MEUNARODNO UDRUENJE ZA RODNU DISFORIJU - HARRY BENJAMIN STANDARDI POMOI ZA POREMEAJE RODNOG IDENTITETA, ESTA VERZIJA

Prilog brouri "Kreiranje zdravstvene politike koja uvaava potrebe LGBTI zajednice" ("Advocacy for LGBTI Friendly Health Care Providers' Policy")

Gayten-LGBT, Centar za promociju prava seksualnih manjina, Beograd Centar za odrivi razvoj COR, Beograd

LGBT Health Initiatives in SEE Open Society Institute, New York

Beograd, 2006. godina

1

Naziv publikacije: Standardi pomoi za poremeaje rodnog identiteta, Meunarodno udruenje za rodnu disforiju Harry Benjamin; prilog brouri "Kreiranje zdravstvene politike koja uvaava potrebe LGBTI zajednice" Naslov originala: The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's Standards of Care For Gender Identity Disorders, Sixth Version, 2001. Izdava: Gayten-LGBT, manjina, Beograd Centar za promociju prava seksualnih

E-mail: gayten@gmail.com Web-site: www.gay-serbia.com Prevod: Kristian Ranelovi Lektura i korektura: Tanja Markovi, Duan Maljkovi i Milan uri Redigovao: Milan uri Strune konsultacije: Dr Danijel Mekovi, lan nacionalne ekspertske grupe za zdravlje i razvoj mladih Ministarstva zdravlja Republike Srbije Dr Jelica Satari, psihijatarka i psihoterapeutkinja Tanja Markovi, psiholokinja i psihoterapeutkinja Jelena Zulevi, apsolventkinja psihologije, saradnica na projektima psiholoke podrke, Gayten-LGBT Simonida Juri, profesorka srpskog jezika i knjievnosti Dizajn i prelom: Adorjan Kurucz tampa: Standard 2, Beograd Tira: 250 Beograd, 2006. Publikacija je objavljena uz finansijsku podrku Open Society Institute, New York, u okviru projekta "Kreiranje zdravstvene politike koja uvaava potrebe LGBTI zajednice", koji realizuju Centar za odrivi razvoj COR i Gayten-LGBT, Beograd. Prevedeno i objavljeno uz odobrenje Meunarodnog udruenja za rodnu disforiju Harry Benjamin Sva prava zadrava izdava. Za svako korienje, umnoavanje i stavljanje u promet dela teksta ili teksta u celini potrebna je saglasnost izdavaa.

2

Meunarodno udruenje za rodnu disforiju Harry Benjamin lanice/ovi: Walter Meyer III M.D. (Predsedavajui/a), Walter O. Bockting Ph.D., Peggy Cohen-Kettenis Ph.D., Eli Coleman Ph.D., Domenico DiCeglie M.D., Holly Devor Ph.D., Louis Gooren M.D. Ph.D., J. Joris Hage M.D., Sheila Kirk M.D., Bram Kuiper Ph.D., Donald Laub M.D., Anne Lawrence M.D., Yvon Menard M.D., Stan Monstrey M.D., Jude Patton PA-C, Leah Schaefer Ed.D., Alice Webb D.H.S., Connie Christine Wheeler Ph.D. Ovo je esta verzija originalnog dokumenta Standarda pomoi iz 1979. godine. Preanje promene su uraene 1980., 1981., 1990. i 1998. godine.

3

Sadraj I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. Uvodni koncepti Epidemioloka razmatranja Dijagnostika nomenklatura Struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja Procena i tretman dece i adolescenata Psihoterapija odraslih Uslovi za hormonsku terapiju kod odraslih Uinak hormonske terapije kod odraslih Iskustvo stvarnog ivota Operativni zahvati Operativni zahvati na dojkama Operativni zahvati na polnim organima Post-tranzicijsko praenje 3 4 5 8 11 14 17 19 22 23 25 25 28

4

I Uvodni koncepti Svrha Standarda pomoi (SOC). Osnovna svrha Standarda pomoi jeusaglaavanje profesionalnog konsenzusa meunarodnih organizacija oko psihijatrijskog, psiholokog, medicinskog i hirukog pristupa poremeajima rodnog identiteta. Struno osoblje moe koristiti ovaj dokument kako bi razumelo parametre pomou kojih mogu pruiti pomo individuama koje se nalaze u ovakvim stanjima. Osobe sa poremeajima rodnog identiteta, njihove porodice i drutvene institucije mogu koristiti ovu standardizaciju kako bi se upoznali sa aktuelnim razmiljanjem strunog osoblja. Svi/e itaoci/teljke moraju biti svesni/e ogranienosti znanja na ovom polju i nade da e neke od klinikih nejasnoa u budunosti biti razjanjene kroz nauna istraivanja.

Krajnji cilj tretmana. Opti cilj psihoterapijske, endokrinoloke ilihiruke terapije osoba sa poremeajima rodnog identiteta je trajni lini oseaj prijatnosti i adekvatnosti vezan za doivljaj vlastitog roda kako bi se poveala opta psiholoka dobrobit i samoispunjenje.

Standardi su klinike smernice. Namena ovih standarda je pruanjesmernica za tretman osoba sa poremeajem rodnog identiteta. Kada su utvreni potrebni uslovi, oni su postali ujedno i minimalni uslovi. Individualno struno osoblje i organizovani programi mogu ih modifikovati. Klinika odstupanja od ovih standarda mogu proizilaziti iz pacijentove/kinjine specifine anatomske, socijalne ili psiholoke situacije, profesionalnog metoda reavanja uobiajene situacije razvijene iskustvom ili protokola istraivanja. Ova odstupanja treba prepoznati kao takva, objasniti ih pacijentu/kinji i dokumentovati ih, kako radi pravne zatite, tako i da bi kratkoroni i dugoroni rezultati mogli doprineti razvoju ovog podruja.

Kliniki prag. Kliniki prag je preen kada zabrinutost, nesigurnost ipitanja oko rodnog identiteta, koji traju tokom razvoja osobe, postaju toliko intenzivni da joj to postaje najvaniji aspekt ivota ili joj onemoguavaju uspostavljanje relativno nekonfliktnog rodnog identiteta. Za ovakva lina previranja koriste se brojni neslubeni nazivi kao to su problemi rodnog identiteta, rodna disforija, rodni problem, rodna zabrinutost, rodno nezadovoljstvo, rodni konflikt ili transeksualizam. Ovakva previranja se pojavljuju jo od predkolskog doba do starosti i postoje razni oblici, to se odraava na razliit stupanj linog nezadovoljstva polnim identitetom, polnim i rodnim telesnim karakteristikama, rodnim ulogama, rodnim identitetom i doivljajem drugih. Kada nezadovoljni/e pojedinci/ke zadovoljavaju odeene kriterijume jedne od dve slubene nomenklature: Meunarodne klasifikacije bolesti 10 (International Classification of Diseases-10, ICD-10) ili Dijagnostikog i statistikog prirunika za mentalne poremeaje etvrto izdanje (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, DSM IV) slubeno se potvruje da pate od poremeaja rodnog identiteta (Gender Identity Disorder GID). Neke osobe sa poremeajem rodnog identiteta prelaze i drugi prag one trajno oseaju elju za hirukom transformacijom svog tela.

5

Postoje dve primarne populacije kod kojih se pojavljuje poremeaj rodnog identiteta bioloki mukarci i bioloke ene. Pol pacijenta/kinje je uvek znaajan faktor u suoavanju saporemeajem rodnog identiteta. Kliniari/ke bi trebalo da posebno razmotre bioloke, socijalne, psiholoke i ekonomske dileme osoba svakog pola. Ipak, preporuljivo je pridravati se ovih standarda u radu sa svim pacijenatima/kinjama.

II. Epidemioloka razmatranja Uestalost. Kada su poremeaji rodnog identiteta privukli profesionalnupanju, klinike perspektive su uglavnom bile usmerene na to kako identifikovati kandidate/kinje za operativni zahvat promene pola. Kako je podruje napredovalo strunjaci/kinje su prepoznali/e da neke osobe sa poremeajem rodnog identiteta ne ele, niti su kandidati/kinje za operaciju promene pola. Najranija procena uestalosti transeksualizma meu odraslima bila je 1 : 37000 mukaraca i 1 : 107000 ena. Najnovija informacija, iz Holandije, o uestalosti transeksualnosti, kao krajnje take spektra poremeaja rodnog identiteta, jeste 1 : 11900 mukaraca i 1 : 30400 ena. etiri opaanja, jo uvek nepotvrena sistematskom studijom, poveavaju verovatnou jo vee uestalosti: 1) neprepoznati rodni problemi su povremeno dijagnostifikovani kada pacijenti/kinje pate od teskobe, depresije, bipolarnog poremeaja, poremeaja ponaanja, zloupotrebe opojnih sredstava, disocijativnih poremeaja identiteta, graninih poremeaja linosti, ostalih seksualnih poremeaja i interseksualnih stanja. 2) neki muki transvestiti, oni koji preuzimaju enske uloge, transrodne osobe, enske i muke homoseksualne osobe koje nisu pacijenti/kinje mogu imati neki poremeaj rodnog idenetiteta 3) intezitet poremeaja rodnog identiteta kod neke osobe varira ispod i iznad klinikog praga 4) rodne varijacije kod pojedinaca/ki sa enskim telom su relativno nevidljive drutvu, posebno strunom osoblju iz podruja mentalnog zdravlja i naunicima/cama

Istorijat prirode poremeaja rodnog identiteta. U idealnom sluaju,podaci o prirodnoj genezi previranja vezanih za rodni identitet uticae na odluke o tretmanu. Ono to nedostaje ovim podacima, osim za demonstraciju, jeste, da bez terapije, veina deaka i devojica sa poremeajem rodnog identiteta preraste sopstvenu elju za promenom pola i roda. Nakon to je postavljena dijagnoza poremeaja rodnog identiteta, terapeutski pristup najee ukljuuje tri elementa ili faze (ponekad oznaeno kao trijadna terapija): iskustvo stvarnog ivota u eljenoj ulozi, hormoni eljenog roda i operativni zahvat promene polnih organa i drugih polnih karakteristika.

6

Pet, ne tako vrsto nauno utvrenih, opaanja onemoguavaju kliniarima/kama propisivanje trijadne terapije utemeljene samo na dijagnozi: 1) neke paljivo dijagnostifikovane osobe spontano promene svoje tenje 2) druge naprave odgovarajue prilagoavanje svojim rodnim identitetima bez medicinskih intervencije 3) neke osobe odustanu od elje za uestvovanjem u trijadnoj terapiji za vreme psihoterapije 4) neke klinike za poremeaje rodnog identiteta imaju neobjanjivo veliku stopu odustajanja 5) postotak osoba koje nemaju koristi od trijadne terapije znaajno varira od studije do studije Mnogo osoba sa poremeajem rodnog identiteta elee da primene sva tri elementa trijadne terapije. Najei redosled trijadne terapije je: hormoni ==> iskustvo stvarnog ivota ==> operativni zahvat, a ponekad: iskustvo stvarnog ivota ==> hormoni ==> operativni zahvat. Kod nekih biolokih ena poeljan sled moe biti: hormoni ==> operativni zahvat na dojkama ==> iskustvo stvarnog ivota. No dijagnoza poremeaja rodnog identiteta zahteva razmatranje razliitih terapeutskih opcija, a celokupna trijadna terapija je samo jedna od njih. Lekari/ke sve vie postaju svesni/e da sve osobe sa poremeajem rodnog identiteta ne ele ili im nisu potrebna sva tri elementa trijadne terapije.

