roma capitale · limitazioni e responsabilità contenuti negli atti di gara, e di impegnarsi a...
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bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO A - OFFERTA ECONOMICA
Procedura aperta per laftidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica IZU ( 1)11 11 IPeriodo 01012013 - 30062017 I
Modello A Offerta Economica
LOTTO N
Spett Amministrazione Roma Capitale
Il sottoscritto nato a Prov (
In qualitagrave di legale rappresentante dellOperatore Economico
Con sede in Via N
Partita IVA AI fine di concorrere allaggiudicazione del contratto per
laffidamento del servizio di ristorazione relativo al LOTTO n di
competenza deVi Municipioi di Roma Capitale
DICHIARA CHE
Il prezzo unitario del pasto offerto egrave pari a euro (a) rispetto al prezzo
unitario del pasto posto a base di gara pari a euro 549 (cinque49 euro) (b) corrispondente al
ribasso percentuale unico del laquob-a)b) per un importo complessivo presunto pari a euro
Gli importi sopra indicati sono al netto degli oneri della sicurezza non soggetti a ribasso e al netto
dellIVA pari al 4
A tal fine
DICHIARA
Di accettare integralmente senza riserve e condizioni tutte le disposizioni clausole restrizioni
limitazioni e responsabilitagrave contenuti negli atti di gara e di impegnarsi a rispettare tutti gli oneri e le
clausole previste nel Capitolato Speciale di Appalto nella Documentazione Tecnica allegata ad
esso che ne costituisce parte integrante e sostanziale e nel Capitolato Generale del Comune di
Roma anche ai sensi di quanto previsto dallart 1341 del codice civile
Di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e alle
condizioni contrattuali che possono influire sullesecuzione del servizio
Di considerare i prezzi medesimi nel loro complesso congrui e remunerativi ed omnicomprensivi di
quanto serve per il regolare svolgimento del servizio e che gli stessi consentono di coprire gli oneri
previsti per la sicurezza e di assicurare ai lavoratori impiegati noncheacute ai soci (se cooperativa) il
trattamento economico e contributivo minimo previsto da contratto collettivo vigente nella
Provincia di Roma
J fZOMA CAPITALE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 0101203 - 30062017
[ prezzi medesimi sono tali pertanto da consentire la presente offerta
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL
LEGALE RAPPRESENTANTE
N B Tutti i prezzi unitari e complessivi noncheacute il ribasso percentuale unico devono essere espressi in cifre ed in lettere
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOBshy
STRUTTURA DELLOFFERTA TECNICA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Modello B Struttura dellofferta tecnica
Il documento di offerta tecnica dovragrave essere redatto utilizzando il carattere arial lO e non dovragrave superare le 50 pagine in formato A4 Restano esclusi dal computo delle 50 pagine i modelli da compilarsi ai sensi dell Allegato tecnico n 12 (C D E ed F allegati al eSA) ed il documento sintetico di massimo lO pagine contenente la sintesi delle eventuali proposte migliorative di cui al punto 578 del disciplinare di gara Il documento dovragrave essere articolato in Capitoli secondo la seguente struttura
1 Organizzazione del servizio
In questa sezione del documento lImpresa descriveragrave larticolazione del servizio comprensivo di tutte le attivitagrave richieste dal eSA indicando
progetto tecnico dell organizzazione delle attivitagrave
- miglioramento del rapporto dietistenumero di pasti fino ad un max di 1 2000
miglioramento del rapporto personale addetto alla distribuzionenumero di pasti distribuiti fino ad un max di 140
sistema informatizzato di prenotazione pasti
2 Progetto per lintroduzione di menu a base di filetti di pesce Cresco
Presentazione delleventuale progetto di introduzione del pesce fresco in sostituzione di quello surgelato previsto nei menu Lelaborato dovragrave descrivere
modalitagrave di articolazione e organizzazione del progetto proposto dal reperimento del pesce alla preparazione del piatto con filetti di pesce fresco dall eventuale proposta di adattamento delle ricette alle misure volte alla riduzione del rischio della presenza di spine ecc
- numero annuo dei menu contenenti pesce fresco offerti in sostituzione di quello surgelato fino a un massimo di menu annui
3 Ridclo dei residui di mensa
In tale sezione del documento lImpresa descriveragrave ladozione di eventuali misure e tecniche in materia di smalti mento e riciclo dei residui di mensa in particolare indicando lorganizzazione di un servizio di
Raccolta e consegna a cura dellImpresa presso centri caritatevoli delle derrate integre non distribuite a mensa
- Recupero e consegna a cura dell Impresa dei pasti solo in parte consumati dagli utenti da destinare al consumo animale o a compostaggio
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Cshy
OFFERTA DI DERRATE PER LE QUALI LINTERO
CICLO DI PRODUZIONE TRASFORMAZIONE E
CONFEZIONAMENTO SI SVOLGA ALLINTERNO DI UN
TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM IN
LINEA DARIA DAL CAMPIDOGLIO ED IL TRASPORTO
AVVENGA ALMENO PER IL 5000 UTILIZZANDO
MEZZI SU FERRO EO VEICOLI ALMENO EURO 4 EO
VEICOLI ELETTRICI EO VETTURE IBRIDE
bull R ( 111 II Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
Periodo 01012013 - 30062017 MODELLO C - Offerta di delTate ilei-le quali lintero ciclo di produzione lI-asfOl-nlllzionc c confezionamento si svolga allinterno di un tCITitorio ricompreso nellano di JOO km in linea daria dal Campidoglio cd
il trasporto avvenga almeno per il SO utilizzando mezzi su ferro co veicoli almcno curo 4 co veicoli cielidci co vetltll-e ihride
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Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le aziende di produzione lavorazionetrasformazione e confezionamento - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto dichiara che tutti i soggetti della filiera produttiva hanno concluso contratti accettando espressamente la facoltagrave di controllo anche a sorpresa da parte di Roma Capitale
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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Procedura aperta per affidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
ALLEGATOCI
COEFFICIENTI PER LA PONDERAZIONE DEI PRODOTTI PROVENIENTI DA UN TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM
OFFERTI
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione i
Pasta e riso AGNOLOTTI DI CARNE 031 bull Pasta e riso LASAGNA 033 Pasta e riso PASTA DI SEMOLA 690 Pasta e riso RISO PARBOILED 5 KG 216 Pasta e riso TAGLIATELLE 033 i
Pasta e riso TORTElllNI 031
bull Pelati POMODORI PELATI (sgocciolato) 038 i Legumi secchi FAGIOLI SECCHI CANNElliNI 010 Legumi secchi FAGIOLI SECCHI BORLOTTI 010 Legumi secchi CECI SECCHI 006 Legumi secchi LENTICCHIE SECCHE 019
bull Carne PETTO DI POLLO FRESCO 046 Carne AGNElLO 015 Carne SOVRACOSCIO E FUSO DI POLLO 098 Carne FESA TACCHINO 061 Carne CARNE DI SUINO 111 Latticini CACIOTTA MISTA 027 Latticini CRESCENZA KG 1 025 Latticini FIOR DI LATTE VACCINO 011
middot Latticini LATTE UHT 031 Latticini PROVOLONE DOLCE 027 Latticini RICOTTA VACCINA 010 i
Latticini BURRO 046 i Uova UOVA 270
i Insaccati PANCETTA TESA 002 middotInsaccati PROSCIUTTO COTTO 017 Insaccati SALAME 004 Ittici FILETTO NASELLO SURGELATO 077 bull Ittici FILETTO SPIGOLA SURGELATO 077 Ittici FILETTO MERLUZZO ATLANTICO SURGELATO 094 Ittici O DI TROTA SURGELATO 006
Ittici ETTO lIMANDA SURGELATO 080middot
Ittici TONNO ALL OLIO DI OLIVA 006 ittici FILETTI DI ALICE 001
middot Verdure aelo SPINACI SURGELATI 193 i Verdure gela CARCIOFI SURGELATI 056 i Verdure gelo FAGIOLINI FINI SURGELATI 090
i Verdure gelo FIORI DI ZUCCA PASTELLATI SURGELATI 010 middot Verdure gelo PISELLI FINISSIMI SURGELATI 034 Varie VINO BIANCO 002 Varie SALE lODATO i 048
middot Varie FARINA 0081
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
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Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
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Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
