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405An. Sist. Sanit. Navar. 2003, Vol. 26, Nº 3, septiembre-diciembre

REVISIONES

Estimulación psicocognoscitiva en las demencias

Psychocognitive stimulation in dementias

I. Francés, M. Barandiarán, T. Marcellán, L. Moreno

CorrespondenciaInés Francés RománClínica Psicogeriátrica “Josefina Arregui”Travesía Zelai, s/n31800-AlsasuaTfno: 948-563850Fax: 948-563961e-mail: [email protected]

RESUMENLa enfermedad de Alzheimer es un trastorno neu-

rodegenerativo que provoca una progresiva pérdida dememoria y de otras funciones cognitivas, con síntomastambién en la esfera conductual y psicológica, pérdidade autonomía y todo ello con una importante sobre-carga para la familia y el entorno social. El abordaje deeste trastorno y de otras demencias afines requiereuna estrategia multidimensional que pueda afrontar lasdiversas necesidades que plantea el enfermo y su fami-lia. En ausencia de un tratamiento farmacológico cura-tivo, a lo largo de los años, han ido surgiendo inter-venciones psicososiales dirigidas a optimizar lafunción del enfermo y apoyar a la familia en su cuida-do, técnicas muy diversas en cada uno de los ámbitosde intervención (cognitivo, conductual, ambiente,familiar). En esta revisión, hacemos una descripción delas intervenciones más estudiadas en el campo de laestimulación cognitiva, desde las aproximaciones másglobales (terapia de orientación a la realidad, terapiade reminiscencia, programas de psicoestimulación) alas más específicas en el campo de la rehabilitación dela memoria (entrenamiento de memoria explícita, téc-nica de recuerdo demorado, difuminación, aprendizajesin error, entrenamiento de memoria procedimental yempleo de ayudas externas), y se muestran los resulta-dos de algunos estudios realizados siguiendo estas téc-nicas de intervención.

Palabras clave. Enfermedad de Alzheimer. Demen-cia. Entrenamiento cognitivo. Psicoestimulación. Tera-pias no farmacológicas.

ABSTRACTAlzheimer’s disease is a neurodegenerative

disorder that provokes a progressive loss of memoryand of other cognitive functions, with additionalsymptoms in the behavioural and psychologicalsphere, loss of autonomy and an importantoverburdening for the family and the social milieu.Dealing with this disorder and other related dementiasrequires a multidimensional strategy that is able toface the different needs raised by the patient and hisfamily. Given the lack of a curative pharmacologicaltreatment, psychosocial interventions have emergedover the years that are directed at optimising thefunction of the patient and supporting the family incaring for him, with very different techniques in eachof the spheres of intervention (cognitive, behavioural,environmental, family). In this review, we make adescription of the interventions that have been moststudied in the field of cognitive stimulation, from themost global approaches (reality orientation therapy,reminiscence therapy, psychostimulation programs) tothe most specific ones in the field of memoryrehabilitation (training of the explicit memory,technique of delayed remembrance, vagueness, error-free learning, procedure training of the memory andthe use of external help), and the results are shown ofsome studies carried out using these techniques ofintervention.

Key words. Alzheimer’s disease. Dementia.Cognitive training. Cognitive stimulation. Non-pharmacological therapies.

Aceptado para su publicación el 8 de octubre de2003.

An. Sist. Sanit. Navar. 2003; 26 (3): 405-422.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer es un tras-torno neurodegenerativo que habitual-mente comienza con pérdida de memoria,al que se van asociando alteraciones deotras funciones mentales, con una progre-siva afectación de las actividades diariasdel sujeto conduciéndolo a una situaciónde dependencia. Con frecuencia, la enfer-medad cursa también con síntomas de laesfera conductual y psicológica, síntomasque generan una importante carga para losfamiliares y cuidadores, y para la sociedad,por ser los determinantes de la institucio-nalización en la mayoría de los casos.

Al igual que la enfermedad de Alzhei-mer, otras demencias como la demenciavascular, la demencia frontal, la enferme-dad por cuerpos de Lewy, por citar las másfrecuentas, van a cursar con deterioro dela función cognitiva, aparición de depen-dencia funcional, alteraciones del compor-tamiento más o menos graves y una pro-gresiva necesidad de cuidados por partedel entorno (familiares y cuidadores).

En la última década, fármacos como losinhibidores de la acetilcolinesterasa handemostrado eficacia en el control temporalde los síntomas cognitivos, conductuales yfuncionales de la enfermedad de Alzhei-mer. Pero en ausencia de un tratamientocurativo se hace necesario un abordajeterapéutico multidimensional que incluya,además de las intervenciones farmacológi-cas, intervenciones no farmacológicas diri-gidas a optimizar la cognición, la conductay la función de los sujetos con demencia, yque además atienda las necesidades de loscuidadores.

Este tipo de intervenciones se vieneaplicando desde hace décadas, aunque nosiempre con una base sólida. De hecho, lamayoría de las intervenciones en el cuidadode los sujetos con demencia no están basa-das en una técnica sistematizada o estruc-turada; la mayoría de los trabajadores quecuidan de estos enfermos no reconocenque los cuidados ambientales que ellos pro-porcionan, así como sus interaccionesconstituyan de hecho una intervención1.

El modelo en el que se basan las inter-venciones psicosociales en las demenciases en la noción de “exceso de discapaci-

dad”. Las personas pueden mostrar unmayor grado de discapacidad que aquélque correspondería por los cambios neu-ropatológicos del cerebro. La teoría de Kit-wood sobre los cuidados en demenciasugiere que un entorno social invalidante ydeshumanizante interacciona con la fisio-patología cerebral para producir la con-ducta y la función observadas en las per-sonas con demencia. Kitwood2 argumentaque este entorno puede incrementar laprogresión de los cambios neuropatológi-cos formando una espiral de declinar ydegeneración.

Por ello, todas estas intervenciones diri-gidas al cuidado de personas con demenciaestán destinadas a mantener y estimular lascapacidades preservadas del individuo,intentando conseguir la mejor situaciónfuncional posible en cada estadio de laenfermedad y con ello ralentizar el decliveque pudiera venir generado por factoresexternos.

A pesar del trabajo que se está realizan-do en este campo y la actividad clínica habi-tual en la que se desarrollan diferentes pro-gramas de intervención (psicosociales,cognitivos, etc.) existe poca evidenciasobre la eficacia real de los mismos. Se estárealizando un esfuerzo importante paraaplicar la metodología de los ensayos clíni-cos a las intervenciones psicosociales, perose topa con importantes problemas meto-dológicos: a) La propia naturaleza de laenfermedad, progresiva y clínicamenteheterogénea condiciona la aplicación de losdiferentes programas y la evaluación de sueficacia. b) La dificultad de estandarizar ycomparar resultados con protocolos deintervención grupal, que sean al mismotiempo individualizados. c) La elección deparámetros de eficacia adecuados, capacesde medir el efecto de la intervención, nosólo en el área cognitiva, sino también con-ductual y funcional. Son estos aspectos fun-cionales y el impacto sobre la calidad devida del paciente y de los cuidadores, losque mejor pueden demostrar el beneficioreal del tratamiento. d) Las dificultades enel diseño de estudios multicéntricos, alea-torizados con un grupo control y ciegos,con un número suficiente de pacientes quepermita obtener conclusiones acerca de laeficacia del método empleado.

