conséquences de l’échec virologique
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Faut-il changer un traitement antirétroviral chez des patients ayant une charge virale détectable faible ? Yazdan Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, Centre Hospitalier de Tourcoing, France. Conséquences de l’échec virologique. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Faut-il changer un traitement antirétroviral chez des patients
ayant une charge virale détectable faible ?
Yazdan Yazdanpanah
Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, Centre Hospitalier de Tourcoing, France
Lille, 16/10/2006
Conséquences de l’échec virologique
• Une baisse des lymphocytes CD4 ou une inflexion de la pente d’évolution des lymphocytes CD4
• Survenue d’événements cliniques• Risque plus élevé de mortalité
– une charge virale supérieure à 400 copies/ml, dans la période de 6 à 18 mois qui suit l’initiation d’un traitement antirétroviral est associée à une mortalité significativement plus élevée que celle des patients maintenant une charge virale inférieure à 400 copies/ml
Lohse et al. Clin Infect Dis. 2006
Hermankova et al, JAMA 2001
Lille, 16/10/2006
« Clinical and immunologic benefits are maintained in patients with partial virologic suppression (<10,000 copies/ml) »
J Acquir Immune Defic Syndr 2003
Lille, 16/10/2006
« A longer time on HAART with a VL:- 0 to 500 copies/mL- 501 to 10,000 copies/mL
was associated with a reduced risk of clinical progression »
J Acquir Immune Defic Syndr 2006
Les lymphocytes CD4 continuent à augmenter, mais de manière significativement moins marquée que chez les patients en contrôle virologique prolongé
Accumulation de mutations de résistance,
indépendamment du niveau de la charge virale
Lille, 16/10/2006
• Population (n=98)
Deux tests de résistance génotypique à au moins 30 jours d’intervalle ; pas de changement de traitement dans l’intervalle
Début du traitement
1er génotype
2ème genotype
J Acquir Immune Defic Syndr 2005
Lille, 16/10/2006
Taux d’incidence d’acquisition de nouvelles mutations : 1.61 par personne-année (IC 95% : 1.36–1.90).
Risque rélatif ajusté P
Charge virale (log10 copies/mL) < 3 0.84 (0.39–1.79) 0.001 3 < < 4 2.11 (1.43–3.09) > 4 1.0Nombre de mutations à l’inclusion 0 3.15 (1.98–5.03) 0.001 1–3 1.0 > 3 1.74 (1.16–2.60)
Napravnick et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2005
Lille, 16/10/2006
• Population (n=14)Charge virale < 500 copies après 3 mois, puis, après un an de traitement :– Charge virale faible mais détéctable (<1000 copies/ml) – Augmentation lente de la charge virale à 4000 copies/ml
• Résultats : – Nouvelles mutations de résistance primaire : 93% des
patients– Gène RT à une médiane charge virale = 500
copies/ml– Gène du protéase à une médiane charge virale = 200
copies/ml
« Mutations conférant une résistance aux inhibiteurs RT avec une barrière génétique faible (M184V et K103N) apparues le plus souvent (69%) au premier rebond viral»
AIDS 2002
Lille, 16/10/2006
• Population (n=21)patients sous HAART avec des charges virales entre 50–400 copies/ mL
• Test de résistance génotypique (Sensitive clonal genotyping method)
• Resultats : – Résistance génotypique « significative » à au moins
une molécule de la combinaison en cours : 43% (9/21)
– Mutations séléctionnées par le traitement en cours : 3/9