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PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
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Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
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Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
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Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
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Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
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Provincia
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FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
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bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
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LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
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- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Procedura aperta per laftidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica IZU ( 1)11 11 IPeriodo 01012013 - 30062017 I
Modello A Offerta Economica
LOTTO N
Spett Amministrazione Roma Capitale
Il sottoscritto nato a Prov (
In qualitagrave di legale rappresentante dellOperatore Economico
Con sede in Via N
Partita IVA AI fine di concorrere allaggiudicazione del contratto per
laffidamento del servizio di ristorazione relativo al LOTTO n di
competenza deVi Municipioi di Roma Capitale
DICHIARA CHE
Il prezzo unitario del pasto offerto egrave pari a euro (a) rispetto al prezzo
unitario del pasto posto a base di gara pari a euro 549 (cinque49 euro) (b) corrispondente al
ribasso percentuale unico del laquob-a)b) per un importo complessivo presunto pari a euro
Gli importi sopra indicati sono al netto degli oneri della sicurezza non soggetti a ribasso e al netto
dellIVA pari al 4
A tal fine
DICHIARA
Di accettare integralmente senza riserve e condizioni tutte le disposizioni clausole restrizioni
limitazioni e responsabilitagrave contenuti negli atti di gara e di impegnarsi a rispettare tutti gli oneri e le
clausole previste nel Capitolato Speciale di Appalto nella Documentazione Tecnica allegata ad
esso che ne costituisce parte integrante e sostanziale e nel Capitolato Generale del Comune di
Roma anche ai sensi di quanto previsto dallart 1341 del codice civile
Di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e alle
condizioni contrattuali che possono influire sullesecuzione del servizio
Di considerare i prezzi medesimi nel loro complesso congrui e remunerativi ed omnicomprensivi di
quanto serve per il regolare svolgimento del servizio e che gli stessi consentono di coprire gli oneri
previsti per la sicurezza e di assicurare ai lavoratori impiegati noncheacute ai soci (se cooperativa) il
trattamento economico e contributivo minimo previsto da contratto collettivo vigente nella
Provincia di Roma
J fZOMA CAPITALE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 0101203 - 30062017
[ prezzi medesimi sono tali pertanto da consentire la presente offerta
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL
LEGALE RAPPRESENTANTE
N B Tutti i prezzi unitari e complessivi noncheacute il ribasso percentuale unico devono essere espressi in cifre ed in lettere
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOBshy
STRUTTURA DELLOFFERTA TECNICA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Modello B Struttura dellofferta tecnica
Il documento di offerta tecnica dovragrave essere redatto utilizzando il carattere arial lO e non dovragrave superare le 50 pagine in formato A4 Restano esclusi dal computo delle 50 pagine i modelli da compilarsi ai sensi dell Allegato tecnico n 12 (C D E ed F allegati al eSA) ed il documento sintetico di massimo lO pagine contenente la sintesi delle eventuali proposte migliorative di cui al punto 578 del disciplinare di gara Il documento dovragrave essere articolato in Capitoli secondo la seguente struttura
1 Organizzazione del servizio
In questa sezione del documento lImpresa descriveragrave larticolazione del servizio comprensivo di tutte le attivitagrave richieste dal eSA indicando
progetto tecnico dell organizzazione delle attivitagrave
- miglioramento del rapporto dietistenumero di pasti fino ad un max di 1 2000
miglioramento del rapporto personale addetto alla distribuzionenumero di pasti distribuiti fino ad un max di 140
sistema informatizzato di prenotazione pasti
2 Progetto per lintroduzione di menu a base di filetti di pesce Cresco
Presentazione delleventuale progetto di introduzione del pesce fresco in sostituzione di quello surgelato previsto nei menu Lelaborato dovragrave descrivere
modalitagrave di articolazione e organizzazione del progetto proposto dal reperimento del pesce alla preparazione del piatto con filetti di pesce fresco dall eventuale proposta di adattamento delle ricette alle misure volte alla riduzione del rischio della presenza di spine ecc
- numero annuo dei menu contenenti pesce fresco offerti in sostituzione di quello surgelato fino a un massimo di menu annui
3 Ridclo dei residui di mensa
In tale sezione del documento lImpresa descriveragrave ladozione di eventuali misure e tecniche in materia di smalti mento e riciclo dei residui di mensa in particolare indicando lorganizzazione di un servizio di
Raccolta e consegna a cura dellImpresa presso centri caritatevoli delle derrate integre non distribuite a mensa
- Recupero e consegna a cura dell Impresa dei pasti solo in parte consumati dagli utenti da destinare al consumo animale o a compostaggio
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Cshy
OFFERTA DI DERRATE PER LE QUALI LINTERO
CICLO DI PRODUZIONE TRASFORMAZIONE E
CONFEZIONAMENTO SI SVOLGA ALLINTERNO DI UN
TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM IN
LINEA DARIA DAL CAMPIDOGLIO ED IL TRASPORTO
AVVENGA ALMENO PER IL 5000 UTILIZZANDO
MEZZI SU FERRO EO VEICOLI ALMENO EURO 4 EO
VEICOLI ELETTRICI EO VETTURE IBRIDE
bull R ( 111 II Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
Periodo 01012013 - 30062017 MODELLO C - Offerta di delTate ilei-le quali lintero ciclo di produzione lI-asfOl-nlllzionc c confezionamento si svolga allinterno di un tCITitorio ricompreso nellano di JOO km in linea daria dal Campidoglio cd
il trasporto avvenga almeno per il SO utilizzando mezzi su ferro co veicoli almcno curo 4 co veicoli cielidci co vetltll-e ihride
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Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le aziende di produzione lavorazionetrasformazione e confezionamento - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto dichiara che tutti i soggetti della filiera produttiva hanno concluso contratti accettando espressamente la facoltagrave di controllo anche a sorpresa da parte di Roma Capitale
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Procedura aperta per affidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
ALLEGATOCI
COEFFICIENTI PER LA PONDERAZIONE DEI PRODOTTI PROVENIENTI DA UN TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM
OFFERTI
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione i
Pasta e riso AGNOLOTTI DI CARNE 031 bull Pasta e riso LASAGNA 033 Pasta e riso PASTA DI SEMOLA 690 Pasta e riso RISO PARBOILED 5 KG 216 Pasta e riso TAGLIATELLE 033 i
Pasta e riso TORTElllNI 031
bull Pelati POMODORI PELATI (sgocciolato) 038 i Legumi secchi FAGIOLI SECCHI CANNElliNI 010 Legumi secchi FAGIOLI SECCHI BORLOTTI 010 Legumi secchi CECI SECCHI 006 Legumi secchi LENTICCHIE SECCHE 019
bull Carne PETTO DI POLLO FRESCO 046 Carne AGNElLO 015 Carne SOVRACOSCIO E FUSO DI POLLO 098 Carne FESA TACCHINO 061 Carne CARNE DI SUINO 111 Latticini CACIOTTA MISTA 027 Latticini CRESCENZA KG 1 025 Latticini FIOR DI LATTE VACCINO 011
middot Latticini LATTE UHT 031 Latticini PROVOLONE DOLCE 027 Latticini RICOTTA VACCINA 010 i
Latticini BURRO 046 i Uova UOVA 270
i Insaccati PANCETTA TESA 002 middotInsaccati PROSCIUTTO COTTO 017 Insaccati SALAME 004 Ittici FILETTO NASELLO SURGELATO 077 bull Ittici FILETTO SPIGOLA SURGELATO 077 Ittici FILETTO MERLUZZO ATLANTICO SURGELATO 094 Ittici O DI TROTA SURGELATO 006
