Rovatcím

Lézer a fogászatban

16

Népiesen rezes orr vagy borvirágos arc, borvi-rágos orr a neve annak a jelenségnek, amikor az arc vagy az orr az átlagoshoz, illetve az eredeti-hez képest jelentősen megváltozik, megnövek-szik, és pirosas színű is lehet. Az orr bőrét a kis hajszálerek, kapillárisok pirosas-vöröses színű hálózata szövi át. Megváltozhat az orr felszíne, dudorok, kinövések jelenhetnek meg rajta. Ha az elváltozás előrehaladott, akkor az orrnyílás is beszűkülhet, olyan fokban, hogy a légvétel is ne-hezítetté válhat. Mint ahogy az elnevezés is utal rá, a mindennapokban az emberek általában a túlzott mértékű alkoholfogyasztással hozzák kapcsolatba ezt a fajta jelenséget. Vannak olyan esetek, amikor ennek van valóságalapja, máskor azonban a rhinophyma akkor is kialakul, ha az il-lető egyáltalán nem fogyaszt alkoholt.

A betegség gyakorisága és okai

Szakmai felmérések szerint az európaiak mintegy 5 százaléka szenved ettől a króni-

kus bőrbetegségtől. Angliában kelta átoknak (curse of the Celts) is nevezik a kórt, ugyanis elsősorban a világos „kelta” bőrűeket érinti, azaz a vörös vagy szőke hajú, szeplős, kék, illetve zöld szemű embereket. A rosacea, ami a rhinophyma alapját képezi, általában a 30. és az 50. életév között alakul ki, a fiatalkori megbetegedés nagyon ritka. A nők körében valamivel gyakoribb, mint a férfiaknál. Férfiak esetében azonban sokszor súlyosabb a betegség lefolyása, így a rhi-nophyma is inkább a férfiakra jellemző. A rosacea kiváltó okai kevéssé ismertek. Egyes kutatások szerint az ér-, illetve az idegrendszer zavarai vezetnek az arc ke-ringésének fokozódásához, az arc hőmér-sékletének megnövekedéséhez. Más tudó-sok szőrtüszőatkákkal szembeni allergiás reakciókra, bélrendszeri betegségek szö-vődményeire, illetve genetikai tényezőkre gyanakszanak. Egyelőre nem sikerült teljes mértékben meggyőzően bizonyítani, hogy a felsorolt lehetséges okok és a rosacea között

Dr. Gáspár Lajos, dr. Medveczki Zoltán (Gáspár Medical Center – Budapest)

Rhinophyma kezelése lézerrel

1. a–b ábra: V. L. 65 éves férfi beteg. Műtét előtti

képek. A rhinophyma tipikus képe az orr jelen-tős megnagyobbodásá-val jár. A szabad légvétel

akadályozott, mivel a növedékek jelentős részben beszűkítik az

orrnyílásokat.

1. c ábra: Profilból az el-torzult orrforma látható.

1. d ábra: A légvételt ne-hezítő orrnyílás szűkület.

1. c ábra

1. a ábra

1. d ábra

1. b ábra

III. évfolyam, 2014.

Lézer a fogászatban

17

egyértelmű, kizárólagos ok-okozati kapcso-lat állna fenn. Jelenlegi ismereteink szerint azonban a rhinophyma alapjának a legna-gyobb valószínűséggel a rosaceát tekintjük.A rosacea időben történő felismerése, keze-lése esetén lassítható az esztétikailag zavaró arcvörösség kialakulása. Először a vörösség csak néhány óráig marad meg az arcon vagy az orron, később tartóssá válik, majd az arcon piros csomócskák fejlődnek ki. A rosaceás pó-rusok kitágulnak, értágulatok jelennek meg az arcon, az orr fokozatosan és egyre kife-jezettebben megnagyobbodik, jellegzetesen vörössé válik. Ilyenkor sokszor gondolnak okként túlzott alkoholfogyasztásra, pedig ezek a tünetek a rosacea orrot érintő formá-jára, a rhinophyma nevű betegségre vezethe-tők vissza. A betegség periodikusan folyik le, időnként javul, majd rosszabbodik. A rosacea előrehaladása folyamán a csomós elválto-zások nagyobbodnak, az érintett bőrterület megvastagszik, a kötőszövet burjánzik.

A betegség egyik jellegzetes változata a „borvirágos” orr, a csomós orr (szaknyel-ven rhinophyma), amelyet csaknem kizá-rólag férfiakon látunk idősebb korban. Ve-szélyesebb forma, amikor a szemek körüli terület is érintetté válik a rosacea által, ez elhanyagolt esetben akár vaksághoz is ve-zethet.

Hogy néz ki a rhinophyma?

