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Morillo Monsalve Yajaira Josefina
Relación entre las alteraciones a nivel de las enzimas hepáticas (TGP, TGO, LDH) con los
hallazgos histopatológicos en placentas de pacientes preeclámpticas y sus efectos sobre el recién
nacido en comparación con un grupo de control
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Obstetricia y Ginecología. 2003. p.
92
Venezuela
Disponible en:
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iew=pdf&docu=31937&col=5
¿Cómo citar?
,.
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
COORDINACION DE POSTGRADO
INSTITUTO AUTO NOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES.
RELACIÓN ENTRE LAS ALTERACIONES A NIVEL DE LAS ENZIMAS
HEPÁTICAS (TGP, TGO, LDH) CON LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
EN PLACENTAS DE PACIENTES PREECLÁMPTICAS Y SUS EFECTOS SOBRE
EL RECIÉN NACIDO.
AUTOR
DRA. YURAIMA JOSEFINA MORILLO MONSAL VE
RESIDENTE DEL 3er AÑO DEL POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
TUTORES
DR. MAURICIO VARGAS
PROFESOR ADJUNTO DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
DRA. PIERINA PETROSSINO
PROFESORA ASISTENTE ADJUNTA DE LA UNIDAD DE ANATOMIA
lP A TOLOGICA.
MÉRIDA-VENEZUElA
2003
TITULO
RELACIÓN ENTRE LAS ALTERACIONES A NIVEL DE LAS ENZIMAS
HEPÁTICAS (TGP, TGO, LDH) CON LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
EN PLACENTAS DE PACIENTES PREECLÁMPTICAS Y SU EFECTO SOBRE
EL PESO DEL RECIÉN NACIDO. (TRABAJO PARA LA ACREDITACIÓN DE
TITULO DE ESPECIALISTA EN LA UNIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
POR LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES. MÉRIDA- VENEZUELA)
AUTOR
DRA. YURAMA JOSEFINA MORILLO MONSAL VE
RESIDENTE DEL 3er AÑO DEL POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
TUTORES
DR. MAURICIO VARGAS
PROFESOR ADJUNTO DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
DRA. PIERINA PETROSSINO
PROFESORA ADJUNTA DE LA UNIDAD DE ANATOMIA PATOLÓGICA.
ll
DEDICATORIA
A mis Padres, por su amor, ayuda y colaboración. Les debo todo lo que soy.
A mi hija, la fuerza que me mantiene en la lucha. Para ti, todos mis logros.
III
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad de los Andes, cuna de toda mi formación profesional.
Al Dr. Mauricio Vargas, mi admirado Profesor, que con paciencia y amor nos
demuestra día a día su sabiduría y nunca deja de sorprendernos.
A la Dra. Pierina Petrossino, que con entusiasmo y vocaciól!1 hizo posible la
realización de este trabajo.
A mis compañeros de Postgrado, por su colaboración en la recolección de
muestras.
A todos Ustedes muchísimas gracias.
IV
RESUMEN
La preeclam.psia constituye la principal causa de morbimortalidad materno fetal en
el embarazo. En su etiología están involucradas las alteraciones histológicas a nivel
placentario que determinarian un obstáculo en el intercambio de oxigeno y nutrientes con el
feto, ocasionando un deterioro en su crecimiento. Las alteraciones enzimáticas podrian
considerarse como un marcador de la severidad del proceso; especialmente, la TGO, TGP y
laLDH.
OBJETIVO: Relacionar la elevación de las enzimas hepáticas: TGO, TGP y LDH con las
diversas alteraciones histológicas a nivel placentario en pacientes preeclámpticas y
determinar sus efectos sobre el peso del recién nacido.
DISEÑO: Un estudio prospectivo, observacional y concurrente.
POBLACION: 61 pacientes, conformada por 31 embarazadas con preeclampsia(a) y 30
con embarazos no hipertensivos(b ), ingresadas en la Emergencia Obstétrica del IAHULA,
(Mérida, Venezuela), en el periodo marzo-octubre del año 2003 .
.MATERIALES Y MÉTODOS: Se consideraron las variables edad, paridad, tiempo de
evolución de la enfermedad, reportes hematológicos y datos sobre el recién nacido. Se
recogieron las placentas dmante el periodo de alumbramiento, fijadas en formol al 10%,
hasta su procesamiento. Las muestras de la porción peri umbilical y de la porción marginal
se colorearon con hematoxilina- eosina y se estudiaron por microscopia óptica,
considerándose satisfactoria si al menos se identificaba una arteria espiral en su porción
decidual.
\"
RESl.LTADOS: No huho diferencia significativa entre la edad de las pacientes. los
valores d~ hemoglobina. hematocrito y plaquetas. El 60. 7°·o de la población estaba
constituida por primigestas. Los niveles de TGO, TGP y LDH tuvieron difenmcías
significativamente estadísticas (P<O,Ol) al igual que el peso, la talla, el Capurro de los
recién nacidos y el peso de la placenta. Al cruzar estas variables con la elevación de la
TGP, TOO y LDH se encontró correspondencia estadística sobre la disminución del peso
del recién nacido, no siendo frecuente en lo referente a la talla y al Capurro. El peso de la
placenta también presentó diferencias significativamente estadísticas (P<O,Ol). Las
alteraciones histológicas en las placentas en el grupo con preeclampsia fueron: limitación
de la invasión trofoblástica en 26 biopsias; hiperplasia de la media con obstrucción de la luz
en 20 biopsias; el engrosamiento muscular subintimal en 18 biopsias; aterosis aguda en 7
biopsias; estos cambios fueron poco frecuentes en el grupo control (P<O,Ol). La elevación
de la TGO, TGP y la LDH estuvo presentes en casi todos estos eventos. A mayor número
de lesiones histológicas, menor el percentil de peso 1 edad gestacional (P<O,Ol) en los
recién nacidos.
CONCLUSIÓN: La elevación de las enzimas hepáticas TGO, TGP y LDH están
determinadas por la preeclampsia, relacionadas a su vez con las alteraciones histológicas de
las arterias útero-placentarias las cuales afectan de forma significativa el crecimiento fetal.
PALABRAS CLAVES: preeclampsia, transaminasas, lactato deshidrogenasa, retardo de
crecimiento intrauterino, curva de Lubchenco.
VI
SUMMARY
The preeclampsia constitutes the main cause of fetal maternal morbimortality in the
pregnancy. In its etiology the histological alterations are involved at level placenta} bed
arteries, that they would determine an obstacle in the exchange of oxygen and nutritious
with the fetus, causing a deterioration in their growth. The enzymatic alterations could be
considered as a marker of the severity of the process; especially, the AST, ALT and the
LDH.
OBJECTIVE: To relate the elevation of the hepatic enzymes: AST, AL T and LDH with
the diverse histological alterations at level placenta! in preeclamptica patient and determine
its e:ffects on the new bom infants weight.
DESIGN: Prospective, observational and concurrent study.
POPULATION: 61 patients, conformed by 31 pregnants with preeclampsia (a) and 30
with normal pregnancies (b ), go into in the Obstetric Emergency of the IAITIJLA, (Mérida,
Venezuela), in the period March-October ofthe year 2003.
MA TERIALS AND METHODS: They were considered the variables age, parity, time of
evolution of the illness, hematological reports and data on the newly bom one. The
placentas were picked up during the period of childbirth, ftxed in formol to 10%, until their
prosecution. The samples of the central portion and of the marginal portion were colored
with haematoxylin - eosin and they were studied by optic microscopy, being considered
satisfactory, if at least a spiral artery were identified in its decidual portion.
VII
RESUL TS: There was not significant difference among the age of the patients, the
hernoglobin values, hernatocrito and platelets. The 60, 7% population was constituted by
prirnigravida. The levels of AST, ALT and LDH had significant statistical differences (P <
0,01) the sarne occurred woth the weight, the size, the Capurro ofthe newly bom ones and
the weight of the placenta. When crossing these variables with the elevation of the AST,
ALT and LDH it's was founded statistical correspondence on the decrease ofthe weight of
the newly bom one, but it was not frequent related to the size and the Capurro. The weight
ofthe placenta also presented significant statistical differences (P <O, 01). The histological
alterations on the placentas in the group with preeclarnpsia were: lirnitation of the
trophoblastic invasion in 26 biopsies; medial hyperplasia with obstruction of the light in 20
biopsies; the subintimal proliferation in 18 biopsies; acute atherosis in 7 biopsies; these
changes were not very frequent in the group control (P <O, 01). The elevation ofthe AST,
AL T and the LDH was present alrnost on a11 these events. The bigger nurnber of
histological lesions corresponded with the srnaller percentile of the weight for gestational
age (P <O, 01) in the newly bom one (Lubchenco charts).
CONCLUSION: The elevation of the hepatic enzyrnes AST, ALT and LDH are
deterrnined by the preeclarnpsia, related consequently with the uteroplacental arteries
histologicallesions which affect in a significant way the fetal growth.
KEY WORDS: Preeclarnpsia, Serurn aspartate arninotransferase (AST), serurn alanine
arnniotransarninase (ALT) transarninasas, lactic dehydrogenase, retard of ñntra-uterine
growth, Lubchenco charts.
VIII
CUADRO DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN .................................................................................... 13
MARCO TEÓRICO ................................................................................ 15
Fisiopatología de La Preeclampsia. ... .. ....................................................... 18
Retardo de Crecimiento Intrauterino ........................................................ 23
Etiología del Retardo de Crecimiento Intrauterino ...................................... 24
REVISIÓN DE LA LITERATURA ............................................................... 26
HIPÓTESIS Y JUSTIF1CACIÓN DEL TRABAJO ......................................... 29
OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 30
OBJETIVOS ESPECIFICOS ..................................................................... 30
MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................. 32
Modelo de Estudio........................................................................ 31
Ambiente ................................................................................ 31
Población en Estudio...................................................................... 31
Criterios de Inclusión ........................................................................ 31
METODOLOGÍA DE ESTUDIO .................................................................. 32
RESlJL T ADOS ....................................................................................... 3 5
Analisis descriptivo general. ............................................................... .35
Analisis inferencia!. ........................................................................... 4 7
DISCUSION ............................................................................................ 77
CONCLUSIONES ..................................................................................... 83
IX
RECOMENDACIONES ............................................................................. 84
BffiLIOGRAFIA ....................................................................................... 85
X
INDICE DE CUADROS
Cuadro N° 1: Factores de riesgo en la preeclampsia ............................................. 17
Cuadro N° 2: Estadísticos descriptivos de las enzimas hepáticas .............................. 36
Cuadro N° 3: Estadísticos descriptivos de peso y talla del recién nacido ..................... 37
Cuadro N° 4: Otras características de la muestra ................................................. 38
Cuadro N° 5: Capurro y percentiles de peso ...................................................... 40
Cuadro No 6: Características histológicas a nivel peri umbilical de la placenta ............. .43
Cuadro N° 7: Características histológicas a nivel marginal de la placenta ................... 45
Cuadro N° 8: Promedios de enzimas hepáticas ................................................... 49
Cuadro N° 9: Promedios de peso, talla y Capurro ............................................... 51
Cuadro N° 10:Peso, talla y Capurro según TGO ................................................. 53
Cuadro N° 11: Peso, talla y Capurro según TGP ................................................. 54
Cuadro N° 12: Peso, talla y Capurro según l.DH ................................................ 56
Cuadro N° 13: Peso de la placenta ................................................................. 57
Cuadro N° 14: Características histológicas fisiológicas de la placenta ......................... 61
Cuadro N° 15: Características histológicas patológicas de la placenta ......................... 62
Cuadro N° 16: Características histológicas de la placenta con TGO ........................... 66
Cuadro N° 17: Características histológicas de la placenta con TGP ........................... 70
Cuadro N° 18: Características histológicas de la placenta con l.DH ........................... 74
Cuadro N° 19: Percentiles según número de lesiones histológicas ............................ 76
XI
INDICE DE FIGURAS.
