ROSSI 1999 1

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• UN GRUPPO DI MMG HA DISCUSSO SU CASI CLINICI DI CRISI IPERTENSIVE (VERE O PRESUNTE)

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ESIGENZE DEI MMG

• DEFINIRE COSA SI INTENDE PER CRISI IPERTENSIVA

• ELABORARE UN PROTOCOLLO DI COMPORTAMENTO SEMPLICE E FACILMENTE APPLICABILE SUL TERRITORIO

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• COSA SI RICAVA DALL’ESAME DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE SUL TRATTAMENTO DELLE CRISI IPERTENSIVE?

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BUSSMAN WD ET AL. - Z. KARDIOL 1991, 82: 33-7

• 20 PAZIENTI TRATTATI CON NITROGLICERINA SL O NIFEDIPINA SL

• ENTRAMBI I FARMACI EFFICACI E SENZA EFFETTI COLLATERALI

• PREFERIRE LA NITROGLICERINA DATO CHE SPESSO LE CRISI IPERTENSIVE SONO ACCOMPAGNATE DA INSUFF. VENTRICOLARE SX O ISCHEMIA CARDIACA

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ANGELI P. ET AL. - ANN. INTER. MED. 1991 151: 678-83

• 20 PAZIENTI CON EMERGENZA IPERTENSIVA TRATTATI CON CAPTOPRIL S. L. (25 mg) OPPURE CON NIFEDIPINA S. L. (10MG)

• ENTRAMBI I FARMACI EFFICACI, SOLO IN 3 CASI EFFETTI COLLATERALI MINORI

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WU SG ET AL. - NEPHRON, 1993, 65: 284-87

• EMERGENZE IPERTENSIVE DURANTE EMODIALISI TRATTATE CON CAPTOPRIL SL,NIFEDIPINA SL E PRAZOSINA SL

• IL PRAZOSIN NON E’ RACCOMANDATO PER LA SCARSA EFFICACIA (SOLO 11% DI RISPOSTE)

• CAPTOPRIL E NIFEDIPINA SONO ENTRAMBI EFFICACI, MA GLI EFFETTI COLLATERALI (FLUSHING, CEFALEA, TACHICARDIA) SI SONO VERIFICATI SOLO NEL GRUPPO NIFEDIPINA

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DADKAR VN ET AL. - INDIAN HEART J, 1993, 45: 185-7

• 52 PAZIENTI CON PAD >= 115 mmHG CON/SENZA COMPLICAZIONI ACUTE TRATTATI CON NIFEDIPINA SL O CAPTOPRIL SL

• ENTRAMBI I FARMACI SI SONO DIMOSTRATI EFFICACI

• NESSUN EFFETTO COLLATERALE NEI DUE GRUPPI

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GALES MA ET AL.- ANN PHARMACOTHER 1994, 28:352-8

• RIVALUTA I DATI DISPONIBILI CIRCA 4 FARMACI USATI NELLE URGENZE IPERTENSIVE

• CLONIDINA E NIFEDIPINA EFFICACI, MA CON POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI GRAVI

• CAPTOPRIL E LABETALOLO PIU’ SICURI• NON VI E’ DIMOSTRAZIONE DI BENEFICIO

DALL’ABBASSAMENTO BRUSCO DELLA PRESSIONE NEI PAZIENTI ASINTOMATICI

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ABDELWAHAB W ET AL.- J CLIN PHARMACOL, 1995, 35: 747-62

• FA UN’AMPIA REVISIONE DEL TRATTAMENTO DELLE EMERGENZE E DELLE URGENZE IPERTENSIVE

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ABDELWAHAB W.

• EMERGENZE: TRATTARE CON FARMACI IN INFUSIONE

• IDRALAZINA (ECLAMPSIA)• NITROPRUSSIATO (IL PIU’ USATO)• NITROGLICERINA (ISCHEMIA CARD)• ESMOLOLO (TACHIARITMIE S.V.)• ENALAPRIL (ISCHEMIA CEREBRALE)• FENOLDOPAM (EFFICACE E SICURO)

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ABDELWAHAB W.

• URGENZE : SI DEVONO USARE FARMACI PER OS:

• NIFEDIPINA

• CAPTOPRIL

• CLONIDINA

• LABETALOLO

• PRAZOSINA

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GROSSMAN E. ET AL, JAMA, 1996, 276: 1328-31

• LA NIFEDIPINA SL NELLE CRISI IPERTENSIVE PUO’ PROVOCARE SEVERA IPOTENSIONE, STROKE, INFARTO, DISTURBI CONDUZ. CARDIACA, MORTE

• A CAUSA DI CIO’ E DELLA MANCANZA DI DOCUMENTAZIONE CHE NE ATTESTI IL BENEFICIO, IL SUO USO DEVE ESSERE ABBANDONATO

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HIRSCHL MM ET AL. - INTENSIVE CARE MED 1997, 23. 885-88