Kulturoloke razlike u varijacijama rodnog identiteta u svetu.Iako su epidemioloke studije utrdile da slina osnovna stopa poremeaja rodnog identiteta postoji svugde u svetu, verovatno je da e kulturoloke razlike od zemlje do zemlje uticati na to koja e se ponaanja smatrati izraavanjem tih stanja. Pristupanost tretmana, trokovi tretmana, terapije koje se nude i drutveni stavovi prema osobama koje rodno odstupaju, kao i struno osoblje koje prua pomo veoma su razliiti od mesta do mesta. Iako u veini zemalja, prelaenje rodnih granica obino generie moralnu osudu vie nego saoseanje, u nekim kulturama postoje primeri gde ponaanja koja prelaze rodne granice (npr. duhovni/e voe) nisu stigmatizovana.

III. Dijagnostika nomenklatura Pet elemenata klinikog rada. Struni rad sa pacijentima/kinjama saporemeajima rodnog identiteta ukljuuje neto od sledeeg: dijagnostiku procenu, psihoterapiju, iskustvo stvarnog ivota, hormonsku terapiju i hirurku terapiju. Ovaj deo prua pozadinu za dijagnostiku procenu.

Razvoj

nomenklature. Termin transeksualac/ka uveden je u profesionalnu i javnu upotrebu pedesetih godinama (prolog veka) radi oznaavanja osobe koja tei ka ili stvarno ivi u anatomski suprotnoj rodnoj ulozi, bez obzira da li je uzimala hormone ili je izvrena operacija. Tokom ezdesetih i sedamdesetih kliniari/ke su upotrebljavali/e termin "istinski/a transeksualac/ka". Istinskim transeksualcem/kom smatrala se osoba sa karakteristinim obrascem atipinog razvoja rodnog identiteta za koju se predvialo da e joj se ivot poboljati kroz nekoliko faza tretmana

7

koji e kulminirati operativnim zahvatom na polnim organima. Smatralo se da istinska/i transeksualka/ac mora imati: 1) suprotne rodne identifikacije koje su konstantno izraavane kroz ponaanje u detinjstvu, adolescenciji i odrasom dobu; 2) minimalno ili nikakvo seksualno uzbuenje vezano za cross dressing; 3) izostanak heteroseksualnih interesa, s obzirom na svoj anatomski pol. Istinski/a transeksualac/ka moe biti bilo kog pola. Istinski transeksualni mukarci razlikovali su se od mukaraca kod kojih se pojavila elja da menjaju pol i rod kroz prilino maskulino bihejvioralni razvojni put. Verovanje u koncept istinskog transseksualca kada su mukarci u pitanju prestalo je sa saznanjem da se ovakvi pacijenti retko pojavljuju i da su neki od istinskih transeksualaca falsifikovali svoju prolost kako bi im se prie slagale sa najranijim teorijama o poremeaju. Koncept o istinskim transeksualnim enama nikada nije izazvao dijagnostike nejasnoe, najveim delom zbog toga to je prolost pacijentkinja bila relativno dosledna, a rodna varijantna ponaanja, kao to je cross-dressing1, ostala su neprepoznata od strane kliniara/ki. Kasnije je usvojen termin sindrom rodne disforije kako bi se imenovala prisutnost rodnog problema kod bilo kog pola i upotrebljavao se sve dok psihijatrija nije razvila svoju slubenu nomenklaturu. Dijagnoza transeksualizma uvedena je u DSM-III, 1980. godine, za rodno disforine pojedinke/ce koji/e su izraavali/e najmanje dve godine kontinuirani interes za transformaciju pola njihovog tela i njihovog drutvenog rodnog statusa. Kod ostalih sa rodnom disforijom moe se dijagnostikovati poremeaj rodnog identiteta u adolescenciji ili odraslom dobu, netranseksualni tip; ili poremeaj rodnog identiteta, nespecifikovan. Mediji su najee ignorisali dijagnostike termine i upotrebljavali termin transeksualac/ka za svaku osobu koja je elela da promeni svoj pol ili rod.

DSM-IV. Godine 1994. odbor DSM-a je zamenio dijagnozu transeksualizamdijagnozom poremeaj rodnog identiteta. U zavisnosti od uzrasta, osobama sa jakom i trajnom suprotnom rodnom identifikacijom i trajnom nelagodnou sa sopstvenim polom ili oseajem nepripadanja rodnoj ulozi tog pola trebalo bi da se dijagnostifikuje kao Poremeaj rodnog identiteta u detinjstvu (302.6), adolescenciji ili u odraslom dobu (302.85). Za osobe kod kojih ne nalazimo ove kriterijume, trebalo bi upotrebiti dijagnozu poremeaj rodnog identiteta, nespecifikovan (302.6). Ova kategorija ukljuuje razliite pojedince/ke; one koji/e ele samo kastraciju ili odstranjenje penisa bez elje da se razviju dojke, one koji/e ele hormonsku terapiju i odstranjenje dojki bez rekonstrukcije polnih organa, one sa uroenim interseksualnim obelejima, potom osobe sa prolaznim stresom povezanim sa cross dressing-om i one sa znaajnom ambivalencijom u vezi sa odustajanjem od svog rodnog statusa. Pacijenti/kinje kojima je dijagnostikovan poremeaj rodnog identiteta ili poremeaj rodnog identiteta, nespecifikovan, trebalo bi da se podklasifikuju u zavisnosti od seksualne orijentacije: one/i koje privlae mukarci, oni/e koje privlae ene, oni/e koje privlae oba pola, oni/e koje ne privlae ni jedni ni drugi. Svrha ove podklasifikacije je da, kroz odreeno vremensko razdoblje, pomogne u utvrivanju da li osobe jedne ili druge seksualne orijentacije ostvaruju bolje rezultate

1

cross-dressing oblaenje odee koja se stereotipno pripisuje suprotnom polu/rodu (na primer, kada bioloki mukarac oblai odeu koja se stereotipno pripisuje enama u odreenoj kulturi) (op. prev.)

8

upotrebljavajui odreene terapeutske pristupe, svrha podklasifikacije nije usmeravanje odluke o tretmanu. Izmeu izdavanja DSM-a III i DSM-a IV, na razliite naine poeo je da se upotrebljava termin transrodnost. Neki/e su ga upotrebljavali/e za osobe sa neuobiajenim rodnim identitetima bez vrednosnog suda to znai, bez psihopatoloke konotacije. Neki ljudi neslubeno upotrebljavaju ovaj termin za sve osobe sa bilo kojim tipom problema rodnog identiteta. Transrodnost nije slubena dijagnoza, ali mnoge strune osobe kao i deo javnosti upotrebljavju ovaj neformalni termin umesto termina poremeaj rodnog identiteta, nespecifikovan, koji je slubena dijagnoza.

ICD-10. ICD-10 sada prua pet dijagnoza za Poremeaje rodnog identiteta(F64):

Transeksualizam (F64.0) ima tri kriterijuma:1. elja da se ivi i bude prihvaen/a kao pripadnik/ca suprotnog pola, obino praeno eljom da mu/joj se telo to je mogue vie uskladi sa eljenim polom kroz operativni zahvat i hormonski tretman; 2. Transeksualni identitet je stalno prisutan tokom najmanje dve godine; 3. Poremeaj nije simptom nekog drugog mentalnog poremeaja ili hromozomske nepravilnosti.

Transvestizam dvostruke uloge (F64.1) ima tri kriterijuma:1. Pojedinac/ka se oblai u odeu suprotnog pola s ciljem da izrazi privremenu pripadnost suprotnom polu; 2. Nema seksualne motivacije za cross dressing; 3. Pojedinac/ka nema elju za trajnom promenom u suprotan pol.

Poremeaj rodnog identiteta u detinjstvu (F64.2) ima posebnekriterijume za deake i devojice. Za devojice: 1. Pojedinac/ka pokazuje trajnu i snanu teskobu i izraava elju da bude deak (ne samo elju za nekom kulturolokom prednou deaka) ili tvrdi da je deak; 2. Neto od sledeeg mora biti prisutno: a) Trajna izraena averzija prema normativnom enskom oblaenju i insistiranje na noenju stereotipno muke odee; b) Trajno neprihvatanje enskih anatomskih struktura, koje se dokazuje jednim od sledeih stavova: 1. Tvrdnja da ima ili da e joj narasti penis; 2. Odbijanje da urinira u sedeem poloaju 3. Tvrdnja da ne eli da joj narastu dojke ili da ima menstruaciju. 3. Devojica jo nije u pubertetu;

9

4. Poremeaj mora biti prisutan najmanje 6 meseci. Za deake: 1. Pojedinac/ka pokazuje trajnu i snanu teskobu jer je deak i izraava elju da bude devojica ili, ree, tvrdi da je devojica; 1. Neto od sledeeg mora biti prisutno: a) Zaokupljenost sa stereotipno enskim aktivnostima, koja se iskazuje kroz sklonost bilo oblaenju bilo simulaciji enskog oblaenja, ili kroz jaku elju za uestvovanjem u igrama i razonodi devojica i odbacivanje stereotipno mukih igraaka, igara i aktivnosti; b) Trajno neprihvatanje mukih anatomskih struktura, koje se dokazuje sa najmanje jednom od sledeih tvrdnji koje se ponavljaju: 1. Tvrdnja da e odrastajui postati ena (ne samo u smislu uloge); 2. Da su njegov penis ili testisi odvratni ili da e nestati; 3. Da bi bilo bolje da nema penis ili testise. 2. Deak jo nije u pubertetu. 3. Poremeaj mora biti prisutan najmanje 6 meseci.

Ostali poremeaji rodnog identiteta (F64.8) nemaju specifinihkriterijuma.

Poremeaj rodnog identiteta, nespecifikovan (F64.9) nemaspecifinih kriterijuma. Bilo koja od prethodne interseksualnih stanja. dve dijagnoze moe se upotrebiti kod

Svrha DSM-a IV i ICD-a 10 je davanje smernica za tretmane i istraivanja. Razliite profesionalne grupe stvorile su konsenzusom ove nomenklature tokom razliitih vremenskih perioda. Oekuje se da e razlike izmeu sistema u budunosti biti eliminisane. U ovom trenutku, specifine dijagnoze se temelje vie na klinikom rasuivanju nego na naunim istraivanjima.