Ittici ETTO lIMANDA SURGELATO 080middot
Ittici TONNO ALL OLIO DI OLIVA 006 ittici FILETTI DI ALICE 001
middot Verdure aelo SPINACI SURGELATI 193 i Verdure gela CARCIOFI SURGELATI 056 i Verdure gelo FAGIOLINI FINI SURGELATI 090
i Verdure gelo FIORI DI ZUCCA PASTELLATI SURGELATI 010 middot Verdure gelo PISELLI FINISSIMI SURGELATI 034 Varie VINO BIANCO 002 Varie SALE lODATO i 048
middot Varie FARINA 0081
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
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Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
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Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
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PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
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Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
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Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
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Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
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Provincia
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FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
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bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
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LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
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- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
J fZOMA CAPITALE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 0101203 - 30062017
[ prezzi medesimi sono tali pertanto da consentire la presente offerta
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL
LEGALE RAPPRESENTANTE
N B Tutti i prezzi unitari e complessivi noncheacute il ribasso percentuale unico devono essere espressi in cifre ed in lettere
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOBshy
STRUTTURA DELLOFFERTA TECNICA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Modello B Struttura dellofferta tecnica
Il documento di offerta tecnica dovragrave essere redatto utilizzando il carattere arial lO e non dovragrave superare le 50 pagine in formato A4 Restano esclusi dal computo delle 50 pagine i modelli da compilarsi ai sensi dell Allegato tecnico n 12 (C D E ed F allegati al eSA) ed il documento sintetico di massimo lO pagine contenente la sintesi delle eventuali proposte migliorative di cui al punto 578 del disciplinare di gara Il documento dovragrave essere articolato in Capitoli secondo la seguente struttura
1 Organizzazione del servizio
In questa sezione del documento lImpresa descriveragrave larticolazione del servizio comprensivo di tutte le attivitagrave richieste dal eSA indicando
progetto tecnico dell organizzazione delle attivitagrave
- miglioramento del rapporto dietistenumero di pasti fino ad un max di 1 2000
miglioramento del rapporto personale addetto alla distribuzionenumero di pasti distribuiti fino ad un max di 140
sistema informatizzato di prenotazione pasti
2 Progetto per lintroduzione di menu a base di filetti di pesce Cresco
Presentazione delleventuale progetto di introduzione del pesce fresco in sostituzione di quello surgelato previsto nei menu Lelaborato dovragrave descrivere
modalitagrave di articolazione e organizzazione del progetto proposto dal reperimento del pesce alla preparazione del piatto con filetti di pesce fresco dall eventuale proposta di adattamento delle ricette alle misure volte alla riduzione del rischio della presenza di spine ecc
- numero annuo dei menu contenenti pesce fresco offerti in sostituzione di quello surgelato fino a un massimo di menu annui
3 Ridclo dei residui di mensa
In tale sezione del documento lImpresa descriveragrave ladozione di eventuali misure e tecniche in materia di smalti mento e riciclo dei residui di mensa in particolare indicando lorganizzazione di un servizio di
Raccolta e consegna a cura dellImpresa presso centri caritatevoli delle derrate integre non distribuite a mensa
- Recupero e consegna a cura dell Impresa dei pasti solo in parte consumati dagli utenti da destinare al consumo animale o a compostaggio
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Cshy
OFFERTA DI DERRATE PER LE QUALI LINTERO
CICLO DI PRODUZIONE TRASFORMAZIONE E
CONFEZIONAMENTO SI SVOLGA ALLINTERNO DI UN
TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM IN
LINEA DARIA DAL CAMPIDOGLIO ED IL TRASPORTO
AVVENGA ALMENO PER IL 5000 UTILIZZANDO
MEZZI SU FERRO EO VEICOLI ALMENO EURO 4 EO
VEICOLI ELETTRICI EO VETTURE IBRIDE
bull R ( 111 II Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
Periodo 01012013 - 30062017 MODELLO C - Offerta di delTate ilei-le quali lintero ciclo di produzione lI-asfOl-nlllzionc c confezionamento si svolga allinterno di un tCITitorio ricompreso nellano di JOO km in linea daria dal Campidoglio cd
il trasporto avvenga almeno per il SO utilizzando mezzi su ferro co veicoli almcno curo 4 co veicoli cielidci co vetltll-e ihride
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Luogo produzione primaria
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Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le aziende di produzione lavorazionetrasformazione e confezionamento - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto dichiara che tutti i soggetti della filiera produttiva hanno concluso contratti accettando espressamente la facoltagrave di controllo anche a sorpresa da parte di Roma Capitale
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Procedura aperta per affidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
ALLEGATOCI
COEFFICIENTI PER LA PONDERAZIONE DEI PRODOTTI PROVENIENTI DA UN TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM
OFFERTI
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione i
Pasta e riso AGNOLOTTI DI CARNE 031 bull Pasta e riso LASAGNA 033 Pasta e riso PASTA DI SEMOLA 690 Pasta e riso RISO PARBOILED 5 KG 216 Pasta e riso TAGLIATELLE 033 i
Pasta e riso TORTElllNI 031
bull Pelati POMODORI PELATI (sgocciolato) 038 i Legumi secchi FAGIOLI SECCHI CANNElliNI 010 Legumi secchi FAGIOLI SECCHI BORLOTTI 010 Legumi secchi CECI SECCHI 006 Legumi secchi LENTICCHIE SECCHE 019
bull Carne PETTO DI POLLO FRESCO 046 Carne AGNElLO 015 Carne SOVRACOSCIO E FUSO DI POLLO 098 Carne FESA TACCHINO 061 Carne CARNE DI SUINO 111 Latticini CACIOTTA MISTA 027 Latticini CRESCENZA KG 1 025 Latticini FIOR DI LATTE VACCINO 011
middot Latticini LATTE UHT 031 Latticini PROVOLONE DOLCE 027 Latticini RICOTTA VACCINA 010 i
Latticini BURRO 046 i Uova UOVA 270
i Insaccati PANCETTA TESA 002 middotInsaccati PROSCIUTTO COTTO 017 Insaccati SALAME 004 Ittici FILETTO NASELLO SURGELATO 077 bull Ittici FILETTO SPIGOLA SURGELATO 077 Ittici FILETTO MERLUZZO ATLANTICO SURGELATO 094 Ittici O DI TROTA SURGELATO 006
Ittici ETTO lIMANDA SURGELATO 080middot
Ittici TONNO ALL OLIO DI OLIVA 006 ittici FILETTI DI ALICE 001
middot Verdure aelo SPINACI SURGELATI 193 i Verdure gela CARCIOFI SURGELATI 056 i Verdure gelo FAGIOLINI FINI SURGELATI 090
i Verdure gelo FIORI DI ZUCCA PASTELLATI SURGELATI 010 middot Verdure gelo PISELLI FINISSIMI SURGELATI 034 Varie VINO BIANCO 002 Varie SALE lODATO i 048
middot Varie FARINA 0081
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
i
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
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Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
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Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
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Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
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Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
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FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
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- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOBshy
STRUTTURA DELLOFFERTA TECNICA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Modello B Struttura dellofferta tecnica
Il documento di offerta tecnica dovragrave essere redatto utilizzando il carattere arial lO e non dovragrave superare le 50 pagine in formato A4 Restano esclusi dal computo delle 50 pagine i modelli da compilarsi ai sensi dell Allegato tecnico n 12 (C D E ed F allegati al eSA) ed il documento sintetico di massimo lO pagine contenente la sintesi delle eventuali proposte migliorative di cui al punto 578 del disciplinare di gara Il documento dovragrave essere articolato in Capitoli secondo la seguente struttura
1 Organizzazione del servizio
In questa sezione del documento lImpresa descriveragrave larticolazione del servizio comprensivo di tutte le attivitagrave richieste dal eSA indicando
progetto tecnico dell organizzazione delle attivitagrave
- miglioramento del rapporto dietistenumero di pasti fino ad un max di 1 2000
miglioramento del rapporto personale addetto alla distribuzionenumero di pasti distribuiti fino ad un max di 140
sistema informatizzato di prenotazione pasti
2 Progetto per lintroduzione di menu a base di filetti di pesce Cresco
Presentazione delleventuale progetto di introduzione del pesce fresco in sostituzione di quello surgelato previsto nei menu Lelaborato dovragrave descrivere
modalitagrave di articolazione e organizzazione del progetto proposto dal reperimento del pesce alla preparazione del piatto con filetti di pesce fresco dall eventuale proposta di adattamento delle ricette alle misure volte alla riduzione del rischio della presenza di spine ecc
- numero annuo dei menu contenenti pesce fresco offerti in sostituzione di quello surgelato fino a un massimo di menu annui
3 Ridclo dei residui di mensa
In tale sezione del documento lImpresa descriveragrave ladozione di eventuali misure e tecniche in materia di smalti mento e riciclo dei residui di mensa in particolare indicando lorganizzazione di un servizio di
Raccolta e consegna a cura dellImpresa presso centri caritatevoli delle derrate integre non distribuite a mensa
- Recupero e consegna a cura dell Impresa dei pasti solo in parte consumati dagli utenti da destinare al consumo animale o a compostaggio
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Cshy
OFFERTA DI DERRATE PER LE QUALI LINTERO
CICLO DI PRODUZIONE TRASFORMAZIONE E
CONFEZIONAMENTO SI SVOLGA ALLINTERNO DI UN
TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM IN
LINEA DARIA DAL CAMPIDOGLIO ED IL TRASPORTO
AVVENGA ALMENO PER IL 5000 UTILIZZANDO
MEZZI SU FERRO EO VEICOLI ALMENO EURO 4 EO
VEICOLI ELETTRICI EO VETTURE IBRIDE
bull R ( 111 II Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
Periodo 01012013 - 30062017 MODELLO C - Offerta di delTate ilei-le quali lintero ciclo di produzione lI-asfOl-nlllzionc c confezionamento si svolga allinterno di un tCITitorio ricompreso nellano di JOO km in linea daria dal Campidoglio cd
il trasporto avvenga almeno per il SO utilizzando mezzi su ferro co veicoli almcno curo 4 co veicoli cielidci co vetltll-e ihride
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Luogo produzione primaria
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Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le aziende di produzione lavorazionetrasformazione e confezionamento - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto dichiara che tutti i soggetti della filiera produttiva hanno concluso contratti accettando espressamente la facoltagrave di controllo anche a sorpresa da parte di Roma Capitale
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Procedura aperta per affidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
ALLEGATOCI
COEFFICIENTI PER LA PONDERAZIONE DEI PRODOTTI PROVENIENTI DA UN TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM
OFFERTI
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione i
Pasta e riso AGNOLOTTI DI CARNE 031 bull Pasta e riso LASAGNA 033 Pasta e riso PASTA DI SEMOLA 690 Pasta e riso RISO PARBOILED 5 KG 216 Pasta e riso TAGLIATELLE 033 i
Pasta e riso TORTElllNI 031
bull Pelati POMODORI PELATI (sgocciolato) 038 i Legumi secchi FAGIOLI SECCHI CANNElliNI 010 Legumi secchi FAGIOLI SECCHI BORLOTTI 010 Legumi secchi CECI SECCHI 006 Legumi secchi LENTICCHIE SECCHE 019
bull Carne PETTO DI POLLO FRESCO 046 Carne AGNElLO 015 Carne SOVRACOSCIO E FUSO DI POLLO 098 Carne FESA TACCHINO 061 Carne CARNE DI SUINO 111 Latticini CACIOTTA MISTA 027 Latticini CRESCENZA KG 1 025 Latticini FIOR DI LATTE VACCINO 011
middot Latticini LATTE UHT 031 Latticini PROVOLONE DOLCE 027 Latticini RICOTTA VACCINA 010 i
Latticini BURRO 046 i Uova UOVA 270
i Insaccati PANCETTA TESA 002 middotInsaccati PROSCIUTTO COTTO 017 Insaccati SALAME 004 Ittici FILETTO NASELLO SURGELATO 077 bull Ittici FILETTO SPIGOLA SURGELATO 077 Ittici FILETTO MERLUZZO ATLANTICO SURGELATO 094 Ittici O DI TROTA SURGELATO 006
Ittici ETTO lIMANDA SURGELATO 080middot
Ittici TONNO ALL OLIO DI OLIVA 006 ittici FILETTI DI ALICE 001
middot Verdure aelo SPINACI SURGELATI 193 i Verdure gela CARCIOFI SURGELATI 056 i Verdure gelo FAGIOLINI FINI SURGELATI 090
i Verdure gelo FIORI DI ZUCCA PASTELLATI SURGELATI 010 middot Verdure gelo PISELLI FINISSIMI SURGELATI 034 Varie VINO BIANCO 002 Varie SALE lODATO i 048
middot Varie FARINA 0081
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
i
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
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Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
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Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
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Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
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Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
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FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
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- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Modello B Struttura dellofferta tecnica
Il documento di offerta tecnica dovragrave essere redatto utilizzando il carattere arial lO e non dovragrave superare le 50 pagine in formato A4 Restano esclusi dal computo delle 50 pagine i modelli da compilarsi ai sensi dell Allegato tecnico n 12 (C D E ed F allegati al eSA) ed il documento sintetico di massimo lO pagine contenente la sintesi delle eventuali proposte migliorative di cui al punto 578 del disciplinare di gara Il documento dovragrave essere articolato in Capitoli secondo la seguente struttura
1 Organizzazione del servizio
In questa sezione del documento lImpresa descriveragrave larticolazione del servizio comprensivo di tutte le attivitagrave richieste dal eSA indicando
progetto tecnico dell organizzazione delle attivitagrave
- miglioramento del rapporto dietistenumero di pasti fino ad un max di 1 2000
miglioramento del rapporto personale addetto alla distribuzionenumero di pasti distribuiti fino ad un max di 140
sistema informatizzato di prenotazione pasti
2 Progetto per lintroduzione di menu a base di filetti di pesce Cresco
Presentazione delleventuale progetto di introduzione del pesce fresco in sostituzione di quello surgelato previsto nei menu Lelaborato dovragrave descrivere
modalitagrave di articolazione e organizzazione del progetto proposto dal reperimento del pesce alla preparazione del piatto con filetti di pesce fresco dall eventuale proposta di adattamento delle ricette alle misure volte alla riduzione del rischio della presenza di spine ecc
- numero annuo dei menu contenenti pesce fresco offerti in sostituzione di quello surgelato fino a un massimo di menu annui
3 Ridclo dei residui di mensa
In tale sezione del documento lImpresa descriveragrave ladozione di eventuali misure e tecniche in materia di smalti mento e riciclo dei residui di mensa in particolare indicando lorganizzazione di un servizio di
Raccolta e consegna a cura dellImpresa presso centri caritatevoli delle derrate integre non distribuite a mensa
