revisión de tema feohifomicosis, una infección …(2,27). diagnósticos diferenciales:...
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ResumenLas feohifomicosis comprenden un grupo de infecciones causadas por hon-gos pigmentados negros o dematiaacuteceos En las uacuteltimas dos deacutecadas se ha incrementado la frecuencia de reportes y la diversidad de los agentes etio-loacutegicos implicados especialmente en los individuos inmunosuprimidos Los principales geacuteneros involucrados incluyen Alternaria Bipolaris Cladophialo-phora y Exophiala Estos hongos tiacutepicamente se encuentran en el suelo y son introducidos al cuerpo a traveacutes de la inhalacioacuten o el trauma El espectro de las enfermedades asociadas tambieacuten se ha ampliado e in-cluye infecciones cutaacuteneas superficiales y profundas enfermedad aleacutergica neumoniacutea abscesos cerebrales e infeccioacuten diseminada El diagnoacutestico de laboratorio estaacute basado en las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los agentes seguacuten lo observado en el examen microscoacutepico directo y la histopatologiacutea El tratamiento es a menudo difiacutecil y depende del siacutendrome cliacutenico No hay te-rapias estandarizadas pero voriconazol posaconazol e itraconazol han de-mostrado la actividad in vitro maacutes consistente contra este grupo de hongos La rareza de estas micosis justifica describir las caracteriacutesticas cliacutenicas epi-demioloacutegicas y diagnoacutesticas para ayudar a un reconocimiento inmediato y un tratamiento oportuno
Palabras clave Feohifomicosis Dematiaacuteceos Feohifomicosis subcutaacutenea Infecciones oportunistas Agentes antifuacutengicos
AbstractPhaeohyphomycosis comprises a group of infections caused by black pig-mented or dematiaceous fungi In the last two decades the frequency of reporting and diversity of etiologic agents involved have increased espe-cially in immunosuppressed individuals The main genera involved include Alternaria Bipolaris Cladophialophora and Exophiala These fungi are typically found in the soil and introduced through inhalation or trauma The spectrum of associated diseases also has broadened and includes superficial and deep cutaneous infections allergic disease pneumonia brain abscess and disseminated infection The laboratory diagnosis is based on the morpholo-gical characteristics of the agents as observed by direct microscopic exami-nation and histopathology Treatment is often challenging and depends upon
Este trabajo cumple con las siguientes caracteriacutesticas editoriales
Fecha correspondenciaRecibido marzo 13 de 2015Revisado febrero 1 de 2016Aceptado febrero 16 de 2016
Forma de citarGoacutemez LV Cardona-Castro N Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente Rev CES Med 2016 30(1) 66-77
Open Accescopy Derecho de autorLicencia creative commonsEacutetica de publicacionesRevisioacuten por paresGestioacuten por Open Journal System
ISSN 0129-8705ISSN-e 2215-9177
Revisioacuten de tema
Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergentePhaeohyphomycosis an emerging opportunistic fungal infectionLina Vanessa Goacutemez1 CvLAC Nora Cardona-Castro2 CvLAC
1 Meacutedica residente de Dermatologiacutea Universidad Pontificia Bolivariana Medelliacuten Colombia 2 Meacutedica MSc PhD Profesora titular Instituto Colombiano de Medicina Tropical Universidad CES Medelliacuten Colombia
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MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
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the clinical syndrome There are no standardized therapies but voriconazole posaco-nazole and itraconazole demonstrate the most consistent in vitro activity against this group of fungi The rarity of this mycosis justifies describe the clinical epidemiological and diagnostic characteristics to aid in its immediate recognition and early treatment
Keywords Phaeohyphomycosis Dematiaceous Subcutaneous phaeohyphomyco-sis Opportunistic infection Antifungal agents
IntroduccioacutenLas feohifomicosis son infecciones causadas por hongos negros dematiaacuteceos o feohifomicetos (12) Tienen melanina en sus paredes que les confiere a las colonias de cultivos color negro (34)
El teacutermino feohifomicosis (derivado del griego phaios ldquonegrordquo u ldquoacuteoscurordquo y mykes ldquohongosrdquo) fue acuntildeado en 1974 por Ajello et al (5) posteriormente fue aceptado por la International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) Banti describie la enfermedad en Italia en 1911 cuando encontroacute en una necropsia ldquomuacuteltiples noacutedulos que pareciacutean un sarcoma melanoacuteticordquo Posteriormente el hongo fue clasificado por Saccardo como Torula bantiana (2) En 1952 en Estados Unidos se describioacute un caso con absceso cerebral del que se aisloacute una masa de hifas pigmentadas inicialmente clasificado por Emmons como Cladosporium trichoides (6) pero en 1960 Borelli lo reclasificoacute como Cladosporium bantianum (52)
Los siacutendromes cliacutenicos causados por hongos dematiaacuteceos incluyen otras entidades como la cromoblastomicosis y el eumicetoma que se diferencian en la cliacutenica y labo-ratorio La cromoblastomicosis se caracteriza por la presencia de cuerpos escleroacuteti-cos o fumagoides en los tejidos el eumicetoma por la presencia de graacutenulos micoacuteticos y el compromiso usual de miembros inferiores (34) Teniendo en cuenta lo anterior el teacutermino feohifomicosis puede ser muy extenso y ambiguo y soacutelo debe reservase para los siacutendromes cliacutenicos diferentes a cromoblastomicosis y eumicetoma (27)
Pese a su rareza las feohifomicosis tienen mayor crecimiento por la cantidad de es-pecies fuacutengicas involucradas y las formas cliacutenicas asiacute como los numerosos reportes en la literatura (78)
El objetivo de este artiacuteculo es proporcionar una visioacuten amplia del estado actual de las feohifomicosis
EpidemiologiacuteaLas feohifomicosis tienen distribucioacuten mundial sin embargo es maacutes frecuente en-contrar casos cutaacuteneos en climas tropicales y subtropicales (2910) Los hongos causantes de la enfermedad son agentes cosmopolitas pero algunas especies tie-nen distribucioacuten limitada como Rhinocladiella mackenziei en Medio Oriente Veronaea botryosa y Fonsecaea monophora al Sur de China Para Scytalidium hyalinum y Neos-cytalidium dimidiatum el Sudeste de Asia y paiacuteses del Caribe como Trinidad y Tobago Colombia y Venezuela (2)
Puede ocurrir a cualquier edad pero es maacutes frecuente entre la tercera y quinta deacute-cadas no existe predisposicioacuten por geacutenero (10) aunque existe ligera predominancia en hombres relacionado con actividades laborales en el campo (9)
Los siacutendromes cliacutenicos causados por hongos dematiaacuteceos incluyen otras entidades como la cromoblastomicosis y el eumicetoma que se diferencian en la cliacutenica y laboratorio
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La mayoriacutea de pacientes son inmunocomprometidos con formas subcutaacuteneas nodu-lares diseminadas cerebrales y sisteacutemicas o diseminadas (49) Los factores predis-ponentes incluyen trasplantados de oacuterganos y meacutedula oacutesea terapias con esteroides trauma abuso de drogas intravenosas neutropenia leucemias uso croacutenico de ca-teacuteteres sinusitis croacutenica e infeccioacuten por virus de inmunodeficiencia humana (211) En casos superficiales y subcutaacuteneos tipo quiste micoacutetico la mayoriacutea de los pacien-tes son inmunocompetentes (910)
Agente etioloacutegicoLos feohifomicetos provienen del orden de los Chaetothyriales asiacute como de diferen-tes divisiones o Phyla como Ascomycetes y Basidiomycetes Son ubicuos y contami-nantes de tierra aire agua y pulpa de madera (2-12)
En 1996 Rinaldi hizo una lista de los agentes etioloacutegicos implicados sumando 57 geacuteneros y 104 especies (13) El incremento en los uacuteltimos antildeo indica maacutes de 130 especies y 70 geacuteneros (2712)
Algunos se limitan a la capa coacuternea y el tejido celular subcutaacuteneo (910) mientras otros son neurotroacutepicos o se diseminan (8) (cuadro1)
Cuadro 1 Siacutendromes cliacutenicos y agentes etioloacutegicos asociados a feohifomicosis
Siacutendrome cliacutenico Agentes etioloacutegicos Referencias
Enfermedad aleacutergicaBipolaris sppCurvularia spp
2412
OcularesCurvularia sppBipolaris sppExserohilum spp
2412
Cutaacuteneas superficiales(Dermotroacutepicos)
Hortaea werneckiiPiedraia hortaeNeoscytalidium dimidiatumScytalidium hyalinum
2412
Subcutaacuteneas(Dermotroacutepicos)
Cladophialophora bantianaExophiala spiniferaExophiala jeanselmeiAlternaria alternataBipolaris spiciferaVeronaea botryosa
2491012
Cerebrales(Neurotroacutepicos)
Cladophialophora bantianaExophiala dermatitidisCladosporium cladosporioidesRhinocladiella mackenziei
24612
NeumoniacuteaCurvularia sppAlternaria sppExophiala spp
2412
DiseminadaScedosporium prolificansBipolaris spiciferaExophiala dermatitidis
24812
La mayoriacutea de pacien-tes son inmunocom-prometidos con formas subcutaacuteneas nodulares diseminadas cere-brales y sisteacutemicas o diseminadas
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De todos los agentes mencionados los maacutes comunes son Exophiala jeanselmei que produce formas subcutaacuteneas (91012) Cladophialophora bantiana forma cerebral (12) y Exophiala dermatitidis cerebral y diseminada (812)
PatogeacutenesisNo se conocen bien los mecanismos patogeacutenicos por los cuales el hongo causa in-feccioacuten en inmunocompetentes (4) La melanina factor de virulencia maacutes importan-te (121415) elimina los radicales libres que producen las ceacutelulas fagociacuteticas con su estreacutes oxidativo hacieacutendolas resistentes a fagocitosis y se une a enzimas hidroliacuteti-cas previniendo su accioacuten en las membranas (14) lo que puede explicar su potencial patogeacutenico en inmunocompetentes
En modelos animales con cepas mutantes amelaacutenicas de Exophiala dermatitidis se ha demostrado coacutemo la disrupcioacuten de la produccioacuten de melanina conduce a una disminucioacuten en la virulencia (16)
Estos hongos contienen ademaacutes enzimas proteasas peptidasas hialuronidasas y quitina sintetasa que le confieren mecanismos de resistencia (2)
En casos cerebrales se dice que los hongos penetran por viacutea respiratoria y se dise-minan viacutea hematoacutegena se inhalan las conidias que originan un cuadro pulmonar casi siempre asintomaacutetico y a partir de este foco por neurotropismo se disemina al cerebro (17) tambieacuten pueden ser secundarios a inoculacioacuten traumaacutetica en piel con posterior diseminacioacuten (18)
Los casos cutaacuteneos son por inoculacioacuten traumaacutetica forman una lesioacuten nodular pri-maria que crece hasta dar origen a un absceso subcutaacuteneo Lesiones secundarias por diseminacioacuten de otros sitios son maacutes frecuentes en individuos inmunosuprimi-dos (91019)
ClasificacioacutenEn 1988 Fader et al clasifican las infecciones causadas por hongos dematiaacuteceos en tres categoriacuteas cromoblastomicosis feohifomicosis y micetoma (20) Actualmente no existe un consenso pero una forma sencilla y praacutectica es la recomendada por Bonifaz (2) el cual la clasifica en cuatro categoriacuteas superficial subcutaacutenea cerebral y diseminada o sisteacutemica (cuadro 2) (2)
Cuadro 2 Categoriacuteas feohifomicosis
Tipo de compromiso Subtipo cliacutenico
Superficial
bull Cutaacuteneo tintildea negra piedra negra y algunas infecciones onicomicosis
bull Oacutetica otomicosis u otitis externa croacutenicabull Ocular queratitis micoacuteticas o uacutelceras corneales micoacuteticas
Subcutaacuteneobull Quiste micoacuteticobull Nodular diseminada
Cerebral
Diseminado o sisteacutemico
Actualmente no existe un consenso pero una forma sencilla y praacutecti-ca es la recomendada por Bonifaz (2) el cual la clasifica en cuatro categoriacuteas superficial subcutaacutenea cerebral y diseminada o sisteacutemica
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Manifestaciones cliacutenicas
Feohifomicosis superficialesForma maacutes comuacuten confinada al estrato coacuterneo Se incluyen la piedra negra como afeccioacuten endoectotrix del pelo producida por Piedraia hortae y caracterizada por noacute-dulos firmes duros adherentes (21) la tintildea negra producida por Hortaea werneckii son placas cafeacutes aterciopeladas con predileccioacuten en palmas y plantas (21) las oni-comicosis por dematiaacuteceos Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum con presentacioacuten cliacutenica similar a dermatofitosis con afeccioacuten subungular distal y paro-niquia (2 22)
La queratitis micoacutetica por feohifomicetos ocupa el tercer lugar entre las causas de queratitis precedido por Aspergillus y Fusarium generalmente se asocia a trauma diabetes y uso de lentes de contacto (23) por uacuteltimo el compromiso oacutetico como otitis externa (24)
Feohifomicosis subcutaacuteneaAbscesos o quistes del tejido celular subcutaacuteneo secundario a inoculacioacuten traumaacuteti-ca (910) Existen dos formas de presentacioacuten
Quiste micoacutetico ocurre semanas a meses despueacutes de un trauma Maacutes frecuente en inmunocompetentes (2) Las lesiones aparecen como un noacutedulo subcutaacuteneo solita-rio asintomaacutetico o menos comuacutenmente como placas o muacuteltiples noacutedulos eritemato-sos (9) (figura 1)
Las localizaciones maacutes frecuentes en orden descendente incluyen pies dedos de pies y manos rodillas codos piernas y antebrazos Las lesiones inician como paacutepu-las pequentildeas que evolucionan a noacutedulos grandes y en ocasiones quistes llenos de pus de 05 a 5 cm o placas verrugosas (25) En trasplantados las lesiones incluyen celulitis placas ulceradas infiltrantes o vegetantes (26) Los diagnoacutesticos diferen-ciales incluyen lipomas quistes epideacutermicos granulomas a cuerpo extrantildeo (2910)