Da li su poremeaji rodnog identiteta mentalni poremeaji?Da bi bio kvalifikovan kao mentalni poremeaj, obrazac ponaanja mora kao rezultat imati znaajan nedostatak u prilagoavanju osobe ili biti uzrok line duevne patnje. DSM-IV i ICD-10 definiu stotine mentalnih poremeaja koji se razlikuju po nastanku, trajanju, patogenezi, funkcionalnoj nesposobnosti i mogunostima tretmana. Oznaavanje poremeaja rodnog identiteta kao mentalnih poremeaja ne daje dozvolu za stigmatizaciju, ili uskraivanje graanskih prava pacijenata/kinja sa poremeajem rodnog identiteta. Upotreba slubenih dijagnoza je esto vana zbog pruanja podrke, pokrivanja trokova zdravstvenog osiguranja i usmeravanja istraivanja kako bi se u budunosti osigurali delotvorni tretmani.

10

IV. Struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja Deset zadataka strunih osoba iz podruja mentalnog zdravlja. Strune osobe iz podruja mentalnog zdravlja koje rade saosobama sa poremeajima rodnog identiteta imaju niz odgovornosti: 1. tano dijagnostifikovati rodni poremeaj pojedinca/ke 2. tano dijagnostifikovati komorbiditet ostalih psihijatrijskih stanja i pobrinuti se za odgovarajui tretman; 3. savetovati pojedinca/ku o rasponu moguih opcija tretmana i njihovim posledicama; 4. sprovoditi psihoterapiju; 5. utvrditi podobnost i spremnost za hormonsku i hirurku terapiju; 6. pripremiti slubene preporuke za kolege/inice lekare/ke i hirurge; 7. dokumentovati znaajne pojedinosti iz prolosti pacijenta/kinje u pismu preporuke; 8. uestvovati u timu strunih osoba koje se bave poremeajima rodnog identiteta; 9. edukovati lanove/ice porodice, poslodavce/ke i institucije o poremeajima rodnog identiteta; 10.biti na raspolaganju za dalje praenje pacijenata/kinja.

Specijalista/kinja

za odrasle: Edukacija strunog osoblja iz podruja mentalnog zdravlja, a koje se specijalizuje za poremeaje rodnog identiteta odraslih, poiva na temeljnoj optoj klinikoj osposobljenosti za dijagnostiku i tretman mentalnih i emocionalnih poremeaja. Kliniki trening moe se obaviti unutar slubeno priznatih disciplina kao to su na primer psihologija, psihijatrija, socijalni rad, savetovanje ili nega. Za posebnu osposobljenost za rad sa poremeajima rodnog identiteta preporuuje se sledei minimalni stepen obrazovanja:1. Magisterijum ili njegov ekvivalent na polju klinike bihejvioralne nauke. Ovaj ili vii akademski stepen treba da budu dodeljeni od strane institucije ovlaene od priznatog nacionalnog ili regionalnog odbora. Struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja bi trebalo da ima pismene potvrde od odgovarajue obrazovne ustanove i vaeu licencu; 2. Specijalizovani trening i strunost u proceni DSM-IV/ICD-10 seksualnih poremeaja (ne samo poremeaja rodnog identiteta); 3. Dokumentovani trening pod supervizijom i osposobljenost iz psihoterapije; 4. Kontinuirana edukacija o tretiranju poremeaja rodnog identiteta, to moe ukljuiti uestvovanje na strunim sastancima, radionicama ili seminarima, kao i u istraivanjima povezanim sa pitanjima rodnog identiteta.

11

Deiji/a specijalista/kinja: Struna osoba koja procenjuje i pruaterapiju za decu ili mlade u ranoj adolescenciji koji pate od poremeaja rodnog identiteta bi trebalo da bude osposobljena u oblasti deije i adolescentske razvojne psihopatologije. Struna osoba bi trebalo da bude osposobljena za dijagnostikovanje i tretman uobiajenih problema dece i adolescenata/kinja. Ovo su dodatni zahtevi koji bi trebalo da budu ispunjeni uz zahteve koje bi specijalista/kinja za odrasle trebalo da ispunjava.

Razlika izmeu podobnosti i spremnosti. SOC prua preporuke zapotrebne uslove hormonskog tretmana i operativnih zahvata. Bez prvobitnog utvrivanja preporuenih potrebnih uslova, pacijent/kinja i terapeut/kinja ne smeju zahtevati hormone ili operativni zahvat. Primer potrebnih uslova je: osoba mora u potpunosti iveti u eljenom rodu dvanaest meseci pre operativnog zahvata na polnim organima. Da bi se ovaj kriterijum zadovoljio, struna osoba mora dokumentovati da je iskustvo stvarnog ivota upravo toliko trajalo. Zadovoljavanje kriterijuma spremnosti - dalje uvrivanje razvoja rodnog identiteta ili poboljanja mentalnog zdravlja u novoj ili potvrenoj rodnoj ulozi - je komplikovanije jer zavisi od miljenja kliniara/ke i pacijenta/kinje.

Odnos strune osobe iz podruja mentalnog zdravlja, lekara/ke koji/a prepisuje hormone i hirurga/kinje. Strunaosoba iz podruja mentalnog zdravlja, koja preporuuje hormonsku i hirurku terapiju deli zakonsku i etiku odgovornost za tu odluku zajedno sa lekarom/kom koji/a sprovodi tretman. Hormonski tretman esto moe da ublai teskobu i depresiju kod ljudi bez korienja dodatnih psihotropnih lekova. Meutim, nekim pojedincima/kama su potrebni psihotropni lekovi pre i uporedo sa uzimanjem hormona ili izvoenjem operativnog zahvata. Od strune osobe iz podruja mentalnog zdravlja oekuje se da to proceni i pobrine se da se pacijentu/kinji ponude odgovarajui psihotropni lekovi. Prisutnost drugih psihijatrijskih bolesti u komorbiditetu nuno ne iskljuuje hormonski ili hirurki tretman, ali neke dijagnoze mogu stvoriti teke dileme u vezi sa tretmanom i mogu odloiti ili iskljuiti oba tretmana.

Uput (pismo u originalu, prim.p) sa dokumentacijom za hormonsku terapiju ili operativni zahvat strune osobe iz podruja mentalnog zdravlja mora jezgrovito istai:1. pacijentove/kinjine opte identifikacijske karakteristike; 2. inicijalne i kasnije utvrene rodne, seksualne i druge psihijatrijske dijagnoze; 3. trajanje njihovog profesionalnog odnosa ukljuujui i tip psihoterapije ili procene koju je pacijent/kinja proao/la; 4. utvreni kriterijum podobnosti i utemeljenost hormonske terapije ili operativnog zahvata; 5. stepen do kog je pacijent/kinja pratio/la Standarde pomoi do tada i verovatnoa budue usklaenosti; 6. da li je autor/ka izvetaja deo tima koji se bavi rodnim pitanjima;

12

7. da poiljalac/teljka pristaje na telefonski poziv kako bi se potvrdila injenica da je struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja zaista napisao/la uput kako je to opisano u navedenom dokumentu. Sistematinost i potpunost ovih uputa osiguravaju lekaru/ki koji/a prepisuje hormone i hirurgu/kinji vaan stepen sigurnosti da struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja ima dovoljno znanja i strunosti o poremeajima rodnog identiteta.

Za pokretanje hormonske terapije ili za operativni zahvat na dojkama zahteva se jedan uput. Jedan uput (pismo) strune osobeiz podruja mentalnog zdravlja, koji ukljuuje i gore navedenih sedam taaka, upuen lekaru/ki koji/a e biti odogovoran/a za medicinski tretman pacijenta/kinje, dovoljan je za pokretanje hormonske terapije ili upuivanje na operativni zahvat na dojkama (na primer odstranjivanje dojki, rekonstrukcija dojki ili poveanje dojki).

Za operativni zahvat na polnim organima zahtevaju se dva uputa. Operativni zahvat na polnim organima kod biolokih mukaracamoe ukljuivati: odstranjivanje testisa, odstranjivanje penisa, oblikovanje klitorisa, oblikovanje usmina, stvaranje nove vagine; kod biolokih ena moe ukljuivati odstranjivanje materice, odstranjivanje jajnika i jajovoda, odstranjivanje vagine, oblikovanje spoljanjeg otvora mokrane cevi, oblikovanje monica, oblikovanje mokrane cevi, ugradnju proteze testisa, ili stvaranje novog penisa. Idealno je ako struno osoblje iz podruja mentalnog zdravlja sprovodi svoje zadatke i periodino izvetava o tim procesima kao deo koji pripada (optem) timu strunog osoblja iz podruja mentalnog zdravlja i lekarima/kama koje nisu (neuro)psihijatri/rke. Jedan uput lekaru/ki koji/a obavlja operativni zahvat na polnim organima e, uopteno gledano, biti dovoljan ukoliko ga potpiu dve strune osobe iz podruja mentalnog zdravlja. Meutim, ea je situacija, da pisma preporuke upuuju strune osobe iz podruja mentalnog zdravlja koje samostalno rade, dakle bez direktnog uestvovanja kolega/inica koji/e se bave poremeajima rodnog identiteta. Imajui u vidu da se struno osoblje koje radi samostalno ne mora obavezno koristiti profesionalnim konsultacijama u sluajevima povezanim sa rodom, zahtevaju se dva pisma preporuke pre pristupanja operativnim zahvatima na polnim organima. Ukoliko je prvi uput od osobe sa akademskim stepenom magisterijuma, drugi mora biti od psihijatra/ke ili klinikog/e psihologa/kinje sa akademskim stepenom doktora/ke nauka, od kojeg/e se moe oekivati adekvatna procena drugih psihijatrijskih komorbidnih stanja. Ukoliko je prvi uput od pacijentovog/kinjinog psihoterapeuta/kinje, drugi mora biti od osobe koja je za pacijenta/kinju obavljala samo procenu. Od oba uputa se oekuje da pokrivaju iste teme. Barem jedan uput mora biti sveobuhvatan izvetaj. Osoba koja pie drugi uput, nakon to je proitala prvi, moe dati samo kratki rezime i izraziti slaganje sa preporukom.