Figura 1: Distribución porcentual según paridad .................................................. 38
Figura 2: Distribución porcentual según tipo de enfermedad hipertensiva .................... 39
Figura 3: Distribución porcentual según la vía de obtención de la muestra ................... 39
Figura 4: Distribución porcentual según Capurro ................................................. 41
Figura 5: Distribución porcentual por grupos de percentiles ..................................... 41
Figura 6: Distribución porcentual de alteraciones placentarias por zonas ..................... 46
Figura 7: Distribución porcentual de invasión trofoblástica ..................................... 46
Figura 8: Promedios de enzimas hepáticas según los grupos ................................... 49
Figura 9: Promedios de peso según los grupos .................................................... 51
Figura 10: Grupos de percentiles en comparación con número de lesiones histológicas
en placentas preeclámpticas .......................................................................... 76
XII
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es considerada como parte de los desordenes hipertensivos del
embarazo, propia del género humano. La United Status Nacional Hight Blood Pressure
Education Program\ la defme como un aumento de la presión arterial sobre 140/90 nunHg
en dos ocasiones diferentes, con por lo menos seis horas de intervalo, después de la semana
20 de gestación, acompañada de la presencia de proteínas en orina y/o edema. La
Preeclampsia puede evolucionar a un proceso agudo con conwlsiones generalizadas
tónico-clóruicas y/o coma, !llamándose entonces Eclampsia2'3
,4. Afecta de manera adversa
de 7 a 10% de las primigestas en los Estados Unidos5. En V ene zuela la frecuencia de la
Preeclampsia oscila entre 1,56% y 6,2%, y 0,05% a 0,48% para la eclampsia6y
específicamente a nivel de eli Estado Mérida se sitúa entre un 9,6% a 27%29•
Los antecedentes de la Preeclampsia nos remontan a 2200años a.C., cuando se
encuentran el papiro de Kahun (Griffith 1898), que relatan sobre mujeres que se mordían la
lengua durante el trabajo de parto. Más adelante Bemhart (1939), también escribió - sin
referencias - que el Atharva Veda y el Sushuruta, hindúes de fechas antiguas, mencionan la
eclampsia, describiendo un amuleto utilizado en etapas avanzadas del embarazo contra los
demonios que inducían las conwlsiones3• Su evolución ha suscitado numerosos estudios
desde la fecha.
Las características comunes de las mujeres con preeclampsia son: espasmo
arteriolar y aumento de la reactividad vascular. En el cuadro clínico inicial, la preeclampsia
13
tiene una diversidad clínica muy amplia que suele vincularse con la gravedad de la
enfermedad, en particular d vasoespasmo y el daño endotelial. Estas a su vez pueden
afectar a algunos o todos los órganos blanco, evidenciando cambios clínicos y paraclínicos,
según el grado de afectación de la misma. Alteraciones a nivel cardiovascular, renal,
hepático, cerebra~ hematológicos, endocrino, a nivel materno son hallazgos de laboratorio
que evidencian su lesión. Aunque aún es un enigma su etiología, está implicada
fuertemente a la placenta. Su estudio histológico demuestra que la porción más afectada es
la porción feto-materna, con células del trofoblasto con capacidad limitada die invasión
endovascular, presencia de infartos y eventos de aterosis placentaria; ocasionando
disminución del calibre de los vasos sanguíneos impidiendo una respuesta adecuada a las
demandas fetales3•
El intercambio de oxígeno y otros nutrientes esenciales explicarian los efectos
deietéreos sobre el feto en crecimiento llevando a situaciones que promueva la interrupción
prematura die la gestación y/o disminución del peso fetal con los subsiguientes trastornos
respiratorios y metabólicos que podrían suscitarse. En el presente estudio se busca
establecer Ra relación de las alteraciones anatomo-patológicas de la placenta y su
repercusión sobre el recién nacido, así mismo; como tratar de demostrar si las alteraciones
a nivel del perft.l hepático pudieran corresponderse con estos eventos, buscando un factor
pronóstico en la severidad de la enfermedad.
14
MARCO TEÓRICO
La preeclarnpsia es la enfermedad de las pacientes embarazadas que tiene las
mayores implicaciones que se conocen en la morbilidad y mortalidad materno-fetal. Se
caracteriza por un aumento dle la presión arterial igual o mayor de 140/90mmHg después de
la vigésima semana de gestación, acompañado de proteinuria y/o edema; o la elevación de
la presión arterial sistólica en 30mmHg o de la diastólica en 15mmHg respecto a los valores
basales; al menos en dos ocasiones, con seis o más horas de diferencia en la medición. 1'2
'3
La proteinuria se de:fme como la presencia de proteínas en orina de 300mg o más en 24
horas o valores superiores a 1 OOmg/1 OOml ó 2 cruces ( ++ ) medidas con cintas, con el
métodlo del ácido sulfosalicílico frío, en por lo menos dos muestras aleatorias de orina
obtenidas con seis o más horas de intervalo2• La causa de la proteinuria ha sido motivo de
controversia; es probable que sea debida a un aumento de la :ftltración glomerular producida
por el daño endotelial a nivel glomerular. Mientras sea mayor la proteinuria, la mortalidad
perinatal y el retardo de crecimiento intrauterino se incrementarán notablemente.
El aumento excesivo de peso y el edema, ya no se considera signo de
preeclampsña2'
3• El excesivo aumento de peso, así como el edema de manos, cara o ambas,
son frecuentes en el embarazo norma~ y la incidencia de preeclampsia es similar en las
pacientes con edema generalizado y en las que no lo presentan. No existen pruebas que
demuestren que las medidas para el control del aumento del peso en la gestación, como la
dieta hiposódica y los diuréticos, prevengan el desarrollo de la preeclampsia.
15
Entre los factores de riesgo que han demostrado mayor vinculo en la enfermedad
figuran : el aumento de la presión arterial en etapas tempranas del embarazo, adiposidad
pregestaciona~ edad materna, antecedentes familiares, trastornos médicos previos,
hipertensión arterial previa o diabetes, circunstancias obstétricas como embarazos
múltiples o hidropesía fetal y primiparidad (Cuadro N° 1 ).
Según la gravedad del cuadro clínico, se clasifica en preeclampsia leve y
Preeclampsia severa, según las cifras a que ascienda la presión arterial diastólica. Se
diagnóstica Preeclampsia severa cuando se cumplen los siguientes criterios: 1.- Presión
arterial ;::: 160 mmHg sistólica o ?: 110 mmHg diastólica registrados en dos o más
ocasiones con 6 horas de diferencia, 2.-Proteinuria ?: 5 gl24h, o 3 o 4+ cualitativamente, 3.-
0liguria (:S 30mllh), 4.-Trastornos visuales y/o auditivos, S.-Dolor epigástrico, 6.-Edema
pulmonar o cianosis3. Cuando la sintomatología neurológica está presente podemos
encontramos ante signos premonitorios de eclampsia; que pueden evolucionar a
convulsiones tónico- clónicas generalizadas llegando incluso a un estado de coma2'3,4. La
hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada se defme como el desarrollo
de una preeclampsia en una paciente con hipertensión crónica previamente diagnosticada y
que el pronóstico para la madre y el feto es menos favorable que con cualquiera de los
trastornos solo3.
La complicación hematológica más grave de la preeclampsia está descrita como el
Síndrome de HELLP ( hemolytic anemia; elevated liver enzymes; low platelel count).
16
Weinstein en 1982, fué el primero en emplear esta denominación para describir a pacientes
con preeclampsia que presentaban alteraciones de la coagulación y fibrinólisis.
trombocitopenia.. anemia hemolítica y elevación de las enzimas hepáticas. La presencia d.:
un Síndrome de HELLP coloca a la paciente bajo pronóstico reservado4.
; Preconcepcionales y/o factores de riesgo crónicos. 1
Factores de riesgo asociados a la pareja. • Nuliparidad, primipaternidad. • Exposición limitada al esperma, inseminación por donante. • Pareja con antecedente de embarazo con preeclampsia en otra mujer.
Factores de riesgo no asociados a la pareja. • Historia previa de preeclampsia. • Edad. • Intervalo entre embarazos. • Historia familiar.
Enfermedades asociadas. • Hipertensión arterial crónica y enfermedad renal. • Obesidad, resistencia a la insulina. • Diabetes gestaciona~ Diabetes mellitus tipo l. • Recién nacido de bajo peso. • Anticuerpos antifosfolipídicos. • Hiperhomocisteinemias.
Factores exógenos: • Stress.
Factores de riesgos asociados al embarazo. • Embarazo múltiple. • Anomalías congénitas. • Hidrops fetal. • Mola hidatiforme. • Infecciones del tracto urinario.
Otros factol"es de riesgo. • Factores dietéticos. • Altitud. 1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.J
Cuadro l. Factores de riesgo en la Preeclampsia7.
17
Es evidente que la enfermedad afecta no solo al producto de la concepción sino a la
propia madre, estando implicada en los eventos de mortalidad materna y/o fetal. Saftlas et
al. 6 calcularon que la preeclampsia complicó 26,1 de cada 1000 (2,6%) embarazos y se
diagnóstico en sólo 0,56 por 1000. Ahora bien, según los registros epidemiológicos de las
historias médicas de pacientes con el diagnóstico de preeclampsia, se ha encontrado que la
enfermedad se ha sobrediagnósticado en muchas oportunidades al no cumplir con los
requisitos establecidos.