Az arcon, de főleg az orron, piros a bőr, vö-röses csomócskák, pusztulák láthatók. Elő-rehaladott állapotban a kötőszövet egyre nagyobb mértékű burjánzása és gyulladásra hajlamos csomók kísérik a betegséget. A borvirágos orcákkal járó kór elsősorban a faggyúmirigyek, a kötőszövet, a bőr ereinek megbetegedéséből adódik. A rosacea elneve-zés a latin rosaceus szóból ered, ami rózsa-színűt jelent, s az orr, a homlok és az áll jel-legzetesen pirosas színére utal. Kialakulása

1. e ábra: A lézersugárral kijelöljük a kimetszés-re tervezett szöveti részeket.

1. f ábra: Műtét közbeni képek. Az orrcsúcsot és az orrhát egy részét tar-talmazó kimetszett szö-vet. Lézeres kimetszés szén-dioxid-lézerrel. A növedékek kimetszése és lézeres elpárologta-tása szinte vérzés nélkül végezhető.

1. g ábra: A műtét végén látható állapot. A kimet-szett területeket karbo-nizált szövetek fedik.

1. h ábra: Az orrnyílások a műtét után.

1. i ábra: Egy hónappal a műtét utáni profilkép.

1. j ábra: Egy hónappal a műtét utáni arckép a hámosodás lezajlása után.

1. e ábra

1. g ábra

1. i ábra

1. f ábra

1. h ábra

1. j ábra

Rovatcím

Lézer a fogászatban

18

kezelés hiányában több stádiumon keresztül zajlik.

Első szakaszA rosacea az első szakaszban ártalmatlan-nak tűnő, hirtelen megjelenő arcpírral jár, és számos külső kiváltó oka lehet. A betegség elején az említett pirosodások hamar elmúl-nak. Később főleg az orron, illetve az orcákon egyre hosszabb ideig, akár órákig vagy napo-kig is piros maradhat a bőr. Ebben a stádium-ban figyelhető meg egyes hajszálerek kitágu-lása (teleangiektázia), elsősorban az orron, a száj környékén, az orcákon.

Második szakasz A második stádiumban hullámokban vöröses csomócskák és pusztulák is megjelennek a bőrön, amelyek gyakran pattanásokra emlé-keztetnek. Ezek a hullámok idővel egyre sű-rűbben követik egymást, a bőr fokozatosan megvastagodik, duzzadt lesz, kitágulnak a pórusok, helyenként állandósul a pirosság.

Harmadik szakaszA harmadik stádiumot a kötőszövet burján-zása, megvastagodott bőr és kiterjedt, gyul-ladásra hajlamos csomók jellemzik. Minden tizedik betegnél olyan erős az orrkötőszövet megvastagodása, hogy esetükben már rhi-nophymáról beszélünk.

Kezelési lehetőségek

Biztosnak vehető, hogy a kezdeti stádiumban jellemző rosaceahullámokra kedvezőtlen hatással lehet a hőség, a napfény, az alko-hol, a forró italok, valamint bizonyos ételek. Ezenkívül a légköri változások, a hideg, a szél, továbbá a pszichés stresszhelyzetek is befolyással lehetnek a bőr állapotának vál-tozására. Fontos tehát, hogy a rosaceás be-tegek kerüljenek minden olyan hatást, amely az arc melegedésével, ingerlésével jár. Le-gyünk ezért óvatosak a napozással és a sza-unázással is. Mivel a rosaceás bőr különösen érzékeny, ügyeljünk arra, hogy tisztításához, ápolásához nem túl zsíros, bőrkímélő készít-ményeket használjunk. Bizonyos élelmiszerek ronthatnak a bőr álla-potán. Ismeretes, hogy az alkohol, a forró ita-lok, mint a kávé, a tea, a forralt bor, illetve a csípős ételek, felerősíthetnek egy-egy rosa-ceás hullámot. Az ilyen ételek, italok ugyan-is serkentik a keringést, ami a rosaceás bőr esetében kedvezőtlen változásokhoz vezet. Így érdemes elkerülni minden erős fűszert (paprika, chili, bors), az alkoholt, a forró ita-lokat (tea, kávé, forralt bor), a sertéshúst és a sertészsírt. Ezenkívül létezhetnek egyéntől