13

V. Procena i tretman dece i adolescenata/kinja Fenomenologija.Poremeaji rodnog identiteta kod dece i adolescenata/kinja, s obzirom na brzinu i dramatinost razvojnog procesa u tom dobu (fizikog, psiholokog i seksualnog) razlikuju se od onih koje susreemo kod odraslih. Poremeaji rodnog identiteta kod dece i adolescenata/kinja predstavljaju sloena stanja. Mlada osoba moe doivljavati svoj fenotipski pol suprotstavljenim vlastitom doivljaju rodnog identiteta. Intenzivna uznemirenost esto je prisutna posebno u adolescenciji, a este su i sa tim povezane emocionalne potekoe i potekoe u ponaanju. to se tie ishoda, vea je fluidnost i varijabilnost, pogotovo kod dece u dobi pre puberteta. Samo mali broj dece sa rodnom neusaglaenou postanu transeksualne osobe, iako mnoga na kraju razviju homoseksualnu orijentaciju. Najei oblici konflikata rodnog identiteta koje sreemo kod dece i adolescenata/kinja ukljuuju izraenu elju da budu drugog pola; cross dressing; igranje igara i sa igrakama koje se obino povezuju sa rodom sa kojim se dete identifikuje; izbegavanje odee, ponaanja i igara koje se obino povezuju sa polom i rodom koji mu/joj je pripisan; sklonost prema prijateljima/cama i drutvu onog pola i roda sa kojim se dete identifikuje; odbojnost prema linim telesnim polnim karakteristikama i funkcijama. Poremeaji rodnog identiteta se ee dijagnostikuju meu deacima. Fenomenoloki, postoji kvalitativna razlika izmeu naina na koji deca i adolescenti/kinje izraavaju svoje polne i rodne nelagodnosti od naina na koji izraavaju sumanute ideje (deluzije) ili druge psihotine simptome. Sumanute ideje o telu ili rodu mogu se javiti u psihotinim stanjima, ali se one mogu razlikovati od fenomena poremeeja rodnog identiteta. Poremeaj rodnog identiteta u detinjstvu nije ekvivalent onome u odraslom dobu i prethodni ne vodi neizbeno kasnijem. to je dete mlae, manje su sigurni i verovatno raznovrsniji mogui ishodi.

Psiholoke

Zadatak deijeg specijaliste/kinje iz podruja mentalnog zdravlja je pruanje procene i tretmana koji je, uopteno, usklaen sa sledeim smernicama: 1. Struna osoba bi trebalo da prepozna i prihvati problem rodnog identiteta. Prihvatanje i uklanjanje tajnosti moe doneti znaajno olakanje. 2. Procena mora istraiti prirodu i karakteristike detetovog ili adolescentovog/kinjinog rodnog identiteta. Potrebno je da se sprovede kompletna psihodijagnostika i psihijatrijska procena. Kompletna procena bi trebalo da ukljuuje porodinu procenu jer su drugi emocionalni problemi kao i problemi u ponaanju vrlo

i

socijalne

intervencije.

14

uobiajeni, a esto su prisutna i nereena pitanja u detetovom okruenju. 3. Terapija bi trebalo da se fokusira na poboljanje svih drugih komorbidnih problema u detetovom ivotu i smanjivanje teskobe koju dete doivljava zbog problema sa rodnim identitetom kao i drugih potekoa. Dete i porodica moraju imati podrku u donoenju tekih odluka vezanih za to do koje mere e detetu dozvoliti preuzimanje rodne uloge u skladu sa njegovim ili njenim rodnim identitetom. Ovo ukljuuje pitanja da li bi trebalo obavestiti druge o detetovoj situaciji, i kako bi drugi/e koji/e uestvuju u detetovom ivotu trebalo da reaguju; na primer, da li bi dete trebalo da ide u kolu koristei ime i odeu pola koji je suprotan onom koji mu je pripisan. Isto tako moraju imati podrku u vidu tolerancije oseanja nesigurnosti i teskobe vezane za detetovo rodno izraavanje, kao i podrku u tome kako se sa tim nositi. Sastanci mree strunih osoba mogu biti vrlo korisni za nalaenje odgovarajuih reenja za ove probleme.

Fizike intervencije. Pre razmatranja bilo kakve fizike intervencije,mora biti sprovedeno sveobuhvatno istraivanje psiholoke, porodine i socijalne situacije. Fizike intervencije moraju se razmatrati u kontekstu adolescentskog razvoja. Razvoj rodnog identiteta u adolescenciji moe se odvijati brzo i neoekivano. Promena vezana sa smerom rodne usklaenosti u adolescenciji moe se javiti prvenstveno zbog nastojanja da se ugodi porodici i ne mora trajati ili predstavljati trajnu promenu rodnog identiteta. Identitetska uverenja kod adolescenata/kinja mogu postati vrsta i snano izraena, dajui pogrean utisak nepovratnosti, a vie fluidnosti moe se javiti u kasnijoj fazi. Zbog tih razloga, nepovratne fizike intervencije trebalo bi da budu odloene koliko god je to kliniki opravdano. Pritisak u vezi sa potrebom za fizikom intervencijom, zbog stepena uznemirenosti u adolescenciji, moe biti veliki i u takvim okolnostima bi trebalo razmotriti uslove upuivanja osobe multidisciplinarnim specijalizovanim slubama za decu i adolescente/kinje, tamo gde one postoje. Fizike intervencije se dele na tri kategorije ili nivoa: 1. Potpuno povratne intervencije. Ovo ukljuuje upotrebu LHRH agonista i medroksiprogesterona kako bi se suzbilo stvaranje estrogena ili testosterona, a ija bi posledica bila odlaganje fizike promene u pubertetu. 2. Delimino povratne intervencije. Ovo ukljuuje hormonske intervencije koje maskulinizuju ili feminizuju telo, kao to je davanje testosterona biolokim enama i estrogena biolokim mukarcima. Povratak moe ukljuivati hirurke intervencije. 3. Nepovratne intervencije. Ovde spadaju hirurke intervencije. Proces u vie nivoa preporuuje se kako bi se ostavile otvorene mogunosti kroz prva dva nivoa. Prelazak sa jednog na drugi nivo ne sme se uiniti pre nego to je mladoj osobi i njenoj porodici prueno dovoljno vremena da se potpuno prilagode dejstvu ranijih intervencija.

15

Potpuno povratne intervencije. Adolescenti/kinje mogu traitihormone koji odgaaju pubertet im ponu pubertetske promene. Kako bi se adolescentu/kinji i njegovim/njenim roditeljima omoguilo donoenje odluke na temelju informisanosti o odlaganju puberteta, preporuuje se da adolescent/kinja zapone pubertet u svom biolokom polu, po Tanneru, barem do drugog nivoa. Ukoliko se iz klinikih razloga smatra da je ranija intervencija u pacijentovom/kinjinom interesu, ona se mora sprovesti uz pedijatrijsko endokrinoloko miljenje i uz vie od jednog psihijatrijskog miljenja. Ovu intervenciju opravdavaju dva cilja: a) kako bi se dobilo na vremenu za dalje istraivanje rodnog identiteta i drugih razvojnih problema kroz psihoterapiju, i b) kako bi se olakala promena ukoliko adolescent/kinja dalje nastavlja sa promenom pola i roda. Kako bi se adolescentu/kinji omoguilo korienje hormona za odlaganje puberteta potrebno je utvrditi sledee kriterijume: 1. adolescent/kinja je tokom detinjstva pokazivao/la naglaeni obrazac suprotnog polnog i rodnog identiteta i averziju prema oekivanim ponaanjima rodne uloge; 2. polna i rodna nelagodnost je znaajno porasla sa poetkom puberteta; 3. porodica pristaje na terapiju i uestvuje u terapiji. Bioloki mukarci tretiraju se sa LHRH agonistima (koji zaustavljaju izluivanje gonadotropina hormona hipofize, a posledino i izluivanje testosterona), ili sa progestinima ili antiandrogenima (koji blokiraju izluivanje testosterona ili neutralizuju njegovo dejstvo). Bioloke ene tretiraju se sa LHRH agonistima ili sa dovoljnom koliinom progestina (koji zaustavlja stvaranje estrogena i progesterona) kako bi prestala menstruacija.

Delimino povratne intervencije. Adolescenti/kinje

mogu biti podobni/e za poetak maskulinizujue ili feminizujue hormonske terapije, najranije sa 16 godina. Pristanak roditelja je poeljan. U mnogim zemljama esnaestogodinjaci/akinje se smatraju pravno sposobnima za donoenje medicinskih odluka i za njihovo donoenje nije im neophodan pristanak roditelja. Uestvovanje strune osobe iz oblasti mentalnog zdravlja je uslov da bi pacijent bio podoban za trijadnu terapiju tokom adolescencije. Da bi se sprovelo iskustvo stvarnog ivota ili hormonske terapije struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja mora raditi sa pacijentom/kinjom i porodicom minimalno est meseci. Iako broj sastanaka kroz estomeseni period zavisi od procene kliniara/ke, namera je da se hormoni i iskustvo stvarnog ivota paljivo i viestruko razmatraju tokom vremena. Kada su u pitanju pacijenti/kinje koji/e su zapoeli sa iskustvom stvarnog ivota pre nego to je poelo njihovo praenje, struna osoba mora temeljno raditi sa njima i njihovim porodicama uz paljivo ponovno razmatranje onoga to se dogaa tokom vremena.

16

Nepovratne intervencije. Nikakve hirurke intervencije ne smeju sesprovoditi pre odraslog doba ili pre najmanje dve godine iskustva stvarnog ivota u rodnoj ulozi pola sa kojim se adolescent/kinja identifikuje. Prag od 18 godina bi trebalo da se smatra kriterijumom podobnosti, a ne indikacijom za aktivnu intervenciju.

VI. Psihoterapija odraslih Osnovna zapaanja. Mnogo odraslih sa poremeajem rodnog identiteta pronalazi zadovoljavajue, delotvorne naine ivota koji ne ukljuuju sve komponente trijadne terapije.Iako neki pojedinci/ke uspevaju sami/e, psihoterapija moe biti od velike pomoi kod procesa spoznavanja i sazrevanja, te omoguavanja zadovoljstva samim/om sobom.

Psihoterapija

nije

apsolutni

uslov

za

trijadnu

terapiju.

Svakom/oj odraslom/oj pacijentu/kinji sa poremeajem rodnog identiteta nije potrebna psihoterapija kako bi nastavio/la sa hormonskom terapijom, iskustvom stvarnog ivota, hormonima ili operativnim zahvatima. Individualni programi razlikuju se u zavisnosti od nivoa do kojeg osobe psihoterapiju smatraju potrebnom. Kada poetna procena strune osobe iz oblasti mentalnog zdravlja vodi ka preporuci za psihoterapiju, kliniar/ka bi trebalo da odredi ciljeve tretmana i predvidi njegovu uestalost i trajanje. Postoje tri razloga zbog kojih nije utvren minimalan broj psihoterapijskih sastanaka koji se zahteva pre hormonske terapije, iskustva stvarnog ivota ili operativnog zahvata: 1) pacijenti/kinje se vrlo razlikuju s obzirom na sposobnost da postignu iste ciljeve u odreenom vremenu; 2) minimalan broj sastanaka esto se doivljava kao prepreka, to obeshrabruje izvornu mogunost linog razvoja; 3) struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja moe biti znaajna podrka pacijentu/kinji kroz sve faze rodne tranzicije. Individualni programi mogu kao kriterijum podobnosti postaviti neki minimalni broj sastanaka ili meseci psihoterapije. Struna osoba koja sprovodi inicijalnu procenu ne bi trebalo da bude psihoterapeut/kinja. Ukoliko psihoterapiju ne sprovode lanovi/ce tima, psihoterapeuta/kinju bi trebalo obavestiti o mogunosti da e od njega/nje biti zatraen uput u kome se opisuje pacijentova/kina terapija, a kako bi pacijent/kinja mogao/la nastaviti sa sledeom fazom tretmana.