FISIOPATOLOGÍA DE LA PREECLAMPSIA
La enfermedad hipertensiva del embarazo ha sido conocida como la "enfermedad de
las teorías", por la gran complejidad de eventos que presenta. De acuerdo con múltiples
autores, cuallquier teoría acerca de la causa de la hipertensión inducida por el embarazo
debe explicar la observación de que es mucho más probable que la hipertensión inducida o
agravada por el embarazo se desarrolle en la mujer que: 1.- está expuesta a vellosidades
coriónicas por primera vez; 2.- está expuesta al aumento de las vellosidades coriónicas
como en el caso de la mola hidatidiforme y de los embarazos múltiples; 3.- tiene
enfermedad vascular preexistente; 4.- está genéticamente predispuesta al desarrollo de
dicha hipertensión. Aunque las vellosidades coriónicas son esenciales, no es necesario que
exista un feto (Ej. Mola hidatidiforme) ni que dichas vellosidades se encuentren
localizadas dentro de la cavidad uterina (Ej. embarazo abdominal)8•
18
En la actualidad no existen suficientes evidencias que confrrmen la teoría de que
mecanismos inmunológicos alterados sean la causa de la hipertensión inducida por el
embarazo. Hustin y col.9, evidenciaron la presencia de depósitos de inmunocomplejos en
las arterias útero placentaria a nivel de los segmentos con aterosis aguda, similares a los de
los pacientes con enfermedades auto inmunes, en riñón, corazón e hígado; al igual que
Labarrere10 (1988), lo que podría sugerir un mecanismo inmunológico en las alteraciones
histológicas placentarias especialmente en las zonas de aterosis. Por otra parte, Hoff et al. 11
(1992) hallaron una relación entre lll.,A-DR materno fetal y la hipertensión gestacional.
El vaso-espasmo es básico en la fisiopatología de la preeclampsia-eclampsia. La
constricción vascular aumenta la resistencia periférica al flujo y condiciona la hipertensión
arterial El concepto del espasmo vascular en la preeclampsia, fue postulado por primera
vez por Volhard (1918). Es probable que el propio vaso-espasmo también ejerza un
efecto nocivo sobre los vasos. La angiotensina II produce contracción de las células
endoteliales. Estos cambios probablemente conduzcan a un daño de dichas células
endoteliales y a escapes interendoteliales, a través de los cuales se hacen los depósitos
subendoteliales de componentes sanguíneos tales como las plaquetas y fibrinógeno. Los
cambios vasculares y la hipoxia local de los tejidos vecinos, conducen a las hemorragias,
necrosis y otros trastornos de los órganos terminales, que se observan a veces, en los casos
de preeclampsia grave3•
Normalmente, las embarazadas desarrollan refractariedad a los agentes vasopresores
infundidos, tales como la angiotensina II (Abdul-Karim y Assali12, 1961) y en cambio,
19
Talledo y cols. 13(1969), identificaron un franco aumento de reactividad vascular a los
agentes presores (noradrenalina, angiotesina II y vasopresina) en las mujeres que van a
desarrollar preeclampsia-eclampsia.
Walsh14 (1985) demostró el hecho que determina la mayor reactividad vasopresora
existente en la enfermedad hipertensiva del embarazo; en el embarazo normal, la placenta
produce cantidades equivalentes en efecto biológico, de dos eicosanoides antagónicos en
acciones, que son la prostaciclina y el tromboxano. Se sabe que la prostaciclina produce
estimulación de la vasodilatación, antiagregación plaquetaria y relajación uterina y en
cambio, el tromboxano condiciona vasoconstricción, agregación plaquetaria y aumento de
tono y contractilidad uterina. Ha sido demostrado que en las pacientes con enfermedad
hipertensiva del embarazo, hay un desequilibrio en la producción de prostaciclina y
tromboxano A, a favor de este último, siendo franca una disminución de prostaciclina,
comparativamente con su producción en la placenta normal. En otros estudios,
Walsh15(1985) encontró que la producción de progesterona se encuentra aumentada in
vitro, en placentas de embarazos preeclámpticos y postuló la hipótesis de que las
concentraciones elevadas de progesterona pueden inhibir la producción de prostaciclina.
Esta ultima situación, lleva directamente a una condición de vasoespasmo con la
consecuente hipertensión at1erial y a la vez, reduce la perfusión útero-placentaria,
perpetuando el círculo vicioso de hipoxia trofoblástica, aumento de la coagulación
intravascular diseminada, progreso de depósitos endoteliales glomerulares, aumento de
disfunción renal de filtración y mayor hipertensión arterial. En el proceso avanzado de
lesión glomerular, caracterizado por una hiperplasia de las células endloteliales con la
20
consecuente disminución de la luz del capilar, y por ello, el aumento de presión
hidrostática del capilar por la imposibilidad de filtración, acaba por romper la barrera de
filtración permitiendo la pérdida de proteínas (albúmina, globulinas, hemoglobina y
transferrina), lo que explicarla el edema generalizado que afecta severamente, a órganos
como el hígado y el encéfalo, al sumarse con el producido directamente, por el aumento de
sodio intracelul~.
A través de los años, se ha acumulado suficiente evidencia para correlacionar
directamente la reducción crónica de la perfusión sanguínea a la placenta, con la presencia
de enfermedad hipertensiva del embarazo. Debido a que la hipertensión del embarazo está
directamente asociada a una reducción del flujo sanguíneo útero-placentario, se ha
postulado que la inapropiada perfusión placentaria, seguido de hipoxia del trofoblasto, es
la causa basal de la preeclampsia y eclampsia. La placenta humana es perfundida por
numerosas arterias útero-placentarias (espiraladas) que por la acción del trofoblasto
intersticial y endovascular migratorio transforman el lecho arterial útero placentario en un
sistema de baja resistencia, baja presión y alto flujo2• En el embarazo norma~ la invasión
decidual a cargo de las vellosidades trofoblásticas altera las arterias espiraladas, en las
cuales la capa muscular y elástica es reemplazada por fibrina y citotrofoblasto, convirtiendo
a estos vasos en conductos gruesos y tortuosos que aumentan la irrigación placentaria. Este
proceso ocurre entre la décima (1Q8) y décimo-segunda (128) semana de gestación. Más
tarde. los cambios se extienden a los vasos miometrales hasta llegar a la porción radial de
las arterias uterinas, respetando el sector basal. Esta segunda etapa de invasión trofoblástica
se produce entre la l48 y la 208 semana2•5
•
21
En la preeclampsia esas modificaciones están restringidas al segmento decidual de
las arterias espiraladas, mientras que el segmento miometrial de las mismas conserva las
fibras elásticas y musculares. El defecto de placentación es debido a la inhibición de la
segunda onda de migración endovascular del trofoblasto. Así, las arterias espiraladas
miometrales conservan su capacidad de respuesta contráctil ante estímulos humorales o
nerviosos. La aterosis aguda, caracterizada por la invasión lipídica de las fibras musculares
vasculares, necrosis fibrinoide e infiltración de la media por macrófagos espumosos y
leucocitos; afecta a pequeñas arterias placentarias en la pacientes preeclámpticas, hallazgos
similares se han encontrados en pacientes con hipertensión esencial complicadas con
preeclampsia. Esto, es evidencia que el establecimiento de la placentación hemocorial
requiere controles inmunológicos entre el feto y los tejidos maternos y que una inapropiada
respuesta inmune podría estar involucrada en la patogénesis de la arteriopatia de la
preeclampsia2•
5'11
•
Estos cambios patológicos pueden restringir el flujo sanguíneo requerido por la
unidad útero placentario en los estadios más avanzados del embarazo, implicando un aporte
fijo que no responde a las demandas, con la consecuente isquemia. Esto explicaría el menor
crecimiento fetal (recién nacido de bajo peso) y por ende la mayor morbimortalidad
neonatal. En relación a estas conclusiones el siguiente estudio busca establecer si las
alteraciones histológicas de llas placentas de las pacientes preeclámpticas se corresponden
con la severidad de las alteraciones hepáticas, en vista de ser una enfermedad de daño
multiorgánico, ocasionando a su vez recién nacidos de bajo peso, consecuencia fmal de la
evolución de la enfermedad.
22
R_ETARDO DE CRECK\-IIENTO INTRI\lTTER!NO.
s~ defme cuando el peso del neonato al nacer esta por debajo del perc~ntil 1 O para
su edad gesta¡;,ionaL La tasa de mortalidad perinatal es 8 wces mayor que los re~.:i¿n
nacidos con peso adecuado para su edad gestacional.
Los Recién nacidos con RCITJ pueden tener los siguientes problemas2' 4
:
• Disminución de los niveles de oxígeno
• Puntaje Apgar bajo (una evaluación que ayuda a identificar a los Recién nacidos
que tienen dificultades de adaptación después del parto)
• Aspiración de meconio (inhalación de las primeras deposiciones en ei útero) que
pueden producir dificultades respiratorias
• Hipoglucemia (disminución del azúcar en la sangre)
• Dificultad para mantener una temperatura corporal normal
• Policitemía (Aumento de los glóbulos rojos)
El diagnóstico prenatal de RCITJ es útil al permitir tomar las medidas adecuadas
para atacar lias noxas que lo estén produciendo y para el adecuado manejo por neonatología
al momento del nacimiento. Se han creado innumerables curvas de crecimiento, adaptadas
según las regiones geográficas a nivel mundial para clasificar el peso del recién nacido.
23
Una de las descripciones que ha tenido mayor aceptación es la de Lubchenco, realizada en
el Hospital de Denver, entre 1948 a 1961 con una muestra de 5.635 nacimientos, la cual
toma en cuenta las semanas en relación con el peso del neonato, estableciendo percentiles
para su ubicación ( Anexo 2).
ETIOLOGIA DEL RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERIN016
Factores Fetales
11 Anormalidades cromosómicas.
11 Gestaciones múltiples.
11 Multifactoriales.
Factores Maternos
11 Infecciones maternas.
11 Mal nutrición.
11 Diabetes, nefropatias, cardiopatías, neumopatías.
11 Enfermedades del colágeno.
• Hábitos tabaquicos y/o alcohólicos.
11 Preeclampsia.
11 Hipertensión arterial crónica.
Factores propios de la Placenta.
11 Hemangiomas placentarios.
11 Placenta previa.
24
• Infartos placentarios.
• Inserción velamentosa del cordón.
• Placenta bilobulada.
El retardo del crecimiento intrauterino se produce cuando existe un problema o una
anormalidad que impide que las células y los tejidos crezcan o que reduce el tamaño de las
células. Esto puede suceder cuando el feto no recibe los nutrientes y el oxígeno necesarios
para el crecimiento y el desarrollo de órganos y tejidos o debido a una infección4.
Es evidente que una lesión sencilla en las vellosidades placentarias no lleva a
retardo de crecimiento fetal. Es el acúmulo de noxas sobre la misma la que producirá la
patología. Las alteraciones más frecuentes encontradas en las placentas de estos pacientes
son: l.-Ausencia o incompleta adaptación vascular útero placentaria, con persistencia de la
musculatura vascular y de la lámina elástica. 2.- Células espumosas en las paredes de los
vasos (aterosis) acompañada de depósitos de lipoproteinas.3.- Persistencia del trofoblasto
endovascular. 4.- Trombosis útero placentaria y vasculitis crónica16•28
•
25
REVISION DE LA LITERATURA
Hasta ahora hemos descritos a la preeclampsia como la enfermedad de las teorías,
por lo cuál; muchos investigadores han dedicado numerosos estudios en conocer los
mecanismos patológicos involucrados en su evolución.