- Recupero e consegna a cura dell Impresa dei pasti solo in parte consumati dagli utenti da destinare al consumo animale o a compostaggio
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Cshy
OFFERTA DI DERRATE PER LE QUALI LINTERO
CICLO DI PRODUZIONE TRASFORMAZIONE E
CONFEZIONAMENTO SI SVOLGA ALLINTERNO DI UN
TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM IN
LINEA DARIA DAL CAMPIDOGLIO ED IL TRASPORTO
AVVENGA ALMENO PER IL 5000 UTILIZZANDO
MEZZI SU FERRO EO VEICOLI ALMENO EURO 4 EO
VEICOLI ELETTRICI EO VETTURE IBRIDE
bull R ( 111 II Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
Periodo 01012013 - 30062017 MODELLO C - Offerta di delTate ilei-le quali lintero ciclo di produzione lI-asfOl-nlllzionc c confezionamento si svolga allinterno di un tCITitorio ricompreso nellano di JOO km in linea daria dal Campidoglio cd
il trasporto avvenga almeno per il SO utilizzando mezzi su ferro co veicoli almcno curo 4 co veicoli cielidci co vetltll-e ihride
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Luogo produzione primaria
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Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le aziende di produzione lavorazionetrasformazione e confezionamento - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto dichiara che tutti i soggetti della filiera produttiva hanno concluso contratti accettando espressamente la facoltagrave di controllo anche a sorpresa da parte di Roma Capitale
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Procedura aperta per affidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
ALLEGATOCI
COEFFICIENTI PER LA PONDERAZIONE DEI PRODOTTI PROVENIENTI DA UN TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM
OFFERTI
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione i
Pasta e riso AGNOLOTTI DI CARNE 031 bull Pasta e riso LASAGNA 033 Pasta e riso PASTA DI SEMOLA 690 Pasta e riso RISO PARBOILED 5 KG 216 Pasta e riso TAGLIATELLE 033 i
Pasta e riso TORTElllNI 031
bull Pelati POMODORI PELATI (sgocciolato) 038 i Legumi secchi FAGIOLI SECCHI CANNElliNI 010 Legumi secchi FAGIOLI SECCHI BORLOTTI 010 Legumi secchi CECI SECCHI 006 Legumi secchi LENTICCHIE SECCHE 019
bull Carne PETTO DI POLLO FRESCO 046 Carne AGNElLO 015 Carne SOVRACOSCIO E FUSO DI POLLO 098 Carne FESA TACCHINO 061 Carne CARNE DI SUINO 111 Latticini CACIOTTA MISTA 027 Latticini CRESCENZA KG 1 025 Latticini FIOR DI LATTE VACCINO 011
middot Latticini LATTE UHT 031 Latticini PROVOLONE DOLCE 027 Latticini RICOTTA VACCINA 010 i
Latticini BURRO 046 i Uova UOVA 270
i Insaccati PANCETTA TESA 002 middotInsaccati PROSCIUTTO COTTO 017 Insaccati SALAME 004 Ittici FILETTO NASELLO SURGELATO 077 bull Ittici FILETTO SPIGOLA SURGELATO 077 Ittici FILETTO MERLUZZO ATLANTICO SURGELATO 094 Ittici O DI TROTA SURGELATO 006
Ittici ETTO lIMANDA SURGELATO 080middot
Ittici TONNO ALL OLIO DI OLIVA 006 ittici FILETTI DI ALICE 001
middot Verdure aelo SPINACI SURGELATI 193 i Verdure gela CARCIOFI SURGELATI 056 i Verdure gelo FAGIOLINI FINI SURGELATI 090
i Verdure gelo FIORI DI ZUCCA PASTELLATI SURGELATI 010 middot Verdure gelo PISELLI FINISSIMI SURGELATI 034 Varie VINO BIANCO 002 Varie SALE lODATO i 048
middot Varie FARINA 0081
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
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Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
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Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
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Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
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Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
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Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
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FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
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Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Cshy
OFFERTA DI DERRATE PER LE QUALI LINTERO
CICLO DI PRODUZIONE TRASFORMAZIONE E
CONFEZIONAMENTO SI SVOLGA ALLINTERNO DI UN
TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM IN
LINEA DARIA DAL CAMPIDOGLIO ED IL TRASPORTO
AVVENGA ALMENO PER IL 5000 UTILIZZANDO
MEZZI SU FERRO EO VEICOLI ALMENO EURO 4 EO
VEICOLI ELETTRICI EO VETTURE IBRIDE
bull R ( 111 II Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
Periodo 01012013 - 30062017 MODELLO C - Offerta di delTate ilei-le quali lintero ciclo di produzione lI-asfOl-nlllzionc c confezionamento si svolga allinterno di un tCITitorio ricompreso nellano di JOO km in linea daria dal Campidoglio cd
il trasporto avvenga almeno per il SO utilizzando mezzi su ferro co veicoli almcno curo 4 co veicoli cielidci co vetltll-e ihride
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Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le aziende di produzione lavorazionetrasformazione e confezionamento - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto dichiara che tutti i soggetti della filiera produttiva hanno concluso contratti accettando espressamente la facoltagrave di controllo anche a sorpresa da parte di Roma Capitale
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Procedura aperta per affidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
ALLEGATOCI
COEFFICIENTI PER LA PONDERAZIONE DEI PRODOTTI PROVENIENTI DA UN TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM
OFFERTI
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione i
Pasta e riso AGNOLOTTI DI CARNE 031 bull Pasta e riso LASAGNA 033 Pasta e riso PASTA DI SEMOLA 690 Pasta e riso RISO PARBOILED 5 KG 216 Pasta e riso TAGLIATELLE 033 i
Pasta e riso TORTElllNI 031
bull Pelati POMODORI PELATI (sgocciolato) 038 i Legumi secchi FAGIOLI SECCHI CANNElliNI 010 Legumi secchi FAGIOLI SECCHI BORLOTTI 010 Legumi secchi CECI SECCHI 006 Legumi secchi LENTICCHIE SECCHE 019
bull Carne PETTO DI POLLO FRESCO 046 Carne AGNElLO 015 Carne SOVRACOSCIO E FUSO DI POLLO 098 Carne FESA TACCHINO 061 Carne CARNE DI SUINO 111 Latticini CACIOTTA MISTA 027 Latticini CRESCENZA KG 1 025 Latticini FIOR DI LATTE VACCINO 011
middot Latticini LATTE UHT 031 Latticini PROVOLONE DOLCE 027 Latticini RICOTTA VACCINA 010 i
Latticini BURRO 046 i Uova UOVA 270
i Insaccati PANCETTA TESA 002 middotInsaccati PROSCIUTTO COTTO 017 Insaccati SALAME 004 Ittici FILETTO NASELLO SURGELATO 077 bull Ittici FILETTO SPIGOLA SURGELATO 077 Ittici FILETTO MERLUZZO ATLANTICO SURGELATO 094 Ittici O DI TROTA SURGELATO 006
Ittici ETTO lIMANDA SURGELATO 080middot
Ittici TONNO ALL OLIO DI OLIVA 006 ittici FILETTI DI ALICE 001
middot Verdure aelo SPINACI SURGELATI 193 i Verdure gela CARCIOFI SURGELATI 056 i Verdure gelo FAGIOLINI FINI SURGELATI 090
i Verdure gelo FIORI DI ZUCCA PASTELLATI SURGELATI 010 middot Verdure gelo PISELLI FINISSIMI SURGELATI 034 Varie VINO BIANCO 002 Varie SALE lODATO i 048
middot Varie FARINA 0081
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
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Spuntini MARMELLATA 008
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Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
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Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
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PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
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Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
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Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
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Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
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FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
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LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
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- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
bull R ( 111 II Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