Ciljevi psihoterapije. Psihoterapija esto prua edukaciju o rasponuopcija koje pacijent/kinja pre nije ozbiljno razmatrao/la. Ona naglaava potrebu da se utvrde realni ivotni ciljevi vezani za posao i odnose, te nastoji da definie i ublai pacijentove/kinjine konflikte koji mogu omesti stabilan ivotni stil.

17

Terapeutski odnos. Uspostavljanje sigurnog i poverljivog odnosa sapacijentom/kinjom je prvi korak ka uspenom radu strune osobe iz oblasti mentalnog zdravlja. On se obino postie strunim, neosuujuim preispitivanjem rodnih pitanja sa pacijentom/kinjom tokom inicijalne dijagnostike procene. Ostalim pitanjima poeljnije je baviti se kasnije, nakon to osoba ve ima oseaj da je kliniar/ka zainteresovan/a i da razume njenu zabrinutosti oko rodnog identiteta. U idealnom sluaju, kliniar/ka radi sa osobom na svim poljima. Ciljevi terapije su da se pomogne osobi da prijatnije ivi unutar svog rodnog identiteta i da se to uspenije nosi sa problemima koji se ne tiu roda. Kliniar/ka esto nastoji da podstakne potencijale za rad i stvaranje ili odravanje podravajuih odnosa. ak i kada su ti poetni ciljevi ostvareni, struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja bi trebalo da razmotri (sa pacijentom/kinjom) mogunost da nikakva edukacijska, psihoterapijska, medicinska ili hirurka terapija nee moi trajno da iskoreni sve tragove izvorne polne pripadnosti i prethodno rodno iskustvo osobe.

Psihoterapijski postupci. Psihoterapija je niz interaktivnih razmenainformacija izmeu terapeuta/kinje koji/a poseduje znanje o tome kako ljudi emocionalno pate i na koji se nain ova patnja moe ublaiti i pacijenta/kinje koji/a pati od uznemirenosti/teskobe itd. Obino se psihoterapija sastoji od redovnih pedesetominutnih sastanaka. Psihoterapijski sastanci podstiu razvojni proces. Oni omoguavaju uvaavanje pacijentove/kinjine prolosti, razumevanje postojeih dilema, kao i utvrivanje nerealistinih ideja i neprilagoenih ponaanja. Namera psihoterapije nije leenje poremeaja rodnog identiteta. Uobiajeni cilj je dugoroni stabilni ivotni stil sa realnim ansama za uspeh u odnosima, obrazovanju, poslu i izraavanju rodnog identiteta. Rodna uznemirenost esto pojaava dileme vezane za odnose, posao i obrazovanje. Terapeut/kinja bi trebalo da jasno stavi do znanja da je pacijentovo/kinjino pravo da bira izmeu vie opcija. Pacijent/kinja moe vremenom da eksperimentie sa alternativnim pristupima. U idealnim uslovima, psihoterapija je saradnja klijenta/kinje i terapeuta/kinje. Kako terapeut/kinja i pacijent/kinja moraju saraivati u definisanju problema i proceni napretka razreavanja problema, terapeut/kinja mora biti siguran/na da pacijent/kinja razume koncepte podobnosti i spremnosti. Saradnja moe spreiti bezizlazan poloaj izmeu terapeuta/kinje koji/a izgleda kao da nepotrebno uskrauje preporuku i pacijenta/kinje koji/a izgleda kao da je pun/a nepoverenja za slobodno izraavanje misli, oseanja, dogaaja i odnosa sa drugima. Pacijent/kinja moe imati koristi od psihoterapije na svakom nivou rodnog razvoja. Ovo ukljuuje i post-operativno razdoblje, kada su anatomske prepreke zadovoljstvu rodom odstranjene, ali osoba moe i dalje oseati nedostatak pravog zadovoljstva i vetine ivljenja u novoj rodnoj ulozi.

Mogunosti za rodno prilagoavanje. Nie navedene aktivnosti iprocesi, u razliitim kombinacijama, pomau ljudima da postignu vie

18

linog zadovoljstva. Ova prilagoavanja mogu se spontano razviti tokom psihoterapije. Pronalaenje novih rodnih adaptacija ne znai da se osoba u budunosti nee odluiti za sprovoenje hormonske terapije, iskustvo stvarnog ivota ili operativne zahvate na polnim organima. Aktivnosti: Bioloki mukarci: 1. cross-dressing: nenametljivo sa donjim veom, uniseks, ili u enskom stilu; 2. Promena fizikog izgleda: uklanjanje dlaka elektrolizom ili depiliranjem tela, manji estetski hirurki zahvati; 3. Porast doterivanja, korienja garderobe i unapreenje vetine izraavanja. Biloke ene: 1. cross-dressing: nenametljivo sa donjim veom, uniseks, ili u mukom stilu; 2. Promena fizikog izgleda: povezivanjem dojki, podizanjem tegova, primenom vetakih dlaka za lice; 3. Umeci za donji ve ili noenje proteze penisa. Oba roda: 1. Obrazovanje o fenomenu transrodnosti kroz: grupe i mree za podrku, komunikaciju sa istim interesnim grupama putem Interneta, analizu Standarda brige, relevantnu optu i profesionalnu literaturu o zakonskim pravima vezanim za posao, odnose i javni cross-dressing; 2. Ukljuivanje u rekreativne aktivnosti eljenog roda; 3. Povremeno ivljenje u eljenom rodu. Procesi: 1. Prihvatanje linih homoseksualnih ili biseksualnih fantazija i ponaanja (orijentacija) odvojeno od rodnog identiteta i eljene rodne uloge; 2. Prihvatanje potrebe zadravanja posla, brige za emocionalne potrebe dece, potovanja partnerske predanosti ili potrebe za neuznemiravanjem lana/ice porodice kao trenutno vii prioritet od line elje za konstantnim izraavanjem eljenog roda; 3. Integracija muke i enske rodne osveenosti u svakodnevnom ivotu; 4. Identifikacija podsticaja za poveanje eljenih rodnih tenji i uspeno suoavanje sa njima; na primer, razvijanje boljih vetina samozatite, samopouzdanja, kao i strunih vetina radi napredovanja na poslu i reavanja interpersonalnih previranja radi osnaivanja kljunih odnosa.

19

VII. Uslovi za hormonsku terapiju kod odraslih Razlozi za hormonsku terapiju. Terapija hormonima eljenog pola igraznaajnu ulogu u procesu anatomske i psiholoke rodne tranzicije pravilno odabranih odraslih osoba sa poremeajima rodnog identiteta. Hormoni su esto medicinski neophodni za uspean ivot u novom rodu. Oni unapreuju kvalitet ivota i ograniavaju nastanak drugih psihijatrijskih komorbidnih stanja, koje esto prati nedostatak tretmana. Kada lekar/ka prepisuje androgene biolokim enama, kao i estrogene, progesterone i testosteron antagoniste biolokim mukarcima, pacijent/kinja se osea i izgleda slinije pripadnicima/ama eljenog roda.

Kriterijumi podobnosti. Prepisivanje hormona ne sme se olakosprovoditi zbog medicinskih i socijalnih rizika. Postoje tri kriterijuma. 1. 18 godina starosti; 2. Vidljivo znanje o tome kakav medicinski uinak hormoni mogu i ne mogu imati kao i o njihovoj socijalnoj koristi i rizicima; 3. Neto od sledeeg: a. dokumentovano iskustvo stvarnog ivota najmanje tri meseca pre uzimanja hormona; b. razdoblje psihoterapije u trajanju koje je, nakon inicijalne procene, utvrdila struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja (najee - najmanje tri meseca). U posebnim okolnostima, moe biti prihvatljivo davanje hormona pacijentima/kinjama koji/e ne ispunjavanju 3. kriterijum na primer, kako bi se olakalo pruanje supervizirane terapije kroz korienje hormona poznatog kvaliteta, kao alternativa crnom tritu ili nekontrolisanoj upotrebi hormona.

Kriterijum spremnosti. Postoje tri kriterijuma:1. Pacijent/kinja je uvrstio/la svoj rodni identitet tokom iskustva stvarnog ivota ili psihoterapije; 2. Pacijent/kinja je napravio/la odreeni napredak u savladavanju drugih utvrenih problema to vodi poboljanju ili kontinuiranosti stabilnosti mentalnog zdravlja (ovo pretpostavlja zadovoljavajuu kontrolu problema kao to su sociopatija, zloupotreba opojnih sredstava, psihotinost i suicidalnost); 3. Moe se oekivati da e pacijent/kinja odgovorno uzimati hormone.

Mogu li se hormoni dati onima koji/e ne ele operativne zahvate i iskustvo stvarnog ivota? Da, ali samo ako dijagnoza i

20

psihoterapija sa kvalifikovanom strunom osobom iz podruja mentalnog zdravlja sledi minimalne, gore navedene, standarde. Hormonska terapija moe pruiti znaajno zadovoljstvo pacijentima/kinjama koji/e ne ele ili nisu u stanju da promene ivot ili da se podvrgnu operativnim zahvatima. Kod nekih pacijenata/kinja, ona moe pruiti dovoljno (simptomatino) olakanje koje anulira potrebu za promenom ivota ili operativnim zahvatima.

Hormonska terapija i zdravstvena briga za osobe liene slobode. Osobama koje su dobijale tretman zbog poremeaja rodnogidentiteta bi trebalo da se, u skladu sa Standardima pomoi, i nakon to su liene slobode, osigura dobijanje odgovarajuih tretmana. Na primer, onima koji dobijaju psihoterapijske i/ili hormonske tretmane bi trebalo da se dozvoli da nastave sa tim, medicinski neophodnim, tretmanom kako bi se spreila ili smanjila emocionalna nestabilnost, neeljeno povlaenje hormonski izazvanih fizikih uinaka i oseaj beznaa, koji mogu voditi depresiji, teskobi i suicidalnosti. Zatvorenici/e koji/e su izloeni naglom uskraivanju eljenih polnih hormona posebno su ugroeni/e u smislu psihijatrijskih simptoma i autodestruktivnih ponaanja. Medicinsko praenje hormonskih tretmana, kao to je opisano u ovim standardima, bi takoe trebalo da se obezbedi. Kod smetaja transrodnih zatvorenika/ca bi trebalo da se uzme u obzir njihov status tranzicije, kao i njihova lina sigurnost.