Forma subcutaacutenea nodular diseminada menos frecuente que la anterior ocurre ma-yormente en inmunosuprimidos (2) Generalmente empieza con una lesioacuten en las
Figura 1 Quiste micoacutetico en dorso de mano
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extremidades que luego se disemina Inicia como paacutepula luego noacutedulos uacutenicos o muacuteltiples confluentes de aspecto verrugoso o granulomatoso (figura 2) ocasional-mente produce prurito y dolor (27)
Al igual que el micetoma se exacerba con el embarazo Se cree que los hongos dematiaacuteceos tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado
(227) Diagnoacutesticos diferenciales cromoblastomicosis esporotricosis y leishmania-sis diseminadas (2)
Feohifomicosis cerebralGeneralmente secundaria a diseminacioacuten hematoacutegena (21718) Maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompetentes (17) Lo maacutes comuacuten es que se ma-nifieste como absceso cerebral uacutenico tambieacuten se ha descrito meningitis encefalitis mielietis o aracnoiditis (171828)
Los pacientes refieren cefalea convulsiones fiebre deacuteficit neuroloacutegico y cambios en el comportamiento (28) Suelen confundirse con neoplasias abscesos cerebrales bacterianos criptotocococis toxoplasmosis y cisticercosis (2)
Feohifomicosis diseminadaEs la manifestacioacuten maacutes rara predominantemente de inmunosuprimidos (2) A dife-rencia de otras infecciones fuacutengicas diseminadas en la feohifomicosis los hemocul-tivos son positivos en el 70 de casos El 11 de casos se acompantildean de eosinofi-lia La mortalidad puede ser tan alta como 70 (8)
Otras formas de presentacioacutenRinosinusitis feohifomicoacutetica similar a la producida por Aspergillus causa sinusi-tis croacutenica refractaria a antibioacuteticos se forman bolas fuacutengicas en senos paranasa-les casi siempre esfenoidal y etmoidal y cuyo diagnoacutestico debe ser confirmado por histopatologiacutea (29)
Micosis aleacutergica bronocopulmonar similar a la de Aspergillus tiacutepicamente en pa-cientes con antecedente de asma o fibrosis quiacutestica (30) otros casos especialmente en trasplantados pulmonares pueden presentarse como neumoniacutea noacutedulos pul-monares solitarios o lesiones endobronquiales que pueden causar hemoptisis (31)
Figura 2 Forma nodular diseminada de feohifomicosis en un brazo
La feohifomicosis ce-rebral generalmente es secundaria a dise-minacioacuten hematoacutegena Es maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompe-tentes
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DiagnoacutesticoDebido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproximacioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los cultivos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con contaminantes (2412)
Para la toma de muestras debe obtenerse material directo de la secrecioacuten o aspira-do con aguja fina o toma de biopsia no se recomienda el hisopado (2)
Examen directo se realiza con KOH al 20 Pueden observarse hifas septadas ca-feacutes oscuras gruesas y de tamantildeos variables largas y cortas pueden verse ademaacutes pseudohifas y seguacuten la especie blastoconidias (2912)
Cultivos se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28degC las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3) desarrolladas totalmente en 20-30 diacuteas (2912)
Biopsia en dermis y tejido celular subcutaacuteneo se ven lesiones encapsuladas con reaccioacuten granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos fibroblastos y ceacutelu-las gigantes en ocasiones pueden observarse zonas necroacuteticas En el centro de la inflamacioacuten pueden verse elementos fuacutengicos como hifas septadas blastoconidas y levaduras (2910) (figura 4)
Figura 3 Cultivo agar Saboraud dextrosa Colonias negro vellosas Curvularia spp
Figura 4 Hallazgos histopatoloacutegicos Reaccioacuten granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos plasmocitos neutroacutefilos histiocitos y ceacutelulas gigantes multinucleadas
Debido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproxi-macioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los culti-vos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con conta-minantes
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Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento cafeacute pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y aacutecido peryoacutedico de Schiff (PAS) (212) El uso de coloracioacuten de Fontana-Masson tintildee fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnoacutesticos diferenciales con otros hongos filamentosos (1232) o con Asper-gillus sumando la deteccioacuten de galactomanan (33)
Figura 5 Plata metenamina resaltando la presencia de hifas y conidias
Los abscesos cerebrales visualizados radioloacutegicamente como una masa encapsu-lada (1718) tienen tejido de granulacioacuten acompantildeado de fibrosis linfocitos neu-troacutefilos y ceacutelulas gigantes pueden verse ademaacutes elementos fuacutengicos dispersos o dentro de ceacutelulas multinucleadas gigantes (212)
En la actualidad no existen pruebas seroloacutegicas rutinarias para detectar feohifomi-cosis Las teacutecnicas de secuenciacioacuten molecular con PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies particularmente cuando se trata de patoacutegenos nuevos o inusuales (1233)
TratamientoSon escasas las guiacuteas para el tratamiento de feohifomicosis (33) Muchas recomen-daciones se basan en reportes series de casos y experticia cliacutenica La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vitro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos (2433)
El itraconazol se considera de eleccioacuten por la experiencia cliacutenica que se tiene con este faacutermaco (3334) El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el liacutequido cefalorraquiacutedeo (171834) El posaconazol es alternativo bien tolerado con menos experiencia cliacutenica pero con excelentes resultados como tratamiento de res-cate tras el fracaso con otros antifuacutengicos (33) La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables tambieacuten existen datos limitados con el uso de terbinafina equinocandinas y 5 fluocitosina (333435)
Tambieacuten se ha descrito terapias combinadas por el sinergismo del mecanismo de accioacuten de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina itra-conazol y 5 flucitosina anfotericina B e itraconazol (36)
Para los casos cutaacuteneos tipo quiste micoacutetico el tratamiento de eleccioacuten maacutes reco-mendado es la escisioacuten quiruacutergica (937) contrario al drenaje que se asocia con altas
La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vi-tro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol po-saconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
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tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
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35 McGinnis MR Pasarell L In vitro testing of susceptibilities of filamentous as-comycetes to voriconazole itraconazole and amphotericin B with consideration of phylogenetic implications J Clin Microbiol 199836(8)2353ndash5 link
36 Clancy CJ Wingard JR Hong Nguyen M Subcutaneous phaeohyphomycosis in transplant recipients review of the literature and demonstration of in vitro sy-nergy between antifungal agents Med Mycol 200038(2)169-75 link
37 Summerbell RC Krajden S Levine R Fuksa M Subcutaneous phaeohyphomyco-sis caused by Lasiodiplodia theobromae and successfully treated surgically Med Mycol 200442(6)543ndash7 link
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 77
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the clinical syndrome There are no standardized therapies but voriconazole posaco-nazole and itraconazole demonstrate the most consistent in vitro activity against this group of fungi The rarity of this mycosis justifies describe the clinical epidemiological and diagnostic characteristics to aid in its immediate recognition and early treatment
Keywords Phaeohyphomycosis Dematiaceous Subcutaneous phaeohyphomyco-sis Opportunistic infection Antifungal agents
IntroduccioacutenLas feohifomicosis son infecciones causadas por hongos negros dematiaacuteceos o feohifomicetos (12) Tienen melanina en sus paredes que les confiere a las colonias de cultivos color negro (34)
El teacutermino feohifomicosis (derivado del griego phaios ldquonegrordquo u ldquoacuteoscurordquo y mykes ldquohongosrdquo) fue acuntildeado en 1974 por Ajello et al (5) posteriormente fue aceptado por la International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) Banti describie la enfermedad en Italia en 1911 cuando encontroacute en una necropsia ldquomuacuteltiples noacutedulos que pareciacutean un sarcoma melanoacuteticordquo Posteriormente el hongo fue clasificado por Saccardo como Torula bantiana (2) En 1952 en Estados Unidos se describioacute un caso con absceso cerebral del que se aisloacute una masa de hifas pigmentadas inicialmente clasificado por Emmons como Cladosporium trichoides (6) pero en 1960 Borelli lo reclasificoacute como Cladosporium bantianum (52)
Los siacutendromes cliacutenicos causados por hongos dematiaacuteceos incluyen otras entidades como la cromoblastomicosis y el eumicetoma que se diferencian en la cliacutenica y labo-ratorio La cromoblastomicosis se caracteriza por la presencia de cuerpos escleroacuteti-cos o fumagoides en los tejidos el eumicetoma por la presencia de graacutenulos micoacuteticos y el compromiso usual de miembros inferiores (34) Teniendo en cuenta lo anterior el teacutermino feohifomicosis puede ser muy extenso y ambiguo y soacutelo debe reservase para los siacutendromes cliacutenicos diferentes a cromoblastomicosis y eumicetoma (27)
Pese a su rareza las feohifomicosis tienen mayor crecimiento por la cantidad de es-pecies fuacutengicas involucradas y las formas cliacutenicas asiacute como los numerosos reportes en la literatura (78)
El objetivo de este artiacuteculo es proporcionar una visioacuten amplia del estado actual de las feohifomicosis
EpidemiologiacuteaLas feohifomicosis tienen distribucioacuten mundial sin embargo es maacutes frecuente en-contrar casos cutaacuteneos en climas tropicales y subtropicales (2910) Los hongos causantes de la enfermedad son agentes cosmopolitas pero algunas especies tie-nen distribucioacuten limitada como Rhinocladiella mackenziei en Medio Oriente Veronaea botryosa y Fonsecaea monophora al Sur de China Para Scytalidium hyalinum y Neos-cytalidium dimidiatum el Sudeste de Asia y paiacuteses del Caribe como Trinidad y Tobago Colombia y Venezuela (2)
Puede ocurrir a cualquier edad pero es maacutes frecuente entre la tercera y quinta deacute-cadas no existe predisposicioacuten por geacutenero (10) aunque existe ligera predominancia en hombres relacionado con actividades laborales en el campo (9)
Los siacutendromes cliacutenicos causados por hongos dematiaacuteceos incluyen otras entidades como la cromoblastomicosis y el eumicetoma que se diferencian en la cliacutenica y laboratorio
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La mayoriacutea de pacientes son inmunocomprometidos con formas subcutaacuteneas nodu-lares diseminadas cerebrales y sisteacutemicas o diseminadas (49) Los factores predis-ponentes incluyen trasplantados de oacuterganos y meacutedula oacutesea terapias con esteroides trauma abuso de drogas intravenosas neutropenia leucemias uso croacutenico de ca-teacuteteres sinusitis croacutenica e infeccioacuten por virus de inmunodeficiencia humana (211) En casos superficiales y subcutaacuteneos tipo quiste micoacutetico la mayoriacutea de los pacien-tes son inmunocompetentes (910)
Agente etioloacutegicoLos feohifomicetos provienen del orden de los Chaetothyriales asiacute como de diferen-tes divisiones o Phyla como Ascomycetes y Basidiomycetes Son ubicuos y contami-nantes de tierra aire agua y pulpa de madera (2-12)
En 1996 Rinaldi hizo una lista de los agentes etioloacutegicos implicados sumando 57 geacuteneros y 104 especies (13) El incremento en los uacuteltimos antildeo indica maacutes de 130 especies y 70 geacuteneros (2712)
Algunos se limitan a la capa coacuternea y el tejido celular subcutaacuteneo (910) mientras otros son neurotroacutepicos o se diseminan (8) (cuadro1)
Cuadro 1 Siacutendromes cliacutenicos y agentes etioloacutegicos asociados a feohifomicosis
Siacutendrome cliacutenico Agentes etioloacutegicos Referencias
Enfermedad aleacutergicaBipolaris sppCurvularia spp
2412
OcularesCurvularia sppBipolaris sppExserohilum spp
2412
Cutaacuteneas superficiales(Dermotroacutepicos)
Hortaea werneckiiPiedraia hortaeNeoscytalidium dimidiatumScytalidium hyalinum
2412
Subcutaacuteneas(Dermotroacutepicos)
Cladophialophora bantianaExophiala spiniferaExophiala jeanselmeiAlternaria alternataBipolaris spiciferaVeronaea botryosa
2491012
Cerebrales(Neurotroacutepicos)
Cladophialophora bantianaExophiala dermatitidisCladosporium cladosporioidesRhinocladiella mackenziei
24612
NeumoniacuteaCurvularia sppAlternaria sppExophiala spp
2412
DiseminadaScedosporium prolificansBipolaris spiciferaExophiala dermatitidis
24812
La mayoriacutea de pacien-tes son inmunocom-prometidos con formas subcutaacuteneas nodulares diseminadas cere-brales y sisteacutemicas o diseminadas
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De todos los agentes mencionados los maacutes comunes son Exophiala jeanselmei que produce formas subcutaacuteneas (91012) Cladophialophora bantiana forma cerebral (12) y Exophiala dermatitidis cerebral y diseminada (812)
PatogeacutenesisNo se conocen bien los mecanismos patogeacutenicos por los cuales el hongo causa in-feccioacuten en inmunocompetentes (4) La melanina factor de virulencia maacutes importan-te (121415) elimina los radicales libres que producen las ceacutelulas fagociacuteticas con su estreacutes oxidativo hacieacutendolas resistentes a fagocitosis y se une a enzimas hidroliacuteti-cas previniendo su accioacuten en las membranas (14) lo que puede explicar su potencial patogeacutenico en inmunocompetentes