Periodo 01012013 - 30062017 MODELLO C - Offerta di delTate ilei-le quali lintero ciclo di produzione lI-asfOl-nlllzionc c confezionamento si svolga allinterno di un tCITitorio ricompreso nellano di JOO km in linea daria dal Campidoglio cd
il trasporto avvenga almeno per il SO utilizzando mezzi su ferro co veicoli almcno curo 4 co veicoli cielidci co vetltll-e ihride
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Luogo produzione primaria
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Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le aziende di produzione lavorazionetrasformazione e confezionamento - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto dichiara che tutti i soggetti della filiera produttiva hanno concluso contratti accettando espressamente la facoltagrave di controllo anche a sorpresa da parte di Roma Capitale
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Procedura aperta per affidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
ALLEGATOCI
COEFFICIENTI PER LA PONDERAZIONE DEI PRODOTTI PROVENIENTI DA UN TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM
OFFERTI
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione i
Pasta e riso AGNOLOTTI DI CARNE 031 bull Pasta e riso LASAGNA 033 Pasta e riso PASTA DI SEMOLA 690 Pasta e riso RISO PARBOILED 5 KG 216 Pasta e riso TAGLIATELLE 033 i
Pasta e riso TORTElllNI 031
bull Pelati POMODORI PELATI (sgocciolato) 038 i Legumi secchi FAGIOLI SECCHI CANNElliNI 010 Legumi secchi FAGIOLI SECCHI BORLOTTI 010 Legumi secchi CECI SECCHI 006 Legumi secchi LENTICCHIE SECCHE 019
bull Carne PETTO DI POLLO FRESCO 046 Carne AGNElLO 015 Carne SOVRACOSCIO E FUSO DI POLLO 098 Carne FESA TACCHINO 061 Carne CARNE DI SUINO 111 Latticini CACIOTTA MISTA 027 Latticini CRESCENZA KG 1 025 Latticini FIOR DI LATTE VACCINO 011
middot Latticini LATTE UHT 031 Latticini PROVOLONE DOLCE 027 Latticini RICOTTA VACCINA 010 i
Latticini BURRO 046 i Uova UOVA 270
i Insaccati PANCETTA TESA 002 middotInsaccati PROSCIUTTO COTTO 017 Insaccati SALAME 004 Ittici FILETTO NASELLO SURGELATO 077 bull Ittici FILETTO SPIGOLA SURGELATO 077 Ittici FILETTO MERLUZZO ATLANTICO SURGELATO 094 Ittici O DI TROTA SURGELATO 006
Ittici ETTO lIMANDA SURGELATO 080middot
Ittici TONNO ALL OLIO DI OLIVA 006 ittici FILETTI DI ALICE 001
middot Verdure aelo SPINACI SURGELATI 193 i Verdure gela CARCIOFI SURGELATI 056 i Verdure gelo FAGIOLINI FINI SURGELATI 090
i Verdure gelo FIORI DI ZUCCA PASTELLATI SURGELATI 010 middot Verdure gelo PISELLI FINISSIMI SURGELATI 034 Varie VINO BIANCO 002 Varie SALE lODATO i 048
middot Varie FARINA 0081
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
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Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
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Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
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Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
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Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
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Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
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4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
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LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Procedura aperta per affidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
ALLEGATOCI
COEFFICIENTI PER LA PONDERAZIONE DEI PRODOTTI PROVENIENTI DA UN TERRITORIO RICOMPRESO NELLARCO DI 300 KM
OFFERTI
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione i
Pasta e riso AGNOLOTTI DI CARNE 031 bull Pasta e riso LASAGNA 033 Pasta e riso PASTA DI SEMOLA 690 Pasta e riso RISO PARBOILED 5 KG 216 Pasta e riso TAGLIATELLE 033 i
Pasta e riso TORTElllNI 031
bull Pelati POMODORI PELATI (sgocciolato) 038 i Legumi secchi FAGIOLI SECCHI CANNElliNI 010 Legumi secchi FAGIOLI SECCHI BORLOTTI 010 Legumi secchi CECI SECCHI 006 Legumi secchi LENTICCHIE SECCHE 019
bull Carne PETTO DI POLLO FRESCO 046 Carne AGNElLO 015 Carne SOVRACOSCIO E FUSO DI POLLO 098 Carne FESA TACCHINO 061 Carne CARNE DI SUINO 111 Latticini CACIOTTA MISTA 027 Latticini CRESCENZA KG 1 025 Latticini FIOR DI LATTE VACCINO 011
middot Latticini LATTE UHT 031 Latticini PROVOLONE DOLCE 027 Latticini RICOTTA VACCINA 010 i
Latticini BURRO 046 i Uova UOVA 270
i Insaccati PANCETTA TESA 002 middotInsaccati PROSCIUTTO COTTO 017 Insaccati SALAME 004 Ittici FILETTO NASELLO SURGELATO 077 bull Ittici FILETTO SPIGOLA SURGELATO 077 Ittici FILETTO MERLUZZO ATLANTICO SURGELATO 094 Ittici O DI TROTA SURGELATO 006
Ittici ETTO lIMANDA SURGELATO 080middot
Ittici TONNO ALL OLIO DI OLIVA 006 ittici FILETTI DI ALICE 001
middot Verdure aelo SPINACI SURGELATI 193 i Verdure gela CARCIOFI SURGELATI 056 i Verdure gelo FAGIOLINI FINI SURGELATI 090
i Verdure gelo FIORI DI ZUCCA PASTELLATI SURGELATI 010 middot Verdure gelo PISELLI FINISSIMI SURGELATI 034 Varie VINO BIANCO 002 Varie SALE lODATO i 048
middot Varie FARINA 0081
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
i
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
r
Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
--- --- - _ lrnugravedura aperla per lallidalllellltl dci Seniio di Ri~lpraagravell1l SL(lla~tica
tI ( 1 ( I I Irindo OI()I013 30Of1OI7
Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
_ ------- --------shy
I i
-_-~_- ---------shy ------~__--shy
Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
-------- (dC11I1f1l ifili i()llc) l k I(HlIIa iflll (
(illa (lnlugraveltia) I I(in 1 IhUOIIl i 1111 iIn ( itlugrave
IIdiri ~( lojcl(tlili ( 00P(I(I(1I (rOlnltIgravea I
--------shy ----------shy ----------shy
I
-------shy
--------shy -------shy I
I
I
I
I 1-----shy ----------shy
I l
i-------shy
-------shy I ---------shy ----shy --------------shy ----------shy __ J
~ ~
apegraverta pegraver latTidal1legravel1tn d Striigraven di RisnraIgravelI1t SC(lla~tiGlbull ) ( I ) I I l I
Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
RO (PI rLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazigraveone Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Varie PANGRATTATO 033 Condimenti ACETO BALSAMICO 002 i
Condimenti ACETO 004 Condimenti OLIO EXTRA VERGINE 159middot Condimenti PESTO 019 i Dessert GELATO COPPETTA 086 1
Pane PANE 843 i
Verdura PATATE 659 Verdura CAROTE 550 Verdura POMODORI PELATI (sgocciolato) 226 Verdura INDIVIA SCAROLA 006 Verdura LATTUGA 008 i
Verdura CAPPUCCINA 249 bull Verdura BIETA 228 Verdura SEDANO 096 Verdura CIPOLLE 096 Verdura AGLIO 037
bull Verdura ZUCCHINE 222 Verdura PREZZEMOLO 017 Verdura BASILICO 002 Verdura CETRIOLI 002
i Verdura CAVOLFIORE E BROCCOLO 034 Verdura FINOCCHI 228 Verdura ZUCCA 017 Verdura ROSMARINO 018 Verdura SALVIA 011
i Verdura ORIGANO 002
bull Verdura ALLORO 005 Frutta UVA 033 i
Frutta CACHI 002
Frutta SUSINE 040
i Frutta ALBICOCCHE 008
bull Frutta COCOMERI 002
Frutta MELONE 008 I Frutta FRAGOLE 011
bull Frutta CILIEGIE 006 Frutta PESCHE NETTARINE 004
Frutta LIMONI 054 Frutta MANDARINI 046
Frutta CLEMENTINE 098
Frutta ARANCE 550
Frutta PERE 220 Frutta MELE 879
bull Frutta KIWI 3291 I Spuntini BISCOTTI AL RISO 057 i
Spuntini BISCOTTI ALL UOVO TIPO PAVESINI 057 i Spuntini BISCOTTI CON GOCCE DI FRUTTA 044
bull Spuntini BISCOTTI TIPO OSVEGO 044 Spuntini BISCOTTI WAFER BIOLOGICI 044 Spuntini BISCOTTO ALLO YOGURT 044
Spuntini MUFFIN ALLA MELA 077
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
i
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
r
Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
--- --- - _ lrnugravedura aperla per lallidalllellltl dci Seniio di Ri~lpraagravell1l SL(lla~tica
tI ( 1 ( I I Irindo OI()I013 30Of1OI7
Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
_ ------- --------shy
I i
-_-~_- ---------shy ------~__--shy
Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
-------- (dC11I1f1l ifili i()llc) l k I(HlIIa iflll (
(illa (lnlugraveltia) I I(in 1 IhUOIIl i 1111 iIn ( itlugrave
IIdiri ~( lojcl(tlili ( 00P(I(I(1I (rOlnltIgravea I