Brosens18(1977), en un estudio comparativo, en 68 embarazadas complicadas con
retardo de crecimiento intrauterino, detalló la morfología placentaria y a nivel vascular
encontró aterosis aguda solo en las pacientes complicadas con hipertensión, particularmente
en las que tenían proteinuria. Los cambios se restringieron a los segmentos deciduales de
las arterias espirales en las pacientes hipertensas.
Kitzmiller19 (1981), estudió las arterias deciduales de 125 placentas de pacientes
normotensas, hipertensas y diabéticas. Las lesiones de fibrosis, necrosis y/o aterosis se
observaron en algunas arterias deciduales correspondiendo a un 53% de las pacientes
preeclámpticas y una proporción similar en los otros grupos, concluyendo que estas
lesiones no son específicas de la preeclampsia.
Davies20(1984), de 35 placentas de recién nacidos pequeños para la edad gestacional
en un estudio caso-control demostró en el primer grupo incremento de los depósitos de
fibrina y aterosis en relación con la desnutrición materna y la presencia de preeclampsia ..
26
Labarrere21<1985), investigó 145 placentas de muJeres con preeclampsia en
comparación con un grupo control, evidenció alteraciones con significancia estadística en
el primer grupo como ausencia de cambios fisiológicos en las arterias espirales, aterosis
aguda y vasculitis crónica, vistas de igual forma en recién nacidos pequeños para la edad
gestacional con o sin preeclampsia. Los neonatos estuvieron sobre el percentil 25 de la
curva ponderal.
Khong22(1987); sobre 39 pacientes, detalló algunos factores matemos y fetales con
la presencia o ausencia histológica en placentas de aterosis aguda, no encontrando
significancia estadística entre la paridad, grado de proteinuria, tiempo de evolución de la
enfetmedadl y terapia antihipertensiva.
Frusca23 (1989): en la Universidad de Brescia, Italia, en placentas de 24 pacientes
preeclámpticas mostraron aterosis aguda en 18 casos y cambios fisiológicos limitados a la
decidua en 6 casos; en comparación con 14 placentas controles, con cambios vasculares
fisiológicos en la decidua. El promedio de peso en los recién nacidos estuvo por debajo del
percentil 10 en el grupo con aterosis, superior a este fue el encontrado en el grupo control
con cambios ftsiológicos.
En la Universidad de Leuven, Bélgica, Pijnenborg24 (1991), estudió a 60 pacientes,
17 normotensas y 43 con hipertensión gestaciona~ se obtuvo que la ausencia de cambios
fisiológicos puede no ser especifica de la preeclampsia, pero; podría estar asociada a otros
cuadros hipertensivos del embarazo. Las arterias espirales en las pacientes con hipertensión
27
gestacional mostraron una serie de cambios que no muestran asociación con los signos
clínicos de la paciente; resultados similares a los obtenidos por Liu25 (1989), concluyendo
efectos mínimos sobre el crecimiento fetal y que los eventos de aterosis aguda no son
patognómicos de la preeclampsia sobre 10 placentas a término.
Ciertamente la variedad de resultados obtenidos hace entender que la preeclampsia
sin duda alguna afecta la vasculatura placentaria, pero los cambios encontrados no son
específicos de la enfermedad, aunque es evidente la afectación placentaria, llevando a
alteraciones del flujo sanguíneo lo que determina en menor o mayor forma una disminución
del crecimiento fetal. La placenta sigue siendo motivo de discrepancia en la etiología de la
enfermedad.
Dibujo l. La placenta en la segunda mitad de la gestación27•
Lárnma decídual Venas endometriales
Vasos umb~ícales
28
HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO.
La preeclampsia es una enfermedad caracterizada por una disminución del flujo
sanguíneo útero-placentario, evidenciando alteraciones principalmente en la arterias
espiraladas de la placenta con presencia de aterosis, falla en la invasión trofoblástica en las
arterias espirales, vacuolización endotelia~ hiperplasia de la media con la consiguiente
obstrucción de la luz de los vasos; ocasiona que un 20% de los recién nacidos de madres
portadoras de la enfermedad tengan bajo peso al nacer. De la misma forma, al considerar
la preeclampsia como una enfermedad multiorgánica es de esperarse que se evidencien
alteraciones hematológicas y elevación enzimas hepáticas en igual porcentaje de
embarazadas, pudiendo considerarse como un factor pronóstico de la enfermedad.
29
OBJETIVO GENERAL
Relacionar las alteraciones a nivel de las enzimas hepáticas: TGP, TGO, LDH, con
los cambios histológicos a nivel placentario de pacientes preeclámpticas y sus efectos sobre
el peso del recién nacido, en comparación con un grupo control.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
l. Determinar la relación entre el incremento de las enzimas hepáticas y los cambios
histológicos de las placentas de pacientes preeclámpticas.
2. Relacionar las alteraciones de las enzimas hepáticas de pacientes preeclámpticas.
con las variables del recién nacido: Peso, Talla y Capurro.
3. Establecer la relación entre la presencia de cambios patológicos a nivel placentario
dados por: aterosis aguda, invasión trofoblástica alterada, vacuolización endotelial,
hiperplasia de la media con obstrucción de la luz vascular, trombosis, proliferación
subintimal, en la porción decidual de las arterias espirales con el peso del recién
nacido.
4. Comparar reportes de estudios hematológicos de hemoglobina, hematocrito y
plaquetas de pacientes preeclámpticas en relación con un grupo control.
30
MATERIALES Y MÉTODOS
MODELO DE ESTUDIO
Estudio de campo de tipo descriptivo e inferencial.
AMBIENTE
Emergencia Obstétrica y Servicio de Anatomía Patológica del Hospital
Universitario de los Andes, Mérida-Venezuela.
POBLACION EN ESTUDIO
La población en estudio estuvo conformada por mujeres ingresadas en la
Emergencia Obstétrica del Hospital Universitario de los Andes, en el periodo comprendido
entre ellO de Marzo del2003 hasta ellO de Octubre del2003.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Embarazos mayores de 24 semanas
• Hipertensión arterial después de la semana 20 de gestación.
• Proteinuria.
• Hipertensión arterial crónica con proteinuria.
• Sin antecedentes previos de enfermedades inmunológicas o metabólicas.
31
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se recogió al azar un total de 61 placentas provenientes de igual número de
pacientes, divididos en dos grupos. El primero (a), con un total de 31 placentas obtenidas
de pacientes preeclámpticas y un segundo grupo (b) de 30 placentas procedente de
pacientes sanas.
Las placentas fueron recogidas en el periodo de alumbramiento, bien sea; por vía
vaginal o cesárea según ameritará la situación. Posteriormente se fijaron en formol al l0°o
hasta su estudio histológico.
El estudio microscópico se llevó a cabo en la lTnidad de Anatomía Patológi(;;~ del
Hospital 1 rniversitario de Jos Andes. a cargo de la Dra. Pierina Petrossino. Profesor<J
adjunta del Servicio. bajo los siguientes pasos:
1. Se pesaron las placentas con balanza en gramos.
2. Se tomó muestra para el procesamiento posterior del tejido en el borde distal Y
en la región periumbilical que incluyan todo el espesor de la placenta.
3. A ~Jtlntinwr~;ión, en el pmcesador de tejido, las muestras fueron preparadas para
incluirlas en bloques de parafina.
32
4. Se realizaron cortes de 0,3 y 0,5 nueras con micrótomo marca American
Optical, luego se llevaron a baño de flotación y se montaron en láminas porta
objetos.
5. Se colorearon según la técnica de rutina para Hematoxilina- Eosina.
6. Se colocaron en cubreobjetos y se efectuó su evaluación con microscopio
óptico.
7. Se consideró satisfactoria la muestra cuando al menos se podía identificar en los
segmentos deciduales una arteria espiral (útero-placentaria). Se contó el número
de arterias presentes.
8. Se evaluó histológicamente los siguientes aspectos morfológicos:
Cambios Vasculares de los segmentos deciduales de las arterias espiranes o útero
placentarias.
a) Fisiológicos:
• Invasión trofoblástica.
• Depósitos de fibrina.
b) Patológicos:
• Aterosis aguda.
• Hiperplasia de la media con obstrucción de la luz vascular.
• Proliferación subintimal.
• Vacuolización endotelial.
33
• Trombosis.
Los datos de la paciente y los hallazgos del recién nacido obtenido, se trasladaron a
una ficha de recolección de datos (anexo 1). El peso del recién nacido según su edad
gestacional se llevó a la curva de crecimiento De Lubchenco26 (1963) utilizada por el
Servicio de Neonatología del Hospital Universitario de los Andes, Mérida (anexo 2). Se
realizó un análisis estadístico a través del SPSS ( Statistical Package for the Social
Sciences, versión 7.5 para Windows).
34
RESULTADOS
l. ANÁLISIS DESCRIPTIVO GENERAL
1.1. Características generales de las pacientes
La edad promedio de las pacientes estudiadas fue de 24.21 años y la media del grupo
de 6.92 años. Estas edades oscilaron entre 14 y 41 años. La edad gestacional fluctuó entre
31 y 41 semanas, con una edad gestacional media de 37.52 semanas. Las pacientes que
constituyeron el grupo A eran mujeres con preeclampsia, entre ellas, el tiempo promedio de
evolución de su enfetmedad fue de 15.23 días, alejándose cada dato, en promedio de la
media del grupo en 17.3 días (rango de 2 a 60 días).
Se exploraron algunas variables paraclinicas como el promedio de hemoglobina el
cual se ubicó en 11,32 gr/d~ alejándose cada dato de la media del grupo en 1,55gr/dl. En
cuanto a el hematocrito, este fluctuó entre 13.7 o/o y 41.5%, con una media de 33.42 o/o.
El valor promedio de TGO de estas pacientes fue de 40.13 VIL, y oscilaron entre 7
UIL y 415 U/L. El número de plaquetas minimo y máximo fue 94.000 mm3 y 780.000 mm3,
y su promedio 200.557,38 mm3• Los valores de TGP oscilaron entre 5V IL y 256 VIL, y el
promedio de TGP fue 38.69 U/L. En cuanto a LDH, el promedio fue 188.23 VIL, con una
fluctuación de LDH entre 84 y 518 VIL (Cuadro N" 2).
35
Cuadro No 2. Estadísticos descriptivos de las enzimas hepáticas. Pacientes
preeclámpticas y no preeclámpticas. IAHULA, Mérida 2003.
Variable :Media : Desviación -~ Valor Valor
· ~ aritmética ! típica ! Mínimo Máximo
Hemoglobina 11.323 : 1.558 :8 : 13.9
. ~ " . ' . . ' . . . . . ' ... ---------------····-----------------------·-----------------·------------------------------------------·--------------------··············· Hematocrito : 33.42 : 5.015 : 13.7 !41.5 61
-r>ia<i1iéi3S------ ----------- ·---- -·io<i ss75s-- ¡"-9i-.iis~ ss ---- :· -9-·l".ooo-------- ¡·-?s·a-:ooo·-------- :· -6 e·-- · ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '· ---- ------------ ·- ----------
TGO ; 67.41 .: 7 : 415
. . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TGP : 38.69 : 43.18 : 5 ! 256
----------------- ---------------------·--------------------·--------------------LDH--------- --------------------. ~ -188.-23--------- i- j ·¡ 7 ~44 --------, f- 84--------------- i- ·s·¡ 8------ --., ' '
' ' ' . ' . ' ' '
Fuente: Formato de recolección de datos.