En modelos animales con cepas mutantes amelaacutenicas de Exophiala dermatitidis se ha demostrado coacutemo la disrupcioacuten de la produccioacuten de melanina conduce a una disminucioacuten en la virulencia (16)
Estos hongos contienen ademaacutes enzimas proteasas peptidasas hialuronidasas y quitina sintetasa que le confieren mecanismos de resistencia (2)
En casos cerebrales se dice que los hongos penetran por viacutea respiratoria y se dise-minan viacutea hematoacutegena se inhalan las conidias que originan un cuadro pulmonar casi siempre asintomaacutetico y a partir de este foco por neurotropismo se disemina al cerebro (17) tambieacuten pueden ser secundarios a inoculacioacuten traumaacutetica en piel con posterior diseminacioacuten (18)
Los casos cutaacuteneos son por inoculacioacuten traumaacutetica forman una lesioacuten nodular pri-maria que crece hasta dar origen a un absceso subcutaacuteneo Lesiones secundarias por diseminacioacuten de otros sitios son maacutes frecuentes en individuos inmunosuprimi-dos (91019)
ClasificacioacutenEn 1988 Fader et al clasifican las infecciones causadas por hongos dematiaacuteceos en tres categoriacuteas cromoblastomicosis feohifomicosis y micetoma (20) Actualmente no existe un consenso pero una forma sencilla y praacutectica es la recomendada por Bonifaz (2) el cual la clasifica en cuatro categoriacuteas superficial subcutaacutenea cerebral y diseminada o sisteacutemica (cuadro 2) (2)
Cuadro 2 Categoriacuteas feohifomicosis
Tipo de compromiso Subtipo cliacutenico
Superficial
bull Cutaacuteneo tintildea negra piedra negra y algunas infecciones onicomicosis
bull Oacutetica otomicosis u otitis externa croacutenicabull Ocular queratitis micoacuteticas o uacutelceras corneales micoacuteticas
Subcutaacuteneobull Quiste micoacuteticobull Nodular diseminada
Cerebral
Diseminado o sisteacutemico
Actualmente no existe un consenso pero una forma sencilla y praacutecti-ca es la recomendada por Bonifaz (2) el cual la clasifica en cuatro categoriacuteas superficial subcutaacutenea cerebral y diseminada o sisteacutemica
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Manifestaciones cliacutenicas
Feohifomicosis superficialesForma maacutes comuacuten confinada al estrato coacuterneo Se incluyen la piedra negra como afeccioacuten endoectotrix del pelo producida por Piedraia hortae y caracterizada por noacute-dulos firmes duros adherentes (21) la tintildea negra producida por Hortaea werneckii son placas cafeacutes aterciopeladas con predileccioacuten en palmas y plantas (21) las oni-comicosis por dematiaacuteceos Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum con presentacioacuten cliacutenica similar a dermatofitosis con afeccioacuten subungular distal y paro-niquia (2 22)
La queratitis micoacutetica por feohifomicetos ocupa el tercer lugar entre las causas de queratitis precedido por Aspergillus y Fusarium generalmente se asocia a trauma diabetes y uso de lentes de contacto (23) por uacuteltimo el compromiso oacutetico como otitis externa (24)
Feohifomicosis subcutaacuteneaAbscesos o quistes del tejido celular subcutaacuteneo secundario a inoculacioacuten traumaacuteti-ca (910) Existen dos formas de presentacioacuten
Quiste micoacutetico ocurre semanas a meses despueacutes de un trauma Maacutes frecuente en inmunocompetentes (2) Las lesiones aparecen como un noacutedulo subcutaacuteneo solita-rio asintomaacutetico o menos comuacutenmente como placas o muacuteltiples noacutedulos eritemato-sos (9) (figura 1)
Las localizaciones maacutes frecuentes en orden descendente incluyen pies dedos de pies y manos rodillas codos piernas y antebrazos Las lesiones inician como paacutepu-las pequentildeas que evolucionan a noacutedulos grandes y en ocasiones quistes llenos de pus de 05 a 5 cm o placas verrugosas (25) En trasplantados las lesiones incluyen celulitis placas ulceradas infiltrantes o vegetantes (26) Los diagnoacutesticos diferen-ciales incluyen lipomas quistes epideacutermicos granulomas a cuerpo extrantildeo (2910)
Forma subcutaacutenea nodular diseminada menos frecuente que la anterior ocurre ma-yormente en inmunosuprimidos (2) Generalmente empieza con una lesioacuten en las
Figura 1 Quiste micoacutetico en dorso de mano
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extremidades que luego se disemina Inicia como paacutepula luego noacutedulos uacutenicos o muacuteltiples confluentes de aspecto verrugoso o granulomatoso (figura 2) ocasional-mente produce prurito y dolor (27)
Al igual que el micetoma se exacerba con el embarazo Se cree que los hongos dematiaacuteceos tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado
(227) Diagnoacutesticos diferenciales cromoblastomicosis esporotricosis y leishmania-sis diseminadas (2)
Feohifomicosis cerebralGeneralmente secundaria a diseminacioacuten hematoacutegena (21718) Maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompetentes (17) Lo maacutes comuacuten es que se ma-nifieste como absceso cerebral uacutenico tambieacuten se ha descrito meningitis encefalitis mielietis o aracnoiditis (171828)
Los pacientes refieren cefalea convulsiones fiebre deacuteficit neuroloacutegico y cambios en el comportamiento (28) Suelen confundirse con neoplasias abscesos cerebrales bacterianos criptotocococis toxoplasmosis y cisticercosis (2)
Feohifomicosis diseminadaEs la manifestacioacuten maacutes rara predominantemente de inmunosuprimidos (2) A dife-rencia de otras infecciones fuacutengicas diseminadas en la feohifomicosis los hemocul-tivos son positivos en el 70 de casos El 11 de casos se acompantildean de eosinofi-lia La mortalidad puede ser tan alta como 70 (8)
Otras formas de presentacioacutenRinosinusitis feohifomicoacutetica similar a la producida por Aspergillus causa sinusi-tis croacutenica refractaria a antibioacuteticos se forman bolas fuacutengicas en senos paranasa-les casi siempre esfenoidal y etmoidal y cuyo diagnoacutestico debe ser confirmado por histopatologiacutea (29)
Micosis aleacutergica bronocopulmonar similar a la de Aspergillus tiacutepicamente en pa-cientes con antecedente de asma o fibrosis quiacutestica (30) otros casos especialmente en trasplantados pulmonares pueden presentarse como neumoniacutea noacutedulos pul-monares solitarios o lesiones endobronquiales que pueden causar hemoptisis (31)
Figura 2 Forma nodular diseminada de feohifomicosis en un brazo
La feohifomicosis ce-rebral generalmente es secundaria a dise-minacioacuten hematoacutegena Es maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompe-tentes
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DiagnoacutesticoDebido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproximacioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los cultivos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con contaminantes (2412)
Para la toma de muestras debe obtenerse material directo de la secrecioacuten o aspira-do con aguja fina o toma de biopsia no se recomienda el hisopado (2)
Examen directo se realiza con KOH al 20 Pueden observarse hifas septadas ca-feacutes oscuras gruesas y de tamantildeos variables largas y cortas pueden verse ademaacutes pseudohifas y seguacuten la especie blastoconidias (2912)
Cultivos se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28degC las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3) desarrolladas totalmente en 20-30 diacuteas (2912)
Biopsia en dermis y tejido celular subcutaacuteneo se ven lesiones encapsuladas con reaccioacuten granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos fibroblastos y ceacutelu-las gigantes en ocasiones pueden observarse zonas necroacuteticas En el centro de la inflamacioacuten pueden verse elementos fuacutengicos como hifas septadas blastoconidas y levaduras (2910) (figura 4)
Figura 3 Cultivo agar Saboraud dextrosa Colonias negro vellosas Curvularia spp
Figura 4 Hallazgos histopatoloacutegicos Reaccioacuten granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos plasmocitos neutroacutefilos histiocitos y ceacutelulas gigantes multinucleadas
Debido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproxi-macioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los culti-vos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con conta-minantes
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Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento cafeacute pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y aacutecido peryoacutedico de Schiff (PAS) (212) El uso de coloracioacuten de Fontana-Masson tintildee fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnoacutesticos diferenciales con otros hongos filamentosos (1232) o con Asper-gillus sumando la deteccioacuten de galactomanan (33)
Figura 5 Plata metenamina resaltando la presencia de hifas y conidias
Los abscesos cerebrales visualizados radioloacutegicamente como una masa encapsu-lada (1718) tienen tejido de granulacioacuten acompantildeado de fibrosis linfocitos neu-troacutefilos y ceacutelulas gigantes pueden verse ademaacutes elementos fuacutengicos dispersos o dentro de ceacutelulas multinucleadas gigantes (212)
En la actualidad no existen pruebas seroloacutegicas rutinarias para detectar feohifomi-cosis Las teacutecnicas de secuenciacioacuten molecular con PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies particularmente cuando se trata de patoacutegenos nuevos o inusuales (1233)
TratamientoSon escasas las guiacuteas para el tratamiento de feohifomicosis (33) Muchas recomen-daciones se basan en reportes series de casos y experticia cliacutenica La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vitro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos (2433)
El itraconazol se considera de eleccioacuten por la experiencia cliacutenica que se tiene con este faacutermaco (3334) El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el liacutequido cefalorraquiacutedeo (171834) El posaconazol es alternativo bien tolerado con menos experiencia cliacutenica pero con excelentes resultados como tratamiento de res-cate tras el fracaso con otros antifuacutengicos (33) La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables tambieacuten existen datos limitados con el uso de terbinafina equinocandinas y 5 fluocitosina (333435)
Tambieacuten se ha descrito terapias combinadas por el sinergismo del mecanismo de accioacuten de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina itra-conazol y 5 flucitosina anfotericina B e itraconazol (36)
Para los casos cutaacuteneos tipo quiste micoacutetico el tratamiento de eleccioacuten maacutes reco-mendado es la escisioacuten quiruacutergica (937) contrario al drenaje que se asocia con altas
La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vi-tro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol po-saconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
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tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
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MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
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38 Revankar SG Dematiaceous fungi Mycoses 200750(2)91-101 link
39 Cox GM Central nervous system infections due to dematiaceous fun-gi (cerebral phaeohyphomicosis) Kauffman CA (Ed) UpToDate Disponi-ble en httpwwwuptodatecomconsultaremotaupbeducocontentscentral-nervous-system-infections-due-to-dematiaceous-fungi-cerebral-phaeohyphomycosissource=search_resultampsearch=feohifomicosisampselectedTitle=1~12 Acceso julio de 2015
40 Howden BP Slavin MA Schwarer AP Mijch AM Successful control of dissemina-ted Scedosporium prolificans infection with a combination of voriconazole and terbinafine Eur J Clin Microbiol Infect Dis 200322(2)111ndash3 link
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La mayoriacutea de pacientes son inmunocomprometidos con formas subcutaacuteneas nodu-lares diseminadas cerebrales y sisteacutemicas o diseminadas (49) Los factores predis-ponentes incluyen trasplantados de oacuterganos y meacutedula oacutesea terapias con esteroides trauma abuso de drogas intravenosas neutropenia leucemias uso croacutenico de ca-teacuteteres sinusitis croacutenica e infeccioacuten por virus de inmunodeficiencia humana (211) En casos superficiales y subcutaacuteneos tipo quiste micoacutetico la mayoriacutea de los pacien-tes son inmunocompetentes (910)
Agente etioloacutegicoLos feohifomicetos provienen del orden de los Chaetothyriales asiacute como de diferen-tes divisiones o Phyla como Ascomycetes y Basidiomycetes Son ubicuos y contami-nantes de tierra aire agua y pulpa de madera (2-12)
En 1996 Rinaldi hizo una lista de los agentes etioloacutegicos implicados sumando 57 geacuteneros y 104 especies (13) El incremento en los uacuteltimos antildeo indica maacutes de 130 especies y 70 geacuteneros (2712)
Algunos se limitan a la capa coacuternea y el tejido celular subcutaacuteneo (910) mientras otros son neurotroacutepicos o se diseminan (8) (cuadro1)
Cuadro 1 Siacutendromes cliacutenicos y agentes etioloacutegicos asociados a feohifomicosis
Siacutendrome cliacutenico Agentes etioloacutegicos Referencias
Enfermedad aleacutergicaBipolaris sppCurvularia spp
2412
OcularesCurvularia sppBipolaris sppExserohilum spp
2412
Cutaacuteneas superficiales(Dermotroacutepicos)
Hortaea werneckiiPiedraia hortaeNeoscytalidium dimidiatumScytalidium hyalinum
2412
Subcutaacuteneas(Dermotroacutepicos)
Cladophialophora bantianaExophiala spiniferaExophiala jeanselmeiAlternaria alternataBipolaris spiciferaVeronaea botryosa
2491012
Cerebrales(Neurotroacutepicos)
Cladophialophora bantianaExophiala dermatitidisCladosporium cladosporioidesRhinocladiella mackenziei
24612
NeumoniacuteaCurvularia sppAlternaria sppExophiala spp
2412
DiseminadaScedosporium prolificansBipolaris spiciferaExophiala dermatitidis
24812