VIII. Uspesi hormonske terapije kod odraslih

Postoji mogunost da maksimalni fiziki uspesi hormona nisu jasni pre nego to prou dve godine kontinuiranog tretmana. Reakciju tkiva na hormone ograniava genetsko naslee i to se ne moe prevazii poveanim doziranjem. Stepen uspeha zapravo varira od pacijenta/kinje do pacijenta/kinje.

eljeni uinci hormona. Bioloki mukarci tretirani estrogenima mogurealno oekivati da e tretman rezultovati: rastom dojki, preraspodelom masnog tkiva u smeru enske telesne grae, smanjenjem snage gornjeg dela tela, mekanjem koe, smanjenjem telesne maljavosti, usporavanjem ili zaustavljanjem gubitka kose, smanjenjem plodnosti, veliine testisa i oslabljenom erekcijom. Veina ovih promena je povratna, iako se poveane dojke nee potpuno smanjiti nakon prekida tretmana. Bioloke ene tretirane testosteronom mogu oekivati sledee trajne promene: produbljenje glasa, poveanje klitorisa, lagano smanjenje dojki, poveanje telesne maljavosti, muki obrazac elavosti. Povratne promene ukljuuju, i poveanu snagu gornjeg dela tela, poveanje telesne mase,

21

poveani drutveni i seksualni interes i elju, smanjenje masnog tkiva na bokovima.

Mogue medicinske nuspojave. Kod pacijenata/kinja koji/e su zbogmedicinskih ili nekih drugih problema izloeni/e riziku od kardiovaskularnih bolesti verovatnije su ozbiljne ili fatalne posledice hormonskih tretmana. Na primer, puenje, gojaznost, starije doba, bolesti srca, visoki krvni pritisak, poremaaji zgruavanja krvi, malignost, kao i neki endokrinoloki poremeaji mogu pojaati nuspojave i rizike hormonske terapije. Zbog toga neki/e pacijenti/kinje moda nee biti u stanju da podnesu hormonski tretman. Dakle, hormoni mogu doneti zdravstvenu korist, ali i rizike. Procenu rizika i koristi moraju zajedniki da utvrde pacijent/kinja i lekar/ka koji/a prepisuje hormone. Nuspojave kod biolokih mukaraca tretiranih estrogenima i progestinima mogu ukljuivati pojaano zgruavanje krvi (venska tromboza sa rizikom fatalne plune embolije), razvoj benignih prolaktinoma (tumor hipofize), neplodnost, debljinu, emocionalnu labilnost, bolesti jetre, stvaranje unih kamenaca, pospanost, visoki krvni pritisak i eernu bolest. Nuspojave kod biolokih ena tretiranih testosteronom mogu ukljuivati neplodnost, akne, emocionalnu labilnost, pojaanje seksualne elje, promenu lipidnih profila prema mukom obrascu to poveava rizik za kardiovaskularne bolesti i potencijal za razvoj benignih i malignih tumora jetre, kao i poremeaje funkcije jetre.

Odgovornosti lekara/ke koji/a prepisuje hormone. Hormoni bitrebalo da budu prepisani od strane lekara/ke i ne smeju se uzimati bez adekvatne psiholoke i medicinske procene pre i tokom tretmana. Pacijenta/kinju koji/a ne razume uslove podobnosti i spremnosti i koji/a nije informisan/a o Standardima pomoi bi trebalo sa njima upoznati. To moe biti dobar indikator za upuivanje strunoj osobi iz podruja mentalnog zdravlja sa iskustvom rada sa poremeajima rodnog identiteta. Doktor/ka koji/a prepisuje hormonsku terapiju i obavlja medicinski nadzor mora biti specijalist/kinja iz endokrinologije, ali, isto tako, bi trebalo da bude dobro upoznat/a sa relevantnim medicinskim i psiholokim aspektima tretiranja osoba sa poremeajima rodnog identiteta. Nakon temeljne medicinske anamneze, fizikog pregleda, laboratorijskih testova, lekar/ka bi trebalo da ponovo preispita mogue uspehe i nuspojave hormonskog tretmana, ukljuujui i potencijal za ozbiljne, po ivot opasne, posledice. Pacijent/kinja mora biti u stanju da proceni rizike i koristi tretmana, mora dobiti odgovore na pitanja i sloiti se sa medicinskim praenjem tretmana. Medicinski zapisnik mora sadrati dokument o upoznavanju pacijenta/kinje sa rizicima i koristima hormonske terapije i njegov/njen pismeni pristanak. Lekari/ke imaju na raspolaganju irok raspon hormonskih preparata koje mogu prepisati, kao i naina njihovog uzimanja koje mogu odabrati/prilagoditi individualno za svakog pacijent/kinju. Razliite opcije unoenja hormonskih preparata ukljuuju oralno unoenje, unoenje putem injekcija i unoenje putem koe (transdermalno). Upotreba estrogenskih

22

flastera (transdermalno) preporuuje se kod biolokih mukaraca starijih od 40 godina sa poremeajima zgruavanja ili sa istorijom venske tromboze. Transdermalno unoenje testosterona korisno je i kod biolokih ena koje ne ele da uzimaju injekcije. Kada ne postoje nikakve druge medicinske, hirurke ili psihijatrijske kontraindikacije, osnovno medicinsko praenje bi trebalo da ukljuuje: seriju fizikih pregleda znaajnih za uspehe i nuspojave tretmana, merenja vitalnih funkcija pre i tokom tretmana, merenja teine i laboratorijsku procenu. Bez obzira na to da li uzimaju ili ne uzimaju hormone, pacijente/kinje sa rodnom problematikom bi trebalo, kao i drugu populaciju, preventivno pregledati zbog tumora unutar male karlice. Za one koji/e primaju estrogene, minimalna laboratorijska procena bi trebalo da se sastoji od utvrivanja nivoa slobodnog testosterona pre tretmana, merenja glukoze u krvi, testova funkcije jetre i kompletne krvne slike sa ponovnom procenom za 6 i 12 meseci, a posle toga redovnom godinjom procenom. Trebalo bi utvrditi nivo prolaktina pre tretmana i ponovo ga kontrolisati nakon jedne, dve i tri godine. Ako u tom razdoblju ne doe do poveanja prolaktina, dalja merenja nisu potrebna. Bioloke mukarce koji prolaze kroz estrogenski tretman bi trebalo pratiti zbog opasnosti razvoja karcinoma dojke, a preporuuje se i podrava i obavljanje samopregleda. Sa starenjem, radi mogueg razvoja karcinoma prostate, potrebne su redovne kontrole. Za one koji/e primaju androgene, minimalna laboratorijska procena bi trebalo da se sastoji od testova funkcija jetre i kompletne krvne slike pre tretmana sa ponovnom procenom za 6 meseci, 12 meseci, a posle toga jednom godinje. Preporuuje se godinja palpacija jetre. Bioloke ene kojima su odstranjene dojke i one sa porodinom anamnezom karcinoma dojke moraju se kontrolisati na tu bolest. Lekari/ke mogu svojim pacijentima/kinjama dati kratku pismenu izjavu koja potvruje da je osoba pod medicinskim nadzorom koji ukljuuje terapiju eljenim polnim hormonima. Tokom rane faze hormonskog tretmana, pacijentu/kinji se preporuuje da uvek sa sobom ima ovakvu potvrdu kako bi se izbegle potekoe sa policijom i drugim slubenim osobama.

Smanjenje hormonskih doza nakon odstranjenja polnih lezda.Estrogenske doze kod pacijenata/kinja kojima su odstranjeni testisi esto se mogu smanjiti za 1/3 do 1/2, a da se i dalje odri feminiziranost. Smanjenje testosteronskih doza nakon odstranjenja jajnika bi trebalo da se razmotri uzimajui u obzir rizik od osteoporoze. Najee je potrebna doivotna terapija kod svih rodnih pacijenata/kinja.

Zloupotreba hormona. Neki pojedinci/ke nabavljaju hormone iako imnisu prepisani, najee od prijatelja/ica, lanova/ica porodice ili u apotekama u drugim zamljama. Upotreba hormona bez medicinskog nadzora moe osobu izloiti velikom zdravstvenom riziku. Poznati su i sluajevi da osobe koje uzimaju hormone uz medicinski nadzor, uzimaju i dodatne doze nezakonito nabavljenih hormona bez znanja lekara/ke. Struno osoblje iz podruja mentalnog zdravlja i lekari/ke koji/e prepisuju hormone bi trebalo da se potrude da postignu saglasnost oko preporuenih

23

doza kako bi se smanjio morbiditet. Etiki je da lekari/ke prekinu tretman pacijenata/kinja koji/a se ne pridrava prepisanog tretmana.

Ostali mogui pozitivni uinci hormona. Hormonski tretman, kada jemedicinski prihvatljiv, bi trebalo da prethodi hirurkim intervencijama na polnim organima. Zadovoljstvo hormonima utie na uvrivanje identiteta osobe kao pripadnika/ce eljenog pola i roda, te doprinosi uverenju da bi trebalo da nastavi sa postupkom. Nezadovoljstvo uincima hormona moe ukazati na neodlunost oko sprovoenja hirurkih intervencija. Kod biolokih mukaraca, sami hormoni esto dovode do adekvatnog razvoja dojki, iskljuujui tako potrebu za plastinom operacijom poveanja dojki. Neki/e pacijenti/kinje koji/e uzimaju hormone nee eleti hirurke intervencije na polnim organima, kao ni druge hirurke intervencije.

Upotreba antiandrogena i sekvencijalne terapije. Antiandrogeni semogu upotrebljavati kao dodatni tretmani kod biolokih mukaraca koji uzimaju estrogene, iako nisu uvek neophodni da bi se aktivirala feminizacija. Kod nekih pacijenata/kinja, antiandrogeni mogu jae potisnuti stvaranje testosterona, omoguavajui time da se, ako se predviaju tetne nuspojave, upotrebljavaju manje doze estrogena. Feminizacija ne zahteva sekvencijalnu terapiju. Pokuaji da se simulira menstrualni ciklus (prepisivanjem cikline estrogenske terapije ili zamenom estrogena progesteronom tokom dela meseca) nisu neophodni da bi se postigla feminizacija.

Zvanini pristanak. Hormonski tretman bi trebalo da bude pruen samoonima koji/e su zakonski sposobni/e da daju zvanini pristanak. To ukljuuje maloletne osobe koje su sudski proglaene sposobnima, kao i osobe liene slobode za koje se smatra da su sposobne da uestvuju u medicinskim odlukama. Za adolescente/kinje, zvanini pristanak mora ukljuivati saglasnost maloletnog/e pacijenta/kinje i pismeni zvanini pristanak roditelja ili zakonskog/e staraoca/teljice.