1.2. Características del recién nacido
En cuanto a los datos del recién nacido, se registró que el peso promedio de estos
productos fue de 2. 796 gramos, con una distancia promedio entre cada peso y la media de
693,25 gramos, el recién nacido con menor peso pesó 1.100 gramos, y el de mayor peso
4.100 gramos. La talla de estos recién nacidos fluctuó entre 32 y 52 centímetros, con una
talla promedio de 46,31 centímetros. El peso placentario promedio fue de 502,15 gramos,
variando entre 180 y 880 gramos el peso de las placentas (Cuadro 3).
36
Cuadro N° 3. Estadístñcos descriptivos de las variables Peso y Talla del Recién Nacido
y Peso de la placenta. IAHULA, Mérida 2003.
:·-var:iaille __________________________ :_M:edia __________ ft>ésv-útcióii----¡-v3"iór _________ :··valor _____________ .---------. ' ' ' ' ' ' ' '
: aritmética •i típica i Mínimo ; Máximo
"• " :-¡,-eso-<iél. red~ii-iiaéi<io-- --- ;------- -------------- ¡·-- ------------------ :·--- ----------------- •· ----------- · ·- --------- ¡ -----' ' ' ' '
(en gll"amos) : 2796.07 : 693.25 1100 : 4100 : 61
' '
Talla del recién nacido ~- - - --- -- - - --- - -- - - -- -- ---- - -- ---- - --- - --- - --- ---- ------- -- --------- -------- --- -- - - - - ------ - ---- - - --- ,- ----- - -- --- - -- - - -- - - -- -
' ' ' ' ' ' ' ' ,, ' ' ., ' '
(en centímetros) : 46.31 : 4.213 : 32 : 52 61
r -Pesó- i>laceiitario------ ---- ----:--------------------- [- -------------------- [------ --------------: :·-- --------------------- .-----
j (en gramos) i 502.15 140.56 ! 180 : 880 : 61 •1 ,•
Fuente: Formato de recolección de datos.
1.3. Características de las Pacientes
En cuanto a la paridad, se encontró que el 60.7% de las pacientes eran JPrimigestas,
el23% segunda gesta y el16.4% con tres o más gestas. El tipo de enfermedad hipertensiva
que indicaron las pacientes del grupo casos fue: preeclampsia leve (32.3%), preeclampsia
severa (32.3%), eclampsia (19.4%) e hipertensión arterial crónica con preeclampsia
sobreagregada (16.1% ). La vía de obtención de la muestra de mayor frecuencia fue la
cesárea con 63.9% y la vaginal constituyó el36.1% (Cuadro 4).
37
Cuadro N° 4. Otras características de la muestra. Pacientes preeclámpticas y no
preeclámpticas IAHULA, Mérida 2003.
\1 áriai>ie-------- ----------------------:- categ-~-ri~------- ---------------:-N------------------------- :-o;~-----------.---------
------------------------------------------- · :--¡--------------------------------------:-31------------------------ :·-6o:i--- ---- ----------¡ 2 ¡ 14 : 23.0 : 3 o más : 10 ¡ 16.4
----------<íe ______ ei1rermedail ___ [_:Pree-ciamlisia-ie:Ve-----------r-ü> ________________________ :·-J:ij- ------- ---------1 Preeclampsia severa 1 10 : 323 ¡ Eclampsia : 6 ¡ 19.4 : HC + Preeclampsia : 5 ¡ 16.1
·via--d-e ___ oñ>ieilciói1 ___ de--ia-- :·\'8gii1ai" __________________________ :--i:f-----------------------:--36:1"------------------¡ muestra : Cesárea : 39 : 63.9
* Sólo incluye las pacientes del grupo de Casos
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
Figura l. Distribución porcentual por paridad en pacientes preeclámpticas y no
pt·eeclámpticas. Mérida. IAHULA.2003.
23 %
Fuente: Cuadro N° 4.
(;J 1 Gesta
m 2 Gestas
o 3 ó más Gestas
38
Figura 2. Distribución porcentual según el tipo de enfermedad hipertensiva en
pacientes preeclámpticas. IAJllJLA. Mérida, 2003.
:~ffi¡~W:~W:~~~\~~m\::::.:u:~ .·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.
¡·~~~~~~~~~;~~~:¡ ~~~~?~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(/~~~~~}~~~~/~~~~~~~~~~~~~~;~~~~~~
¡:p\~~1~~#~~:::·::: ::::::~::::.:;::::::::::¡ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::·:·:::::::::·:::::·:·:·:·:::
32,258% 11111~~ .·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.
Fuente: Cuadro N° 4.
Figura 3. Distribución porcentual de acuerdo a la vía de obtención de la muestra
en pacientes preeclámpticas y no preeclámpticas. IAJllJLA. Mérida, 2003.
Fuente: Cuadro N° 4.
39
1.4. Valoración del recién nacido: Capurro y percentiles de peso/edad gestacional
según Lubchenco.
La distribución de Capurro muestra que éste fluctuó entre 28 y 40 semanas para
ambos grupos, con un predomino de los recién nacidos de 37 a 39 semanas con un
67.2 %. En cuanto a los percentiles que relacionan la edad gestacional y el peso, se encontró
el más elevado en el P25-50 y P50-75 con 32.8 % y 31.1 % respectivamente, lo que
representa más de la mitad de la población en estudio (Cuadro N° 5).
Cuadro N° 5. Capurro y percentiles de peso /edad gestacional según Lubchenco.
IAHULA, Mérida, 2003.
Variable
Capurro
: Percentil de Peso
Categorías
28-30 31-33 34-36 37-39 40 y más
< 10 10-25 25-50 50-75 75-90 >90
Fuente: Formato de recolección de datos.
:N
2 3 8 41 7
;
!4 ¡6 : 20 ¡ 19 ¡ 10 j2
: 0/o
3.3 4.9 13.1 67.2 11.5
: 6.6 : 9.8 '32,8 : 31.1 : 16.4 '3.3
40
Figura 4. Edad gestacional según Capurro en pacientes preeclámpticas y no
preeclámpticas. Distribución porcentual. IAHULA. Mérida, 2003.
Fuente: Cuadro N° 5.
El 28-30 sem.
Bl 31-33sem.
O 34-36sem.
1:11 37-39sem
11 40 sem.
Figura 5. Distribución porcentual por percentiles del peso/edad gestacional en
pacientes preeclámpticas y no preeclámpticas. IAHULA. Mérida, 2003.
Fuente: Cuadro N° 5.
m menor de 101
ia10y25
025 y 50
msoy75
IIB75 y90
,S% 1:::3 ma}Or de 90
41
1.5. Características de la placenta a nivel Peri-umbilical
El número de arterias espirales halladas en la periferia de la placenta osciló entre 1 y
4 arterias; la mitad de las placentas (50.8%) tenía dos arterias espirales, el 36.1 ~'o tenía sólio
una arteria espiral, el 11.5% tenía 3 arterias espirales y solamente una de las placentas tuvo
4 arterias espirales. La frecuencia de invasión trofoblástica en forma total o parcial mostró
una distribución equitativa ya que el 50.8% de las arterias presentó una invasión
trofoblástica en las atterias espiraladas en forma completa, y el 49.2% en forma parcial
(Cuadro N° 6).
Se calculó en porcentajes dependiendo el número de arterias con trofoblasto. La
invasión de trofoblasto positiva muestra que, el 29.5% de las placentas no tenían invasión
alguna; casi la mitad (49.2%) tenía 100% de invasión de trofoblasto; el 13.1% de las
placentas tenía 50% de invasión de trofoblasto, el 4.9% de las placentas analizadas
presentaban 66% de invasión de trofoblasto; tan solo 1,6 % con el 75% y casi la mitad de la
población en estudio (49.2%) con invasión del100%.
En cuanto al material fibrinoide se encontró presente en un 62.3%. Se exploró
también en las placentas el engrosamiento muscular subintima~ observándose en el 31.1 %.
De igual manera, los resultados de la aterosis aguda demostraron que solamente el 11. 5~1ó
de las placentas mostraban esta alteración, limitada sólo a el grupo de las preeclámpticas.
42
Casi todas las placentas (95.1 %) que se analizaron histológicamente no presentaban
vacuolización endotelial. Por otra parte, la hiperplasia de la media con obliteración de la
luz estuvo ausente en el 65.5% de las placentas. La trombosis como alteración histológica,
estuvo ausente en casi las tres cuartas partes de las placentas analizadas (73.8%).
Cuadro N° 6. Características histológicas de la placenta a nivel peri umbilical.
IAHULA, Mérida, 2003.
---variá'bie ___ ---- -- ------Tc-aiegorias ___________ ----TN-- --------------- ----- --- :·-o/o ' ' ' ' ' ' :- Nfuñero de- arteria-s------~-1------------------------------ f -i:f----------- ----------------- :--36.T---- ----- ---------------- ·
' ¡ 2 . ¡ 31 : 50.8 : 3 : 7 11.5 ! 4 : 1 : 1.6 ' ., ' ' ' ' ' ' ' ,,
:- -iiivasióñ ___ ite------- -------- ¡- oo/~--- ------------------------.: -úr--- ------------------------- :--29.-5---------------------------: ! Trofoblasto ; 33% : 1 ! 1.6 ' : ' : 8 : 13.1 : ¡ 3 ¡ 4.9
¡ 1 : 1.6 : 30 : 49.2
---------------------------------- -------------- --------------------------------------- -----··--------: Material fibrinoide : 38
: 23 : 62.3 : 37.7
:- -EiiwosaffiteñtO------ ------!-si----------------------------- ~- i-9----------- ------------------ :- jTf-------------- ------------: : muscular subintimal ! No : 42 : 68.9 ' ' ' ' : :
' ' : '
! Aterosis aguda ----------------------------- :---y------------------------------:--¡ r. 5------------- . -------- -- :
i 54 : 88.5 i
,,
: Vacuolizaclón ! endotelial
--------------------------:-j-------------------------------;----9-----------------------------: 4,
: 58 : 95.1
- - - - - . :- ntiierplas-ta-- --de----ía-- :--s-.-- ---------------------------- :--io- ----------------------------: -34-.s----------------------- ·--: media con i No i 41 : 65.5 ¡ obs1rucc;ió)ll(Je l~_lliZ ____ ,__ _ __ _________________________ ¡ ____________________ ------ ¡ -------:-l'iróiiii.-os-iS ---------------- :--s-1- --------------------------:--16 ----------- -------------- :·26) ___ _
; No i 45 : 73.8
Fuente: Formato de recolección de datos.
43
1.6. Características Marginales de la placenta
El número de arterias espirales marginales de la placenta varió entre O y 5 arterias;
casi la mitad de las placentas (45.9%) tenía dos arterias espirales, el 39.3% tema sólo una
arteria espiral, el 11.5% tenía 3 arterias espirales y solamente una de las placentas tuvo 5 ó O
arterias espirales (1.6% en cada caso).