La mayoriacutea de pacien-tes son inmunocom-prometidos con formas subcutaacuteneas nodulares diseminadas cere-brales y sisteacutemicas o diseminadas
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De todos los agentes mencionados los maacutes comunes son Exophiala jeanselmei que produce formas subcutaacuteneas (91012) Cladophialophora bantiana forma cerebral (12) y Exophiala dermatitidis cerebral y diseminada (812)
PatogeacutenesisNo se conocen bien los mecanismos patogeacutenicos por los cuales el hongo causa in-feccioacuten en inmunocompetentes (4) La melanina factor de virulencia maacutes importan-te (121415) elimina los radicales libres que producen las ceacutelulas fagociacuteticas con su estreacutes oxidativo hacieacutendolas resistentes a fagocitosis y se une a enzimas hidroliacuteti-cas previniendo su accioacuten en las membranas (14) lo que puede explicar su potencial patogeacutenico en inmunocompetentes
En modelos animales con cepas mutantes amelaacutenicas de Exophiala dermatitidis se ha demostrado coacutemo la disrupcioacuten de la produccioacuten de melanina conduce a una disminucioacuten en la virulencia (16)
Estos hongos contienen ademaacutes enzimas proteasas peptidasas hialuronidasas y quitina sintetasa que le confieren mecanismos de resistencia (2)
En casos cerebrales se dice que los hongos penetran por viacutea respiratoria y se dise-minan viacutea hematoacutegena se inhalan las conidias que originan un cuadro pulmonar casi siempre asintomaacutetico y a partir de este foco por neurotropismo se disemina al cerebro (17) tambieacuten pueden ser secundarios a inoculacioacuten traumaacutetica en piel con posterior diseminacioacuten (18)
Los casos cutaacuteneos son por inoculacioacuten traumaacutetica forman una lesioacuten nodular pri-maria que crece hasta dar origen a un absceso subcutaacuteneo Lesiones secundarias por diseminacioacuten de otros sitios son maacutes frecuentes en individuos inmunosuprimi-dos (91019)
ClasificacioacutenEn 1988 Fader et al clasifican las infecciones causadas por hongos dematiaacuteceos en tres categoriacuteas cromoblastomicosis feohifomicosis y micetoma (20) Actualmente no existe un consenso pero una forma sencilla y praacutectica es la recomendada por Bonifaz (2) el cual la clasifica en cuatro categoriacuteas superficial subcutaacutenea cerebral y diseminada o sisteacutemica (cuadro 2) (2)
Cuadro 2 Categoriacuteas feohifomicosis
Tipo de compromiso Subtipo cliacutenico
Superficial
bull Cutaacuteneo tintildea negra piedra negra y algunas infecciones onicomicosis
bull Oacutetica otomicosis u otitis externa croacutenicabull Ocular queratitis micoacuteticas o uacutelceras corneales micoacuteticas
Subcutaacuteneobull Quiste micoacuteticobull Nodular diseminada
Cerebral
Diseminado o sisteacutemico
Actualmente no existe un consenso pero una forma sencilla y praacutecti-ca es la recomendada por Bonifaz (2) el cual la clasifica en cuatro categoriacuteas superficial subcutaacutenea cerebral y diseminada o sisteacutemica
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Manifestaciones cliacutenicas
Feohifomicosis superficialesForma maacutes comuacuten confinada al estrato coacuterneo Se incluyen la piedra negra como afeccioacuten endoectotrix del pelo producida por Piedraia hortae y caracterizada por noacute-dulos firmes duros adherentes (21) la tintildea negra producida por Hortaea werneckii son placas cafeacutes aterciopeladas con predileccioacuten en palmas y plantas (21) las oni-comicosis por dematiaacuteceos Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum con presentacioacuten cliacutenica similar a dermatofitosis con afeccioacuten subungular distal y paro-niquia (2 22)
La queratitis micoacutetica por feohifomicetos ocupa el tercer lugar entre las causas de queratitis precedido por Aspergillus y Fusarium generalmente se asocia a trauma diabetes y uso de lentes de contacto (23) por uacuteltimo el compromiso oacutetico como otitis externa (24)
Feohifomicosis subcutaacuteneaAbscesos o quistes del tejido celular subcutaacuteneo secundario a inoculacioacuten traumaacuteti-ca (910) Existen dos formas de presentacioacuten
Quiste micoacutetico ocurre semanas a meses despueacutes de un trauma Maacutes frecuente en inmunocompetentes (2) Las lesiones aparecen como un noacutedulo subcutaacuteneo solita-rio asintomaacutetico o menos comuacutenmente como placas o muacuteltiples noacutedulos eritemato-sos (9) (figura 1)
Las localizaciones maacutes frecuentes en orden descendente incluyen pies dedos de pies y manos rodillas codos piernas y antebrazos Las lesiones inician como paacutepu-las pequentildeas que evolucionan a noacutedulos grandes y en ocasiones quistes llenos de pus de 05 a 5 cm o placas verrugosas (25) En trasplantados las lesiones incluyen celulitis placas ulceradas infiltrantes o vegetantes (26) Los diagnoacutesticos diferen-ciales incluyen lipomas quistes epideacutermicos granulomas a cuerpo extrantildeo (2910)
Forma subcutaacutenea nodular diseminada menos frecuente que la anterior ocurre ma-yormente en inmunosuprimidos (2) Generalmente empieza con una lesioacuten en las
Figura 1 Quiste micoacutetico en dorso de mano
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extremidades que luego se disemina Inicia como paacutepula luego noacutedulos uacutenicos o muacuteltiples confluentes de aspecto verrugoso o granulomatoso (figura 2) ocasional-mente produce prurito y dolor (27)
Al igual que el micetoma se exacerba con el embarazo Se cree que los hongos dematiaacuteceos tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado
(227) Diagnoacutesticos diferenciales cromoblastomicosis esporotricosis y leishmania-sis diseminadas (2)
Feohifomicosis cerebralGeneralmente secundaria a diseminacioacuten hematoacutegena (21718) Maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompetentes (17) Lo maacutes comuacuten es que se ma-nifieste como absceso cerebral uacutenico tambieacuten se ha descrito meningitis encefalitis mielietis o aracnoiditis (171828)
Los pacientes refieren cefalea convulsiones fiebre deacuteficit neuroloacutegico y cambios en el comportamiento (28) Suelen confundirse con neoplasias abscesos cerebrales bacterianos criptotocococis toxoplasmosis y cisticercosis (2)
Feohifomicosis diseminadaEs la manifestacioacuten maacutes rara predominantemente de inmunosuprimidos (2) A dife-rencia de otras infecciones fuacutengicas diseminadas en la feohifomicosis los hemocul-tivos son positivos en el 70 de casos El 11 de casos se acompantildean de eosinofi-lia La mortalidad puede ser tan alta como 70 (8)
Otras formas de presentacioacutenRinosinusitis feohifomicoacutetica similar a la producida por Aspergillus causa sinusi-tis croacutenica refractaria a antibioacuteticos se forman bolas fuacutengicas en senos paranasa-les casi siempre esfenoidal y etmoidal y cuyo diagnoacutestico debe ser confirmado por histopatologiacutea (29)
Micosis aleacutergica bronocopulmonar similar a la de Aspergillus tiacutepicamente en pa-cientes con antecedente de asma o fibrosis quiacutestica (30) otros casos especialmente en trasplantados pulmonares pueden presentarse como neumoniacutea noacutedulos pul-monares solitarios o lesiones endobronquiales que pueden causar hemoptisis (31)
Figura 2 Forma nodular diseminada de feohifomicosis en un brazo
La feohifomicosis ce-rebral generalmente es secundaria a dise-minacioacuten hematoacutegena Es maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompe-tentes
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DiagnoacutesticoDebido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproximacioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los cultivos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con contaminantes (2412)
Para la toma de muestras debe obtenerse material directo de la secrecioacuten o aspira-do con aguja fina o toma de biopsia no se recomienda el hisopado (2)
Examen directo se realiza con KOH al 20 Pueden observarse hifas septadas ca-feacutes oscuras gruesas y de tamantildeos variables largas y cortas pueden verse ademaacutes pseudohifas y seguacuten la especie blastoconidias (2912)
Cultivos se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28degC las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3) desarrolladas totalmente en 20-30 diacuteas (2912)
Biopsia en dermis y tejido celular subcutaacuteneo se ven lesiones encapsuladas con reaccioacuten granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos fibroblastos y ceacutelu-las gigantes en ocasiones pueden observarse zonas necroacuteticas En el centro de la inflamacioacuten pueden verse elementos fuacutengicos como hifas septadas blastoconidas y levaduras (2910) (figura 4)
Figura 3 Cultivo agar Saboraud dextrosa Colonias negro vellosas Curvularia spp
Figura 4 Hallazgos histopatoloacutegicos Reaccioacuten granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos plasmocitos neutroacutefilos histiocitos y ceacutelulas gigantes multinucleadas
Debido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproxi-macioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los culti-vos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con conta-minantes
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Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento cafeacute pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y aacutecido peryoacutedico de Schiff (PAS) (212) El uso de coloracioacuten de Fontana-Masson tintildee fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnoacutesticos diferenciales con otros hongos filamentosos (1232) o con Asper-gillus sumando la deteccioacuten de galactomanan (33)
Figura 5 Plata metenamina resaltando la presencia de hifas y conidias
Los abscesos cerebrales visualizados radioloacutegicamente como una masa encapsu-lada (1718) tienen tejido de granulacioacuten acompantildeado de fibrosis linfocitos neu-troacutefilos y ceacutelulas gigantes pueden verse ademaacutes elementos fuacutengicos dispersos o dentro de ceacutelulas multinucleadas gigantes (212)
En la actualidad no existen pruebas seroloacutegicas rutinarias para detectar feohifomi-cosis Las teacutecnicas de secuenciacioacuten molecular con PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies particularmente cuando se trata de patoacutegenos nuevos o inusuales (1233)
TratamientoSon escasas las guiacuteas para el tratamiento de feohifomicosis (33) Muchas recomen-daciones se basan en reportes series de casos y experticia cliacutenica La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vitro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos (2433)
El itraconazol se considera de eleccioacuten por la experiencia cliacutenica que se tiene con este faacutermaco (3334) El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el liacutequido cefalorraquiacutedeo (171834) El posaconazol es alternativo bien tolerado con menos experiencia cliacutenica pero con excelentes resultados como tratamiento de res-cate tras el fracaso con otros antifuacutengicos (33) La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables tambieacuten existen datos limitados con el uso de terbinafina equinocandinas y 5 fluocitosina (333435)
Tambieacuten se ha descrito terapias combinadas por el sinergismo del mecanismo de accioacuten de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina itra-conazol y 5 flucitosina anfotericina B e itraconazol (36)
Para los casos cutaacuteneos tipo quiste micoacutetico el tratamiento de eleccioacuten maacutes reco-mendado es la escisioacuten quiruacutergica (937) contrario al drenaje que se asocia con altas
La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vi-tro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol po-saconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
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tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
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Los casos cutaacuteneos son por inoculacioacuten traumaacutetica forman una lesioacuten nodular pri-maria que crece hasta dar origen a un absceso subcutaacuteneo Lesiones secundarias por diseminacioacuten de otros sitios son maacutes frecuentes en individuos inmunosuprimi-dos (91019)
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Cuadro 2 Categoriacuteas feohifomicosis
Tipo de compromiso Subtipo cliacutenico
Superficial
bull Cutaacuteneo tintildea negra piedra negra y algunas infecciones onicomicosis
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Subcutaacuteneobull Quiste micoacuteticobull Nodular diseminada
Cerebral
Diseminado o sisteacutemico
Actualmente no existe un consenso pero una forma sencilla y praacutecti-ca es la recomendada por Bonifaz (2) el cual la clasifica en cuatro categoriacuteas superficial subcutaacutenea cerebral y diseminada o sisteacutemica
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Manifestaciones cliacutenicas
Feohifomicosis superficialesForma maacutes comuacuten confinada al estrato coacuterneo Se incluyen la piedra negra como afeccioacuten endoectotrix del pelo producida por Piedraia hortae y caracterizada por noacute-dulos firmes duros adherentes (21) la tintildea negra producida por Hortaea werneckii son placas cafeacutes aterciopeladas con predileccioacuten en palmas y plantas (21) las oni-comicosis por dematiaacuteceos Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum con presentacioacuten cliacutenica similar a dermatofitosis con afeccioacuten subungular distal y paro-niquia (2 22)
La queratitis micoacutetica por feohifomicetos ocupa el tercer lugar entre las causas de queratitis precedido por Aspergillus y Fusarium generalmente se asocia a trauma diabetes y uso de lentes de contacto (23) por uacuteltimo el compromiso oacutetico como otitis externa (24)
Feohifomicosis subcutaacuteneaAbscesos o quistes del tejido celular subcutaacuteneo secundario a inoculacioacuten traumaacuteti-ca (910) Existen dos formas de presentacioacuten