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Por este motivo, la mayor parte de losestudios que intentan evaluar las diferentesintervenciones propuestas están realizadoscon muestras pequeñas. Por otra parte,dada la heterogeneidad clínica y el ampliorango de severidad de las demencias, seacepta la necesidad de intervenciones alta-mente individualizadas, diseñadas en fun-ción de las necesidades de los pacientes,argumento que apoya la necesidad de estu-dios de caso-único bien diseñados, sin queesta metodología deba ser rechazada afavor de los ensayos controlados1.

Son muchas las intervenciones psico-sociales propuestas para el tratamientode los pacientes con demencia: unas enfo-cadas al entrenamiento de funciones cog-nitivas, otras al tratamiento de los proble-mas de conducta, otras dirigidasespecíficamente a disminuir la dependen-

cia del paciente a través de técnicas dereestructuración ambiental y otras enfo-cadas al núcleo familiar (Fig.1). Está claroque la intervención en cualquiera de estasáreas puede influir sobre las otras, gene-ralmente de forma positiva, pero tambiénpuede tener un efecto negativo, de ahí laimportancia de fijar claramente los objeti-vos a conseguir con cada intervención yevaluar su repercusión en todas las áreasmencionadas. La investigación irá defi-niendo cuáles de estas intervencionesaportan más beneficios a los pacientes y asus familias.

En la presente revisión sólo vamos ahacer referencia a las intervenciones diri-gidas específicamente a la mejora o man-tenimiento de la función cognitiva, bien deforma global o bien en áreas específicas,como la memoria (Tabla 1).


ESTIMULACIÓN PSICOCOGNOSCITIVA EN LAS DEMENCIAS

Tabla 1. Clasificación de los tratamientos no farmacológicos en las demencias59.

1. Programas de estimulación y actividad.

- Terapia de orientación a la realidad

- Reminiscencia

- Musicoterapia

- Actividad física

- Programa de psicoestimulación integral

2. Reestructuración ambiental.

3. Técnicas de modificación de conducta.

4. Programas para familiares.

5. Entrenamiento en capacidades cognitivas específicas.

6. Nuevas intervenciones.

- Programas interactivos con ordenadores

- Programa intergeneracional (metodología Montessori)

Figura 1. Ámbitos de intervención en la demencia a través de terapias no farmacológicas59.

FAMILIA ENTORNO

COGNICIÓN CONDUCTA

DEMENCIA

PROGRAMAS DE ESTIMULACIÓN YACTIVIDAD

Éstos son los programas con más tradi-ción dentro de las terapias no farmacológi-cas. Se basan en la creencia de que mante-ner a la persona con demencia, activa yestimulada, tanto desde el punto de vistaintelectual como físico, puede disminuir oralentizar el declive cognitivo y funcional,estimulando aquellas áreas que todavíaestán preservadas y evitando el desusoque puede venir derivado de la falta decompetencia en otras funciones. Esta teo-ría vendría avalada por recientes estudiosque demuestran cómo la participación fre-cuente en actividades que estimulan lacognición (leer, jugar a las cartas o al aje-drez, visitar museos, escuchar música otocar algún instrumento, hacer crucigra-mas, ver la televisión, etc.) puede dismi-nuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer3

y de demencia4 en personas ancianas. Seríanecesario estudiar cómo la participaciónen estas actividades influye sobre la enfer-medad una vez instaurado el declive cog-nitivo.

Terapia de orientación a la realidad

La orientación a la realidad (OR) fuedescrita por primera vez por Folsom5 comouna técnica para mejorar la calidad de vidade personas ancianas con estados de con-fusión, aunque sus orígenes se remontan alos intentos por rehabilitar a veteranos deguerra seriamente trastornados y no alámbito del trabajo geriátrico. Operamediante la presentación de informaciónrelacionada con la orientación (tiempo,espacio y persona), lo cual se consideraque proporciona a la persona una mayorcomprensión de aquello que le rodea, yposiblemente produce un aumento en lasensación de control y en la autoestima.Antes de ella, había pocos estudios acercadel uso de terapias psicológicas para lademencia. En ese momento, la orientacióna la realidad fue considerada por muchoscomo un hito que marcó el inicio de lasintervenciones psicológicas en la atenciónen demencia.

Se ha venido aplicando de dos formasdiferentes:

a) La Orientación a la Realidad ensesiones de entre 30 y 60 minutos de dura-ción, donde se trabaja en pequeños gruposde pacientes, generalmente varias veces ala semana. Las sesiones tienen un enfoquecognitivo, comenzando habitualmente porla orientación temporal, espacial y siguien-do por la discusión de eventos, general-mente del entorno próximo a los pacien-tes. Como instrumentos de trabajo seutilizó el clásico Tablero de Orientaciónque típicamente presenta informacióncomo el día, la fecha, la estación del año, elnombre del lugar y otras informacionesadicionales. Se utilizan además periódicos,cuadernos de notas o diarios personales yobjetos o pinturas que muestren el objetode la discusión.

b) Otra variedad es la Orientación a laRealidad de 24 horas, en la que la reorien-tación está presente durante todo el día yes practicada por todas las personas quetoman contacto con el paciente a través dereferencias en el ambiente, señales y otrasayudas para la memoria. Originalmente, elénfasis estaba centrado en administrar alpaciente información a cualquier oportuni-dad. Más recientemente, se ha desarrolla-do una aproximación más ecológica en laque el staff responde directamente a laspreguntas o dudas de los pacientes o lesayuda a descubrir las respuestas por ellosmismos6,7. Esta variante probablementetenga menos riesgo de sobreestimulaciónpara el paciente que cuando se le propor-ciona información que no es capaz de asi-milar.

La OR ha sido la terapia más amplia-mente evaluada. El primer ensayo rando-mizado fue el publicado por Brook y col8,en el que comparaba un grupo de pacien-tes que asistían a sesiones de orientacióna la realidad y otro que acudía a una acti-vidad no estructurada en una habitaciónespecialmente equipada con el material dereorientación, estudio que muestra unefecto positivo de las sesiones sobre lafunción de los pacientes, evaluado por elstaff.

