cromoblastomicosis y esporotricosis
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CROMOBLASTOMICOSIS
María Isabel Jiménez Martínez N.L. 10
Sinonimias
Cromomicosis, dermatitis verrugosa, enfermedad de Pedroso y Lane, enfermedad de Fonseca.
Definición
Micosis subcutánea que afecta piel y tejido celular subcutáneo.
Se localiza en extremidades inferiores Lesiones verrugosas, nodulares o atróficas Se origina por hongos negros (dematiaceos o
feoides). Principalmente géneros Fonsecaea,
Phialophora y Cladophialophora (Cladosporium carrionii), que en su forma parasitaria se presenta como células fumagoides.
Epidemiologia
Predomina en el medio rural
Climas tropicales y subtropicales
Mayor frecuencia en varones
30 a 60 años de edad
Principalmente
campesinos Se ha encontrado en
todo el mundo.
México ocupa el tercer lugar entre las micosis profundas y la mayor parte de los casos proviene de Veracruz, Oaxaca, Tabasco, Sinaloa, Chiapas e Hidalgo; la zona endémica mas importante es la Huasteca.
La infección natural se encuentra en perros, gatos, caballos, ranas y lobos marinos.
Etiopatogenia
Los agentes causales son hongos negros con bajo poder patógeno, termosensibles a 40 a 42°C.
Se ha considerado la susceptibilidad genética (HLA- A29) y una inmunosupresión parcial frente a antígenos fúngicos.
Hongo dematiaceo
Penetra por inoculación traumática
Se desarrolla por contigüidad o vía linfática
En su fase parasitaria se manifiesta en forma de cel fumagoides
La inmunidad celular se afecta de acuerdo al
cuadro clínico.
En lesiones verrugosas con muchos elementos fúngicos se sugiere una respuesta Th2
En placas eritematoescamosas con escasos elementos, una respuesta Th1
10 especies causales: Phialophora verrucosa, Cladophialophora
(cladosporidium), carrionii, Cladophialophora (Xylohypa) bantiana, Fonsecae compacta, F. monophora, F. nubica, Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa, Wangiella dermatiditis y Fonsecaea pedrosoi que es la especie mas frecuente en México.
Cuadro clínico
Se presenta en extremidades en 98% Inferiores 54- 80% Mas frecuente la localización distal, con
predominio en el pie. Nódulos eritematosos o del color de la
piel Placas verrugosas, o vegetantes
cubiertas de escamas abundantes, ulceraciones o costras melicericas.
El tamaño varia de mm a cm Puede afectar todo un segmento Bordes activos, y a veces atrofia central La piel se torna acromica, con aspecto
de papel de arroz (papel de cigarrillo). Las lesiones pueden ser muy
superficiales, aspecto psoriasiforme, en coliflor, de aspecto tumoral, o cicatrízales. Ocasionan melanoniquia.
Placas eritematoesca
mosas
Escamocostrosas
Verrugosas o Atroficas
Complicaciones
Infección bacteriana. En casos crónicos puede haber
deformación de la región. Elefantiasis. Rara vez aparece carcinoma
epidermoide o melanoma. Anquilosis, disfunción muscular y
minusvalidez funcional.
Datos histopatológicos
En la epidermis hay hiperqueratosis, acantosis osteosensible, o hiperplasia seudoepiteliomatosa.
En la dermis se observa un granuloma supurativo y tuberculoide con células gigantes de Langhans
Las células fumagoides son pigmentadas.
Datos de laboratorio
Examen directo con hidroxido de potasio (KOH) se encuentran las células fumagoides (esclerotes de Medlar), que miden de 4 a 8um, son esféricas, tienen doble membrana y pueden emitir filamentos.
El cultivo permite identificar la especie causal mediante formas de reproducción.
Linfografia: muestra vasos dilatados y edema
Linfocentellografia: muestra el linfedema.
Diagnostico diferencial
Tratamiento
Etapas iniciales: extirpacion quirurgica Etapas avanzadas: no hay terapeutica eficaz
Extirpación extensa, radioterapia, criocirugía o electrodesecacion por partes.
Aplicación local de dimetilsulfoxido y calor. En casos incipientes puede usarse 5- fluoracilo
en crema al 1% o aojeno al 0.5% en gel.
Vitamina D, 600 000UI/ dia VO o IM cada 8 dias.
Anfotericina B, IV e IA Ketoconazol, util contra P. verrucosa. Itraconazol, 200 a 400mg/dia, produce
mejoría en 63% de las infecciones por F. pedrosoi y C. carrionii, de 6 meses a 2 años.
Fluconazol 100 a 400 mg/dia.
ESPOROTRICOSIS
Definición
Micosis subcutánea granulomatosa de evolución subaguda o crónica. Afecta cara y extremidades.
Se caracteriza por nódulos o gomas que siguen la trayectoria de los vasos linfáticos.
El agente causal es el complejo dimorfo Sporothrix spp., conformado por S. brasiliensis, S. albicans, S. mexicana, S. schenckii sensustricto y S. globosa.