Quiste micoacutetico ocurre semanas a meses despueacutes de un trauma Maacutes frecuente en inmunocompetentes (2) Las lesiones aparecen como un noacutedulo subcutaacuteneo solita-rio asintomaacutetico o menos comuacutenmente como placas o muacuteltiples noacutedulos eritemato-sos (9) (figura 1)
Las localizaciones maacutes frecuentes en orden descendente incluyen pies dedos de pies y manos rodillas codos piernas y antebrazos Las lesiones inician como paacutepu-las pequentildeas que evolucionan a noacutedulos grandes y en ocasiones quistes llenos de pus de 05 a 5 cm o placas verrugosas (25) En trasplantados las lesiones incluyen celulitis placas ulceradas infiltrantes o vegetantes (26) Los diagnoacutesticos diferen-ciales incluyen lipomas quistes epideacutermicos granulomas a cuerpo extrantildeo (2910)
Forma subcutaacutenea nodular diseminada menos frecuente que la anterior ocurre ma-yormente en inmunosuprimidos (2) Generalmente empieza con una lesioacuten en las
Figura 1 Quiste micoacutetico en dorso de mano
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
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extremidades que luego se disemina Inicia como paacutepula luego noacutedulos uacutenicos o muacuteltiples confluentes de aspecto verrugoso o granulomatoso (figura 2) ocasional-mente produce prurito y dolor (27)
Al igual que el micetoma se exacerba con el embarazo Se cree que los hongos dematiaacuteceos tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado
(227) Diagnoacutesticos diferenciales cromoblastomicosis esporotricosis y leishmania-sis diseminadas (2)
Feohifomicosis cerebralGeneralmente secundaria a diseminacioacuten hematoacutegena (21718) Maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompetentes (17) Lo maacutes comuacuten es que se ma-nifieste como absceso cerebral uacutenico tambieacuten se ha descrito meningitis encefalitis mielietis o aracnoiditis (171828)
Los pacientes refieren cefalea convulsiones fiebre deacuteficit neuroloacutegico y cambios en el comportamiento (28) Suelen confundirse con neoplasias abscesos cerebrales bacterianos criptotocococis toxoplasmosis y cisticercosis (2)
Feohifomicosis diseminadaEs la manifestacioacuten maacutes rara predominantemente de inmunosuprimidos (2) A dife-rencia de otras infecciones fuacutengicas diseminadas en la feohifomicosis los hemocul-tivos son positivos en el 70 de casos El 11 de casos se acompantildean de eosinofi-lia La mortalidad puede ser tan alta como 70 (8)
Otras formas de presentacioacutenRinosinusitis feohifomicoacutetica similar a la producida por Aspergillus causa sinusi-tis croacutenica refractaria a antibioacuteticos se forman bolas fuacutengicas en senos paranasa-les casi siempre esfenoidal y etmoidal y cuyo diagnoacutestico debe ser confirmado por histopatologiacutea (29)
Micosis aleacutergica bronocopulmonar similar a la de Aspergillus tiacutepicamente en pa-cientes con antecedente de asma o fibrosis quiacutestica (30) otros casos especialmente en trasplantados pulmonares pueden presentarse como neumoniacutea noacutedulos pul-monares solitarios o lesiones endobronquiales que pueden causar hemoptisis (31)
Figura 2 Forma nodular diseminada de feohifomicosis en un brazo
La feohifomicosis ce-rebral generalmente es secundaria a dise-minacioacuten hematoacutegena Es maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompe-tentes
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DiagnoacutesticoDebido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproximacioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los cultivos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con contaminantes (2412)
Para la toma de muestras debe obtenerse material directo de la secrecioacuten o aspira-do con aguja fina o toma de biopsia no se recomienda el hisopado (2)
Examen directo se realiza con KOH al 20 Pueden observarse hifas septadas ca-feacutes oscuras gruesas y de tamantildeos variables largas y cortas pueden verse ademaacutes pseudohifas y seguacuten la especie blastoconidias (2912)
Cultivos se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28degC las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3) desarrolladas totalmente en 20-30 diacuteas (2912)
Biopsia en dermis y tejido celular subcutaacuteneo se ven lesiones encapsuladas con reaccioacuten granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos fibroblastos y ceacutelu-las gigantes en ocasiones pueden observarse zonas necroacuteticas En el centro de la inflamacioacuten pueden verse elementos fuacutengicos como hifas septadas blastoconidas y levaduras (2910) (figura 4)
Figura 3 Cultivo agar Saboraud dextrosa Colonias negro vellosas Curvularia spp
Figura 4 Hallazgos histopatoloacutegicos Reaccioacuten granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos plasmocitos neutroacutefilos histiocitos y ceacutelulas gigantes multinucleadas
Debido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproxi-macioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los culti-vos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con conta-minantes
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Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento cafeacute pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y aacutecido peryoacutedico de Schiff (PAS) (212) El uso de coloracioacuten de Fontana-Masson tintildee fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnoacutesticos diferenciales con otros hongos filamentosos (1232) o con Asper-gillus sumando la deteccioacuten de galactomanan (33)
Figura 5 Plata metenamina resaltando la presencia de hifas y conidias
Los abscesos cerebrales visualizados radioloacutegicamente como una masa encapsu-lada (1718) tienen tejido de granulacioacuten acompantildeado de fibrosis linfocitos neu-troacutefilos y ceacutelulas gigantes pueden verse ademaacutes elementos fuacutengicos dispersos o dentro de ceacutelulas multinucleadas gigantes (212)
En la actualidad no existen pruebas seroloacutegicas rutinarias para detectar feohifomi-cosis Las teacutecnicas de secuenciacioacuten molecular con PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies particularmente cuando se trata de patoacutegenos nuevos o inusuales (1233)
TratamientoSon escasas las guiacuteas para el tratamiento de feohifomicosis (33) Muchas recomen-daciones se basan en reportes series de casos y experticia cliacutenica La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vitro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos (2433)
El itraconazol se considera de eleccioacuten por la experiencia cliacutenica que se tiene con este faacutermaco (3334) El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el liacutequido cefalorraquiacutedeo (171834) El posaconazol es alternativo bien tolerado con menos experiencia cliacutenica pero con excelentes resultados como tratamiento de res-cate tras el fracaso con otros antifuacutengicos (33) La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables tambieacuten existen datos limitados con el uso de terbinafina equinocandinas y 5 fluocitosina (333435)
Tambieacuten se ha descrito terapias combinadas por el sinergismo del mecanismo de accioacuten de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina itra-conazol y 5 flucitosina anfotericina B e itraconazol (36)
Para los casos cutaacuteneos tipo quiste micoacutetico el tratamiento de eleccioacuten maacutes reco-mendado es la escisioacuten quiruacutergica (937) contrario al drenaje que se asocia con altas
La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vi-tro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol po-saconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
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tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
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La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacuteneos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados
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Feohifomicosis superficialesForma maacutes comuacuten confinada al estrato coacuterneo Se incluyen la piedra negra como afeccioacuten endoectotrix del pelo producida por Piedraia hortae y caracterizada por noacute-dulos firmes duros adherentes (21) la tintildea negra producida por Hortaea werneckii son placas cafeacutes aterciopeladas con predileccioacuten en palmas y plantas (21) las oni-comicosis por dematiaacuteceos Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum con presentacioacuten cliacutenica similar a dermatofitosis con afeccioacuten subungular distal y paro-niquia (2 22)
La queratitis micoacutetica por feohifomicetos ocupa el tercer lugar entre las causas de queratitis precedido por Aspergillus y Fusarium generalmente se asocia a trauma diabetes y uso de lentes de contacto (23) por uacuteltimo el compromiso oacutetico como otitis externa (24)
Feohifomicosis subcutaacuteneaAbscesos o quistes del tejido celular subcutaacuteneo secundario a inoculacioacuten traumaacuteti-ca (910) Existen dos formas de presentacioacuten
Quiste micoacutetico ocurre semanas a meses despueacutes de un trauma Maacutes frecuente en inmunocompetentes (2) Las lesiones aparecen como un noacutedulo subcutaacuteneo solita-rio asintomaacutetico o menos comuacutenmente como placas o muacuteltiples noacutedulos eritemato-sos (9) (figura 1)
Las localizaciones maacutes frecuentes en orden descendente incluyen pies dedos de pies y manos rodillas codos piernas y antebrazos Las lesiones inician como paacutepu-las pequentildeas que evolucionan a noacutedulos grandes y en ocasiones quistes llenos de pus de 05 a 5 cm o placas verrugosas (25) En trasplantados las lesiones incluyen celulitis placas ulceradas infiltrantes o vegetantes (26) Los diagnoacutesticos diferen-ciales incluyen lipomas quistes epideacutermicos granulomas a cuerpo extrantildeo (2910)
Forma subcutaacutenea nodular diseminada menos frecuente que la anterior ocurre ma-yormente en inmunosuprimidos (2) Generalmente empieza con una lesioacuten en las
Figura 1 Quiste micoacutetico en dorso de mano
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extremidades que luego se disemina Inicia como paacutepula luego noacutedulos uacutenicos o muacuteltiples confluentes de aspecto verrugoso o granulomatoso (figura 2) ocasional-mente produce prurito y dolor (27)
Al igual que el micetoma se exacerba con el embarazo Se cree que los hongos dematiaacuteceos tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado
(227) Diagnoacutesticos diferenciales cromoblastomicosis esporotricosis y leishmania-sis diseminadas (2)
Feohifomicosis cerebralGeneralmente secundaria a diseminacioacuten hematoacutegena (21718) Maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompetentes (17) Lo maacutes comuacuten es que se ma-nifieste como absceso cerebral uacutenico tambieacuten se ha descrito meningitis encefalitis mielietis o aracnoiditis (171828)
Los pacientes refieren cefalea convulsiones fiebre deacuteficit neuroloacutegico y cambios en el comportamiento (28) Suelen confundirse con neoplasias abscesos cerebrales bacterianos criptotocococis toxoplasmosis y cisticercosis (2)
Feohifomicosis diseminadaEs la manifestacioacuten maacutes rara predominantemente de inmunosuprimidos (2) A dife-rencia de otras infecciones fuacutengicas diseminadas en la feohifomicosis los hemocul-tivos son positivos en el 70 de casos El 11 de casos se acompantildean de eosinofi-lia La mortalidad puede ser tan alta como 70 (8)
Otras formas de presentacioacutenRinosinusitis feohifomicoacutetica similar a la producida por Aspergillus causa sinusi-tis croacutenica refractaria a antibioacuteticos se forman bolas fuacutengicas en senos paranasa-les casi siempre esfenoidal y etmoidal y cuyo diagnoacutestico debe ser confirmado por histopatologiacutea (29)
Micosis aleacutergica bronocopulmonar similar a la de Aspergillus tiacutepicamente en pa-cientes con antecedente de asma o fibrosis quiacutestica (30) otros casos especialmente en trasplantados pulmonares pueden presentarse como neumoniacutea noacutedulos pul-monares solitarios o lesiones endobronquiales que pueden causar hemoptisis (31)
Figura 2 Forma nodular diseminada de feohifomicosis en un brazo
La feohifomicosis ce-rebral generalmente es secundaria a dise-minacioacuten hematoacutegena Es maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompe-tentes
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Enero - Junio 2016 - Paacuteg 72
DiagnoacutesticoDebido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproximacioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los cultivos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con contaminantes (2412)
Para la toma de muestras debe obtenerse material directo de la secrecioacuten o aspira-do con aguja fina o toma de biopsia no se recomienda el hisopado (2)
Examen directo se realiza con KOH al 20 Pueden observarse hifas septadas ca-feacutes oscuras gruesas y de tamantildeos variables largas y cortas pueden verse ademaacutes pseudohifas y seguacuten la especie blastoconidias (2912)
Cultivos se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28degC las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3) desarrolladas totalmente en 20-30 diacuteas (2912)
Biopsia en dermis y tejido celular subcutaacuteneo se ven lesiones encapsuladas con reaccioacuten granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos fibroblastos y ceacutelu-las gigantes en ocasiones pueden observarse zonas necroacuteticas En el centro de la inflamacioacuten pueden verse elementos fuacutengicos como hifas septadas blastoconidas y levaduras (2910) (figura 4)
Figura 3 Cultivo agar Saboraud dextrosa Colonias negro vellosas Curvularia spp
Figura 4 Hallazgos histopatoloacutegicos Reaccioacuten granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos plasmocitos neutroacutefilos histiocitos y ceacutelulas gigantes multinucleadas
Debido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproxi-macioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los culti-vos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con conta-minantes