Reproduktivne

mogunosti. Zvanini pristanak podrazumeva pacijentovo/kino razumevanje da uzimanje hormona smanjuje plodnost i da odstranjenje polnih organa onemoguava reprodukciju. Poznati su sluajevi osoba koje su se, nakon to su uzimale hormonsku terapiju i hirurki promenile pol, alile zbog nesposobnosti da podiu decu sa kojom su genetski vezane. Struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja koja preporuuje hormonsku terapiju i lekar/ka koji/a takvu terapiju prepisuje bi trebalo da sa pacijentom/kinjom rasprave o reproduktivnim mogunostima pre nego zapone hormonska terapija. Bioloke mukarce, posebno one koji jo nemaju potomstvo, bi trebalo informisati o opcijama uvanja sperme i podstai ih da razmisle o banci sperme pre nego zaponu sa hormonskom terapijom. Bioloke ene jo uvek nemaju na raspolaganju mogunost uvanja jajnih elija, osim zamrzavanja oploenih embriona. No bez obzira na to, trebalo bi da budu informisani/e o reproduktivnim

24

pitanjima, ukljuujui i ovu opciju. Kada druge opcije budu bile pristupane, trebalo bi ih prezentovati.

IX. Iskustvo stvarnog ivotain potpunog prihvatanja nove rodne uloge ili rodne prezentacije koja se razvija u svakodnevnom ivotu poznato je kao iskustvo stvarnog ivota. Iskustvo stvarnog ivota kljuno je za prelazak u rodnu ulogu koja je u skladu sa pacijentovim/kinjinim rodnim identitetom. Budui da promena rodne prezentacije ima neposredne i duboke line i drutvene posledice, odluka o promeni rodne prezentacije bi trebalo da bude donesena sa sveu o moguim porodinim, poslovnim, interpersonalnim, obrazovnim, ekonomskim i pravnim posledicama. Na strunom osoblju je odgovornost da sa pacijentima/kinjama rasprave o moguim predvidljivim posledicama. Promena rodne uloge i rodne prezentacije moe biti znaajan faktor kod diskriminacije pri zapoljavanju, kod razvoda, branih problema, kao i kod zabrane ili gubitka prava poseivanja dece. Sve ovo prikazuje spoljanje realne probleme sa kojima je potrebno da se suoi da bi se postigao uspeh u novoj rodnoj prezentaciji. Ove posledice mogu biti bitno drugaije od onoga to je pacijent/kinja zamiljao/la pre sprovoenja iskustva stvarnog ivota. Ipak, nisu sve promene negativne.

Parametri iskustva stvarnog ivota. Kada kliniar/ka ocenjujekvalitet iskustva stvarnog ivota u eljenom rodu, procenjuju se sledee sposobnosti osobe: 1. 2. 3. 4. 5. 6. da zadri stalno ili povremeno zaposlenje; da funkcionie kao uenik/ca, student/kinja; da funkcionie u dobrovoljnim aktivnostima u zajednici; da ostvari neku od kombinacija prve tri take; da uzme (zakonski) ime u skladu sa rodnim identitetom; da prui dokumentaciju da i druge osobe, osim terapeuta/kinje, znaju da pacijent/kinja funkcionie u eljenoj rodnoj ulozi.

Iskustvo stvarnog ivota i Test stvarnog ivota. Iako strunoosoblje moe da preporui ivot u eljenom rodu, odluka kada i kako e zapoeti sa iskustvom stvarnog ivota ostaje odgovornost same osobe. Neki/e zaponu sa iskustvom stvarnog ivota i odlue da taj esto zamiljani ivotni put nije u njihovom najboljem interesu. Strune osobe ponekad iskustvo stvarnog ivota tumae kao test stvarnog ivota za postavljanje krajnje dijagnoze. Ukoliko pacijenti/kinje napreduju u eljenoj rodnoj ulozi, onda su potvreni/e kao transeksualni/e, meutim ako su odluili/e da odustanu, onda sigurno nisu. Ovakvo razmiljanje je ometanje napora koji omoguavaju uspeno prilagoavanje kada postoji poremeaj rodnog identiteta. Iskustvo stvarnog ivota testira odlunost osobe, njenu sposobnost da funkcionie u eljenom rodu i adekvatnost socijalne, ekonomske i psiholoke podrke. Ono pomae pacijentu/kinji i strunoj osobi iz podruja mentalnog zdravlja pri donoenju odluka o tome kako dalje. Dijagnoza, iako je uvek otvorena za preispitivanje,

25

pacijentu/kinji predstavlja preporuku da se upusti u iskustvo stvarnog ivota. Pacijentova/kinjina uspenost u iskustvu stvarnog ivota utie na porast sigurnosti oko preuzimanja daljih koraka, to se odnosi i na strunu osobu iz podruja mentalnog zdravlja tako i na pacijenta/kinju.

Odstranjivanje brade i drugih neeljenih dlaka kod MTF (muko ka enskom) pacijenata. Uzimanjem eljenih polnih hormona rastbrade ne usporava se znaajno. Odstranjivanje dlaka sa lica elektrolizom je, opte gledano, siguran postupak koji zahteva odreeno vreme, a kojim se esto olakava iskustvo stvarnog ivota za bioloke mukarce. Nuspojave ukljuuju neprijatnost tokom i odmah nakon tretmana, a ree hipo ili hiperpigmentaciju, oiljke i folikulitis. Slubeno medicinsko odobrenje za odstranjivanje dlaka nije potrebno; elektroliza moe poeti kad god to pacijent smatra razumnim. Obino se preporuuje pre nego to se pone sa sprovoenjem iskustva stvarnog ivota, budui da brada mora narasti do vidljive duine da bi se mogla odstraniti. Kod velikog broja pacijenata/kinja potrebne su dve godine redovnog tretmana da bi se uspeno iskorenile dlake na licu. Odstranjivanje dlaka laserom je novi alternativni pristup, ali je iskustvo rada sa njim je jo uvek ogranieno.

X. Operativni zahvati Promena pola je uspena i medicinski indikovana u tekim poremeajima rodnog identiteta. Kod osoba kojima jedijagnostikovan transeksualizam ili tei oblik poremeaja rodnog identiteta, operativni zahvat promene pola, zajedno sa hormonskom terapijom i iskustvom stvarnog ivota pokazao se kao uspean tretman. Takav terapeutski postupak, kada je prepisan od kvalifikovanih lekara/ki, medicinski je opravdan i neophodan. Promena pola nije eksperimentalna, istraivaka, izborna, kozmetika ili uopte mogunost izbora u bilo kom smislu. Ona je uspean i adekvatan tretman za transeksualizam ili duboki poremeaj rodnog identiteta (GID).

Kako se nositi sa etikim pitanjima vezanim za operativni zahvat promene pola. Mnogi ljudi, ukljuujui i neke medicinskeprofesionalce/ke, protive se operativnim zahvatima iz etikih razloga kada je u pitanju poremeaj rodnog identiteta. U uobiajenoj hirurkoj praksi, bolesno tkivo se odstranjuje u svrhu obnavljanja poremeene funkcije ili se promene na telu prave da bi se poboljala pacijentova/kinjina slika o sebi. Oni/e koji/e se protive operativnim zahvatima promene pola, smatraju da se operativni zahvati promene pola zbog poremeaja rodnog identiteta ne sprovode u te svrhe. Vano je da struno osoblje koje se bavi pacijentima/kinjama sa poremeajima rodnog identiteta nema problema sa promenom anatomski normalnih struktura. U svrhu razumevanja kako operativni zahvat moe da umanji psiholoku nelagodnost pacijenata/kinja kojima je dijagnostikovan poremeaj rodnog identiteta, struno osoblje bi trebalo da saslua pacijentovo/kinjino razmatranje vlastitog ivota,

26

iskustva i dvoumljenja. Otpor prema izvoenju operativnih zahvata koji se temelji na etikom principu iznad svega ne tetiti, mora se potovati, razmatrati i otvarati mogunost uenja od samih pacijenata/kinja o psiholokim posledicama dubokog poremeaja rodnog identiteta. Neetiki je osporavati dostupnost ili adekvatnost za operativne zahvate promene pola ili hormonsku terapiju na temelju seropozitivnosti za krvno prenosive infekcije, kao to je HIV, hepatitis B ili C itd.

Odnos hirurga/kinje sa lekarom/kom koji/a prepisuje hormone i strunom osobom iz podruja mentalnog zdravlja.Hirurg/kinja nije samo tehniar/ka angaovan/a za izvoenje zahvata. On je deo tima kliniara/ki koji/e uestvuju u dugotrajnom procesu tretmana. Pacijent/kinja esto osea izrazito pozitivan odnos prema hirurgu/kinji, koji/a e, u idealnom sluaju, osigurati dugoronu brigu praenja pacijenta/kinje. Zbog odgovornosti prema pacijentu/kinji, hirurg/kinja mora da razume dijagnozu koja je dovela do preporuke za operativni zahvat. Hirurzi bi trebalo da imaju priliku da due razgovaraju sa svojim pacijentima/kinjama kako bi se uverili da je verovatno za oekivati da e pacijent/kinja imati korist od zahvata. U idealnom sluaju, hirurg/kinja bi trebalo da blisko sarauje sa drugim strunim osobama koje su aktivno bile ukljuene u pacijentovu/kinjinu psiholoku i zdravstvenu brigu. To se najbolje postie kroz uestvovanje u interdisciplinarnom timu strunog osoblja specijalizovanom za poremeaje rodnog identiteta. Meutim, ovakvi timovi ne postoje svuda. Konano, hirurg/kinja mora biti siguran/a da su strune osobe iz podruja mentalnog zdravlja i lekar/ka koji/a prepisuje hormone uvaeni strunjaci sa specijalizovanim iskustvom u radu sa poremeajima rodnog identiteta. To se esto odraava kroz kvalitet njihovih dokumentacijskih pisama. Kako se povremeno pojavljuju izmiljena i falsifikovana pisma, hirurzi bi trebalo da lino komuniciraju sa najmanje jednom strunom osobom iz podruja mentalnog zdravlja da bi se potvrdila autentinost njihovih pisama. Pre izvoenja bilo kakvog hirurkog zahvata, hirurg/kinja bi trebalo da na odgovarajui nain proveri zdravstveno stanje pacijenta/kinje u celini i da istrai kakve je uinke hormonska terapija imala na jetru i druge organe. To moe uiniti samostalno ili u saradnji sa drugim kolegama/inicama. Kako stanja koja postoje od pre mogu komplikovati operativne zahvate rekonstrukcije polnih organa, hirurzi bi isto tako trebalo da budu kompetentni za uroloke dijagnoze. Medicinski karton mora da sadri pismeni zvanini pristanak za izvoenje odreenog operativnog zahvata.