En el grupo de las placentas que presentaban invasión de trofoblasto, cas1 tres
cuartas partes (70.5%) tema 0%, el13.1% de las placentas con invasión de trofoblasto tenía
un 100 ó un 50o/o.
En cuanto al material fibrinoide se encontró en el 66.7% de las placentas. El
engrosamiento muscular subintimal de las placentas a nivel marginal revela que el 55.7% de
las placentas lo presentaba. La aterosis aguda indica que las placentas casi en su totalidad no
la presentaban (95.1 %) que solamente el 4,9% de las placentas presentaban esta patología
(Cuadro N° 7).
Ninguna de las placentas que se analizaron histológicamente presentaba
vacuolización endotelial. Por otra parte, la hiperplasia de la media con obliteración de la
luz reveló que el 81.2% de las placentas no la tenía respecto a la trombosis como
alteración histológica, se encontró que más de tres cuartas partes de las placentas bajo
estudio eran normales (77.6%).
44
Cuadro N° 7. Características histológicas marginales de la placenta en pacientes
preeclámpticas y no preeclámpticas. IAlllJLA, Mérida 2003.
- ------ ------------------------ ------- -------------------------------------- ---------------------------- ----------------- --------: Variable ! Categorías : N : %
:- Niíiñ-érc>-de -arte-rias---------- :··o----------------------------------- :··e----------------------- :- T6--- -------------- · : 1 : 24 39.3 : 2 ! 28 45.9 : 3 : 7 11.5 : 5 : 1 1.6
: · lñ-~~~-ióil -de- íroiobia~tc>---- -·o o/~-------------------------------- :· -,ú- -------------- ------- :· -7cú- ·---------------50% : 8 ! 13.1 66% ! 2 ! 3.3 100% ! 8 ! 13.1
' ' ' ' ' ' ---------- ------------------- ----------- ----------------· --------- '·-------- ------------------:·:Materiai"fibriñoide __________ ~--s.---------------- ----------------- .-"3"4-- -------------------- :·-66:7____ -------- -· : No 17 ! 33.3
:·-Engros~Diieiit:c>-müscuiiir-- :·s¡--·------------------------------- !"34·--------------------- :·ss-.-i·--------- ---- -: ! subintimal : No : 27 ; 44.3
.. :- Aterosis- aguda--------- ------- :··si-------------- --------------- --- -J-- ---------------------- ·- -4.9
: : No · 5R • 95 1
----- ---------------------------------- -------------- ---------------------- -------------------- ------- ---
Vacu.w~izadón endoteliaU : S~ No
: Hiperplasia de la media Si ! co111 obstrucción de la luz No
: Trombosis : Si :No
.o : 61 lO U
-----------------·-· 11 18.0 50 81.2
16 45
. .
26.2 73.8
---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------- -------- ----------------
Fuente: Formato de recolección de datos.
45
Figura 6. Alteraciones placentarias en pacientes preeclámpticas y no
preeclámpticas según su distribución porcentual en la zona periumbilical y marginal
de la placenta. IAHULA. Mérida, 2003.
%
100
80
60
40
20
o
Alteraciones histológicas
¡¡¡f:,~m~~~: \!l~$.~~~:::::[:[:¡¡ ·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.
L---------------------------------------------------------------------~
Fuente: Cuadro N° 6 y 7.
Figura 7. Invasión trofoblástica en porcentaje en región peri umbilical y marginal de
las placentas. IAHVLA. Mérida, 2003.
e a S
o S
o 33%
Fuente: Cuadro N° 6 y 7.
50% 66% 75% 100%
~ Periunililical
1 Marginal
Invasión trofoblástica
46
2. Análisis Inferencia)
Para el análisis inferencia] de los datos se empleo la prueba t de Student para la
comparación de medias de las enzimas hepáticas en función de la preeclampsia. También se
usó esta prueba para determinar si las medias de las variables peso, talla del recién nacido y
de Capurro del recién nacido según los valores normales o alterados de las enzimas
hepáticas TGO, TGP y LDH se relacionan con la preeclampsia.
Se somete a contraste la siguiente hipótesis nula de igualdad de medias:
Ho: ¡..t¡ = J..l2
Contra la hipótesis alternativa de que las medias son diferentes:
Donde: ¡..t1 es el promedio de las variables dependientes (Peso, Talla, Capurro) de
los recién nacidos hijos de madres preeclámpticas y madres con TGO, TGP y LDH normal
¡..t2 es el promedio de las variables dependientes (Peso, Talla, Capurro) de los recién
nacidos hijos de madres no preeclámpticas y madres con TGO, TGP y LDH alterada.
47
También se aplicó la prueba Chi Cuadrado de Independencia para determinar si
existe asociación estadísticamente significativa entre las variables enzimas hepáticas (TGO,
TGP y LDH) y las alteraciones histológicas de la placenta.
Se empleó un nivel de significación a.= 0.05.
2.1. TGO, TGP y LDH según Preeclampsia
Primeramente se compararon las medias de las enzimas hepáticas TGO, TGP y LDH
de las madres preeclámpticas con las de las madres no preeclámpticas. Se encontró que los
promedios de dichas variables en el caso de las madres preeclámpticas eran superiores que
los promedios de las madres no preeclámpticas (Cuadro N° 8). Estas diferencias en los
promedios de TGO, TGP y LDH determinan que la preeclampsia si influye de manera
estadísticamente significativa en los promedios de las enzimas hepáticas (p < 0.01).
48
Cuadro N° 8. Promedi.os de las Enzimas Hepáticas TGO, TGP y LDH según los grupos
de estudio (casos/controles) en pacientes preeclámpticas y no preeclámpticas y Prueba
t de Student para la diferencia de medias. IAHULA, Mérida- Venezuela 2003 .
... --Enzima-- :··dru-po·-----------··- :··Media ________ :··nes-viacióii- :··¡;¡:ü-eiia-- :·nirérencia-: ·siiiiiricadófi-hepática ! j Aritmética. j Típica ! t j de medias j estadística
: UIL
·fco· ··· :·¡;:reeciáiiiiliic.s·· ·· :··6io3 .......... ·s~üh·····- ·· : .. 2:ss3· ··· :··46:s·'i··· .. .. : 0.006 ** : No preeclámpticas j 16.47 9.10 j
' ' '
Tc:P· ------ ¡- Préeeláiii¡;iicas--- --- ¡- ·55:39 --------- ·:-54:9 ¡--·-- ----- :·-3j ¡-¿;---- :·· 33.-~is--------- ·:-o:oo:i ·,¡,-,¡,- ·- ·
! No preeclámpticas i 21 43 j 21.43 : ' ' . '
--------·---' ·inli ___ ·-TPreecláiiiiliicas-- .. :.259:23 .. _____ ~-126:7:i ....... :·6:o66':f ..... i44-j6 ....... ·a:ooo ** ! Nopreeclámt•ticas! 114.87 j 31.15 .
"'* Significativo a. = 0.01
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
Figura 8. Promedios de las Enzimas Hepáticas TGO, TGP y LDH según los grupos de
estudio (casos/controles) en pacientes preeclámpticas y no preeclámpticas. IAHULA,
Mérida- Venezuela, .2003.
1 1
TGO TGP
11 Preeclampticas
Bl No preeclamptcas
1
LCH L_ ______________________________________________________________ ___
1
_j Fuente: Cuadro N° 8.
49
2.2. Peso, Talla y Capurro del Recién Nacido según Preeclampsia
La comparación de los promedios del Peso, la Talla, el Puntaje de Capurro de los
recién nacidos hijos de madres preeclámpticas y no preeclámpticas mostró que los hijos de
madres preeclámpticas presentan menor peso, talla y edades gestacional según Capurro al
momento del nacimiento, comparadas con los hijos de madres que no son preeclámpticas
(Cuadro N° 9).
Dado que se registraron esas diferencias, se realizó la prueba t de Student para
muestras independientes, con el fm de determinar si las diferencias son producto de lla
preeclampsia o del azar. Los resultados de los valores de probabilidad asociados a la prueba
t de Student indican que dichas diferencias son estadísticamente significativas, en los
promedios del Peso del recién nacido (p = 0.000), talla del recién nacido (p = 0.000) y
Capurro (p = 0.000).
50
Cuadro N° 9. Promedios del Peso, Talla, Capurro de los recién nacidos según los
grupos de estudio (casos/controles) en pacientes preeclámpticas y no preeclámpticas y
Prueba t de Student para la diferencia de medias. IAHULA, Mérida- Venezuela 2003.
-v iiríabie- - ~--Grullo--------------- ---- ~- Media--------- f-DeSViaCión--- f- rrüeba-- :·-Dife-rencia--:-sigñfficacióil-: Aritmética . : Típica : t : de medias : testa dística
:·:peso--------- r- rre«íáiD¡,ticas ___ -----:- 24o<i.32"-- ----- ~--69 rs-5- -------- ~--~5:542-- -- :- ---s<i·ú_s_-- --- :--o~ooo -* *- --(gramos> ; No preeclámpticas ; 3205.00 . ; 399.00 : ·
Taiia-------- ¡· -i>reet:láíñ1Jtit3s-- ---- ¡·-44~3:f--- -------:-4.89-------------:- ~:ü s·'f --- :-- ~3.98----------:- -ó~óoa· **--------(cms) : No preeclámpticas : 48.33 i 1.92
. ' '
·c;•.;w-¡:o- --- :--PreeciáíñiJii~as- ------ :·"3Ka6·---------- f-2.82 _________ -- -:-~4.-77 _____ --~i.s;.¡·-- ------ ¡--ó~ooo-** ____ ---- : (semanas) ~ No preeclámJPticas ~ 38.63 : 0.89 : :
** Significativo a.= 0.01
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
Figura 9. Promedios del Peso, de los recién nacidos según los grupos de estudio
(casos/controles) en pacientes preeclámpticas y no preeclámpticas. IAHULA, Mérida-
Venezuela 2003.
4000
~OOI:;J;~;IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII;;;¡;;; 1000
1[)
• e No preeclapticas 1
1 1
ra Preeclampticas
3000
Peso 1
'-----------------------------------~-]
Fuente: Cuadro N° 9.
51
2.3. Peso, Talla, Capurro del Recién Nacido según TGO
Los valores de las enzimas TGO de las madres fueron recodificados para generar
dos grupos, los normales y los alterados y comparar los promedios del Peso, la Talla y el
Capurro de los recién nacidos hijos de madres con valores alterados y no alterados de dichas
enzimas. Los resultados obtenidos en los promedios señalan la existencia de diferencias
tales como los hijos de madres con alteraciones en las enzimas hepáticas TGO presentan
menor peso, talla y de Capurro al momento del nacimiento, en relación con los recién
nacidos cuyas madres no tenían alteraciones enzimáticas de TGO ( Cuadro N' 1 0).
