 Indifférence entre imipénème et fosfomycine
ASSOC.N°2 Indifférence entre imipénème et colistine
ASSOC.N°3 Indifférence entre méropénème et colistine
ASSOC.N°4 Indifférence entre colistine et fosfomycine
COTRIMOXAZOLE [SXT](SIR) RESISTANT
COTRIMOXAZOLE [SXT](CMI) >=320
FOSFOMYCINE [FSF](SIR) SENSIBLE
ETUDE ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES
Méthode d'étude diffusion en gélose
ASSOC.N°1 Indifférence entre imipénème et fosfomycine
ASSOC.N°2 Indifférence entre imipénème et colistine
ASSOC.N°3 Indifférence entre méropénème et colistine
ASSOC.N°4 Indifférence entre colistine et fosfomycine
RSN 2014 19
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Vous prescrivez une
antibiothérapie probabiliste en
urgence …
• Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 inj
• Gentamicine 5 mg/kg/j en 1 inj
• Amikacine 15mg/kg/j en 2 inj
• Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 inj
• Cefotaxime 200 mg/kg/j en 2 inj
• Imipenem 80 mg/kg en 2 inj
• Ceftazidime 150 mg/kg/j en 3 inj
RSN 2014 20
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En Pratique ?
• ATB probabiliste pendant 48h par C3G pour les
seuls NNés:
– Dont la mère est connue porteuse d’une bactérie
résistante à l’amoxicilline
– Dont la mère accouche sous amoxicilline (hors ttt
prophylactique)
• Place du liquide gastrique pour ces enfants ?
RSN 2014 21
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L’antibiothérapie doit être dirigée
contre les bactéries les plus
fréquemment impliquées dans le
sepsis néonatal, a savoir
l’ampicilline pour le Streptocoque
B et aussi les autres bactéries (E
coli et autre bacilles gram
négatifs) en tenant compte de
l’écologie bactérienne locale et
des résistances habituelles.
RSN 2014 22