Revisiones sistemáticas

MBE Osatzen

Para legos

¿Qué son?

▪ Síntesis de la mejor evidencia disponible

▪ Aplican una metodología explícita y rigurosa

▪ PRISMA (Check-List de 32 ítems, calidad de publicación)

▪ Procedimiento estadístico: metaanálisis

Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies (R El Moussaoui, B M Roede, P Speelman, P Bresser,J M Prins, P M M Bossuyt)

Definición del objetivo (CASPe 1º)

P : Pacientes adultos mayores de 18 años con diagnóstico clínico de exacerbación de la EPOC o bronquitis crónica con ninguna terapia antimicrobiana en el momento del diagnóstico y asignación al azar al de tratamiento antibiótico

I: Tratamiento AB de corta duración (< 5 días)

C : Tratamiento AB de larga duración (> 5 días)

O : Primaria : Mejoría clínica de los síntomas en seguimiento temprano (<25 días) Anthonisen

Secundarias: (1) la tasa de curación clínica en seguimiento tardío y fracasos(2) la tasa de cura bacteriológica y el resultado indeterminado

Identificación de estudios disponibles y extracción de datos (CASPe 2º y 3º)

▪ Ensayos clínicos aleatorizados doble ciego

▪ Identificar y localizar estudios publicados y no publicados (FUNNEL PLOT) pág 417 (no ponen dibujo)

Cochrane (Número 2, 2006), Medline (1966-julio de 2006) y Embase (1988-julio de 2006)

▪ Conveniente mínimo 2 revisores independientes, que desconozcan los

resultados, los autores y la revista de artículos primarios.

▪ Evaluar concordancia entre los revisores (observadores) para asegurar

la calidad de los datos pág 416 (utilizan la K de Cohen)

Valoración crítica de estudios seleccionados (CASPe 4ª)

Existen múltiples escalas para valorar la calidad de los estudios que van a ser incluídos, una de las más sencillas y utilizadas es:

ESCALA JADAD

pág 416, y 3º columna del Forest Plot

(Quality Score)

Estrategia de análisis (CASPe 5º)

▪ Antes de examinar el método estadístico y sus resultados ver si combinan datos de suficiente calidad.

Si los datos combinados son muy sesgados o proceden de estudios muy dispares, resultado no creíble.

▪ En nuestro estudio la combinación es adecuada y utilizan:

Modelo estadístico: EFECTOS FIJOS supone que NO HAY HETEREGONEIDAD entre los estudios,

Tipo de variable: DICOTÓMICA (tratamiento antibiótico CORTO <5 días o LARGO >5 días)

Medida del efecto: ODDS RATIO (<1 a favor largo, =1 no hay diferencias, >1 a favor corto)

Método estadístico: Podría ser Peto, Mantel-Haenszel o Woolf pero en el artículo no nos dice cuál usan

Efectos Fijos

Heterogeneidad

I cuadrado=

13,74-19/ 13,74=

-0,38= 0%

Estimación combinada del efecto (CASPe 6º)

▪ Utilidad principial: incluye mayor número de sujetos que estudios individuales, aumenta la potencia

y la precisión estadísticas, de modo que se obtienen IC más estrechos

Para variable primaria:

Combinando todos los estudios OR 0,99 (95% IC 0,90-1,08) (figura 2)

Mismo antibiótico en los 2 brazos OR 0,93 (95% IC 0,78-1,11) (figura 3)

Por grupos de antibióticos, mismo grupo en brazo de corta duración (figura 5):

Cefalosporinas OR 1,04 (95% IC 0,87-1,24)

Macrólidos OR 0,96 (95% IC 0,80-1,16)

Fluorquinolonas OR 0,94 (95% IC 0,81-1,09)

Análisis de sensibilidad

▪ Consiste en reanalizar los datos en función de diferentes criterios y ver si se modifican los resultados.

▪ En nuestra RS, lo hacen combinando estudios de:

ALTA calidad (Jadad >4) OR 1,02 (95% 0,91-1,13)

OSA adecuada OR 1,04 (95% 0,87-1,24)

Mismo antibiótico en los 2 brazos OR 0,93 (95% IC 0,78-1,11)

Precisión resultados (CASPe7º)

Los intervalos de confianza identifican

el rango donde puede estar,

con alta probabilidad,

el verdadero efecto del tratamiento.

Hipótesis nula: no diferencias entre tratamientos

Hipótesis alternativa: sí hay diferencias

Fig 2 intervalos estrechos, todos incluyen OR=1

Con un nivel de confianza del 95%, podemos

aceptar la hipótesis nula, es decir, que no hay

diferencias entre tratamiento largo o corto.

¿Cómo interpreto el diamante? El diamante representa el resultado global del metanálisis.

Su posición respecto a la línea de efecto nulo nos informará sobre la significación estadística del resultadoglobal, mientras que su anchura nos dará una idea de su precisión (su intervalo de confianza).

Aplicabilidad (CASPe 8º, 9º y 10º)

▪ Los resultados son consistentes para cambiar nuestra práctica clínica, empezar con pauta corta y revisar en consulta.

▪ Encontramos algunos problemas:

1. No mencionan si además del antibiótico tomaron corticoides

2. De los datos generales deducimos que un 20-25% no se curan con el tratamiento

¿serían reagudizaciones infecciosas?

3. No definen la reagudización leve y la moderada, cada estudio ha podido definirlas diferente.

4. Los antibióticos utilizados en algunos estudios son muy “raros”, y muchos son de uso hospitalario, como

son las cefalosporinas de 3º generación.

5. Las comparaciones más interesantes para nosotros serían las que estudian el

mismo antibiótico en ambos brazos (amoxi-clavulánico, levofloxacino, moxifloxacino,

claritromicina?, pena que no se estudie la azitromicina…)

6. No se valoran los efectos secundarios.

Bibliografía

▪ El Moussaoui R, Roede BM, Speelman P, et al Short-course antibiotic treatment in acuteexacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies. Thorax 2008;63:415-422

▪ Argimon Pallàs JM, Jiménez Villa J, Métodos de Investigación clínica y epidemiológica. Barcelona: Elsevier; 2013. p.97-105

▪ “Que los árboles no te impidan ver el bosque”, entrada 4 de junio de 2013, del blog Ciencia sin seso…locura doble.

▪ 10 preguntas para ayudarte a entender una revisión de CASPe.