--------shy ----------shy ----------shy
I
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--------shy -------shy I
I
I
I
I 1-----shy ----------shy
I l
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-------shy I ---------shy ----shy --------------shy ----------shy __ J
~ ~
apegraverta pegraver latTidal1legravel1tn d Striigraven di RisnraIgravelI1t SC(lla~tiGlbull ) ( I ) I I l I
Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
ROt CPITLE Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica Periodo 01012013 - 30062017
Famiglia Articoli Coefficiente di ponderazione Spuntini PLUMCAKE ALLO YOGURT 067 Spuntini CRACKER 044 Spuntini BRUSCHETTE AL NATURALE 023 Spuntini CROCCANTELLE AL NATURALE 015 Spuntini SCHIACCIATINA AL NATURALE 015 Spuntini TARALLINI AL NATURALE 023 Spuntini BISCOTTI SALATI IN SUPERFICE 044
SUCCO DI FRUTTA 266
Buntini SPREMUTA DARANCIA
TE DETEINATO
172 107
Spuntini MARMELLATA 008
i
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
r
Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
--- --- - _ lrnugravedura aperla per lallidalllellltl dci Seniio di Ri~lpraagravell1l SL(lla~tica
tI ( 1 ( I I Irindo OI()I013 30Of1OI7
Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
_ ------- --------shy
I i
-_-~_- ---------shy ------~__--shy
Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
-------- (dC11I1f1l ifili i()llc) l k I(HlIIa iflll (
(illa (lnlugraveltia) I I(in 1 IhUOIIl i 1111 iIn ( itlugrave
IIdiri ~( lojcl(tlili ( 00P(I(I(1I (rOlnltIgravea I
--------shy ----------shy ----------shy
I
-------shy
--------shy -------shy I
I
I
I
I 1-----shy ----------shy
I l
i-------shy
-------shy I ---------shy ----shy --------------shy ----------shy __ J
~ ~
apegraverta pegraver latTidal1legravel1tn d Striigraven di RisnraIgravelI1t SC(lla~tiGlbull ) ( I ) I I l I
Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
i
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica middot- rJR()A C-PITI E PeriodoOL0L2013 - 30062017
r
Allegato C2 ELENCO DEGLI INDIRIZZI DEI MUNICIPI DI ROMA CAPITALE
MUNICIPIO I Via Petroselli 50- 00186
MUNICIPIO II Via Dire Daua 11- 00199
MUNICIPIO In Via Goito 35 - 00185
MUNICIPIO IV Piazza Sempione 15- 00141
MUNICIPIO V Via Tiburtina 1163 - 00156
MUNICIPIO VI Via Torre Annunziata l - 00 177
MUNICIPIO VII Via Prenestina 510 - 00176
MUNICIPIO VIII Viale Duilio Cambellotti Il - 00133 MUNICIPIO IX Via T ommaso Fortifiocca 71 - 00179
MUNICIPIO X Piazza di Cinecittagrave 11 - 00174
MUNICIPIO XI Via Benedetto Croce 50 - 00142
MUNICIPIO XII Viale Ignazio Silone 100 - 00143
MUNICIPIO XIII Via Claudio l - 00122
1UNICIPIO XV Via C Montalcini - 00149
MUNICIPIO XVI Via Fabiola 14- 00152
MUNICIPIO XVII Circonvallazione Trionfale 19- 00195
MUNICIPIO XVIII Via Aurelia 470 - 00165
MUNICIPIO XIX Piazza S Maria Della Pietagrave 5 - 00135
MUNICIPIO XX Via Flaminia 872- 00 191
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
--- --- - _ lrnugravedura aperla per lallidalllellltl dci Seniio di Ri~lpraagravell1l SL(lla~tica
tI ( 1 ( I I Irindo OI()I013 30Of1OI7
Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
_ ------- --------shy
I i
-_-~_- ---------shy ------~__--shy
Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
-------- (dC11I1f1l ifili i()llc) l k I(HlIIa iflll (
(illa (lnlugraveltia) I I(in 1 IhUOIIl i 1111 iIn ( itlugrave
IIdiri ~( lojcl(tlili ( 00P(I(I(1I (rOlnltIgravea I
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apegraverta pegraver latTidal1legravel1tn d Striigraven di RisnraIgravelI1t SC(lla~tiGlbull ) ( I ) I I l I
Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
bull r~OM CPITLE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Dshy
OFFERTA DI PRODOTTI PROVENIENTI DA
COOPERATIVE SOCIALI
di cui alla Legge 3811991 art 1 c 1 B)
--- --- - _ lrnugravedura aperla per lallidalllellltl dci Seniio di Ri~lpraagravell1l SL(lla~tica
tI ( 1 ( I I Irindo OI()I013 30Of1OI7
Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
_ ------- --------shy
I i
-_-~_- ---------shy ------~__--shy
Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
-------- (dC11I1f1l ifili i()llc) l k I(HlIIa iflll (
(illa (lnlugraveltia) I I(in 1 IhUOIIl i 1111 iIn ( itlugrave
IIdiri ~( lojcl(tlili ( 00P(I(I(1I (rOlnltIgravea I
--------shy ----------shy ----------shy
I
-------shy
--------shy -------shy I
I
I
I
I 1-----shy ----------shy
I l
i-------shy
-------shy I ---------shy ----shy --------------shy ----------shy __ J
~ ~
apegraverta pegraver latTidal1legravel1tn d Striigraven di RisnraIgravelI1t SC(lla~tiGlbull ) ( I ) I I l I
Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
--- --- - _ lrnugravedura aperla per lallidalllellltl dci Seniio di Ri~lpraagravell1l SL(lla~tica
tI ( 1 ( I I Irindo OI()I013 30Of1OI7
Modello D OfTerta di prodotti provenienti da cooperative sociali di cui alla le~~e 3811991 art I c l H)
_ ------- --------shy
I i
-_-~_- ---------shy ------~__--shy
Tipolotia podotto Cooperativa sociale di produzione primaria (cueIT 08) CooperativlI sociale di lavorazione trasformazione ((oelllIll
-------- (dC11I1f1l ifili i()llc) l k I(HlIIa iflll (
(illa (lnlugraveltia) I I(in 1 IhUOIIl i 1111 iIn ( itlugrave
IIdiri ~( lojcl(tlili ( 00P(I(I(1I (rOlnltIgravea I
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I
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I
I
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I 1-----shy ----------shy
I l
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-------shy I ---------shy ----shy --------------shy ----------shy __ J
~ ~
apegraverta pegraver latTidal1legravel1tn d Striigraven di RisnraIgravelI1t SC(lla~tiGlbull ) ( I ) I I l I
Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
apegraverta pegraver latTidal1legravel1tn d Striigraven di RisnraIgravelI1t SC(lla~tiGlbull ) ( I ) I I l I
Periudu O l0 l 20 13 30062017
Le Cooperative Sociali indicate nella tabella sopra riportata dichiarano che
- sono Cooperative Sociali di cui al punto B) del comma I ugraveeWartl ugraveella Legge 3H LI) l
- possiedono le capacitagrave produttive eo di trasformazione dei prodotti indicati necessarie a garantire la fornitura di tali prodotti nei quantitativi previsti per tutta la durata dellappalto
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELLIMPRESA PARTECIPANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n52000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo - anche presso le Cooperative Sociali - diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO Eshy
OFFERTA DI PRODOTTI DOP O IGP ULTERIORI
RISPETTO A QUELLI PREVISTI COME OBBLIGATORI
DAL CAPITOLATO SPECIALE DAPPALTO
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Prmuura apr1a pr JalTidamullo dd Srvizio di Ritorazioll Sltolatilta bull IZIJ1 ( 111 1 Pniodo Il 10 120 I] ]O()62017
Modello E Offerta di prodotti DOP o IGP ulteriori rispetto a quelli previsti come obbligatori dal capitolato speciale dappalto
-N Denominazione Categoria Tipologia Stato Regione
Provincia
6
2
I
4
5 1---
-
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO nEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLOFshy
OFFERTA DI PRODOTTI DI PULIZIA ECOLABEL O
EQUIVALENTI E A BASSO IMPATTO AMBIENTALE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Procedur] aperta per laffidamento del Servizio di Risimazilllle Scolastica C 111 11ti Periodo 010120 l3 - 10JJ62017
Modello F Offerta di prodotti di pulizia ecolahel o equivalenti e a basso impatto ambientale
Et Igrave(hcUa rc lt i Ii(-azi()nt~ (o ulrrc El)) IhciII I ([I0111 mhicflla h di Amhito di utilizzo del prodoHo Denominazione prodotto
lnil]oo)
Percentuale digrave prodotti di pulizia ecolabel o equivalenti offerti sul totale di prodotti di pulizia impiegati
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertificate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave etlettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
tbull
bull ROVA CAPlTALE
PROCEDURA APERTA PER L t AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
10DELLO G - ORGANIGRAMMA E ORGANIZZAZIONE
DEL PERSONALE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
ModelloG Organigramma e organizzazione del personale