Una revisión sistemática realizada porSpector y col9, en el año 2000, y publicadaen la Cochrane Library examina la eviden-cia acerca de la efectividad de las sesiones

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de Orientación a la Realidad en personascon demencia. En esta revisión se incluye-ron todos los estudios controlados aleato-rizados encontrados tras una amplia bús-queda bibliográfica, que aseguraran unperiodo de estudio mínimo de tres sema-nas con un número mínimo de 10 sesiones.De los 21 estudios controlados encontra-dos, sólo 8 eran aleatorios y de esos ochoestudios sólo seis pudieron ser introduci-dos en el metanálisis, ya que los otros dos

no proporcionaban resultados necesariospara el mismo. Entre los 6 ensayos, huboun total de 125 sujetos (67 en grupo expe-rimental y 58 en grupo control) (Tabla 2).

Los resultados mostraron un efectopositivo a favor del tratamiento tanto en elárea cognitiva como en la conductual, aun-que no llegaron a tener significación esta-dística. Sólo un estudio, el de Breuil y col17

mostró resultados estadísticamente signi-ficativos en la esfera cognitiva a favor de la



Tabla 2. Descripción metodológica de los estudios incluidos en la revisión de la Cochrane Librarysobre la Terapia de Orientación a la Realidad en demencia. (Fuente: revisión de la CochraneLibrary, 20009).

Ninguno de los ensayos incluidos adoptó el formato de OR administrado durante 24 horas además de las sesiones en el aula.

Pacientes Duración de las Actividades Actividades Escalas Escalas(criterios de sesiones/ durante la grupo control cognitivas conductualesinclusión) nº sesiones/ Orientación a

duración del la Realidadtratamiento

Woods 10 Cociente de 30 minutos Tablero de OR, Terapia social Wechsler -(1979) memoria ≤70 5 veces/sem. orientación, Information/

en la Weschler 20 semanas discusiones, Orientation/Memory Scale. demostraciones. Concentration

Hanley col11 Demencia entre 30 min Tablero de OR, Ningún Koskela Test Geriatric(1981) leve y grave 4 veces/sem. relojes, tratamiento. Orientation Rating Scale

(según el test de 12 semanas calendarios, testKoskela) mapas.

Wallis y col12 Sujetos con 30 min Tablero de OR, Terapia RCP mental Crichton(1983) demencia o 5 veces/sem. repetición de ocupacional scale

trastornos 3 meses información de recreativapsiquiátricos orientación.funcionales en régimen de larga estancia

Baines y col13 Alteración 30 min. Tablero de OR. Reminiscencia Cognitive CAPE(1987) cognitiva 5 veces/sem. Marerial para o ningún Assessmet Behavioural

moderada-severa 4 semanas estimular los tratamiento. Scale of Rating Scalesentidos. CAPE

Ferrario y col14 Ancianos 60 min. No detalles Ningún CAS (Clifton MOSES(1991) institrucionalizados 5 veces/sem. tratamiento. Assessment

con alteración 21 semanas Schedule)cognitiva

Gerber y col15 Demencia 60 min. Tablero de OR, Interacción Kingston -(1991) degenerativa 4 veces/sem. ejercicios, social o Dementia

primaria 12 semanas preparación de atención Rating Scale(criterios DSM-III) alimentos, hospitalaria

discusiones. habitual

Baldelli y col16 Demencia senil 60 min. No detalles Ningún MMSE ADL(1993) tipo Alzheimer 3 veces/sem. tratamiento.

3 meses

Breuil y col17 Demencia, 60 min. Dibujo, asociación Ningún MMS -(1994) (criterios 2 veces/sem. de palabras, tratamiento. Lista de

DSM-III) 5 semanas denominación de palabrasobjetos y (CERAD)categorización Fluencia

verbal GDS

intervención. Los trabajos aportaronpocos datos sobre la repercusión funcio-nal (Tabla 3).

Todos los estudios de esta revisión fue-ron realizados en residencias u hospitalespsicogeriátricos, excepto el de Breuil ycol17, que incluyó sujetos que vivían en lacomunidad y acudían dos veces por sema-na a las sesiones de orientación.

Como se puede apreciar en la tabla 1los ensayos variaban enormemente en dis-tintos factores como la duración de laintervención, la calidad metodológica y lasmedidas de resultado. Por ejemplo, elestudio de Breuil (1994), difiere en la meto-dología de intervención utilizada con elgrupo de experimentación: no emplea úni-camente las técnicas clásicas de la OR sinoque se fundamenta en un método de esti-mulación cerebral global18 que se apoya enlas imágenes mentales para estimular la

codificación, la consolidación y el recuer-do de información.

En el metanálisis no se objetivó rela-ción entre la duración global de las sesio-nes y los resultados ni en la esfera cogniti-va ni en la comportamental. Tampoco seobjetivó influencia alguna de la actividaddel grupo control, lo cual sugiere que lascualidades reales de la OR y no solamentesu simple efecto terapéutico de contactosocial y atención, pueden tener un efectopositivo sobre la cognición. No obstante,el equipo podría haber tenido mayoresexpectativas con el grupo de OR, lo quepudo haber afectado su ejecución.

Los criterios de inclusión también fue-ron diferentes y entre ellos el grado deseveridad de la demencia de los partici-pantes, lo que puede influir en la magnitudde los resultados obtenidos.

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Tabla 3. Características de los pacientes y resultados de los estudios incluidos en la revisión de laCochrane Library sobre la Terapia de Orientación a la Realidad en demencia. (Fuente: revi-sión de la Cochrane Library, 20009).

*Los análisis se ajustaron al modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad de los ensayos y se utilizaron diferen-cias estandarizadas de promedios (DEP) porque los ensayos aplicaron diferentes pruebas para medir los mismos resultados.En la esfera cognitiva la DEP global fue de –0,586 (intervalo de confianza del 95%: -0,952, -0,220). La DEP total en el área con-ductual fue de –0,659 (intervalo de confianza del 95%: -1,268; -0,050).

**Estos dos estudios no se incluyeron en el metanálisis por falta de datos.

Pacientes Nº participantes Edad media Cognición ConductaDEP* DEP*

(Intervalo de (Intervalo deconfianza del confianza del

95%) 95%)

Woods10 (1979) Cociente de 18 76,6 -0,664 -memoria ≤70 en la (-2,041, 0,713)Weschler Memory Scale.

Hanley y col11 Demencia entre leve y 57 79,5(1981)** grave según el test de

Koskela

Wallis y col12 Sujetos con demencia o 38 (19 69,9 -0,025 -0,451(1983) aislamiento en régimen pacientes (-0,925, 0,876) (-1,366, 0,464)

de larga estancia orgánicos y 19 funcionales)

Baines y col13 Alteración cognitiva 15 80,9 -0,812 -1,324(1987) moderada-severa (-1,426, 1,061) (-2,770, 0,123)

Ferrario y col14 Ancianos 13 82,5 -0,962 -0,591(1991) institucionalizados (-1,989, 0,064) (-1,581, 0,399)

con alteración cognitiva

Gerber y col15 DDP según DSM-III 19 76,5 -0,758 -(1991) (-1,963, 0,448)

Baldelli y col16 DSTA 23 (100% mujeres) 84,5(1993)**

Breuil y col17

Demencia, según DSM-III 56 76,1 (g. estudio) -0,714 -(1994 ) 78,3 (control) (-1,256, -0,172)

Los estudios tampoco proporcionanevidencias acerca de los beneficios a largoplazo de la OR. Sólo dos de ellos realizaronun seguimiento a largo plazo y sus resulta-dos son contradictorios: Gerber y col15

muestran un peor desempeño a las 10semanas de seguimiento que antes del tra-tamiento, mientras que Wallis y col16

encontraron que los sujetos tenían pun-tuaciones más altas en las pruebas cog-noscitivas y de conducta un mes despuésde interrumpida la intervención.