Con el fm de determinar si las diferencias observadas en los promedios de los grupos
formados a partir de valores normales o alterados de TGO, eran estadísticamente
significativas se realizó la prueba t de Student para muestras independientes. Los resultados
de los valores de probabilidad asociados a la prueba t de Student indican que dichas
diferencias no son producto del azar (p < 0.05) en el caso del peso. sino que son
estadísticamente significativas, es decir que los valores de TGO si influyen de man.:ra
significativa en los promedios del peso del recién nacido (p -e 0.005). pero no man:an
diferencia en la Talla dd recién nacido (p = 0.184). ni en el CJputTo (p = 0.131).
52
( 'mui lf'O ~u lo. Prmn«:>dios del Peso, 'I aH a y e apurro de los recién nacidos Slt'gún
vaiort>s de TGO de Yas madres preedámpticas )' no preeciámpticas y Prueba t de
Studlent para la diferencia de medias. IAillJLA, Mérida- Venezuela 2003.
-v alriaílie--. :·- íGü----- ..... ---.--:-Media .. ---.- -l-Desvú!cióii.-¡"-Prueba- ¡· -nirer~ncia-- :"- significac·i-ón--[ recodificada [ Aritmética : Típica : t : de medias i estadística
P-eso ________ · Norniaf ___ ------- :--2s9cü·-····:--639.Xs (gramos) Alterada i 2166.25 : 749.07
Talla (cms)
i Nonnal : Alterada
: 46.77 i 43.25
: 3.58 : 6.67
2.925 : 724.88 0.005 **
1.463 : 3.51 : 0.184
·capurro--:-·N-orñiai" ___________ :-'3"i64 _________ :··2.a3·----------t-T692 ____ T2j§ __________ :·újjf ____________ · (semanas) [ Alterada [ 35.25 : 3.92 : : ---·--·-·· - --------------------- ------------·- ··- '- ----------------- -------------·------------ ---· ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------
*"' Significativo a.= 0.01
Fuente: Docwnento del navegador del SPSS.
2.4. Peso, Talla y Capurro del Recién Nacido según TGP
Los valores de TGP de las madres fueron agrupados para comparar los promedios
del Peso, la Talla y d<: Capurro de los recién nacidos hijos de madres con valores alterados
y no alterados de dichas enzimas (Cuadro N° 11).
Los valores dt:: probabilidad asociados a la prueba t de Student indican que las
diferencias observadas en las medias muestrales de peso y Capurro de los grupos de TGP
(normal 1 alterado) no son producto del azar (p < 0.05) pero en el caso de la talla nas
diferencias en los promedios son producto de variación aleatoria y no de la influencia del
TGP (p = 0.053). En resumen, los valores de TGP si influyen de manera significativa en los
promedios del Peso del recién nacido (p = 0.001) y en el Capurro (p = 0.042).
53
Cuadro N° 11. Promedios del Peso, Talla y Capurro de los recién nacidos según valores
de TGP de las madres preeclámpticas y no preeclámpticas y Prueba t de Student para
la diferencia de medias. IAlllJLA, Mérida- Venezuela 2003.
-:va-riaille ____ :-fc:P _____________ :-Media ________ :--:Desviación-- ;-I>-nié-ba- ~-üi-rereilcia-- ¡-significaCión--· : recodificada ; Aritmética : Típica ¡ t : de medias : estadística
-:P-eso----------:- :N~nnaf--- ----- : --:E:>3i3s ------ :--6 ii 73---------:-:3: so6- --- :- -7rs:r s- ------ :- -o_üo r -** --------- · (gramos) : Alterada : 2219. 17 : 71 O .15
talia _________ ¡--N-orñlai _________ :--4itz---------- :-:J:or ___________ :--2j39 ____ :--4:rT _________ :-iú)s3 ----------<cms> ¡ Alterada • 43.00 : 6.51
! Capurro : Normal ¡ (semanas) ¡ Alterada
: 37,82 : 35.33
: 1,79 : 3,68
: 2.275 : 2.48 : 0.042*
'··· -------------- --------------- --- --------···· --- --- ------------······- -· ······----- -----------·-· .... .... ····----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------""" Significativo oc.= 0.01. "'Significativo oc.= 0.05
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
2.5. Peso, Talla y Ca¡purro del Recién Nacido según LDH
Al igual que en los valores de TGO y TGP, el LDH de las madres se agrupó en
base a valores normales y alterados, con el fin de comparar los promedios del Peso, la
Talla y de Capurro de los recién nacidos hijos de madres con valores alterados y no
alterados de LDH (Cuadro N° 12). Los resultados obtenidos muestran que el porcentaje de
valores alterados de LDH es superior al registrado en TGO y TGP (32.8%).
La comparación de medias según los grupos de LDH revela que tanto los pesos,
como la Tallas y el Capurro promedios son menores en el gmpo de LDH alterado. Se
aprecia que tienen menor peso promedio los hijos de madres con LDH alterada (2405. 5
54
gramos) que los de madres con LDH normal (2986.59 gramos). También se perciben
diferencias en la Talla, siendo superiores en talla los hijos cuyas madres son LDH normal
(47.24 cms) puesto que quienes son hijos de madres con LDH alterada su talla promedio fue
44.4 cms. También tuvieron un puntaje ligeramente superior en Capurro (37.76 semanas).
Los valores de probabilidad asociados a la prueba t de Student indican que las únicas
diferencias que no son estadísticamente significativas corresponden al puntaje de Capurro
(p = 0.05), pero que las valores promedios muestrales observados de peso, talla de los
grupos de LDH (normal 1 alterado) no son producto de variación aleatoria (p < 0.05)sino de
la influencia del LDH. En otras palabras, los grupos de LDH si influyen de manera
estadísticamente significativa en los promedios del peso del recién nacido (p = 0.002) y talla
(p = 0.012).
55
Cuadro N° 12. Promedios del Peso, Talla y Puntaje de Capurro de los recién nacidos
según valores de LDH de las madres preeclámpticas y no preeclampticas y Prueba
t dle Studlent para la diferencia de medias. IAiillLA,
Mérida- Venezuela 2003.
, .. ---- ------ --,----- ---
' Variable : LDH :Media
· recodificada : Aritmética : Típica
:Peso . Normal
: (gramos) : Alterada
(cms) :Alterada
(semanas) : Alterada
* Significativo a= 0.05
*"' Significativo a= 0.01
• 2986.59 : 625.00
: 2405.5 : 675.58
: 44.40 : 4.86
• 36.45 : 2.96
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
t
:3.32
' '
: de medias ¡ estadística
: 581.09 : 0.002 **
56
2.6. Peso de la Place111ta
El peso de la placenta de las pacientes preeclámpticas (431.94 gramos) fue inferior
que el peso de las placentas las pacientes no preeclámpticas (574. 7 gramos), estas
diferencias son estadísticamente significativas, por cuanto el valor de probabilidad asociado
a la prueba t de Student para diferencia de medias (p = 0.000) es menor que el nivel de
significación de la investigación. Por tanto se concluye que la preeclampsia sin influye de
manera significativa en el peso de la placenta (Cuadro N° 13).
Cuadro N° 13. Promedios del Peso de la placenta según madres preeclám¡pticas y no
preeclámpticas y Prueba t de Student para la diferencia de medias. IAillJLA, Méridla
-Venezuela 2003 .
... ---------------- -- ------------------- ------------------- -------------------- -------------- ------------------- ----------------- -----Variable ~ Grupo : Media : Desviación : Prueba: Diferencia Significación
: Aritmética ! Típica ! t : de medias estadística
:Peso--------:- :Pree-Ci~m-psia::-43 i"."94- ------- ~-iii 91------- · -~-4:-578-- :·-~i 42:76-----(gramos) j ·
! No : preeclam]psia : 574.7 120.56
111 Significativo a.= 0.05
*"" Significativo a. = 0.01
Fuente: Documento dlel navegador del SPSS.
57
2. 7. Alteraciones Histológicas de la Placenta y Preeclampsia
2.7.1. Invasión de Arterias Espirales y Preeclampsia
Del cruce de las variables Invasión de Arterias Espirales y Preeclampsia se aprecia
una tendencia de las pacientes preeclámpticas a presentar invasión parcial de arterias
espirales, mientras que las pacientes no preeclámpticas en su mayoría (86.7%) presentaron
invasión total de arterias espirales. Esta tendencia es estadísticamente significativa, lo cual
significa que existe relación estadísticamente significativa entre la preeclampsia y la
invasión de arterias espirales.
2. 7.2. Material Fibrinoide y Preeclampsia
Al indagar el material fibrinoide se encontró que el 37.9% de las placentas no lo
tenían, de éstas la mayor parte correspondía a las pacientes preeclámpticas (86.4%). Al
observar el cruce dt~ estas variables destaca una clara tendencia de las pacientes
preeclámpticas a no tener material fibrinoide, en tanto que las no preeclámpticas se
ajustaron con material fibrinoide norma (Cuadro N° 14).
2. 7.3. Engrosamiento Muscular Subintimal y Preeclampsia
El cruce entre las variables Engrosamiento muscular subintimal y preeclampsia mostró
un arreglo de las frecuencias que sugiere la predisposición de las pacientes preeclámpticas a
tener engrosamiento muscular subintimal sobre las pacientes no preeclámpticas. Esta
diferencia en las frecuencias muestrales es estadísticamente significativa, lo cual quiere
decir que el engrosamiento muscular depende de la preeclampsia. (p = 0.000).
2. 7.4. Aterosis Aguda y preeclampsia
El cuadro de contingencia que muestra el cruce de las variables Aterosis Aguda y
Preeclampsia revela que ninguna de las pacientes no preeclámpticas tenía aterosis aguda, y
que todas las placentas con alteraciones de aterosis aguda pertenecían a pacientes con
preeclarnpsia. Este reporte de los datos no es producto del azar, sino de la existencia de
relación estadísticamente significativa entre la preeclampsia y la aterosis aguda. En otras
palabras, la aterosis y lia preeclampsia están altamente asociadas (p = 0.006).
2. 7.5. Vacuolización endotelial y preeclampsia
Solamente tres de las placentas estudiadas presentaron vacuolización endotelial y
todas pertenecían al grupo de preeclampsia. Por otra parte, todas las pacientes del grupo
control no presentaron reportes de vacuolización endotelial. Esta diferencia en las
59
frecuencias no es estadísticamente significativa, por lo que se concluye que la vacuolización
es independiente de la preeclampsia.
2. 7.6. Hiperplasia de la media con obliteración de la luz
Todas las placentas con alteraciones de hiperplasia de la media y obliteración de la
luz vascular correspondían a pacientes preeclámpticas. y las tres cuartas partt:s d~ las
placentas sin alteraciones de hiperplasia provenían de pacientes no preeclámpticas. Esta
tendenda resultó ser altamente significativa, por lo que en conclusión se afirma que la
hiperplasia de la media de las placentas se relaciona en alto grado con la preeclampsia (p =
0.00).