függő kiváltó okok, amelyre szintén fontos ügyelnünk. A rosacea a kezdeti stádiumban az értágu-latok lézeres koagulálásával, a bőr nyugtató gyógykrémekkel történő kezelésével, gondos tisztítással karbantartható. Előrehaladott stádiumban, amikor az orr je-lentős megnövekedése figyelhető meg, és ezen „finom” módszerek már nem képesek befolyásolni az állapotot, a műtéti megol-dás segíthet, a feleslegesen túlburjánzott szövetek kíméletes, de egyben radikális műtéti eltávolítására van szükség. Tekintet-tel az orr rendkívül jó vérellátására, minden műtéti beavatkozásnak erős vérzés lehet a következménye, ami a látási viszonyokat oly mértékben ronthatja, hogy igen nehéz műtét közben tájékozódni. Ezt még tovább fokozza az a tény, hogy az orrporc vagy a porchártya esetleges műtét közbeni megsé-rülése, megégése – elektrokauteres vérzés-csillapítás közben vagy más okból –, annak elhalásához vezetve az orr egy részének el-vesztését okozhatja.Hazánkban az első közleményt lézerrel vég-zett rhinophyma dermabrázióról 1991-ben az Orvosi Hetilapban jelentettük meg. (Kás-ler Miklós, Gáspár Lajos, Pólus Károly, Iványi Emőke, Bánhidy Ferenc: Rhinophyma CO2 lé-zerrel végzett műtéte, Orvosi Hetilap, 1991, 132, 48, 2667.)A rhinophyma a tudomány mai állása szerint az orr faggyúmirigyeinek hiperpláziája és hi-pertrófiája. A kötőszövet járulékos felszapo-rodása – mint láttuk – gyakran extrém mére-teket is ölthet, ilyenkor az orrnyílások beszű-kítésével olyan funkcionális problémákat is okozhat, hogy akár légvételi nehézségekkel járhat. Ezenkívül súlyos esztétikai, valamint pszichés és szociális problémák forrása. Ez utóbbiak gyakran az illető személyt munkája végzésében, mindennapi életének folytatá-sában is akadályozzák. Nehezen megmagya-rázható módon a betegek között igen nagy számban fordulnak elő tanárok, egyetemi oktatók, művészek, vezető beosztású dip-lomások stb., akik intellektuális munkájukat egy bizonyos „orrméret” után már „tragiko-mikussá váló” megjelenésük miatt nem tud-ják folytatni.A szakirodalom számos módszert közöl a rhinophyma műtéti megoldására, ezek közös jellemzője, hogy vagy a túlburjánzott szöve-tek rétegről rétegre történő eltávolítására, vagyis dermabrázióra törekszenek, vagy a túlburjánzott rétegek egy blokkban történő kimetszésére.A műtét végén keletkezett szövethiányt, bőr-hiányt hagyják hámosodni, vagy szövetátül-tetéssel fedik.

III. évfolyam, 2014.

Lézer a fogászatban

19

Ezeknek a módszereknek a közös hátránya, hogy elégtelen szöveteltávolítás esetén szinte minden esetben biztosan recidivál. Amennyiben az orrporcig tartó preparálás történik, akkor igen nagy a valószínűsége a porc sérülésének, illetve ezt követő elhalá-sának és defektus keletkezésének. Ezenkívül igen nagy a valószínűsége a hegesedésnek vagy a transzplantátum lelökődésének.

Mivel egyes irodalmi adatok szerint a szén-dioxid-lézerrel kedvezőek a sebgyó-gyulási eredmények, 1986 óta ezzel a mód-szerrel operáljuk a rhinophymát.

Rhinophyma kezelése lézerrel

1986 óta végzünk lézersebészeti módsze-rekkel rhinophymaműtéteket. Az általunk

2. a ábra: S. G. 91 éves férfi beteg. Az orrnyílást is jelentősen beszűkítő rhinophyma, mely évti-zedes növekedése során extrém méretet ért el.

2. b ábra: Profilnézetben a nagyméretű növedé-kek elfedik az orr eredeti kontúrját.

2. c ábra: Az orrnyílást szinte teljes mértékben beszűkítő növedékek miatt az orrlégzés aka-dályozott.

2. d ábra: A műtét során lézersugárral kimetszett szövetrészek.

2. e ábra: A műtét után a sebfelszínt koagulált fehérjeréteg fedi.

2. f ábra: Műtét után egy hónappal a kialakult új-régi orrforma.

2. g ábra: Profilból az orr az eredetihez hasonló formájú. Az arc és az orr kontúrjai helyreállítot-tak. Mind a funkcionális, mind az esztétikai re-konstrukció megtörtént.

2. h ábra: A légvétel szabaddá vált.

2. a ábra

2. c ábra

2. e ábra

2. g ábra

2. b ábra

2. d ábra

2. f ábra

2. h ábra

kifejlesztett eljárások során fontosnak tart-juk mind az esztétikai, mind a funkcionális szempontok érvényesítését, műtéttechnikai szempontok alapján a különböző típusú se-bészeti lézerek alkalmazását. Elsősorban szén-dioxid-lézerrel, valamint esetenként kiegészítésképpen dióda sebészi lézerrel dolgozunk.Rhinophyma esetén az orr bőrét a kis hajszál-erek, kapillárisok pirosas-vöröses színű há-lózata szövi át. Megváltozhat az orr felszíne, dudorok, kinövések jelenhetnek meg. Ha az elváltozás előrehaladott, akkor az orrnyílás is beszűkülhet, olyan fokban, hogy a légvétel is nehezítetté válhat.

