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ROLL nelle recidive loco-regionali
del carcinoma tiroideo
Elisa Borsò
S.C. Medicina Nucleare – Ospedale S.Andrea, La Spezia
Mazzaferri E.L., Kloos R.T. JCEM 2002
Recurrent DTC
1528 pazienti
mediana di follow-up di 16.6 anni
23.5% di recidive locoregionali
METASTASI LINFONODALI ISOLATE
POSSONO ESSERE PRESENTI:
- Nel 20% con Tg negativa in LT4 ON
- Nel 5% con Tg negativa in LT4 OFF
o con r-TSH
- Nel 30-40% con 131I WBS post-
terapia negativo
Mazzaferri E et al.. Endocrine-Related Cancer 2002
Variabili cliniche che influenzano le recidive e la mortalità
C12 What is the surgical management of locoregional metastases?
Surgery is favored for locoregional (i.e., cervical lymph nodes
and/or soft tissue tumor in the neck) recurrences when distant
metastases are not present.
R50 (a) Therapeutic comprehensive compartmental lateral and/or
central neck dissection
(b) Limited compartmental lateral and/or central compartmental
neck dissection may be a reasonable alternative to more
extensive comprehensive dissection for patients having
undergone prior comprehensive dissection and/or EBRT
L’intervento può, ove possibile, essere effettuato con tecnica di
chirurgia radioguidata mediante sonda collimata in grado di
rilevare, dopo somministrazione di 131I, le sedi di iodocaptazione in
fase intraoperatoria e di verificare successivamente la radicalità
dell’intervento”
2004
Negele T et al. Langenbecks Arch Surg. 2006
RGS nelle recidive loco-regionali di DTC
Travagli JP et al. J Clin Endocrinol Metab 1998
Combination of radioiodine (131I) and probe-guided surgery forpersistent or recurrent thyroid carcinoma.
• t0 Somministrazione di 131I (100 mCi)
• t4gg WBS post terapia
• t5gg INTERVENTO RADIOGUIDATO
• t7gg WBS post intervento
Rubello D et al. Eur J Nucl Med 2002
99mTc-MIBI radio-guided surgery for recurrent thyroid carcinoma:technical feasibility and procedure, and preliminary clinical results.
ROLL
Radioguided Occult Lesion Localisation
Solitary Pulmonary Nodule
Non palpable breast lesions
99mTc-MAA
Marcatura della lesione
Somministrazione ecoguidata di 99mTc-MAA
ecografo con sonda lineare 7.5-13 MHz, ago 22 G
macroaggregati di albumina (Ø 5-90 µm)
99mTc: 5-10 MBq (volume 0,2 ml)
Fase pre-operatoria (I)
Scintigrafia
• Acquisizioni statiche ANT/LAT
Gammacamera LFOV
Collimatore LEHR
Fotopicco 140 KeV, finestra 20%
Matrice 128x128, zoom 1 o 1.33
Durata 5-10 min
• Profilo del distretto cervicale (57Co)
• Localizzazione della proiezione cutanea della lesione
Fase pre-operatoria (II)
Localizzazione
Gamma-Probe con
collimatore per Chirurgia
Radioguidata
Ø 14 mm
Procedura single- or 2-day
Fase intraoperatoria
Borsò E, Grosso M, Boni G et al. Q J Nucl Med Mol Imaging 2013
Radioguided occult lesion localization of cervical recurrences fromdifferentiated thyroid cancer: technical feasibility and clinical results
Validare ROLL come tecnica di RGS nel trattamento
dei pazienti con recidive locoregionali da carcinoma
differenziato della tiroide (DTC)
Confrontare gli outcomes clinici di un approccio
mininvasivo rispetto ai trattamenti chirurgici
tradizionali
Materiali e metodi
• 32 pazienti con recidive loco-regionali di DTC, precedentemente trattati
con tiroidectomia totale, terapia radiometabolica e linfoadenectomia
cervicale in uno o più tempi
• 3/32 con persistenza di malattia dopo linfoadenectomia selettiva inefficace
• 35 procedure
• 59 lesioni - rilevate ecograficamente
- diagnosticate con citologia su FNA
- ritenute non palpabili durante l’intervento a causa delle
piccole dimensioni e/o degli esiti dei precedenti interventi
Pazienti
Age (yr) mean±sd 50±18
range 14–76
Age at diagnosis <45/>45 yr 13/19
Women/men 17/15
Histology of primary DTC
papillary, classical variant 16
papillary, tall cell 8
papillary, follicular variant 2
papillary, poorly differentiated 4