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Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento cafeacute pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y aacutecido peryoacutedico de Schiff (PAS) (212) El uso de coloracioacuten de Fontana-Masson tintildee fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnoacutesticos diferenciales con otros hongos filamentosos (1232) o con Asper-gillus sumando la deteccioacuten de galactomanan (33)
Figura 5 Plata metenamina resaltando la presencia de hifas y conidias
Los abscesos cerebrales visualizados radioloacutegicamente como una masa encapsu-lada (1718) tienen tejido de granulacioacuten acompantildeado de fibrosis linfocitos neu-troacutefilos y ceacutelulas gigantes pueden verse ademaacutes elementos fuacutengicos dispersos o dentro de ceacutelulas multinucleadas gigantes (212)
En la actualidad no existen pruebas seroloacutegicas rutinarias para detectar feohifomi-cosis Las teacutecnicas de secuenciacioacuten molecular con PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies particularmente cuando se trata de patoacutegenos nuevos o inusuales (1233)
TratamientoSon escasas las guiacuteas para el tratamiento de feohifomicosis (33) Muchas recomen-daciones se basan en reportes series de casos y experticia cliacutenica La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vitro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos (2433)
El itraconazol se considera de eleccioacuten por la experiencia cliacutenica que se tiene con este faacutermaco (3334) El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el liacutequido cefalorraquiacutedeo (171834) El posaconazol es alternativo bien tolerado con menos experiencia cliacutenica pero con excelentes resultados como tratamiento de res-cate tras el fracaso con otros antifuacutengicos (33) La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables tambieacuten existen datos limitados con el uso de terbinafina equinocandinas y 5 fluocitosina (333435)
Tambieacuten se ha descrito terapias combinadas por el sinergismo del mecanismo de accioacuten de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina itra-conazol y 5 flucitosina anfotericina B e itraconazol (36)
Para los casos cutaacuteneos tipo quiste micoacutetico el tratamiento de eleccioacuten maacutes reco-mendado es la escisioacuten quiruacutergica (937) contrario al drenaje que se asocia con altas
La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vi-tro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol po-saconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
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tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
Bibliografiacutea1 McGinnis MR Chromoblastomycosis and phaeohyphomycosis new concepts
diagnosis and mycology J Am Acad Dermatol 19838(1)1ndash16 link
2 Bonifaz JA Feohifomicosis En Bonifaz JA Micologiacutea meacutedica baacutesica 4ta ed Meacute-xico DF McGraw-Hill2012p427-39 link
3 Aacutelvez F Figueras C Rosello E y en representacioacuten del Grupo de Trabajo de Infec-ciones Fuacutengicas de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea Pediaacutetrica An Pediatr (Barc) 201073(1)52e1-52e6 link
4 Revankar SG Phaeohyphomycosis Infect Dis Clin N Am 2006 20(3) 609ndash620 link
5 Ajello L Georg LK Steigbigel RT Wang CJ A case of phaeohyphomycosis caused by a new species of Phialophora Mycologia197466(3)490-8 link
6 Binford CH Thompson RK Gorham ME Mycotic brain abscess due to Cladospo-rium trichoides a new species report of a case Am J Clin Pathol 195222(6)535-42 link
7 Silveira F Nucci M Emergence of black moulds in fungal disease epidemiology and therapy Curr Opin Infect Dis 200114(6)679ndash84 link
La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacuteneos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 75
8 Revankar SG Patterson JE Sutton DA Pullen R Rinaldi MG Dissemina-ted phaeohyphomycosis review of an emerging mycosis Sanjay Infect Dis 200234(4)467ndash76 link
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17 Litchevski V Goldschmidt A Nass D Rahav G Cohen ZR Cerebral phaeohyphom-ycosis in an immunocompetent patient A case report and literature summary Clinical Neurology and Neurosurgery 2014124179ndash181 link
18 Ochiai H Kawano H Minato S Yoneyama T Shimao Y Cerebral phaeohyphom-ycosis case report Neuropathology 201232(2)202-6 link
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20 Fader RC McGinnis MR Infections caused by dematiaceous fungi chromoblas-tomycosis and phaeohyphomycosis Infect Dis Clin North Am 19882(4)925-38 link
21 Bonifaz A Goacutemez-Daza F Paredes V Ponce RM Tinea versicolor tinea nigra white piedra and black piedra Clinics in Dermatology 201028(2)140ndash145 link
22 Morales-Cardona CA Valbuena-Mesa MC Alvarado Z Solorzano-Amador A Non-der-Non-der-matophyte mould onychomycosis a clinical and epidemiological study at a der-matology referral centre in Bogota Colombia Mycoses 201457(5)284-93 link
23 Srinivasan M Fungal keratitis Curr Opin Ophthalmol 200415(4)321ndash7
MEDICINA2016 30(1) 66-77
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 76
24 Hubka V Mencl K Skorepova M Lyskova P Zalabska E Phaeohyphomycosis and onychomycosis due to Chaetomium spp including the first report of Chaeoto-mium brasiliense infection Med Mycol 201149(7)724-33 link
25 Sheikh SS Amr SS Mycotic cysts report of 21 cases including eight pheomyco-tic cysts from Saudi Arabia Int J Dermatol 200746(4)388-92 link
26 Ogawa MM Galante NZ Godoy P Fischman-Gompertz O Martelli F Colombo AL et al Treatment of subcutaneous phaeohyphomycosis and prospective follow-up of 17 kidney transplant recipientes J Am Acad Dermatol 2009 61(6)977-85 link
27 Kan T Takahagi S Kamegashira A Ooiwa H Yaguchi T Hide M Disseminated subcutaneous phaeohyphomycosis casued by Exophiala oligosperma in a pa-tient with Wegenerrsquos granulomatosis Acta Derm Venereol 201393(3)356-7 link
28 Revankar SG Sutton DA Rinaldi MG Primary central nervous system phaeohy- phomycosis a review of 101 cases Clin Infect Dis 200438(2)206ndash16 link
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30 Lake FR Froudist JH McAleer R Gillon RL Tribe AE Thompson PJ Allergic bron-chopulmonary fungal disease caused by Bipolaris and Curvularia Aust N Z J Med 199121(6)871ndash4 link
31 Tamm M Malouf M Glanville A Pulmonary Scedosporium infection following lung transplantation Transpl Infect Dis 20013(4)189ndash94 link
32 Sundaram C Shantveer GU Umabala P Lakshmi V Diagnostic utility of melanin production by fungi Study on tissue sections and culture smears with Masson-Fontana stain Indian J Pathol Microbiol 201457(2)217-22 link
33 Chowdhary A Meis JF Guarro J de Hoog GS Kathuria S Arendrup MC et al ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of systemic phaeohyphomycosis diseases caused by black fungi Clin Microbiol Infect 201420(3)47-75 link
34 Espinel-Ingroff A In vitro fungicidal activities of voriconazole itraconazole and amphotericin B against opportunistic moniliaceous and dematiaceous fungi J Clin Microbiol 200139(3)954ndash8 link
35 McGinnis MR Pasarell L In vitro testing of susceptibilities of filamentous as-comycetes to voriconazole itraconazole and amphotericin B with consideration of phylogenetic implications J Clin Microbiol 199836(8)2353ndash5 link
36 Clancy CJ Wingard JR Hong Nguyen M Subcutaneous phaeohyphomycosis in transplant recipients review of the literature and demonstration of in vitro sy-nergy between antifungal agents Med Mycol 200038(2)169-75 link
37 Summerbell RC Krajden S Levine R Fuksa M Subcutaneous phaeohyphomyco-sis caused by Lasiodiplodia theobromae and successfully treated surgically Med Mycol 200442(6)543ndash7 link
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
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38 Revankar SG Dematiaceous fungi Mycoses 200750(2)91-101 link
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40 Howden BP Slavin MA Schwarer AP Mijch AM Successful control of dissemina-ted Scedosporium prolificans infection with a combination of voriconazole and terbinafine Eur J Clin Microbiol Infect Dis 200322(2)111ndash3 link
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Enero - Junio 2016 - Paacuteg 71
extremidades que luego se disemina Inicia como paacutepula luego noacutedulos uacutenicos o muacuteltiples confluentes de aspecto verrugoso o granulomatoso (figura 2) ocasional-mente produce prurito y dolor (27)
Al igual que el micetoma se exacerba con el embarazo Se cree que los hongos dematiaacuteceos tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado
(227) Diagnoacutesticos diferenciales cromoblastomicosis esporotricosis y leishmania-sis diseminadas (2)
Feohifomicosis cerebralGeneralmente secundaria a diseminacioacuten hematoacutegena (21718) Maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompetentes (17) Lo maacutes comuacuten es que se ma-nifieste como absceso cerebral uacutenico tambieacuten se ha descrito meningitis encefalitis mielietis o aracnoiditis (171828)
Los pacientes refieren cefalea convulsiones fiebre deacuteficit neuroloacutegico y cambios en el comportamiento (28) Suelen confundirse con neoplasias abscesos cerebrales bacterianos criptotocococis toxoplasmosis y cisticercosis (2)
Feohifomicosis diseminadaEs la manifestacioacuten maacutes rara predominantemente de inmunosuprimidos (2) A dife-rencia de otras infecciones fuacutengicas diseminadas en la feohifomicosis los hemocul-tivos son positivos en el 70 de casos El 11 de casos se acompantildean de eosinofi-lia La mortalidad puede ser tan alta como 70 (8)
Otras formas de presentacioacutenRinosinusitis feohifomicoacutetica similar a la producida por Aspergillus causa sinusi-tis croacutenica refractaria a antibioacuteticos se forman bolas fuacutengicas en senos paranasa-les casi siempre esfenoidal y etmoidal y cuyo diagnoacutestico debe ser confirmado por histopatologiacutea (29)
Micosis aleacutergica bronocopulmonar similar a la de Aspergillus tiacutepicamente en pa-cientes con antecedente de asma o fibrosis quiacutestica (30) otros casos especialmente en trasplantados pulmonares pueden presentarse como neumoniacutea noacutedulos pul-monares solitarios o lesiones endobronquiales que pueden causar hemoptisis (31)
Figura 2 Forma nodular diseminada de feohifomicosis en un brazo
La feohifomicosis ce-rebral generalmente es secundaria a dise-minacioacuten hematoacutegena Es maacutes frecuente en inmunosuprimidos raro en inmunocompe-tentes
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Enero - Junio 2016 - Paacuteg 72
DiagnoacutesticoDebido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproximacioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los cultivos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con contaminantes (2412)
Para la toma de muestras debe obtenerse material directo de la secrecioacuten o aspira-do con aguja fina o toma de biopsia no se recomienda el hisopado (2)
Examen directo se realiza con KOH al 20 Pueden observarse hifas septadas ca-feacutes oscuras gruesas y de tamantildeos variables largas y cortas pueden verse ademaacutes pseudohifas y seguacuten la especie blastoconidias (2912)
Cultivos se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28degC las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3) desarrolladas totalmente en 20-30 diacuteas (2912)
Biopsia en dermis y tejido celular subcutaacuteneo se ven lesiones encapsuladas con reaccioacuten granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos fibroblastos y ceacutelu-las gigantes en ocasiones pueden observarse zonas necroacuteticas En el centro de la inflamacioacuten pueden verse elementos fuacutengicos como hifas septadas blastoconidas y levaduras (2910) (figura 4)
Figura 3 Cultivo agar Saboraud dextrosa Colonias negro vellosas Curvularia spp
Figura 4 Hallazgos histopatoloacutegicos Reaccioacuten granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos plasmocitos neutroacutefilos histiocitos y ceacutelulas gigantes multinucleadas
Debido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproxi-macioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los culti-vos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con conta-minantes
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Enero - Junio 2016 - Paacuteg 73
Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento cafeacute pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y aacutecido peryoacutedico de Schiff (PAS) (212) El uso de coloracioacuten de Fontana-Masson tintildee fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnoacutesticos diferenciales con otros hongos filamentosos (1232) o con Asper-gillus sumando la deteccioacuten de galactomanan (33)
Figura 5 Plata metenamina resaltando la presencia de hifas y conidias
Los abscesos cerebrales visualizados radioloacutegicamente como una masa encapsu-lada (1718) tienen tejido de granulacioacuten acompantildeado de fibrosis linfocitos neu-troacutefilos y ceacutelulas gigantes pueden verse ademaacutes elementos fuacutengicos dispersos o dentro de ceacutelulas multinucleadas gigantes (212)
En la actualidad no existen pruebas seroloacutegicas rutinarias para detectar feohifomi-cosis Las teacutecnicas de secuenciacioacuten molecular con PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies particularmente cuando se trata de patoacutegenos nuevos o inusuales (1233)
TratamientoSon escasas las guiacuteas para el tratamiento de feohifomicosis (33) Muchas recomen-daciones se basan en reportes series de casos y experticia cliacutenica La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vitro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos (2433)