Estudios recientes sí muestran cómo elmantenimiento de la intervención en eltiempo puede proporcionar más benefi-cios. Zanetti y col19 demostraron que per-sonas con enfermedad de Alzheimermoderada sometidos a ciclos repetidos deOR (una media de 15,48 semanas) mostra-ban un menor declinar cognitivo al cabode un año de seguimiento comparados conaquellos que habían asistido sólo a unciclo de OR durante cuatro semanas.

Los trabajos de la revisión Cochraneno mostraron efectos secundarios. Sinembargo hay autores que señalan que sino es aplicada con la suficiente sensibili-dad puede conducir a la frustración y a unaumento del estrés del paciente20. Han sur-gido diversas críticas sobre la orientacióna la realidad en la práctica clínica y ciertotemor de que haya sido aplicada de unaforma mecánica sin tener en cuenta lasnecesidades del individuo21. De hecho laOR como programa terapéutico exclusivo,raramente se encuentra en la prácticaactual, ya que tiende a confrontar los erro-res del paciente y no obtiene sustancialesbeneficios en la práctica clínica. A pesarde ello, algunos de sus principios e instru-mentos (tableros de OR, por ejemplo) sí seutilizan de forma sistemática en la prácticaclínica convencional.

Terapia de reminiscencia

La terapia de reminiscencia (TR) pro-viene de los primeros trabajos de Butler22

en 1963 acerca de la “Revisión de la Vida”.Este autor la describe como un procesomental que ocurre de manera natural, en elcual se traen a la conciencia las experien-cias pasadas y los conflictos sin resolver.La TR como concepto psicoanalítico, fue

utilizada como un componente del cuida-do ocupacional en instituciones de largaestancia para personas mayores. Su objeti-vo era ayudar a las personas ancianas acolocar sus experiencias en perspectiva yayudarles a prepararse para la muerte.

Debido a que la memoria remota eshabitualmente lo último que se deteriora,se pensaba que la reminiscencia podía serun medio efectivo para comunicarse conpersonas con alteraciones mnésicas, cen-trándose en una habilidad que a menudocontinúa estando comparativamenteintacta hasta fases más avanzadas en elproceso de la enfermedad. Así el procesode reminiscencia fue desarrollado comouna técnica terapéutica definida porWoods y col23 como “un recuerdo verbal osilencioso de sucesos de la vida de unapersona, ya sea sola, o con otra persona ogrupo de personas”. El trabajo frecuente-mente incluye reuniones de grupo, por lomenos una vez a la semana, en donde seestimula a los participantes a que hablenacerca de eventos pasados, a menudo conayudas como fotografías, música, objetosy vídeos del pasado.

Sin embargo, es importante distinguirla terapia de revisión de vida la cual invo-lucra la evaluación de la memoria personalcon un terapeuta como oyente, usualmen-te en una sesión cara a cara, de una remi-niscencia más general en la que se realizandiscusiones en el seno de un grupo y lacual puede tener como objetivo mejorar lainteracción en un ambiente agradable y deforma atractiva. Esta última es la técnicaterapéutica habitualmente utilizada en elcontexto de la estimulación cognitiva.

Se han realizado estudios acerca de losefectos de la TR en poblaciones sin demen-cia, pero el primer estudio desarrolladocon personas ancianas con demencia fueel de Kiernat24. Aunque era un estudio nocontrolado que utilizaba evaluaciones sub-jetivas, Kiernat concluyó que “puede esti-mularse la conversación, despertarse laatención y aumentar el lapso de tiempo deatención”. Este autor introdujo la idea deutilizar la TR en personas con demencia.Hasta entonces, muchos habían creídoque las personas debían tener cierto gradode memoria y de comprensión para bene-



ficiarse de ella. Desde 1979, se han publi-cado varios estudios sobre la aplicación dela TR en pacientes con demencia, sinembargo, solamente parecen haberse reali-zado tres ensayos controlados aleatorios(Baines y col13, Goldwasser y col25 y Orteny col26) que son los evaluados por la revi-sión Cochrane27 (Tabla 4).

De ellos sólo el estudio de Baines pudoser introducido en el metanálisis. Los resul-tados mostraron una leve mejoría a favordel tratamiento en la esfera conductual,pero los datos son muy limitados paraextraer cualquier tipo de conclusión. Exis-ten estudios que muestran efectos positi-vos de esta técnica sobre la participación yla socialización de los pacientes, y otrosseñalan cambios en la actitud de los miem-bros del equipo, factores que posiblementesea necesario tener en cuenta en un futuroal evaluar este tipo de intervención.

Programas de psicoestimulación

Las críticas realizadas sobre la Terapiade Orientación a la Realidad y la Terapiade Reminiscencia es que han sido aplica-das de forma genérica, asumiendo que lospacientes sufrían alteraciones cognitivassimilares y que, consecuentemente, podí-an beneficiarse de programas generales derehabilitación. Aunque esta crítica estábien fundamentada, es importante analizarestas intervenciones en el contexto en elque surgieron y fueron aplicadas: residen-cias de ancianos u hospitales psicogeriá-

tricos en los que los niveles de estímuloposiblemente fueran pobres, en pacientesen estadios moderados-severos de evolu-ción y con estados de confusión super-puestos. Conforme se ha ido avanzando enel conocimiento de la enfermedad y en eldiagnóstico precoz, las terapias no farma-cológicas salen fuera del ámbito puramen-te residencial y aparece la necesidad de suaplicación a pacientes que viven en lacomunidad, generalmente con un menorgrado de deterioro y con otras necesida-des de cuidados. De ahí, la aparición deprogramas más específicos de estimula-ción que combinan actividades de grupocon otras más individualizadas diseñadasen función de los déficit que presente elenfermo. Estos programas se vienen apli-cando fundamentalmente en los centrosde día psicogeriátricos y en los centrosresidenciales, pero se están comenzando autilizar de forma ambulatoria.