Clin Infect Dis 2004
Accumulation de mutations de résistance, exposant au risque de moindre efficacité du traitement de l’échec du fait d’une diminution progressive du nombre de molécules actives
Lille, 16/10/2006
• Femme de 45 ans
• Hétérosexuelle
• Date de sérologie + à VIH : 01/10/1991
• Stade C au diagnostic : A2
Lille, 16/10/2006
Cas-cliniqueCD4 cell/µl VL log10 (CD4/CD8) copies/mL
26/01/1992 250 (0.59)
11/01/1995 192 (0.16) 4.58
12/06/1996 224 (0.25) 4.74
18/02/1998 138 (0.19) 3.60
17/06/1998 155 (0.23) 3.0909/09/1998 189 (0.22) 3.4004/09/1999 136 (0.26) 4.8130/10/1999 154 (0.31) <2.30*25/05/2001 309 (0.51) 3.1328/06/2002 340 (0.56) 2.6013/12/2002 471 (0.67) <2.30* 05/12/2003 330 (0.37) 3.73
AZT+ddI
AZT
AZT+3TC+RTV
AZT+3TC+NLF
EFV+APV/r
grossesse
AZT+3TC+APV/r
Lille, 16/10/2006
Mutations aux IP
Single primary Few secondary - RTV- IDV- NFV
Resistance Sensible
- LPV/r- APV/r- ATV/r- SQV/RTV
33 46
33
Algo ANRS V13 2005
Lille, 16/10/2006
Cas-clinique
CD4 cells/µl VL log10 (CD4/CD8) copies/mL
04/09/1999 136 (0.26) 4.8130/10/1999 154 (0.31) <2.30*25/05/2001 309 (0.51) 3.1328/06/2002 340 (0.56) 2.6013/12/2002 471 (0.67) <2.30* 05/03/2003 330 (0.37) 3.7319/09/2003 431 (0.58) 3.5905/12/2003 400 (0.49) 3.4029/04/2004 390 (0.51) 3.70
EFV+APV/r
Pregnancy
AZT+3TC+APV/r
12 months
Lille, 16/10/2006
Mutations aux IP
Resistance
33
29/04/2004
- TPV/r
- LPV/r- APV/r- ATV/r- SQV/RTV
Single primary Few secondary - RTV- IDV- NFV
Algo ANRS V13 2005
46
33
Lille, 16/10/2006
Rapport d’expert 2006
• L’objectif d’un traitement antirétroviral, quelle que soit la situation (première ligne, lignes ultérieures, y compris après multi-échecs) doit être l’obtention et le maintien d’une charge virale plasmatique inférieure à 50 copies/ml.
Lille, 16/10/2006
Charge virale comprise entre 50 et 500 copies/ml
• Une optimisation de l’observance• Dosages pharmacologiques• Test génotypique n’est pas réalisable
– Surveillance rapprochée de la charge virale est recommandée, avec réalisation d’un génotype lorsque la charge virale est supérieure à 500
• Modifier pour un schéma avec IP/r.
Resistance testing not possible?
« Utility of Interrupting Antiretroviral Treatment Before HIV Drug Resistance Testing in PatientsWith Persistently Detectable Low-Level Viremia » ?
Sirvent et al. JAIDS 2005
Rapport d’expert 2006
Lille, 16/10/2006
Charge virale > 500 copies/ml
• En absence de mutation(s) de résistance sur le génotype :– Une optimisation de l’observance– Dosages pharmacologiques– une intensification thérapeutique (charge
virale < 5 000 copies/ml)
Rapport d’expert 2006
Lille, 16/10/2006
Charge virale > 500 copies/ml
• En présence de mutation(s) de résistance sur le génotype– Au moins 2 molécules théoriquement
actives restent disponibles• Staff multidisciplinaire +++
Rapport d’expert 2006
Lille, 16/10/2006
Charge virale > 500 copies/ml
• En présence de mutation(s) de résistance sur le génotype– Aucun ou au maximum un médicament est
actif• bénéfice du maintien d’un traitement
antirétroviral non optimal• risquerisque d’accumulation de mutations de
résistance (compromettre la « construction » d’un schéma thérapeutique futur)
Taux de lymphocytes CD4 (< 100 cellules/mm3; < 200 cellules/mm3)
Eviter d’utiliser la seule molécule active restante +++
« Consultation spécialisée de prise en charge de l’échec »
Rapport d’expert 2006