En pacientes con SIDA se comporta como micosis oportunista.
Epidemiologia
Micosis cosmopolita
Mas frecuente en la franja intertropical
Es frecuente en México, y endémica en el Distrito Federal.
La principal fuente de infección son los vegetales verdes o secos, como paja y zacate; roedores, insectos (vectores pasivos).
Afecta individuos de ambos sexos y predomina en niños y jóvenes de 16 a 30 años.
Es mas frecuente en campesinos, jardineros, floristas y carpinteros, o puede adquirirse de forma accidental en el laboratorio.
Etiopatogenia
Es un hongo dimorfo que se presenta en forma parasitaria como levadura y en forma saprofitica como moho.
Usa señales de transducción.
La fosfolipasa citosolica A2 afecta su dimorfismo necesaria para la conversión a su fase patógena.
Receptores tipo Toll (TLR4).
• En la esporotricosis 1ª el hongo penetra por la piel a través de pequeñas heridas o excoriaciones
• Vegetales o material contaminado, o por mordeduras y picaduras de animales
• Chancro a las dos semanas de la inoculación y después un complejo cutáneo linfangitico que sigue los ganglios regionales.
La infección primaria depende de la exposición a un gran numero de conidios.
Las lesiones persisten durante meses o curan solas.
A veces la lesión inicial se extiende por contigüidad y genera placas verrugosas crónicas de evolución lenta.
Esporotricosis 1ª pulmonar
El hongo penetra por las vías respiratorias y causa una neuropatía 1ª
Autolimitada y asintomática Limitada o progresiva Diseminación hematógena.
Se presentan en personas con DM, linfoma de Hodking, mieloma, alcoholismo, SIDA, uso prolongado de glucocorticoides.
Clasificación
A) cutánea: linfangitica y fija, variedades superficial micematoide, verrugosa, y de involución espontanea.
B) diseminada: cutánea y sistémica.
C) extracutanea: ósea, articular, otros órganos.
Cuadro clínico
La forma linfangitica se caracteriza por un chancro inicial, constituido por una lesión nodular o gomosa ulcerada, seguido de una cadena de gomas eritematoviolaceos, no dolorosos que siguen los vasos linfáticos regionales y pueden ulcerarse.
Localización mas frecuente: extremidades superiores y cara.
El chancro se presenta en las manos o dedos; en niños afecta principalmente la cara.
La esporotricosis fija se caracteriza por una sola placa semilunar infiltrada, verrugosa o vegetante, se puede ulcerar y cubrir de costras melicericas; siempre esta rodeada de un halo eritematoviolaceo.
Los chancros múltiples generan la forma micetomatoide, mas frecuente en el pie.
Hay formas crónicas que se diseminan por contigüidad y se transforman en lesiones verrugosas, algunas cicatrizan y originan fibrosis que ocasiona elefantiasis por linfostasis.
La forma que muestra involución espontanea se conoce como esporotricosis recurrens cicatrisans.
Esporotricosis diseminada
Cutánea
diseminad
a
• Solo afecta tegumentos
Sistémica
• Perdida de peso, fiebre, gomas que pueden ulcerarse, placas verrugosas o escamocostrosas y puede haber fungemia.
Formas extracutaneas
Pueden presentarse de manera aislada o acompañar a la forma sistémica.
Afectan huesos y articulaciones. Es la artropatia micotica de mayor
importancia Afecta principalmente la rodilla.
Datos histopatológicos
Biopsia: hiperplasia epidermica, granulomas inflamatorios crónicos con abundantes linfocitos y plasmocitos; puede ser granuloma supurativo o granuloma epiteloide.
La forma típica presenta una zona central supurativa con neutrófilos, una media tuberculoide tipo langhans y una externa sifiloide con cel plasmáticas.
Tinción con ac. peryodico de Schiff (PAS) o de Gomori- Grocott
En ocasiones se observan levaduras de 3 a 5um en forma de puro o navecilla y cuerpos asteroides (levaduras con corona eosinofilica).
Datos de laboratorio
La intradermorreacción es el método mas rápido.
El cultivo confirma el diagnostico por la presencia de las colonias membranosas de color crema o negro tipicas de S. schenckii. Muestra radulosporas y simpodulosporas en forma de flor de durazno.
Tratamiento
Soluciones de yoduro de potasio por V.O 3-6g/día, en tres tomas divididas.
En niños 50- 33% de la dosis.
Durante 3 o 4 meses o durante un mes mas después de la curación clínica y micológica.
Puede sobrevenir intolerancia y toxicidad por potasio.
El yoduro de potasio puede causar hipotiroidismo y el exceso de yodo tirotoxicosis.
En formas extracutaneas y sistémicas se utiliza anfotericina B 0.25 a 1mg/kg/dia
Trimetropin- sulfametoxazol 80-200 mg C/12hrs.
Ketoconazol 200- 400 mg/dia Itraconazol 200- 300 mg/dia Fluconazol 100-400 mg/dia Griseofulvina 1g/dia Terbinafina 250-500 mg/dia Calor local (pocket warmers) IK en crema al 10%