• 81 PAZIENTI CON EMERGENZA IPERTENSIVA TRATTATI CON NITROPRUSSIATO IV O URAPIDIL IV

• L’URAPIDIL E’ ALTRETTANTO EFFICACE DEL NITROPRUSSIATO E PUO’ ESSERNE UNA VALIDA ALTERNATIVA

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DAMASCENO A. ET AL. - J HUM HYPERTENS, 1997, 11: 471-6

• 45 PAZIENTI TRATTATI CON CAPTOPRIL SL, NIFEDIPINA SL E NIFEDIPINA RETARD

• TUTTI I TRATTAMENTI SI SONO DIMOSTRATI EFFICACI

• LA FORMA RETARD DELLA NIFEDIPINA E’ SICURA PERCHE’ NON PROVOCA LE BRUSCHE CADUTE PRESSORIE DELLA FORMA A PRONTO RILASCIO

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HIRSCHL MM ET AL. - J. HYPERTENSION, 1998, 16: 251-55

• NELLE URGENZE IPERTENSIVE RACCOMANDA L’USO DELL’URAPIDIL PER OS

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GROSSMAN E . ET AL.- DRUG SAF, 1998, 19: 99-122

• NELLE URGENZE NON C’E’ EVIDENZA CHE SIA UTILE ABBASSARE BRUSCAMENTE LA PRESSIONE, CHE DOVRA’ ESSERE RIDOTTA IN 24-48 ORE CON FARMACI PER OS ( L’EFFICACIA DEI VARI FARMACI APPARE SIMILE, COSI’ SARA’ LA PRESENZA DI SPECIFICHE INDICAZIONI O DI CONTROINDICAZIONI CHE NE GUIDERA’ LA SCELTA)

• NELLE EMERGENZE SI DEVE ABBASSARE LA PRESSIONE DEL 25% IN 2-4 ORE CON FARMACI IN INFUSIONE (NITROPRUSSIATO, NITROGLICERINA, BETABLOCCANTI, DIURETICI DELL’ANSA, URAPIDIL, ECC.).

• CI SONO POCHI STUDI CHE ABBIANO PARAGONATO EFFICACIA E SICUREZZA DEI TRATTAMENTI PROPOSTI

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VARGAS AYALA G. ET AL. - GYNECOL OBSTET MED, 1998, 66: 316-

319• 36 DONNE CON CRISI IPERTENSIVA PRE-

ECLAMPTICA TRATTATE CON SOLFATO DI MAGNESIO IN INFUSIONE O ISOSORBIDE SPRAY

• L’ISOSORBIDE AEROSOL SI DIMOSTRA PIU’ EFFICACE DEL SOLFATO DI MAGNESIO

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RUBIO GUERRA FA. ET AL. - J HUM HYPERTENS, 1999, 13: 473-6

• 60 PAZIENTI CON EMERGENZA IPERTENSIVA TRATTATI CON ISOSORBIDE DINITRATO SPRAY O CON NIFEDIPINA

• NESSUN EFFETTO COLLATERALE NEL GRUPPO ISOSORBIDE

• NEL GRUPPO NIFEDIPINA : 8 PAZ HANNO MANIFESTATO CEFALEA, 4 REBOUND IPERTENSIVO, 2 CRISI DI ANGOR CON REGISTRAZIONE ELETTROCARDIOGRAFICA DI ISCHEMIA SUBEPICARDICA

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NON C’E’ ACCORDO SUI VALORI DI PRESSIONE OLTRE I QUALI SI PUO’

PARLARE DI CRISI IPERTENSIVA

• A SECONDA DEGLI AUTORI I VALORI VANNO DA 200 A 220 mmHg PER LA PAS E DA 110 A 125 mmHG PER LA PAD

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LE CRISI IPERTENSIVE DEVONO ESSERE SUDDIVISE IN:

• EMERGENZE

• URGENZE

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EMERGENZE IPERTENSIVE

• DEFINIZIONE:ELEVATI VALORI PRESSORI ASSOCIATI A DANNO ACUTO D’ORGANO

• NON E’ TANTO IL VALORE DELLA PRESSIONE QUANTO LA PRESENZA DI DANNO D’ORGANO ACUTO CHE CARATTERIZZA LE EMERGENZE IPERTENSIVE

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TERAPIA DELLE EMERGENZE

• BISOGNA RIDURRE LA PRESSIONE DEL 25% CIRCA IN 2-4 ORE

• IL PAZIENTE VA SUBITO RICOVERATO

• SI DEVONO USARE FARMACI PER INFUSIONE ENDOVENOSA

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DEFINIZIONE DI DANNO ACUTO D’ORGANO

• SEGNI NEUROLOGICI:CEFALEA INGRAVESCENTE, STATO CONFUSIONALE, DISTURBI VISIVI,DISARTRIA, DISFASIA, MONO-EMIPARESI, COMA

• SEGNI CARDIACI: ANGOR, INSUFF. VENTRICOLARE SX, E.P.A.