XI. Operativni zahvati na dojkamaPoveanje dojki ili njihovo odstranjivanje su uobiajeni operativni zahvati, lako dostupni iroj populaciji za razliite indikacije. Razlozi za te operacije se kreu u rasponu od kozmetikih promena do karcinoma. Iako su dojke definitivno vane kao sekundarna polna karakteristika, veliina dojki ili njihova izraenost nije ukljuena u zakonske definicije pola i roda, niti su

27

vane za reprodukciju. Izvoenje operacija na dojkama bi trebalo da se razmatra sa istim oprezom kao i poetak hormonske terapije. Jedno i drugo ostavlja relativno nepovratne promene na telu. Pristup za MTF (muko ka enskom) pacijente/kinje je razliit nego za FTM (ensko ka mukom) pacijente/kinje. Za FTM pacijente postupak odstranjenja dojki je najee prvi operativni zahvat na putu uspene rodne prezentacije kao mukarca. Za neke pacijente/kinje to je ujedno i jedini preduzeti operativni zahvat. Kada se odreena koliina tkiva dojki odstrani, potrebno je i odstranjivanje koe, iji je rezultat oiljak i pacijent/kinja o tome mora biti informisan/a. FTM pacijenti/kinje mogu imati operaciju u isto vreme kada ponu sa hormonskom terapijom. Za MTF, operativno poveanje dojki se moe izvesti kada lekar/ka koji/a prepisuje hormone i hirurg/kinja ustanove da poveanje dojki nakon osamnaestomesene sprovedene hormonske terapije nije dovoljno za zadovoljstvo u drutvenoj rodnoj ulozi.

XII. Operativni zahvati na polnim organima

Kriterijumi podobnosti. Minimalni kriterijum podobnosti za razliiteoperativne zahvate na polnim organima jednako se primenjuju na bioloke mukarce i ene koji/e trae operativni zahvat. Oni su: 1. Punoletnost u skladu sa zakonima pojedine zemlje; 2. Obino, dvanaestomesena kontinuirana hormonska terapija za one koji/e nemaju medicinske kontraindikacije (vidi pod Mogu li se operativni zahvati preduzimati bez hormona i iskustva stvarnog ivota); 3. Dvanaestomeseno, uspeno, kontinuirano, potpuno iskustvo stvarnog ivota. Razdoblja vraanja u originalni rod mogu ukazivati na ambivalentnost oko nastavka postupka i uopte bi ih trebalo smatrati neispunjenjem ovog kriterijuma; 4. Ako to zahteva struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja, potrebno je redovno, odgovorno uestvovanje u psihoterapiji kroz razdoblje iskustva stvarnog ivota, onoliko esto koliko zajedniki utvrde struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja i pacijent/kinja. Psihoterapija, sama za sebe, nije apsolutni kriterijum za operaciju; 5. Jasna informacija o trokovima, trajanju hospitalizacije, moguim komplikacijama i postoperativnoj rehabilitaciji nakon razliitih operativnih zahvata. Svest o razliitoj strunosti hirurga/kinja.

Kriterijum spremnosti. Kriterijum spremnosti ukljuuje:1. Vidljivi napredak u uvrivanju rodnog identiteta osobe; 2. Vidljivi napredak u noenju sa pitanjima vezanim za posao, porodicu i odnose sa drugim ljudima koji rezultira bitnim poboljanjem mentalnog zdravlja (ovo pretpostavlja zadovoljavajuu kontrolu nad problemima kao to su na primer

28

sociopatija, zloupotreba suicidalnost).

opojnih

sredstava,

psihotinost,

Mogu li se operativni zahvati preduzimati bez hormona i iskustva stvarnog ivota? Pojedincima/kama se ne mogu izvritioperativni zahvati na polnim organima bez utvrenog kriterijuma podobnosti. Operativni zahvat na polnim organima je tretman za dijagnostikovani poremeaj rodnog identiteta i trebalo bi da se sprovodi samo nakon paljive procene. Operativni zahvat na polnim organim nije pravo koje se mora dati na zahtev. Standardi pomoi omoguavaju individualni pristup za svakog pacijenta/kinju; ali to ne znai da se opte smernice, koje predviaju tretman koji se sastoji od dijagnostike procene, mogue psihoterapije, hormona, i iskustva stvarnog ivota mogu zanemariti. Meutim, ukoliko je osoba uverljivo ivela kao pripadnik/ca eljenog roda kroz dugo vremensko razdoblje i ako je procenjeno da je psiholoki zdrava nakon potrebnog razdoblja psihoterapije, nema razloga da ona ili on moraju uzimati hormone pre operativnog zahvata na polnim organima.

Uslovi pod kojima se operativni zahvat moe izvoditi. Hirurkizahvati na polnim organima za osobe sa dijagnostifikovanim poremeajem rodnog identiteta nisu samo jo jedna grupa izbornih postupaka. Po pravilu, izborni postupci ukljuuju samo privatne dogovore izmeu pacijenta/kinje i hirurga/kinje za koje postoji uzajamni pristanak. Operativni zahvati na polnim organima za osobe sa dijagnostifikovanim poremeajem rodnog identiteta bi trebalo da se preduzimaju samo nakon sveobuhvatne procene kvalifikovane strune osobe iz podruja mentalnog zdravlja. Operativni zahvat na polnim organima moe se izvesti onda kada postoji pismena dokumentacija da je sprovedena sveobuhvatna procena i da osoba zadovoljava kriterijume podobnosti i spremnosti. Praenjem ove procedure, struna osoba iz podruja mentalnog zdravlja, hirurg/kinja i pacijent/kinja dele odgovornost za odluku da se sprovedu nepovratne promene na telu.

Uslovi koje mora ispunjavati hirurg/kinja koj/ai izvodi operativni zahvat rekonstrukcije polnih organa. Hirurg/kinja bitrebalo da bude urolog/kinja, ginekolog/kinja, plastini/a hirurg/kinja ili opti hirurg/kinja, i kao takav/a bi trebalo da bude priznat od poznatog i renomiranog nacionalnog udruenja. Hirurg/kinja bi trebalo da ima posebnu specijalizaciju iz tehnika za rekonstrukciju polnih organa, te da dokumentuje nadgledano osposobljavanje sa iskusnijim hirurgom. ak i iskusni hirurzi na ovom polju moraju biti spremni da svoje terapeutske tehnike podvrgnu preispitivanju od strane kolega/inica. Hirurzi bi trebalo da prisustvuju profesionalnim sastancima na kojima se prezentuju nove tehnike. U idealnom sluaju, hirurg/kinja bi trebalo da vlada vetinama vie od jedne hirurke tehnike za rekonstrukciju polnih organa kako bi, u konsultaciji sa pacijentom/kinjom, mogao da odabere idealnu tehniku za svakog/u pojedinog/u pacijenta/kinju. Kada su hirurzi osposobljeni samo

29

za jednu tehniku, o tome moraju informisati pacijenta/kinju, kao i da one koji/e ne ele ili nisu pogodni za taj postupak upute drugom hirurgu.

Operativni zahvati kod MTF pacijenata/kinja. Operativni zahvatimogu ukljuivati odstranjivanje testisa, odstranjivanje penisa, oblikovanje vagine, oblikovanje klitorisa i oblikovanje usmina. Ovi zahvati zahtevaju hirurku vetinu i postoperativnu negu. Tehnike ukljuuju izvrtanje koe penisa, vaskularizovani rektosignoidni transplantat (korienje donjih partija debelog creva) ili slobodni koni transplantat da bi se oblikovala neovagina. Seksualna osetljivost je vaan cilj pri oblikovanju vagine, isto kao i oblikovanje funkcionalne vagine i njen prihvatljiv izgled.

Ostali operativni zahvati kod MTF pacijenata/kinja (muko ka enskom). Ostale operacije koje se mogu sprovoditi kako bi potpomoglefeminizaciju ukljuuju smanjivanje Adamove jabuice, liposukciju struka, plastinu operaciju nosa, smanjivanje kosti lica, face lifting i plastinu operaciju onih kapaka. Za ove operacije nije potrebno pismo preporuke strunih osoba iz podruja mentalnog zdravlja. Postoje dvoumljenja oko sigurnosti i uspenosti hirurke modifikacije glasa i potrebno je vie studija praenja pre nego to ovaj postupak ue u iroku upotrebu. U svrhu zatite glasnih ica, pacijenti koji izaberu ovaj postupak bi trebalo da to uine posle svih ostalih operacija koje zahtevaju optu anesteziju sa intubacijom.

Operativni zahvati kod FTM pacijenata/kinja (ensko ka mukom). Operativni zahvati mogu ukljuivati odstranjivanje materice,odstranjivanje jajovoda i jajnika, odstranjivanje vagine, metoidioplastiku, oblikovanje monica, oblikovanje mokrane cevi, ugradnju proteza testisa i oblikovanje penisa. Postojee operativne tehnike za oblikovanje penisa su razliite. Odabir tehnike moe biti ogranien zbog anatomskih ili hirurkih razloga. Ukoliko su ciljevi oblikovanje penisa, novi penis dobrog izgleda, mokrenje u stajeem poloaju, seksualna osetljivost i/ili sposobnost koitusa, pacijenta/kinju bi trebalo jasno informisati da postoji nekoliko odvojenih stadijuma operativnog zahvata kao i o estim tehnikim potekoama koji bi mogle zahtevati dodatne operacije. ak metoidioplastika, koja je teoretski postupak za oblikovanje malog penisa u jednom stadijumu (fazi), esto zahteva vie od jednog operativnog zahvata. Neophodan je dalji razvoj tehnika za oblikovanje.

Ostali operativni zahvati kod FTM pacijenata/kinja. Ostaleoperacije koje se mogu sprovesti da bi potpomogle maskulinizaciju ukljuuju liposukciju masnog tkiva na bokovima, butinama i zadnjici.

30

XIII. Post-tranzicijsko praenjePreporuuje se dugorono post-operativno praenje, budui da je to jedan od faktora koji je povezan sa dobrim psihosocijalnim ishodom. Praenje je vrlo vano za pacijentovo/kinjino dalje anatomsko i zdravstveno stanje, ali i za hirurga/kinja u smislu sticanja znanja o pozitivnim uincima i granicama hirurgije. Dugorono hirurko praenje se preporuuje kod svih pacijenata/kinja kako bi se osigurao optimalni hirurki ishod. Hirurzi koji obavljaju operativne zahvate na pacijentima/kinjama koji/e dolaze iz daleka, bi trebalo da lino praenje ukljue u plan brige i da nastoje da osiguraju pristupanu, lokalnu, dugoronu brigu u pacijentovoj/kinjinoj geografskoj (lokalnoj) sredini. Post-operativni pacijenti/kinje se ponekad sami/e iskljue iz praenja koje sprovodi lekar/ka koji/a prepisuje hormone, ne shvatajui da su upravo ti/te lekari/ke u mogunosti da spree, dijagnostifikuju i lee mogua dugorona zdravstvena stanja koja su specifina za pacijente/kinje koji/e su bili/e ukljueni/e u hormonski i hirurki tretman. Post-operativni/e pacijenti/kinje bi trebalo da redovno obavljaju medicinske preglede u skladu sa smernicama preporuenim za njihove godine. Potreba za praenjem protee se i na strunu osobu iz podruja mentalnog zdravlja, koja je, budui da je sa pacijentom/kinjom provodila dui vremenski period nego drugo struno osoblje, u pogodnoj poziciji za pruanje pomoi kod potekoa post-operativnog prilagoavanja.

31