El itraconazol se considera de eleccioacuten por la experiencia cliacutenica que se tiene con este faacutermaco (3334) El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el liacutequido cefalorraquiacutedeo (171834) El posaconazol es alternativo bien tolerado con menos experiencia cliacutenica pero con excelentes resultados como tratamiento de res-cate tras el fracaso con otros antifuacutengicos (33) La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables tambieacuten existen datos limitados con el uso de terbinafina equinocandinas y 5 fluocitosina (333435)
Tambieacuten se ha descrito terapias combinadas por el sinergismo del mecanismo de accioacuten de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina itra-conazol y 5 flucitosina anfotericina B e itraconazol (36)
Para los casos cutaacuteneos tipo quiste micoacutetico el tratamiento de eleccioacuten maacutes reco-mendado es la escisioacuten quiruacutergica (937) contrario al drenaje que se asocia con altas
La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vi-tro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol po-saconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
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tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
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La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacuteneos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados
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Cultivos se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28degC las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3) desarrolladas totalmente en 20-30 diacuteas (2912)
Biopsia en dermis y tejido celular subcutaacuteneo se ven lesiones encapsuladas con reaccioacuten granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos fibroblastos y ceacutelu-las gigantes en ocasiones pueden observarse zonas necroacuteticas En el centro de la inflamacioacuten pueden verse elementos fuacutengicos como hifas septadas blastoconidas y levaduras (2910) (figura 4)
Figura 3 Cultivo agar Saboraud dextrosa Colonias negro vellosas Curvularia spp
Figura 4 Hallazgos histopatoloacutegicos Reaccioacuten granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos plasmocitos neutroacutefilos histiocitos y ceacutelulas gigantes multinucleadas
Debido a que es una entidad rara requiere alta sospecha cliacutenica para hacer una aproxi-macioacuten diagnoacutestica incluso a la hora de interpretar los culti-vos pues estos hongos pueden ser faacutecilmente confundidos con conta-minantes
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Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento cafeacute pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y aacutecido peryoacutedico de Schiff (PAS) (212) El uso de coloracioacuten de Fontana-Masson tintildee fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnoacutesticos diferenciales con otros hongos filamentosos (1232) o con Asper-gillus sumando la deteccioacuten de galactomanan (33)
Figura 5 Plata metenamina resaltando la presencia de hifas y conidias
Los abscesos cerebrales visualizados radioloacutegicamente como una masa encapsu-lada (1718) tienen tejido de granulacioacuten acompantildeado de fibrosis linfocitos neu-troacutefilos y ceacutelulas gigantes pueden verse ademaacutes elementos fuacutengicos dispersos o dentro de ceacutelulas multinucleadas gigantes (212)
En la actualidad no existen pruebas seroloacutegicas rutinarias para detectar feohifomi-cosis Las teacutecnicas de secuenciacioacuten molecular con PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies particularmente cuando se trata de patoacutegenos nuevos o inusuales (1233)
TratamientoSon escasas las guiacuteas para el tratamiento de feohifomicosis (33) Muchas recomen-daciones se basan en reportes series de casos y experticia cliacutenica La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vitro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos (2433)
El itraconazol se considera de eleccioacuten por la experiencia cliacutenica que se tiene con este faacutermaco (3334) El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el liacutequido cefalorraquiacutedeo (171834) El posaconazol es alternativo bien tolerado con menos experiencia cliacutenica pero con excelentes resultados como tratamiento de res-cate tras el fracaso con otros antifuacutengicos (33) La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables tambieacuten existen datos limitados con el uso de terbinafina equinocandinas y 5 fluocitosina (333435)
Tambieacuten se ha descrito terapias combinadas por el sinergismo del mecanismo de accioacuten de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina itra-conazol y 5 flucitosina anfotericina B e itraconazol (36)
Para los casos cutaacuteneos tipo quiste micoacutetico el tratamiento de eleccioacuten maacutes reco-mendado es la escisioacuten quiruacutergica (937) contrario al drenaje que se asocia con altas
La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vi-tro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol po-saconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
MEDICINA2016 30(1) 66-77
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 74
tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
Bibliografiacutea1 McGinnis MR Chromoblastomycosis and phaeohyphomycosis new concepts
diagnosis and mycology J Am Acad Dermatol 19838(1)1ndash16 link
2 Bonifaz JA Feohifomicosis En Bonifaz JA Micologiacutea meacutedica baacutesica 4ta ed Meacute-xico DF McGraw-Hill2012p427-39 link
3 Aacutelvez F Figueras C Rosello E y en representacioacuten del Grupo de Trabajo de Infec-ciones Fuacutengicas de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea Pediaacutetrica An Pediatr (Barc) 201073(1)52e1-52e6 link
4 Revankar SG Phaeohyphomycosis Infect Dis Clin N Am 2006 20(3) 609ndash620 link
5 Ajello L Georg LK Steigbigel RT Wang CJ A case of phaeohyphomycosis caused by a new species of Phialophora Mycologia197466(3)490-8 link
6 Binford CH Thompson RK Gorham ME Mycotic brain abscess due to Cladospo-rium trichoides a new species report of a case Am J Clin Pathol 195222(6)535-42 link
7 Silveira F Nucci M Emergence of black moulds in fungal disease epidemiology and therapy Curr Opin Infect Dis 200114(6)679ndash84 link
La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacuteneos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 75
8 Revankar SG Patterson JE Sutton DA Pullen R Rinaldi MG Dissemina-ted phaeohyphomycosis review of an emerging mycosis Sanjay Infect Dis 200234(4)467ndash76 link
9 Isa-Isa R GarciacuteaC Isa M Arenas R Subcutaneous phaeohyphomycosis (mycotic cyst) Clinics in Dermatology 201230(4)425ndash431 link
10 Pang KR Wu JJ Huang DB Tyring SK Subcutaneous fungal infections Dermatol Ther 200417(6)523-31 link
11 Ben-Ami R Lewis RE Radd II Kontoyiannis DP Phaeohyphomycosis in patients with cancer Clinical Infectious Diseases 200948(8)1033ndash41 link
12 Revankar SG Sutton DA Melanized fungi in human diseaseClin Microbiol Rev 201023(4)884-928 link
13 Rinaldi MG Phaeohyphomycosis Clin 199614(1)147-53
14 Jacobson ES Pathogenic roles for fungal melanins Clin Microbiol Rev 200013(4)708ndash17 link
15 Hamilton AJ Gomez BL Melanins in fungal pathogens J Med Microbiol 200251(3) 189ndash91 link
16 Dixon DM Polak A Szaniszlo PJ Pathogenicity and virulence of wild-type and melanin deficient Wangiella dermatitidis J Med Vet Mycol 198725(2)97ndash106link
17 Litchevski V Goldschmidt A Nass D Rahav G Cohen ZR Cerebral phaeohyphom-ycosis in an immunocompetent patient A case report and literature summary Clinical Neurology and Neurosurgery 2014124179ndash181 link
18 Ochiai H Kawano H Minato S Yoneyama T Shimao Y Cerebral phaeohyphom-ycosis case report Neuropathology 201232(2)202-6 link
19 Garnica M Nucci M Queiroz-Telles F Difficult mycosis of the skin advances in the epidemiology and management of eumycetoma phaeohyphomycosis and chromoblastomycosis Curr Opin Infect Dis 200922(6)559-63 link
20 Fader RC McGinnis MR Infections caused by dematiaceous fungi chromoblas-tomycosis and phaeohyphomycosis Infect Dis Clin North Am 19882(4)925-38 link
21 Bonifaz A Goacutemez-Daza F Paredes V Ponce RM Tinea versicolor tinea nigra white piedra and black piedra Clinics in Dermatology 201028(2)140ndash145 link
22 Morales-Cardona CA Valbuena-Mesa MC Alvarado Z Solorzano-Amador A Non-der-Non-der-matophyte mould onychomycosis a clinical and epidemiological study at a der-matology referral centre in Bogota Colombia Mycoses 201457(5)284-93 link
23 Srinivasan M Fungal keratitis Curr Opin Ophthalmol 200415(4)321ndash7
MEDICINA2016 30(1) 66-77
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 76
24 Hubka V Mencl K Skorepova M Lyskova P Zalabska E Phaeohyphomycosis and onychomycosis due to Chaetomium spp including the first report of Chaeoto-mium brasiliense infection Med Mycol 201149(7)724-33 link
25 Sheikh SS Amr SS Mycotic cysts report of 21 cases including eight pheomyco-tic cysts from Saudi Arabia Int J Dermatol 200746(4)388-92 link
26 Ogawa MM Galante NZ Godoy P Fischman-Gompertz O Martelli F Colombo AL et al Treatment of subcutaneous phaeohyphomycosis and prospective follow-up of 17 kidney transplant recipientes J Am Acad Dermatol 2009 61(6)977-85 link
27 Kan T Takahagi S Kamegashira A Ooiwa H Yaguchi T Hide M Disseminated subcutaneous phaeohyphomycosis casued by Exophiala oligosperma in a pa-tient with Wegenerrsquos granulomatosis Acta Derm Venereol 201393(3)356-7 link
28 Revankar SG Sutton DA Rinaldi MG Primary central nervous system phaeohy- phomycosis a review of 101 cases Clin Infect Dis 200438(2)206ndash16 link
29 Ferguson BJ Definitions of fungal rhinosinusitis Otolaryngol Clin N Am 200033(2)227ndash35 link
30 Lake FR Froudist JH McAleer R Gillon RL Tribe AE Thompson PJ Allergic bron-chopulmonary fungal disease caused by Bipolaris and Curvularia Aust N Z J Med 199121(6)871ndash4 link
31 Tamm M Malouf M Glanville A Pulmonary Scedosporium infection following lung transplantation Transpl Infect Dis 20013(4)189ndash94 link
32 Sundaram C Shantveer GU Umabala P Lakshmi V Diagnostic utility of melanin production by fungi Study on tissue sections and culture smears with Masson-Fontana stain Indian J Pathol Microbiol 201457(2)217-22 link
33 Chowdhary A Meis JF Guarro J de Hoog GS Kathuria S Arendrup MC et al ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of systemic phaeohyphomycosis diseases caused by black fungi Clin Microbiol Infect 201420(3)47-75 link
34 Espinel-Ingroff A In vitro fungicidal activities of voriconazole itraconazole and amphotericin B against opportunistic moniliaceous and dematiaceous fungi J Clin Microbiol 200139(3)954ndash8 link
35 McGinnis MR Pasarell L In vitro testing of susceptibilities of filamentous as-comycetes to voriconazole itraconazole and amphotericin B with consideration of phylogenetic implications J Clin Microbiol 199836(8)2353ndash5 link
36 Clancy CJ Wingard JR Hong Nguyen M Subcutaneous phaeohyphomycosis in transplant recipients review of the literature and demonstration of in vitro sy-nergy between antifungal agents Med Mycol 200038(2)169-75 link
37 Summerbell RC Krajden S Levine R Fuksa M Subcutaneous phaeohyphomyco-sis caused by Lasiodiplodia theobromae and successfully treated surgically Med Mycol 200442(6)543ndash7 link
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 77
38 Revankar SG Dematiaceous fungi Mycoses 200750(2)91-101 link
39 Cox GM Central nervous system infections due to dematiaceous fun-gi (cerebral phaeohyphomicosis) Kauffman CA (Ed) UpToDate Disponi-ble en httpwwwuptodatecomconsultaremotaupbeducocontentscentral-nervous-system-infections-due-to-dematiaceous-fungi-cerebral-phaeohyphomycosissource=search_resultampsearch=feohifomicosisampselectedTitle=1~12 Acceso julio de 2015
40 Howden BP Slavin MA Schwarer AP Mijch AM Successful control of dissemina-ted Scedosporium prolificans infection with a combination of voriconazole and terbinafine Eur J Clin Microbiol Infect Dis 200322(2)111ndash3 link
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 73
Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento cafeacute pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y aacutecido peryoacutedico de Schiff (PAS) (212) El uso de coloracioacuten de Fontana-Masson tintildee fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnoacutesticos diferenciales con otros hongos filamentosos (1232) o con Asper-gillus sumando la deteccioacuten de galactomanan (33)
Figura 5 Plata metenamina resaltando la presencia de hifas y conidias
Los abscesos cerebrales visualizados radioloacutegicamente como una masa encapsu-lada (1718) tienen tejido de granulacioacuten acompantildeado de fibrosis linfocitos neu-troacutefilos y ceacutelulas gigantes pueden verse ademaacutes elementos fuacutengicos dispersos o dentro de ceacutelulas multinucleadas gigantes (212)
En la actualidad no existen pruebas seroloacutegicas rutinarias para detectar feohifomi-cosis Las teacutecnicas de secuenciacioacuten molecular con PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies particularmente cuando se trata de patoacutegenos nuevos o inusuales (1233)
TratamientoSon escasas las guiacuteas para el tratamiento de feohifomicosis (33) Muchas recomen-daciones se basan en reportes series de casos y experticia cliacutenica La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vitro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos (2433)
El itraconazol se considera de eleccioacuten por la experiencia cliacutenica que se tiene con este faacutermaco (3334) El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el liacutequido cefalorraquiacutedeo (171834) El posaconazol es alternativo bien tolerado con menos experiencia cliacutenica pero con excelentes resultados como tratamiento de res-cate tras el fracaso con otros antifuacutengicos (33) La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables tambieacuten existen datos limitados con el uso de terbinafina equinocandinas y 5 fluocitosina (333435)
Tambieacuten se ha descrito terapias combinadas por el sinergismo del mecanismo de accioacuten de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina itra-conazol y 5 flucitosina anfotericina B e itraconazol (36)