Un ejemplo es el programa desarrolla-do por Tárraga28 al que denomina Progra-ma de Psicoestimulación Integral (PPI).Parte de una visión globalizadora y ecoló-gica de la persona con demencia y se fun-damenta en la neuroplasticidad, en la apli-cación práctica de la neuropsicologíacognitiva y en la aplicación de las técnicasde modificación de conducta. El modeloteórico en el que se asienta es el propues-to por Reisberg y col29, por el cual la per-sona con enfermedad de Alzheimer sigueun patrón involutivo inverso a la forma-

I. Francés et al.


Tabla 4. Características de los estudios incluidos en la revisión de la Cochrane Library sobre la Tera-pia de Reminiscencia en la demencia. (Fuente: revisión de la Cochrane Library, 200027).

*Este estudio se excluyó de la revisión de la Cochrane Library por falta de claridad en los criterios diagnósticos de inclusión.

Pacientes Nº pacientes Duración de Actividades Escalas Escalas(criterios de las sesiones/ grupo control cognitivas conductualesinclusión) nº sesiones/

duración del tratamiento

Baines y col13 Deterioro cognitivo 15 30 min. - Orientación a la Information/ Behaviour(1987) moderado o severo (Edad media: 5 veces/sem realidad Orientation (CAPE)

81,5 años) 4 semanas - Sin tratamiento (CAPE)

Goldwasser Diagnóstico clínico 30 30 min. - Apoyo social MMS Becky col25 de Demencia (Edad media: 2 veces/sem - Sin tratamiento Depresión(1987) 82,3 años) 5 semanas Inventory

Katz-ADL

Orten* y col26 Pacientes “mo- 56 45 min. - Sin tratamiento(1989) deradamente 1 vez/semana

confusos” 16 semanas

ción de la inteligencia descrita por Piaget30

y que se ha calificado como “retrogénesis”.Las personas que participan en este pro-grama acuden durante cinco días a lasemana, ocho horas al día, y participan enlos siguientes talleres: psicoestimulacióncognitiva donde se trabaja la orientación,atención-concentración, memoria, lengua-je, cálculo, praxias y gnosias; taller dereminiscencia; taller de cinesiterapia, psi-coexpresión y musicoterapia; taller ocupa-cional y taller de mantenimiento de lasactividades de la vida diaria.

Los resultados obtenidos por este pro-grama en un estudio observacional de unaño de duración sobre 121 pacientes queacudían al centro de día, muestran que lospacientes mejoraban sus puntuaciones enel Mini Mental State (MMSE) a los dosmeses de iniciada la intervención, mante-niendo estas puntuaciones hasta el sextomes en que empiezan a declinar. Al año, lamedia de puntuación en el MMSE todavíase mantenía discretamente por encima dela basal. El estudio no aporta datos sobreparámetros conductuales. La situaciónfuncional medida a través de la escala deBarthel sólo muestra una muy discretacaída de las puntuaciones al año de laintervención (mayor dependencia)31.

Otros programas de psicoestimulacióncognitiva, aplicados en sesiones semanales,han sido evaluados en estudios controla-dos. Ermini-Füngschilling y col32 realizaronun estudio controlado sobre 38 pacientescon enfermedad de Alzheimer leve: la mitadacudieron semanalmente a sesiones deentrenamiento cognitivo, de 60 minutos deduración, durante un año y la otra mitad sir-vió de grupo control. El entrenamiento seefectúo en grupos de 6 ó 7 participantes.Frente a otras tendencias, los autoresdefienden la intervención grupal en esteestadio de la enfermedad, pues la interac-ción del grupo favorece la competenciasocial y, a pesar de las necesidades indivi-duales, los patrones de alteración cognitivapueden ser más similares. En este caso, elentrenamiento cognitivo fue semiestructu-rado y consistía en ejercicios cognitivos(orientación, cálculo, memoria, lenguaje) yejercicios de relajación. (Tabla 5).

Al cabo de un año, el grupo de inter-vención mantenía estables sus puntuacio-nes en el MMS, mientras que el grupo con-trol sufría un deterioro de las mismas.También mejoró en el grupo con entrena-miento cognitivo las puntuaciones en unaescala de depresión (GDS).



Tabla 5. Estructura y contenido de una sesión típica del programa de entrenamiento cognitivo deErmini-Fünfschilling y col32.

Tema HIELO TiempoQué Cómo: contenido, medios materiales

Comienzo Orientación en el tiempo/cálculos (ejercicio en grupo) 5’

Introducción al tema Se muestran y se pasan cubitos de hielo (estimulación táctil) 5’(Ejercicio en grupo).

Información Se proporcionan datos sobre el hielo: geográficos, físicos, mediante 5’mapas, libros, etc.

Memoria/vocabulario Se cuelgan de una pizarra 10 dibujos de objetos (patines, piqueta 10’para hielo, etc.). Los pacientes conversan sobre los objetos y los ordenan según diferentes categorías (herramientas, ropas, etc.) (Ejercicio de grupo).

Relajación Ejercicios físicos suaves. 5’

Concentración No verbal, completar un dibujo de un cristal de hielo, papel, lápiz. 5’

Lenguaje Dar una explicación de un esquema móvil (Ejercicio de grupo). 5’

Fluencia semántica Escribir: asociaciones con la palabra hielo, palabras relacionadas 10’en orden alfabético o por categorías.

Memoria Recordar objetos previamente manipulados. 5’

Relajación final Los pacientes buscan en el índice de un libro de canciones un título 5’dado relacionado con el tema de la semana. Cantan todos juntos.

Nuestro propio grupo ha llevado acabo un estudio subvencionado por elDepartamento de Salud del Gobierno deNavarra33, para valorar la eficacia de unprograma de psicoestimulación, en el quese entrenan de forma sistemática y estruc-turada las diferentes áreas cognitivas(orientación, atención, memoria, lenguaje,praxis, gnosias, cálculo). Dicho programase aplicó a un grupo de 9 pacientes conenfermedad de Alzheimer en estadio leve omoderado (GDS 3 – 4) durante seis meses,en sesiones de una hora de duración, dosveces por semana, y se comparó con ungrupo control de 8 pacientes que no reci-bió ningún tipo de intervención. Ambosgrupos seguían tratamiento farmacológicocon inhibidores de la acetilcolinesterasa.La designación a los grupos fue aleatoriaaunque no ciega por parte del evaluador.Al cabo de seis meses se observó una dife-rencia estadísticamente significativa entreambos grupos en la función cognitiva (eva-luada a través del ADAS-cog) a favor delgrupo de tratamiento. No se observarondiferencias en las pruebas que medían fun-ción, conducta y estado afectivo. La sobre-carga del cuidador sí mostró mejoresresultados en el grupo experimental tras laintervención, aunque las diferencias nofueron significativas.

En estos momentos, en nuestro país, seestán desarrollando estudios con mues-tras importantes de pacientes, que puedenofrecer datos valiosos sobre el efecto dediferentes programas de psicoestimula-ción.