Betegcsoport és módszer1986–2013 között, 27 év alatt 42 beteget ope-ráltunk rhinophyma miatt szén-dioxid-lézer-rel. A betegek életkora 47–92 év között volt. A műtétek közül 9-et intratrachealis narkó-zisban, 33-at lokális érzéstelenítésben vé-geztünk.A műtétekhez Szkalpel-1, TLS 62, Perso-nal, Coherent, valamint Sharplan, Lasering szén-dioxid-lézereket alkalmaztunk.A 2 mm-nél szélesebb hipertrofikus szöve-teket 8–12 wattos fókuszált lézersugárral kimetszettük. Reszekció közben gondosan ügyeltünk arra, hogy a fókuszált lézersugár-ral ne sértsük meg a porchártyát. A 2 mm-nél kisebb mélységű szöveteket va-porizáltuk. Vaporizáció esetén 12–20 wattos defókuszált sugárral koncentrikusan, réteg-ről rétegre a porc felé haladva vaporizáltuk a felszíni rétegeket addig, míg a folliculus epi-thel a sebfelszínen még megtalálható. Lebenyplasztikát vagy bőrtranszplantációt nem végeztünk. A sebet szabadon hagytuk hámosodni, egy hónap múlva kontrollon ellenőriztük.Az orron tervezett beavatkozások a szájse-bészeti, arcsebészeti főként esztétikai, vala-mint a fül-orr-gégészeti funkcionális szem-pontok érvényesülését szolgálják. A szén-dioxid-lézer, valamint a diódalézerek alkalmazása elsősorban kiváló szöveteltá-volítási lehetőségük, vérzéscsillapító hatá-suk miatt jár előnnyel. Jó látási viszonyok mellett két műtéttechni-kát tudunk alkalmazni: részben egyes szö-vetrészek lézeres excíziójával, részben az egyes felületek vaporizációjával tudjuk a megfelelő orrformát kialakítani, a porcos váz megkímélése mellett.Az eltelt 27 évben 42 esetben végeztünk műtéti beavatkozásokat rhinophyma miatt. A betegek között kizárólag férfiak fordultak elő. Az életkori megoszlásban 15 fő volt a 61–70 év közötti, 10 fő 51–60 év közötti, kilenc fő

71–80 év közötti. Hat fő volt 81 évnél idősebb, és mindössze kettő 50 évnél fiatalabb.Eseteken keresztül mutatjuk be az excíziós, vaporizációs műtéti technikákat, a szabad légutak biztosításának módját, az új orrfor-ma kialakításának lehetőségeit.

Eredmények

A műtéti sebfelszíneken nem észleltünk je-lentős vérzést. Ez a körülmény nagymér-tékben megkönnyítette, hogy esztétikailag kedvező formájú orrszárnyakat alakítsunk ki úgy, hogy a reepithelizációhoz szükséges folliculus sejteket megtartsuk, és a porchár-tyát ne sértsük. Ennek megfelelően a sebgyógyulás zavarta-lan volt. Jelentős hegesedés nem alakult ki, az esztétikai-funkcionális eredmények min-den esetben jók voltak.Recidivát, szövetszaporulatot, comedót, vá-ladékképződést a rendszeres kontroll során nem észleltünk.

Megbeszélés

A lézersugár ismert előnyös tulajdonságai közül néhány különösen alkalmassá teszi ezt a módszert a – hagyományos sebészi eljá-rásokkal általában csak esztétikai és/vagy funkcionális deficittel gyógyítható – rhi-nophyma gyógykezelésére. Ezek a követke-zők:• a lézerszikével képzett sebfelszínen mini-

mális a vérzés, • szinte mikron nagyságrendig meg lehet ha-

tározni a vaporizáció vagy a vágás mélysé-gét,

• a sebfelszínt koagulum zárja le, ami meg-akadályozza a szuperinfekciót,

• minimális a hegképződés, zavartalan a seb-gyógyulás.

Ha a rhinophyma dermabráziója során a meg-felelő rétegben haladunk, a szén-dioxid-lé-zerrel elért eredmények kiválóak, lényegesen jobbak, mint hagyományos sebészi eljárások esetén.Az általunk kialakított lézeres sebészeti módszerek vérzéscsillapító hatás miatt ked-vező látási viszonyok melletti munkát tesz-nek lehetővé.A kimetszéssel és elpárologtatással a meg-felelő szöveti formák kialakítására, folyama-tos kontrolljára van lehetőség. A rhinophyma kezelésében megítélésünk szerint fül-orr-gégész és szájsebész együtt-működése, valamint a lézer alkalmazása jó eredményeket biztosít még az extrém mére-tű esetekben is.

Rovatcím

Lézer a fogászatban

20