papillary, sclerosant variant 2
Stage at initial diagnosis (AJCC vers 7, 2009)
I 20
II 1
III 5
IVA 6
Prior 131
I therapy Cumulative activity (GBq) mean±sd 15.28±8.77
range 2.96–42.55
Last post-therapy 131
I WBS (n = 29)
Negative 25
Weakly positive 4
6
16
VI
11
17
4
4
Lesioni marcate
media
11.0 ± 4.5 mm
range
4-20 mm
48% ≤ 10 mm
VII1
Fase intraoperatoria
La ROLL è stata utilizzata con due differenti approcci:
• escissione selettiva radioguidata di lesioni marcate (con approccio mininvasivo) in 12 casi(s-ROLL)
• escissione radioguidata di lesioni marcateseguita da MRND (d-ROLL) in 23 casi
Risultati (I)
59/59 lesioni (recidive o mts linf.) identificate (100% Identification
Rate)
1 lesione non rimossa per il rischio chirugico di danno al n.
ricorrente (98% Surgical Success Rate)
s-ROLL: tempo medio della durata dell’intervento di 45 ± 18 min
(mediana, 47 min; range, 25 – 85 min)
tempo medio di ospedalizzazione di 1.4 ± 0.3 gg
s-ROLL: no complicanze chirurgiche post-operatorie
Outcome at follow-up evaluations (median: 29 months).
Total s-ROLL d-ROLL
Disease-free 19 8 11
Loco-regional recurrence 12 4 8
“In-field” recurrence 6 2 4
Distant recurrence 2 0 2*
* including one patient with both loco-regional and distant recurrences.
Risultati (II)
C12 What is the surgical management of locoregional metastases?
Surgery is favored for locoregional (i.e., cervical lymph nodes
and/or soft tissue tumor in the neck) recurrences when distant
metastases are not present.
Approximately one third to one half of patients may become free
of disease in short term follow-up.
•
Disease free survival
months
706050403020100
prob
abili
ty %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
s-ROLL
d-ROLL
p=0.2
Conclusioni
Fattibilità della ROLL per la localizzazione e rimozione delle recidive
loco-regionali di CDT
• Procedura di marcatura semplice e veloce (5-10 minuti)
• Minima attivita’ somministrata (bassa dose di esposizione al paziente e al
personale di sala operatoria)
• Non richiede alcuna preparazione del paziente
• Utile nelle lesioni di piccole dimensioni (> 4 mm) e/o non iodofissanti.
• Particolarmente utile nei reinterventi (gli esiti fibrotici rendono difficile la
identificazione intraopertoria delle recidive)
• Breve fase di apprendimento per il chirurgo
• Riduzione della durata dell’intervento e dei tempi di ospedalizzazione.
• Mini-invasivita’ (migliori risultati estetico-funzionali, bassa morbilità)
Conclusioni
Efficacia della ROLL per il trattamento delle recidive loco-regionali di
CDT
• La percentuale di ripresa di malattia è risultata uguale nei due
gruppi trattati con differenti approcci chirurgici
• Non differenze significative tra s-ROLL e d-ROLL, in termini di DFS
e OS
Limiti della metodica
• Operatore-dipendente (fase di marcatura ecoguidata)
• Possibilita’ di marcare solo sedi accessibili a procedura FNA
(escluse sedi retrovascolari o mediastiniche profonde)
(C16) The preferred hierarchy of treatment for metastatic disease (in
order) is
• surgical excision of locoregional disease in potentially curable
patients
• 131I therapy for RAI-responsive disease
• EBRT or other directed treatment modalities such as
• thermal (radiofrequency or cryo-) ablation
• ethanol ablation
• chemo-embolization
• TSH-suppressive thyroid hormone therapy for patients with
stable or slowly progressive asymptomatic disease
• Systemic therapy with kinase inhibitors, especially for patients with
significantly progressive macroscopic refractory disease
(R71) Therapeutic compartmental central and/or lateral neck dissection
in a previously operated compartment, sparing uninvolved vital
structures, should be performed for patients with biopsy-proven
persistent or recurrent disease for central neck nodes ≥ 8 mm and
lateral neck nodes ≥ 10 mm in the smallest dimension that can be
localized on anatomic imaging.