Las nuevas tecnologías comoinstrumentos para el entrenamientocognitivo

Se están desarrollando nuevas técnicasde entrenamiento cognitivo mediante pro-gramas interactivos con ordenadores. Losprimeros en desarrollar este modelo fue-ron Hoffman y col34, quienes diseñaron unprograma interactivo para personas conenfermedad de Alzheimer en estadios leveo moderado con el objetivo de ayudar alpaciente a manejar y controlar el entornoen el que vive. Utilizan fotografías delpaciente y su entorno y se simula en elordenador una tarea cotidiana que tenga

relevancia para el enfermo. El ordenadorinforma de los éxitos o fracasos y da pau-tas para ejecutar la tarea cuando se solici-ta. Los resultados de este programa mues-tran que los enfermos actúan cada vez conmayor rapidez y necesitan menos ayudaspara completar una determinada tarea.

En España, Franco y col35 han desarro-llado el programa Gradior, un sistema mul-timedia de evaluación y rehabilitación neu-ropsicológica por ordenador que permitela realización de programas de entrena-miento y recuperación de funciones cogni-tivas superiores en personas que presen-tan déficit o deterioro cognitivo. Elprograma permite diseñar diferentes prue-bas que trabajan la atención, la percep-ción, la memoria, el cálculo y la orienta-ción, y el usuario interactúa con unapantalla táctil y sigue una serie de instruc-ciones visuales y/o sonoras hasta comple-tar cada una de las tareas cognitivas pro-puestas. Los propios autores36 llevaron acabo un estudio sobre el beneficio de esteprograma en pacientes con enfermedad deAlzheimer leve. Para ello compararon ungrupo de 54 pacientes al que aplicaron elprograma Gradior durante 18 meses frentea un grupo control de 79 pacientes en losque no se realizó ninguna intervención. Ladesignación no fue aleatoria. Tras el perio-do de estudio, el grupo experimental man-tenía las puntuaciones en el Mini-ExamenCognoscitivo (MEC) mientras que el grupocontrol sufría un declive, siendo la diferen-cia estadísticamente significativa. El grupoexperimental también mejoró sus puntua-ciones respecto a la evaluación inicial enlos aspectos emocionales y comportamen-tales (evaluados a través de la escalaADAS-no cognitivo).

Otro modelo de intervención, propues-to por Ortiz37, es el programa de teleterapiacognitiva que consiste en una serie de ejer-cicios cognitivos y otros que el pacientesigue desde su casa a través de la televi-sión y con un teclado, guiado desde unaunidad central por un profesional que loadapta a su nivel de deterioro. No se hanpublicado resultados sobre la eficacia deesta intervención en pacientes con enfer-medad de Alzheimer.

I. Francés et al.


REHABILITACIÓN DE MEMORIA

El déficit de memoria es el síntomaprincipal de la enfermedad de Alzheimer, yva a jugar un papel fundamental en la reha-bilitación de otros déficit cognitivos y en elimpacto sobre las actividades de la vidadiaria. Por otra parte es la única área de lacognición donde las intervenciones reha-bilitadoras en pacientes con enfermedadde Alzheimer están basadas en principiosbien establecidos derivados del campo dela neuropsicología cognitiva y de la neuro-rrehabilitación en personas con daño cere-bral no progresivo.

Las técnicas específicas de rehabilita-ción de la memoria en la enfermedad deAlzheimer se basan en el principio de quela pérdida de memoria se produce de unaforma gradual y su intensidad es muyvariable en los estadios tempranos de laenfermedad, afectando inicialmente a lamemoria episódica y a la memoria semán-tica. Ambas pertenecen al sistema dememoria explícita. La memoria implícitahace referencia a la adquisición de conoci-mientos verbales y no verbales (por ejem-plo: conocimiento procedimental) enausencia de un reconocimiento conscientedel contenido y las circustancias en lascuales se produce ese recuerdo. El sistemade memoria implícita se encuentra relati-vamente preservado hasta estadios másavanzados de la enfermedad38. De estoshallazgos se deduce que durante los esta-dios iniciales de la enfermedad, determi-nadas funciones mnésicas son suscepti-

bles de estimulación y de intervencionesrehabilitadoras.

Como muestra la figura 2, las técnicasde rehabilitación de la memoria puedenser divididas en tres niveles (modificadode Butters y col39).

FACILITACIÓN DE LA MEMORIAEXPLÍCITA RESIDUAL

El primer nivel de intervención repre-senta el más tradicional en rehabilitaciónde memoria, basado en la facilitación de lamemoria explícita a través de un soportedual tanto en la codificación (procesa-miento del estímulo por asociación) comoen la recuperación posterior (recuerdo dela información almacenada). Se trata deofrecer al paciente consignas que infor-man sobre la naturaleza del material quese quiere memorizar, sobre la mejorsecuencia de aprendizaje y de recupera-ción o sobre la manera de manipular men-talmente la información. Así para aprendernueva información, se tratará de mejorarla calidad de la codificación (conseguiruna huella mnésica más elaborada). Lacodificación puede ser mejorada a travésde estímulos multimodales40. Por ejemplo,aprender las palabras manzana y perapasaría por una codificación léxico-semán-tica (frutas), práxica (pelarlas), gustativa(comerlas), etc. La evocación de estematerial requerirá posteriormente la utili-zación de los indicios utilizados en la codi-ficación (frutas, se pelan...). Pero también



Figura 2. Procedimentos de rehabilitación de la memoria en enfermedad de Alzheimer leve o mode-rada. (Modificado de Butters y col, 1997)39.

1) Facilitación de la memoria explícita residual con un soporte cognitivo dual:

- Memoria semántica

- Memoria autobiográfica

- Memoria episódica

2) Aprendizaje de conocimientos específicos a través de la memoria implícita preservada:

- Técnica de recuerdo demorado

- Método de difuminación

- Aprendizaje sin error

- Memoria procedimental

3) Soporte prostético:

- Ayudas de memoria externa no-electrónicas

- Ayudas de memoria electrónicas

otros estímulos pueden mejorar la codifi-cación: la carga emocional41, códigossemánticos generados por los propiospacientes42, o activando tareas43 o eventosrelevantes conocidos44 con relación a lainformación que se quiere aprender.

El significado clínico de estos estudiosteóricos ha sido recientemente confirma-do con un estudio randomizado45 en el quese utilizaba el entrenamiento de memoriapara optimizar la memoria episódica resi-dual, semántica y autobiográfica. Veintisie-te sujetos con enfermedad de Alzheimeren estadio leve (MMS 20-26) fueron rando-mizados para recibir placebo (9) o inhibi-dores de la acetilcolinesterasa (IACE) (18)durante 26 semanas. Después de tresmeses de tratamiento, nueve pacientes delgrupo de IACE fueron randomizados pararecibir un programa individual de entrena-miento de memoria en sesiones de 30-40minutos dos veces por semana en presen-cia de un familiar. La intervención consis-tía en facilitar la codificación (a través dematerial del propio paciente, actividadesmotoras, generación de ayudas por el pro-pio paciente) y el recuerdo. Los familiaresfueron invitados a repetir los ejercicios encasa entre las sesiones. Al cabo de 26semanas, las puntuaciones en ADAS-cogmejoraron –6,62 puntos en el grupo deintervención y –1,27 en el que sólo recibióIACE, con un deterioro de 4,61 puntos en elgrupo control. El porcentaje de pacientesque mejoraron 7 puntos o más en el grupo

de intervención fue del 56,6%, del 33,3% enel que sólo recibió fármacos y del 0% en elgrupo control. También se objetivaronmejorías en las actividades básicas de lavida diaria.