• SEGNI OCULARI: EMORRAGIE ED ESSUDATI RETINICI DI RECENTE INSORGENZA

• SEGNI RENALI: RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONALITA’ RENALE

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URGENZE IPERTENSIVE

• DEFINIZIONE:ELEVATI VALORI PRESSORI IN ASSENZA DI DANNO ACUTO AGLI ORGANI BERSAGLIO (PSEUDOEMERGENZE)

• LA PRESSIONE VA RIDOTTA IN MODO GRADUALE, NEL GIRO DI 24-48 ORE, CON FARMACI PER OS

• SI POSSONO USARE: ACEINIBITORI, CALCIOANTAGONISTI A LUNGA DURATA, BETABLOCCANTI, DIURETICI. ALFA2AGONISTI (ADATTATO DAL VI REPORT DEL JNC, 1997)

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CRISI IPERTENSIVE IN AMBIENTE EXTRA-

OSPEDALIERO

• UNA PROPOSTA OPERATIVA

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EMERGENZE IPERTENSIVE

• RICOVERARE IL PAZIENTE

• NEL FRATTEMPO SOMMINISTRARE:• NITRATO S.L. 1- 2 CPS• FUROSEMIDE I.V. 20-40 MG (SE

COESISTONO SEGNI DI SCOMPENSO VENTRICOLARE SINISTRO)

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URGENZE IPERTENSIVE

• DEFINIZIONE: PAS >= 210 mmHg

• e PAD >= 115 mmHg IN SOGGETTI ASINTOMATICI O COMUNQUE SENZA EVIDENZA DI DANNO CARDIACO O CEREBRALE

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PAZIENTE NON TRATTATO

• CAPTOPRIL 25 mg x 2 /die (O ALTRO FARMACO ANTIPERTENSIVO EQUIVALENTE)

• RICONTROLLARE IL PAZIENTE DOPO 24 ORE ED IN SEGUITO PER EVENTUALE VARIAZIONE DELLA TERAPIA E PER PROGRAMMARE INDAGINI STRUMENTALI

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PAZIENTE IN TRATTAMENTO

• INDAGARE SULLA ADESIONE ALLA TERAPIA

• AGGIUNGERE UN FARMACO DI CLASSE DIVERSA E/O AUMENTARE LA DOSE DEI FARMACI

• RICONTROLLARE DOPO 24 H E IN SEGUITO PROGRAMMANDO EVENTUALI ACCERTAMENTI

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IPERTENSIONE ED EPISTASSI

• L’EPISTASSI NON E’ ANNOVERATA TRA LE EMERGENZE IPERTENSIVE

• L’IPERTENSIONE NON E’ UNA CAUSA FREQUENTE

• IL RISCONTRO DI VALORI PRESSORI ELEVATI E‘ SPESSO UNA CONSEGUENZA PIU’ CHE UNA CAUSA (PAZIENTE SPAVENTATO)

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SEDI DELL’EPISTASSI

• ANTERIORE: SETTO ANTERO-INFERIORE (PLESSO DI LITTLE) OVE SI ANASTOMIZZANO LE ARTERIE PALATINE, LA SFENOPALATINA E LA ETMOIDALE INFERIORE

• L’EPISTASSI ANTERIORE E’ LA PIU’ FREQUENTE

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SEDI DELL’EPISTASSI

• POSTERIORE: SITUATA AL LIMITE POSTERIORE DEL TURBINATO MEDIO (AREA DI WOODRUFF) OVE L’ARTERIA SFENOPALATINA ENTRA NELLA CAVITA’ NASALE

• E’ MENO FREQUENTE DI QUELLA ANTERIORE

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CAUSE DELL’EPISTASSI ANTERIORE

• TRAUMI E TOCCAMENTI CON LE DITA

• FLOGOSI ACUTE E CRONICHE NASALI E SINUSALI

• DEVIAZ. SETTO O SPERONI OSSEI• RARE: LEUCEMIE, COAGULOPATIE

TUMORI RINOFARINGEI, POLIPO GIOVANILE SANGUINANTE

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CAUSE DELL’EPISTASSI POSTERIORE

• FREQUENTE NELLA 5° E 6° DECADE

• SI PENSA SIA DOVUTA A UN EFFETTO LESIVO DELL’IPERTENSIONE E DELL’ARTERIOSCLEROSI SUI PICCOLI VASI

• ALTRE VOLTE PUO’ ESSERE DOVUTA ALL’USO CRONICO DI FANS

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COSA FARE

ARRESTARE L’EMORRAGIA:CHIEDERE AL PAZIENTE DI STRINGERE IL NASO

TRA LE DITA PER 10 MINUTITAMPONAMENTO ANTERIORE: CON GARZA

TUBOLARE INTRODOTTA NELLA NARICE A FISARMONICA O CON PREPARATI SPUGNOSI CHE SI GONFIANO UNA VOLTA INTRODOTTI FACENDO DA TAMPONE

TAMPONAMENTO POSTERIORE: MANOVRA GENERALMENTE ESEGUITA DALLO SPECIALISTA ORL

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COSA FARE

• RIDURRE LA PRESSIONE

• SE LA PRESSIONE E’ ELEVATA SI SOMMINISTRA UN ANTIPERTENSIVO PER OS (PER ESEMPIO UN ACEINIBITORE O UN BETABLOCCANTE)

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• EMERGENZA--->

• ?

• URGENZA--->