Persistent or recurrent nodal disease may results in local invasion and is
source of considerable patient and physycian anxiety.
However, several observational studies suggest that low-volume
recurrent nodal disease can be indolent and can be managed through
active surveillance.
131I-WBS
18F-FDG PET/TC
-Locator
High energy probe-electronic collimation
Impiego
OFF-LABEL
sporadico
di 99mTc-MAA
Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Delibera 148 del 26/02/2007
RICHIESTA FARMACO UTILIZZATO OFF LABEL (indicazione, dosaggio o via di somministrazione diverse da quelle autorizzate)
REPARTO______________________________________DATA____________________ Si richiede l’approvvigionamento del seguente farmaco: NOME COMMERCIALE:____________________________________________________ PRINCIPIO ATTIVO:_______________________________________________________ POSOLOGIA:_____________________________________________________________ Specificare motivazione dell’utilizzo off-label del farmaco:
Deve essere allegata una breve relazione clinica sul caso e deve inoltre essere acquisito il consenso informato del paziente.
Medico prescrittore
___________________ (timbro personale e firma)
❐ ASSENZA DI FARMACI AUTORIZZATI
(indicare la patologia…………………………………………………………………………………………)
❐ FARMACO UTILIZZATO AL DI FUORI DELL’A.I.C.
(indicare la patologia…………………………………………………………………………………………)
❐ DOSAGGIO NON AUTORIZZATO…………………………………………………………………….
❐ VIA DI SOMMINISTRAZIONE NON AUTORIZZATA………………………………………………
Farmaco da somministrare in regime di:
❐ RICOVERO ORDINARIO ❐ DH ❐ AMBULATORIALE
Impiego
OFF-LABEL
continuativo
di 99mTc-MAA
FARMACO
UTILIZZATO
AL DI FUORI
DELL’A.I.C.
REPARTO______________________________________
Principio attivo 99mTc-macroaggregati di albumina umana (99mTc-MAA)
Nome Commerciale
Posologia e via di somministrazione
10-37 MBq iniezione intralesionale percutanea ecoguidata (1,2,3) 18.5-37 MBq iniezione intralesionale toracica TC-guidata (4) 18.5-37 MBq iniezione intralesionale transmucosa colica endoscopica (5)
Patologia
1.Metastasi loco-regionali non palpabili da cr differenziato della tiroide 2.Metastasi linfonodali loco-regionali non palpabili da Cr testa-collo 3.Lesione mammaria non palpabile di ndd 4.Nodulo polmonare di ndd 5.Lesione neoplastica maligna colon
Motivazione per cui è stato
impiegato il farmaco
Il radiofarmaco 99mTc-MAA viene utilizzato per la radiolocalizzazione intraoperatoria di lesioni occulte (ROLL) in pazienti con le suddette patologie in cui sia indicato un trattamento chirurgico mininvasivo radioguidato. Per la ROLL si è scelto di utilizzare il 99mTc-MAA in quanto le dimensioni dei macroaggregati di albumina sono tali da rendere trascurabile per molte ore (24-36) la migrazione del radiocomposto dal sito di iniezione. La tecnica prevede una fase di marcatura preoperatoria mediante l’iniezione intralesionale del radiocomposto attraverso vie differenti a seconda del tipo di lesione da marcare che viene guidata da procedure di imaging radiologico (ecografia o TC) o endoscopico. A questa segue la fase di localizzazione intraoperatoria della lesione mediante strumentazione medico-nucleare portatile (rivelatore per raggi gamma) il cui segnale guida il chirurgico nella localizzazione, escissione e controllo della rimozione della lesione occulta.
Bibliografia a supporto
Numero di pazienti già trattati
Il Direttore dell’Unità
Operativa
Inviare il modulo alla Direzione Sanitaria formulato su carta intestata dell’Unità Operativa e compilato in maniera leggibile. Mensilmente dovrà essere inviata alla Direzione una rendicontazione dei pazienti trattati.