Para los casos cutaacuteneos tipo quiste micoacutetico el tratamiento de eleccioacuten maacutes reco-mendado es la escisioacuten quiruacutergica (937) contrario al drenaje que se asocia con altas
La realizacioacuten de test de susceptibilidad in vi-tro aunque es limitada ha permitido identificar que voriconazol po-saconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
MEDICINA2016 30(1) 66-77
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 74
tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
Bibliografiacutea1 McGinnis MR Chromoblastomycosis and phaeohyphomycosis new concepts
diagnosis and mycology J Am Acad Dermatol 19838(1)1ndash16 link
2 Bonifaz JA Feohifomicosis En Bonifaz JA Micologiacutea meacutedica baacutesica 4ta ed Meacute-xico DF McGraw-Hill2012p427-39 link
3 Aacutelvez F Figueras C Rosello E y en representacioacuten del Grupo de Trabajo de Infec-ciones Fuacutengicas de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea Pediaacutetrica An Pediatr (Barc) 201073(1)52e1-52e6 link
4 Revankar SG Phaeohyphomycosis Infect Dis Clin N Am 2006 20(3) 609ndash620 link
5 Ajello L Georg LK Steigbigel RT Wang CJ A case of phaeohyphomycosis caused by a new species of Phialophora Mycologia197466(3)490-8 link
6 Binford CH Thompson RK Gorham ME Mycotic brain abscess due to Cladospo-rium trichoides a new species report of a case Am J Clin Pathol 195222(6)535-42 link
7 Silveira F Nucci M Emergence of black moulds in fungal disease epidemiology and therapy Curr Opin Infect Dis 200114(6)679ndash84 link
La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacuteneos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
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8 Revankar SG Patterson JE Sutton DA Pullen R Rinaldi MG Dissemina-ted phaeohyphomycosis review of an emerging mycosis Sanjay Infect Dis 200234(4)467ndash76 link
9 Isa-Isa R GarciacuteaC Isa M Arenas R Subcutaneous phaeohyphomycosis (mycotic cyst) Clinics in Dermatology 201230(4)425ndash431 link
10 Pang KR Wu JJ Huang DB Tyring SK Subcutaneous fungal infections Dermatol Ther 200417(6)523-31 link
11 Ben-Ami R Lewis RE Radd II Kontoyiannis DP Phaeohyphomycosis in patients with cancer Clinical Infectious Diseases 200948(8)1033ndash41 link
12 Revankar SG Sutton DA Melanized fungi in human diseaseClin Microbiol Rev 201023(4)884-928 link
13 Rinaldi MG Phaeohyphomycosis Clin 199614(1)147-53
14 Jacobson ES Pathogenic roles for fungal melanins Clin Microbiol Rev 200013(4)708ndash17 link
15 Hamilton AJ Gomez BL Melanins in fungal pathogens J Med Microbiol 200251(3) 189ndash91 link
16 Dixon DM Polak A Szaniszlo PJ Pathogenicity and virulence of wild-type and melanin deficient Wangiella dermatitidis J Med Vet Mycol 198725(2)97ndash106link
17 Litchevski V Goldschmidt A Nass D Rahav G Cohen ZR Cerebral phaeohyphom-ycosis in an immunocompetent patient A case report and literature summary Clinical Neurology and Neurosurgery 2014124179ndash181 link
18 Ochiai H Kawano H Minato S Yoneyama T Shimao Y Cerebral phaeohyphom-ycosis case report Neuropathology 201232(2)202-6 link
19 Garnica M Nucci M Queiroz-Telles F Difficult mycosis of the skin advances in the epidemiology and management of eumycetoma phaeohyphomycosis and chromoblastomycosis Curr Opin Infect Dis 200922(6)559-63 link
20 Fader RC McGinnis MR Infections caused by dematiaceous fungi chromoblas-tomycosis and phaeohyphomycosis Infect Dis Clin North Am 19882(4)925-38 link
21 Bonifaz A Goacutemez-Daza F Paredes V Ponce RM Tinea versicolor tinea nigra white piedra and black piedra Clinics in Dermatology 201028(2)140ndash145 link
22 Morales-Cardona CA Valbuena-Mesa MC Alvarado Z Solorzano-Amador A Non-der-Non-der-matophyte mould onychomycosis a clinical and epidemiological study at a der-matology referral centre in Bogota Colombia Mycoses 201457(5)284-93 link
23 Srinivasan M Fungal keratitis Curr Opin Ophthalmol 200415(4)321ndash7
MEDICINA2016 30(1) 66-77
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24 Hubka V Mencl K Skorepova M Lyskova P Zalabska E Phaeohyphomycosis and onychomycosis due to Chaetomium spp including the first report of Chaeoto-mium brasiliense infection Med Mycol 201149(7)724-33 link
25 Sheikh SS Amr SS Mycotic cysts report of 21 cases including eight pheomyco-tic cysts from Saudi Arabia Int J Dermatol 200746(4)388-92 link
26 Ogawa MM Galante NZ Godoy P Fischman-Gompertz O Martelli F Colombo AL et al Treatment of subcutaneous phaeohyphomycosis and prospective follow-up of 17 kidney transplant recipientes J Am Acad Dermatol 2009 61(6)977-85 link
27 Kan T Takahagi S Kamegashira A Ooiwa H Yaguchi T Hide M Disseminated subcutaneous phaeohyphomycosis casued by Exophiala oligosperma in a pa-tient with Wegenerrsquos granulomatosis Acta Derm Venereol 201393(3)356-7 link
28 Revankar SG Sutton DA Rinaldi MG Primary central nervous system phaeohy- phomycosis a review of 101 cases Clin Infect Dis 200438(2)206ndash16 link
29 Ferguson BJ Definitions of fungal rhinosinusitis Otolaryngol Clin N Am 200033(2)227ndash35 link
30 Lake FR Froudist JH McAleer R Gillon RL Tribe AE Thompson PJ Allergic bron-chopulmonary fungal disease caused by Bipolaris and Curvularia Aust N Z J Med 199121(6)871ndash4 link
31 Tamm M Malouf M Glanville A Pulmonary Scedosporium infection following lung transplantation Transpl Infect Dis 20013(4)189ndash94 link
32 Sundaram C Shantveer GU Umabala P Lakshmi V Diagnostic utility of melanin production by fungi Study on tissue sections and culture smears with Masson-Fontana stain Indian J Pathol Microbiol 201457(2)217-22 link
33 Chowdhary A Meis JF Guarro J de Hoog GS Kathuria S Arendrup MC et al ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of systemic phaeohyphomycosis diseases caused by black fungi Clin Microbiol Infect 201420(3)47-75 link
34 Espinel-Ingroff A In vitro fungicidal activities of voriconazole itraconazole and amphotericin B against opportunistic moniliaceous and dematiaceous fungi J Clin Microbiol 200139(3)954ndash8 link
35 McGinnis MR Pasarell L In vitro testing of susceptibilities of filamentous as-comycetes to voriconazole itraconazole and amphotericin B with consideration of phylogenetic implications J Clin Microbiol 199836(8)2353ndash5 link
36 Clancy CJ Wingard JR Hong Nguyen M Subcutaneous phaeohyphomycosis in transplant recipients review of the literature and demonstration of in vitro sy-nergy between antifungal agents Med Mycol 200038(2)169-75 link
37 Summerbell RC Krajden S Levine R Fuksa M Subcutaneous phaeohyphomyco-sis caused by Lasiodiplodia theobromae and successfully treated surgically Med Mycol 200442(6)543ndash7 link
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 77
38 Revankar SG Dematiaceous fungi Mycoses 200750(2)91-101 link
39 Cox GM Central nervous system infections due to dematiaceous fun-gi (cerebral phaeohyphomicosis) Kauffman CA (Ed) UpToDate Disponi-ble en httpwwwuptodatecomconsultaremotaupbeducocontentscentral-nervous-system-infections-due-to-dematiaceous-fungi-cerebral-phaeohyphomycosissource=search_resultampsearch=feohifomicosisampselectedTitle=1~12 Acceso julio de 2015
40 Howden BP Slavin MA Schwarer AP Mijch AM Successful control of dissemina-ted Scedosporium prolificans infection with a combination of voriconazole and terbinafine Eur J Clin Microbiol Infect Dis 200322(2)111ndash3 link
MEDICINA2016 30(1) 66-77
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 74
tasas de recurrencia (2) Para las lesiones diseminadas recurrentes y en inmuno-suprimidos se sugiere agregar un antifuacutengico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (3338)
Las lesiones cerebrales tambieacuten requieren reseccioacuten quiruacutergica anfotericina B y un antifuacutengico triazoacutelico tipo voriconazol (39) Para infeccioacuten diseminada no hay descri-to un reacutegimen que mejore la superviviencia se recomiendan terapias combinadas con azoles anfotericina B y equinocandinas (840)
La duracioacuten del tratamiento antifuacutengico no estaacute establecida los reportes variacutean en-tre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curacioacuten cliacutenica (263338)
Pronoacutestico La poca respuesta a tratamientos convencionales hacen que la diseminacioacuten pueda ser raacutepida La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacute-neos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados (289)
ConclusioacutenLas feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento recono-cido y asociado a una variedad de siacutendromes cliacutenicos Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas cliacutenicamente asiacute mismo en el laboratorio la identificacioacuten oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicoacuteticos in vitro son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento
AgradecimientosDra Luz Marina Goacutemez por fotografiacuteas cliacutenicas Dra Irma Marcela Romero por foto-grafiacutea de cultivo Dra Ana Cristina Ruiz por fotografiacuteas histopatoloacutegicas
Bibliografiacutea1 McGinnis MR Chromoblastomycosis and phaeohyphomycosis new concepts
diagnosis and mycology J Am Acad Dermatol 19838(1)1ndash16 link
2 Bonifaz JA Feohifomicosis En Bonifaz JA Micologiacutea meacutedica baacutesica 4ta ed Meacute-xico DF McGraw-Hill2012p427-39 link
3 Aacutelvez F Figueras C Rosello E y en representacioacuten del Grupo de Trabajo de Infec-ciones Fuacutengicas de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea Pediaacutetrica An Pediatr (Barc) 201073(1)52e1-52e6 link
4 Revankar SG Phaeohyphomycosis Infect Dis Clin N Am 2006 20(3) 609ndash620 link
5 Ajello L Georg LK Steigbigel RT Wang CJ A case of phaeohyphomycosis caused by a new species of Phialophora Mycologia197466(3)490-8 link
6 Binford CH Thompson RK Gorham ME Mycotic brain abscess due to Cladospo-rium trichoides a new species report of a case Am J Clin Pathol 195222(6)535-42 link
7 Silveira F Nucci M Emergence of black moulds in fungal disease epidemiology and therapy Curr Opin Infect Dis 200114(6)679ndash84 link
La mortalidad variacutea en menos de un 10 para casos localizados cutaacuteneos hasta un 50-70 para cerebrales y diseminados
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 75
8 Revankar SG Patterson JE Sutton DA Pullen R Rinaldi MG Dissemina-ted phaeohyphomycosis review of an emerging mycosis Sanjay Infect Dis 200234(4)467ndash76 link
9 Isa-Isa R GarciacuteaC Isa M Arenas R Subcutaneous phaeohyphomycosis (mycotic cyst) Clinics in Dermatology 201230(4)425ndash431 link
10 Pang KR Wu JJ Huang DB Tyring SK Subcutaneous fungal infections Dermatol Ther 200417(6)523-31 link
11 Ben-Ami R Lewis RE Radd II Kontoyiannis DP Phaeohyphomycosis in patients with cancer Clinical Infectious Diseases 200948(8)1033ndash41 link
12 Revankar SG Sutton DA Melanized fungi in human diseaseClin Microbiol Rev 201023(4)884-928 link
13 Rinaldi MG Phaeohyphomycosis Clin 199614(1)147-53
14 Jacobson ES Pathogenic roles for fungal melanins Clin Microbiol Rev 200013(4)708ndash17 link
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17 Litchevski V Goldschmidt A Nass D Rahav G Cohen ZR Cerebral phaeohyphom-ycosis in an immunocompetent patient A case report and literature summary Clinical Neurology and Neurosurgery 2014124179ndash181 link
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MEDICINA2016 30(1) 66-77
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 76
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26 Ogawa MM Galante NZ Godoy P Fischman-Gompertz O Martelli F Colombo AL et al Treatment of subcutaneous phaeohyphomycosis and prospective follow-up of 17 kidney transplant recipientes J Am Acad Dermatol 2009 61(6)977-85 link
27 Kan T Takahagi S Kamegashira A Ooiwa H Yaguchi T Hide M Disseminated subcutaneous phaeohyphomycosis casued by Exophiala oligosperma in a pa-tient with Wegenerrsquos granulomatosis Acta Derm Venereol 201393(3)356-7 link
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34 Espinel-Ingroff A In vitro fungicidal activities of voriconazole itraconazole and amphotericin B against opportunistic moniliaceous and dematiaceous fungi J Clin Microbiol 200139(3)954ndash8 link
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37 Summerbell RC Krajden S Levine R Fuksa M Subcutaneous phaeohyphomyco-sis caused by Lasiodiplodia theobromae and successfully treated surgically Med Mycol 200442(6)543ndash7 link
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 77
38 Revankar SG Dematiaceous fungi Mycoses 200750(2)91-101 link
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40 Howden BP Slavin MA Schwarer AP Mijch AM Successful control of dissemina-ted Scedosporium prolificans infection with a combination of voriconazole and terbinafine Eur J Clin Microbiol Infect Dis 200322(2)111ndash3 link
MEDICINAGoacutemez LV Cardona-Castro Nbull Feohifomicosis una infeccioacuten fuacutengica oportunista emergente
Enero - Junio 2016 - Paacuteg 75
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9 Isa-Isa R GarciacuteaC Isa M Arenas R Subcutaneous phaeohyphomycosis (mycotic cyst) Clinics in Dermatology 201230(4)425ndash431 link
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34 Espinel-Ingroff A In vitro fungicidal activities of voriconazole itraconazole and amphotericin B against opportunistic moniliaceous and dematiaceous fungi J Clin Microbiol 200139(3)954ndash8 link
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36 Clancy CJ Wingard JR Hong Nguyen M Subcutaneous phaeohyphomycosis in transplant recipients review of the literature and demonstration of in vitro sy-nergy between antifungal agents Med Mycol 200038(2)169-75 link
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Enero - Junio 2016 - Paacuteg 77
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40 Howden BP Slavin MA Schwarer AP Mijch AM Successful control of dissemina-ted Scedosporium prolificans infection with a combination of voriconazole and terbinafine Eur J Clin Microbiol Infect Dis 200322(2)111ndash3 link