Estimación de la memoria implícita

El segundo nivel de intervención serefiere al desarrollo de técnicas específica-mente diseñadas para el desarrollo de lamemoria implícita.

Diferentes estudios sugieren que seríaposible hacer aprender a un pacienteconocimientos específicos en un determi-nado campo con el objetivo de ofrecerlemás autonomía en su vida cotidiana, y ellogracias a la explotación de sus capacida-des de aprendizaje que permanezcan toda-vía intactas. El objetivo de esta aproxima-ción no es recuperar la capacidad mnésicaper se. El objetivo implica, por una parte,delimitar los dominios específicos deconocimiento en los cuales es importantepara el paciente adquirir, retener y utilizarnuevos conocimientos, y por otra, desa-rrollar las técnicas que explotan las capa-cidades mnésicas preservadas de lospacientes.

Bajo esta perspectiva se utilizan dosmétodos para la estimulación psicocog-noscitiva:

– el método de recuperación espaciada(spaced retrieval)46

I. Francés et al.


Tabla 6. Estudios realizados por Clare y col siguiendo el principio de aprendizaje sin error60-62.

Año Tipo de estudio Nº pacientes Técnica Resultados

2000 Abierto 6 con E.A. Entrenamiento - 5 de los 6 pacientes obtuvieron una (MMS: 21-26) de un problema mejoría significativa

cotidiano de - La mejoría se mantuvo 6 mesesmemoria después de la intervención.

2002 Controlado sin 12 Asociación - Mejoría en los resultados de losgrupo control (MMS≥18) cara-nombre ítem entrenados

- No mejoría en los ítem control- La mejoría se mantuvo 6 meses después en ausencia de práctica- Obtuvieron mejores resultados los pacientes con más conciencia de sus déficit.

2003 Caso-único Mujer de 66 Aprendizaje de 13 - El recuerdo mejoró del 2,3% alaños en estadio nombres utilizando 91,46%.temprano de una estrategia - Se mantuvo la ganancia durante elEA nemotécnica seguimiento.

– el método de difuminación (vanishingcues)47.

a) La técnica de recuperación espaciadaconsiste en hacer recordar al pacientedeterminada información en cortos perio-dos de tiempo que gradualmente se vanincrementando (5, 10, 20, 40, 90, 120 seg,etc.). Si el recuerdo falla en un intervalo, sevuelve al intervalo previo en el que elrecuerdo fue acertado, y se continúa trasuna reexposición de la información. Si no escapaz de evocar dicha información, el inter-valo de tiempo es reducido a la mitad. Losintervalos de tiempo son ocupados por unatarea de interferencia, generalmente algúncomentario verbal. Según Camp y col48, elrecuerdo correcto después de un intervalode 15 minutos a una hora, indica que elalmacenamiento a largo plazo de la infor-mación que se quería aprender se ha reali-zado con éxito. Algunos trabajos han idodemostrando cómo los pacientes con enfer-medad de Alzheimer son capaces de apren-der y retener durante varios meses unapequeña cantidad de información impor-tante para sus actividades diarias, porejemplo recuerdo de la asociación cara-nombre, localización de objetos, nombresde objetos y orientación. A diferencia de lastécnicas de entrenamiento de memoria,ésta puede ser espontáneamente aplicadapor el paciente por sí mismo, transfiriéndo-lo a situaciones fuera del entrenamiento.Sin embargo, y con la excepción de algunoscasos no hay evidencia de la generalizaciónespontánea a material no entrenado.

Un estudio controlado y aleatorio reali-zado con esta técnica por Davis y col49

mostraba una mejoría del recuerdo delmaterial entrenado (información personaly asociación cara-nombre), pero no seapreció una mejoría de los parámetrosneuropsicológicos utilizados en la evalua-ción ni en la calidad de vida del pacienteevaluada por los cuidadores.

b) Difuminación. Se trata de una técni-ca de aprendizaje en que los indicios sumi-nistrados al paciente concernientes a lainformación a recuperar, son difuminadosde forma progresiva. Por ejemplo, imagi-nemos que el paciente debe aprender unaasociación nombre/profesión. Una vez pre-sentada la información se le pide que

recuerde qué profesión correspondía a unnombre presentado. Si falla, se van aña-diendo letras de la profesión a recordar,una a una, hasta que consiga la respuestacorrecta. En la siguiente sesión, al pacien-te se le presenta la respuesta buscada contantas letras como requirió en el anterioraprendizaje, menos una. Progresivamentelas letras irán difuminándose una a unadurante el proceso de aprendizaje. Estatécnica se ha utilizado con éxito en pacien-tes con enfermedad de Alzheimer para elaprendizaje de nombres y profesiones delstaff y otros ítem como direcciones ynúmeros de teléfono, manteniendo elaprendizaje durante varias semanas. Final-mente, los pacientes han podido extrapo-lar esos nuevos conocimientos adquiridosa nuevos contextos. No queda claro si estemétodo opera por reforzamiento de lamemoria implícita solo o también a travésde la memoria explícita50.

c) Aprendizaje sin error. Evitar o dis-minuir la ocurrencia de errores durante lafase de aprendizaje es un área de graninterés en el campo de rehabilitación dela memoria. Estudios experimentalestanto de laboratorio como en la vida realcon pacientes con trastornos del aprendi-zaje, esquizofrenia y deterioro de memo-ria por daño cerebral han mostrado quedisminuir los errores al mínimo durantela fase de aprendizaje, mejora la adquisi-ción de conocimientos específicos, enrelación con el aprendizaje por ensayo yerror. Posiblemente los sujetos con amne-sia pueden adquirir esta información através de procesos de aprendizaje implí-citos relativamente intactos, pero muysusceptibles a la interferencia causadapor errores tempranos, ya que la memo-ria implícita no puede distinguir la res-puesta correcta de una respuesta falsainadvertida51. Cuando la memoria explíci-ta está más o menos deteriorada, comoen la enfermedad de Alzheimer, algunoserrores producidos durante el aprendiza-je son reforzados por la repetición y porello, la disminución de errores podría serun decisivo componente de la terapia dememoria (Tabla 6).