Organigramma e organizzazione del personale con cui il concorrente assicureragrave la gestione del servizio nelle diverse fasi di erogazione in relazione al lotto cui concorre
Organigramma e organizzazione relativi al Lotto bullbullbull - Municipio
Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio
Centro Ndeg pasti Personale N Monte ore Indirizzo distinto per Preparazione Distribuzione Rigoverno Trasporto
refezionale giornalieri Addettiqualifica giornaliero
Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte Ndeg Monte addetti ore addetti ore addetti ore addetti ore
Qualora il personale indicato nella presente tabella risultasse inferiore ai livelli minimi indicati nell art 12 del CSA il concorrente dovragrave integrare il personale indicato nella misura almeno pari ai suddetti minimi n concorrente si impegna altresigrave ad integrare il personale indicato nella tabella presente laddove questo risultasse non sufficiente a garantire lespletamento di tutte le attivitagrave previste nel CSA
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente modello di offerta sono autocertiticate dal sottoscritto consapevole delle responsabilitagrave penali che si assume ai sensi dellart 76 del DPR n 4452000 per falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci Il sottoscritto egrave a conoscenza che ai sensi dellart 75 del DPR 4452000 noncheacute ai sensi di quanto previsto dal Capitolato Speciale dAppalto lAmministrazione potragrave effettuare in sede di esame dellofferta e di eventuale successiva esecuzione del contratto ogni controllo diretto ad accertare la veridicitagrave delle dichiarazioni rese
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
~
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Nella presente tabella si intende per
bull Centro refezionale i centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA Come specificato nel suddetto allegato i centri refezionali possono essere Centri refezionali dotati di cucina o Terminali di consumo
bull Indirizzo gli indirizzi dei centri refezionali indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Ndeg pasti giornalieri numero medio di pasti giornalieri per centro refezionale indicati nell Allegato tecnico n l del CSA
bull Personale distinto per qualifica Personale operativo impiegato nelle fasi di preparazione distribuzione rigoverno e trasporto (cuochi aiuto cuochi ASM autista) Il concorrente dovragrave indicare una riga per ogni figura professionale impiegata presso il centro refezionale
bull Ndeg Addetti Numero di addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata impiegato presso il centro refezionale
bull Monte ore giornaliero Totale delle ore giornaliere per le quali gli addetti corrispondenti alla qualifica professionale indicata sono impiegati presso il centro refezionale
bull Timing operativo giornaliero secondo le varie fasi del servizio Numero addetti e monte ore giornaliero impiegato presso il centro refezionale suddiviso per fase operativa del servizio
o Preparazione preparazione dei pasti e degli spuntini e relativo assemblaggio
o Distribuzione distribuzione dei pasti e degli spuntini (porzionatura dei piatti distribuzione degli spuntini nelle classi distribuzione dei pasti a tavola ecc)
o Rigoverno Rigoverno dei centri refezionali sia infraturno che a fine servizio (sgombero riordino e pulizia dei locali di consumo dei pasti e delle cucine lavaggio delle stoviglie e di tutti i materiali utilizzati raccolta e smalti mento differenziato dei rifiuti ecc)
o Trasporto Eventuale trasporto dei pasti ai terminali di consumo
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
b
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO H - VERBALE DI CONSEGNA - INVENTARIO
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J RO CPl r-I E Periodo 01012013 - 30062017
Modello H Verbali di Consegna - Inventario
Lotto n Municipio Scuola
In data presso i locali refezionali presso il centro refezionale
sito in via
sono presenti
bull per lAmministrazione bull per lOEA
LAmministrazione procede alla consegna allOEA dei locali che risultano essere dotati dei seguenti impianti
bullbullbullbull 1O~ bullbullbull 1I _
LOEA dichiara che i locali e gli impianti sono in buono stato di manutenzione
Nei locali sono presenti le attrezzature macchinari e arredi di seguito elencati
Inventario delle attrezzature macchinari e arredi presenti Descrizione attrezzature
cucina Quantitagrave Marca Modello
Stato di conservazione Note
MUNICIPIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLOEA
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
middotmiddott
bull ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO I - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - PATOLOGIA CRONICA O
TRANSITORIA
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica I jO ROMA CPI f1 E Periodo 01012013 - 30062017
Modello I Richiesta dieta speciale per motivi di salute - patologia cronica o transitoria
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 20
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA O tempo pieno
O modulo specificare i giorni ( )
PATOLOGIA
TIPO DI DIETA DA SEGUIRE EiO ALIMENTI DA ELIMINARE
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA O DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
ROMA CAPITAL E
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO L - RICHIESTA DIETA SPECIALE PER
MOTIVI DI SALUTE - INTOLLERANZE EO ALLERGIE
ALIMENTARI
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROlvl CAPITAI E Periodo 01012013 - 30062017
Modello L Richiesta dieta speciale per motivi di salute - intolleranze eo allergia alimentare
(da compilarsi a cura del medico curante)
Anno scolastico 20 120
COGNOME E NOME
DATA DI NASCIT A
RESIDENTE A
VIA
TEL CELL
MEDICO CURANTE
SCUOLA FREQUENTATA (nome e luogo)
CLASSE SEZ
GIORNI FREQUENZA D tempo pieno
D modulo specificare i giorni ( )
SINTOMA TOLOGIA GASTROENTEROLOGICA D specificare CUTANEA D specificare RESPIRATORIA D specificare ANAFILASSI D specificare ALTRO D specificare
ACCERTAMENTI ESEGUITI
D RAST D PRICK D ALTRI specificare ( )
DIAGNOSI
ALLERGIE PARTICOLARIANNOTAZIONI ~
DIETA PRIVA DI ~ ~ ~ bull ~ f _ t _ bullbull
REINTRODUZIONE DIETA LIBERA D DAL
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
(
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
r
- ROMA CAPITALE
PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
PERIODO 11201330062017
MODELLO M - CHECK LIST AD USO DELLA
COMMISSIONE MENSA
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
IProcedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica J ROMA CAPI fL F lPeriodo 01012013 - 30062017
Modello M Check list ad uso della Commissione Mensa
MUNICIPIO SCUOLA
VIA
CONTROLLO EFFETTUATO IN DATA ORA
Modalitagrave di affidamento del seIVizio di ristorazione scolastica
D APPALTO specificare ditta ( )
D AUTOGESTIONE specificare ditta ( )
Tipologia di centro di ristorazione scolastica
D CENTRO COTTURA
D TERMINALE trasportato dalla scuola via
l UTENZA DEI LOCALI
Turno Orario Infanzia Primaria Secondaria
n alunni n adulti n alunni n adulti n alunni n adulti I II III IV V
Totale NB Per Adulti si intende il personale docente o altro personale avente diritto al pasto
Totale generale utenti I(Alunni + Adulti) I
I i
I
I
Menu previsto Menu erogato
Primo Secondo
Contorno Frutta I Dessert
Pane
Percentuali di gradimento - Accettato piatto gradito da oltre il 50 degli utenti - Accettato in parte piatto gradito tra il 30 e il 50 degli utenti - Rifiutato piatto gradito da meno del 30 degli utenti
2 CONTROLLO MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE MENU
I I Percentuale di 2radimento
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE
shy Procedura aperta per laffidamento del Servizio di Ristorazione Scolastica
4 ~ ROt~ CPITAI E Periodo 01012013 - 30062017 I
3 CONTROLLO SCADENZA DEI PRODOTTI
o non scaduti o scaduti
Se scaduti Tipologia Quantitagrave
4 CONTROLLO IGIENE DEI LOCALI
CUCINA o insuff O suff O buono O ottimo DISPENSA O insuff O suff O buono O ottimo REFETTORIO O insuff O suff O buono O ottimo
OSSERVAZIONI
fiRMA LEGGIBILE
fiRMA LEGGIBILE