d) Estimulación de la memoria proce-dimental. El aprendizaje de las capacida-des sensoriomotoras de los pacientes con



enfermedad de Alzheimer también ha sidoutilizado para el desarrollo de programasde actividades de la vida diaria. El entre-namiento se concentra en los aspectosmotores de las actividades diarias más omenos complejas, tales como el aseo per-sonal, preparación de la comida y uso delteléfono. Zanetti y col52 demostraron quelos pacientes con enfermedad de Alzhei-mer leve o moderada, después de tressemanas de entrenamiento, mejorabansignificativamente el tiempo empleado enla realización de tareas procedimentales,no sólo de aquellas que habían sido entre-nadas, sino también actividades no entre-nadas. Estos datos han sido corroboradosposteriormente por un estudio controla-do53: once sujetos con enfermedad de Alz-heimer que vivían en la comunidad fueronindividualmente entrenados en la realiza-ción de 13 actividades de la vida diariabásicas e instrumentadas durante tressemanas consecutivas (una hora diariadurante cinco días a la semana). Se midióel tiempo de ejecución para realizar estasactividades al inicio del programa y cuatromeses después y se comparó con ungrupo control de siete pacientes. El grupode estudio mostró una disminución impor-tante del tiempo utilizado a los cuatromeses de seguimiento, lo que indica unmantenimiento del efecto de la interven-ción a largo plazo.

Utilización de las ayudas dememoria externas

Aparte de las estrategias que buscanoptimizar los resultados cognoscitivos ohacer aprender nuevos conocimientosexplotando las capacidades preservadas,también se puede proponer el empleo deayudas externas o el acondicionamientodel contexto físico para reducir el impactode los déficit cognoscitivos en su vidacotidiana. Sin embargo, para que unaayuda sea eficaz el paciente la debe utilizarde forma espontánea.

Ayudas de memoria no electró-nicas

El uso de ayudas externas como librosde notas, diarios, agendas, es otra estrate-gia útil en la rehabilitación neuropsicoló-

gica. La utilidad de estas ayudas ha sidoevaluada en diversos estudios. Hanley yLusty54, en un estudio de caso único, mos-traron un efecto positivo en la orientaciónpersonal cuando el paciente fue entrena-do en el uso de un reloj y un diario. Bour-geois y col55 realizaron un estudio contro-lado en el que confirman la mejoría de lacomunicación y de la memoria prospecti-va en pacientes con enfermedad de Alz-heimer leve o moderada a través del usode un libro de memoria. Este conteníadibujos de los parientes y cuidadores, conuna descripción de la rutina diaria y susactividades a través de dibujos y relojesque mostraban el tiempo de su realiza-ción. Siete cuidadores fueron entrenadospara implementar esta ayuda externa en elmomento en el que el paciente exhibierapreguntas repetitivas. La media diaria deverbalizaciones repetitivas disminuyó de21,9 al inicio del estudio a 11,2 a las docesemanas y a 8,6 a los seis meses de segui-miento. Los cuidadores además referíanpoder aplicar la intervención en otrasconductas no seleccionadas. Es importan-te tener en cuenta que el éxito de las ayu-das de memoria externas depende de lametodología adoptada para enseñar el usoefectivo de las mismas56.

Ayudas de memoria electrónicas

Enseñar a los pacientes a utilizar lasayudas externas tan independientementecomo sea posible, sin la dependencia detener que proporcionar las claves deayuda por parte de un familiar o cuidadorno siempre es aplicable en la vida diaria.Un camino para solucionar este problemapuede ser el empleo de agendas electróni-cas portátiles y fáciles de manejar, quepuedan transmitir vocalmente al paciente,en el momento justo, la información nece-saria. La agenda emite, en el momentojusto, una señal acústica o alarma vibrato-ria controlada por un botón central fácilde presionar por el paciente, seguido porel mensaje explicatorio. Estas ayudas hansido utilizadas con éxito en pacientes conamnesia severa no progresiva incrementa-do su autonomía en la vida diaria sindepender de sus familiares o cuidadores.También ha sido recientemente aplicadoen pacientes con enfermedad de Alzhei-

I. Francés et al.


mer57. Cinco pacientes con enfermedad deAlzheimer leve o moderada fueron entre-nados en el uso de la agenda electrónica.Se programaron siete tareas prospectivasque debían ser realizadas en horas con-cretas. La ejecución fue comparada endiferentes días con dos condiciones con-trol donde las mismas acciones eran reali-zadas por recuerdo libre después de unperiodo de entrenamiento o bien a travésde la ayuda de un listado escrito. Losresultados mostraron mejores rendimien-tos en la ejecución en la condición experi-mental frente a las otras dos (recuerdolibre y facilitado a través de la ayudaescrita).

El uso de ayudas externas no electró-nicas todavía no se ha evaluado extensa-mente, pero puede ser una ayuda impor-tante para los pacientes con enfermedadde Alzheimer en estadios leves con unadecuado entrenamiento en su manejo.También queda por confirmar la validezecológica de las ayudas electrónicas,pero en un futuro puede ser una herra-mienta útil en los estadios iniciales de laenfermedad.

CONCLUSIONES

En esta revisión sólo hemos descritoalgunas de las intervenciones diseñadaspara mejorar la cognición en los pacientescon demencia. Hay muchas otras dirigidasal resto de ámbitos de intervención: con-trol de los trastornos de conducta, rees-tructuración ambiental y soporte familiar,quizás más aceptadas y menos discutidasque las intervenciones cognitivas.

En el momento actual y en ausencia deun tratamiento curativo, no cabe duda deque la atención al paciente con demenciarequiere un abordaje multidimensional,no teniendo cabida las posturas nihilis-tas. Las terapias no farmacológicas, entodas sus dimensiones, pretenden dismi-nuir el exceso de discapacidad que laenfermedad de Alzheimer y otras demen-cias provocan, bien por los propios défi-cit cognitivos que interfieren en funcio-nes todavía preservadas (síndromedisejecutivo, por ejemplo), bien por lossíntomas afectivos y conductuales quedeterioran el rendimiento del individuo o

bien por la respuesta del entorno (unasveces superprotectora y otras poco esti-mulante) que impide al enfermo desarro-llar todo su potencial.

La estimulación psicocognoscitivapuede ser una herramienta muy útil paraello. Las directrices internacionales para lapráctica clínica en el tratamiento de lademencia58 recomiendan la aplicación detodas aquellas intervenciones que incre-menten la autonomía funcional y mejorenel estado afectivo de los pacientes y de suscuidadores. No existen todavía evidenciasclaras (tipo I) sobre el poder de las inter-venciones cognitivas. Sin embargo, empie-za a haber datos en la literatura de la efi-cacia de estas técnicas (mejoría en elrecuerdo de tareas o información específi-cas, de la memoria procedimental) y suposible efecto sobre la evolución de laenfermedad (retraso del deterioro).

Por ello, son necesarios más estudiosque permitan determinar la eficacia deestas intervenciones y consecuentemente,aconsejar su aplicación de forma generali-zada, teniendo en cuenta el despliegue derecursos necesarios.

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I. Francés et al.


revisiones estimulación psicocognoscitiva en las...

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