2. 7. 7. Trombosis y preeclampsia
El porcentaje de placentas con trombosis fue de 26.2%, pero la distribución en las
placentas fue casi equitativa entre pacientes preeclámpticas y no preeclámpticas. El valor de
probabilidad asociado a la prueba de Chi Cuadrado para determinar la existencia de relación
entre estas variables indica que no existe tal asociación y que la trombosis es independiente
de la preeclampsia (p = 0.357) (Cuadro 15).
60
Cuadro N° 14. Cruce de las características histológicas de la placenta con los grupos de
estudio y su significación estadística. Cambios fisiológicos. IAHULA. Mérida, 2003.
Característica
Histológica de : Grupo de • Significación
la Placenta : Estudio : Presente ·: Ausente Total • estadística
-----------------------··--' :-Invasión-de _______ f--:Pree-ciam-psta-- ~-5------------ ~--2K _______________ -:3r ________________ · xl = 30.351
• Arterias :No . p =0.000 **
: espirales : preeclampsia : 26 30
: Total : 31 : 30 61 .. -- --- . - . . __ , : -i\fuieriai- ---------- :- -:Pree-cian.-¡,-sia-- -- n---- ------- :- _2-o- ---------------- -:3 r--------- ------- -ii ;;-i9j9i---- -- •
: Fib1rinoide :No
: preeclampsia : 27 :3
: Total
"' Significativo a.= 0.05
u Significativo a.= 0.01
: 36 : 22
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
. p =0.000 **
30
61
61
Cuadro N° 15. Cruce de las características histológicas de la placenta con los grupos de
estudio y su significación estadística. Cambios Patológicos IAHULA. Mérida, 2003.
c-a-raéte-ristié_a_--- :·--------- --------------------- ·----- -------------- ·----------------- :· -----------Histológica de
! la Gmpo de • Significación :
: Placenta Estudlio Ausente : Presente : Total : estadística
! Engrosamiento ¡ Preeclamptica iB : 18 :Muscular
: No preeclamptica 1 subintiman
¡ Total 42 19
:·-A..:erosis-- -- ------ .--p¡:eeé-.-a-ñi-()iié_a_______ 24-------------- :_i ____________ _ ¡Aguda
No pt·eeclamptica 30 : O
-----------
: Vacuolización i endotelial
Total
Preeclam ptica
No preeclamptica
Total
i7 ['28·------------ :j·----
30 o 58 3
i!iíle-rl>lasia--<ié-- Pieec.-a·ñi-J)iié_a ________ : __ úf ____________ ·ic·---------la media .
30 No pweeclamptica O
40 20
Trombosis ·: Preeclamptica : 24 7
·: No preeclamptica :; 21 9
: Total : 45 16
*"' Significativo a.= 0.01
* Significativo a.= 0.05
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
: 31 • x.2 = 21.2959 :
¡ 30 : p = 0.000 """
: 61
31 : x.2 = 7.652
30 : p = o. 006 ....,
: 61
31
30
61
x.2 = 3.053
: p = 0.238
: x.2 = 30.00
p = 0.000 u
' 31 x.2 = 0.434
30 p = 0.570
61
62
2.8. Alteraciones Histológicas de la Placenta y TGO
2.8.1. Invasión de Arterias Espirales y TGO
El cruce de las variables Invasión de Arterias Espirales y TGO presenta una
tendencia de las pacientes con TGO alterado a presentar invasión parcial o ausente, y
quirnes tenían TGO normal en su mayoría tenían invasión total. Sin embargo, esta
tendencia no es estadísticamente significativa, es decir no existe relación estadísticamente
significativa entre la TGO y la invasión de arterias espirales (p = 0.117).
2.8.2. Material Fibrinoide y TGO
Los resultados histológicos de la placenta señalan que el 37.7% del material
fibrinoide estaba ausente. De las placentas con material fibrinoide norma~ solamente 3 tenía
el TGO alterado; entre las placentas con fibtina ausente, más de las tres cuartas partes
(78.3%) correspondía a las pacientes con TGO normal. Esta tendencia de las pacientes con
TGO normal a no tener ausencia en material fibrinoide, y las que tienen el TGO alterado a
presentar material fibritnoide ausente no es estadísticamente significativa (p = 0.140).
63
2.8.3. Engrosamiento Muscular Subintimal y TGO
Las pacientes wn TGO normal en su mayoría presentaron Engrosamiento muscular
subintimal ausente (73.6%), en tanto que los valores de TGO alterado correspondieron
mayoritariamente con engrosamiento muscular subintimal presente. No obstante estas
diferencias en las frecuencias muestrales, los resultados de Chi Cuadrado indican que no
son estadísticamente significativas, lo cual quiere decir que el engrosamiento muscular es
independiente del TGO (p = 0.094).
2.8.4. Aterosis Aguda y TGO
El cuadro de contingencia que muestra el cruce de las variables Aterosis Aguda y
TGO revela que no hay tendencia de los valores de TGO a agruparse con la aterosis, ya que
la mayoría de las pacientes con TGO normal obtuvieron resultados de ausencia de aterosis
aguda y también la mayoría de los resultados de TGO alterado son normales (p = 0.226).
2.8.5. Vacuolización endotelial y TGO
Solamente tres: de las placentas estudiadas presentaron alteración de la vacuolización
endotelial. Por otra parte, de las placentas con vacuolización ausente, la mayor parte
correspondía al grupo de TGO normal. Esta distribución de las frecuencias no es
64
estadísticamente significativa, por lo que se concluye que la vacuolización es independiente
de TGO.
2.8.6. Hiperplasia de la media con obliteración de la luz
Casi todas las placentas sin hiperplasia correspondían a pacientes con TGO normal,
y el 35% de las placentas con hiperplasia provenían de pacientes con TGO alterado. Esta
tendencia resultó ser altamente significativa, por lo que en conclusión se afirma que la
hiperplasia de las placentas se relaciona en alto grado con las TGO (p == 0.001).
2.8. 7. Trombosis y preedampsia
Todas las placentas con trombosis presente correspondían a pacientes con TGO
normal y de manera similar, las placentas con trombosis ausente la mayoría provenían de
TGO normales. El valor de probabilidad asociado a la prueba de Chi Cuadrado para
determinar la existencia de relación entre estas variables indica que no existe asociación y
que la trombosis es independiente de la TGO (p == 0.097) (Cuadro N' 16) ..
65
Cuadro N° 16. Cruce de las características histológicas de la placenta con el grupo de
TGO y significación estadística.
------- ------- --- -------------------- ---------------------- ---------------: Característica Grupo de
Histológica de la : Estudio : Significación . Placenta : Normal Alterada Total i estadística
-lfi.V-3Sióll -de--------------------- :· -Norliiaf -------- :· -29·- --------: -i-- ------------- -"Ji-------- •· ·:x2-~-2:45_6_---- · Arterias espirales : Alterada : 24 6 30 : p = 0.147
Material Fibrinoide
- ---- ------ ------ ---- -- ----------------
Engrosamiento Muscular Subintimal
Aterosis Aguda
: Total : 53 8 61 : ' '
; Normal :Alterada :Total
:Normal ! Alterada : Total
: 35 • 18 • 53
38 23 61
'----- -------------- ---------- ---···• '5""········· :··¡·¡·············· '19'' ..... . : 3 : 39 42 : 8 : 53 61
.2 :6
8
5 48 53
7 54 61
: x2 = 2.41 • p = 0.140
: x2 = 1.658 • p = 0.226
........................... - ... -...... .- .. -- .... -- .... -- .. -- .. ---.-.--.----.-.--- .. - ........ ----- ,---------- .. -- -- .... --- .. ----- .... ._.
Vacuolización : Normal : 1 : 2 Endotelial : Alterada ! 7 : 51
Total : 8 53
3 58 61
: x2 = 1.139 • p = 0.349
...... - ··- - ..... ' . . - ;
HiperJ)iilSia------de------ia · :--Norm-al--------- ·--i ----------- ¡ --i3----- --------- -ic---- ·-- :--12-~-12: isi-- · media : Alterada : 1 ! 39 40 j p = 0.001 "'"'
; Total i 8 ! 52 61 . . .
------------- -----------------------
Trombosis
* Significativo a.= 0.05
""* Significativo a. = 0.01
: Normal ! Alterada i Total
•o ' 8 :g
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
16 37 53
16 45 61
: 1.2 = 3.274 • p = 0.097
66
2.9. Alteraciones Histológicas de la Placenta y TGP
2.9.1. Invasión de Arterñas Espirales y TGP
Del cruce de llas variables Invasión de Arterias Espirales y TGP se aprecia una
tendencia de las pacientes con TGP normal a presentar invasión total de arterias espirales,
mientras que las pacientes con TGP alterado casi en su totalidad (91. 7%) presentaron
invasión parcial de arterias espirales. Esta tendencia revela una relación estadísticamente
significativa entre la TGP y la invasión de arterias espirales (p == 0.001 ).
2.9.2. Material Fibrinoide y TGP
Los resultados del material fibrinoide de las placentas y el TGP señalan que las
pacñentes con TGP nonnal tienden a tener placentas con material fibrinoide y que d TGP
ahcrado se acompaña de placentas con material fibrinoide ausente. Esta tendcn-:ia ck bs
pacientes con TGP alterado a tener ausencia en material fibrinoide es estadísticamente
significatiYa, por lo que se concluye que el TGP está asociado de manera significativa con
el material fibrinoide (p = 0.006).
67
2.9.3. Engrosamiento Muscular Subintimal y TGP
El cruce entre las variables engrosamiento muscular subintimal y TGP mostró un
arreglo de las frecuencias que sugiere la predisposición de las pacientes con TGP alterado a
tener engrosamiento muscular alterado y las pacientes con TGP normal en su mayoría
tienen resultados histológicos de placentas normales en lo que a engrosamiento muscular
subintimal se refiere. Esta diferencia en las frecuencias muestrales es estadísticamente
significativa, es decir el engrosamiento muscular está relacionado con TGP (p = 0.036).
2.9.4. Aterosis Aguda y TGP
El cuadro de contiingencia que muestra el cruce de la variables Aterosis Aguda y
TGP no permite pensar en alguna tendencia de la alteración de la TGP con algún resultado
de aterosis aguda, ya que tanto en el grupo de TGP normal como en el de TGP alterada la
mayoría de los resultados histológicos de la placenta se ubican como aterosis aguda ausente.
De hecho, el valor de probabilidad asociado a Chi cuadrado indica que estas variables son
independientes y que no existe relación estadísticamente significativa entre la TGP y la
Aterosis Aguda (p = 0.13)
68
2.9.5. Vacuolización endotelial y TGP
Pocas fueron las placentas que presentaron vacuolización endotelial , y casi todas las
placentas fueron clasificadas en el grupo de vacuolización endotelial ausente (95.1 %).
Además, tanto en las que tenían vacuolización endotelial normal como las alteradas, en su
mayoría provenían de pacientes con TGP normal. No hay asociación estadísticamente
significativa entre la TGP y la vacuolización endotelial (p = 0.488).
2.9.6. Hiperplasia de la media con obliteración de la luz
No hay ninguna tendencia en los datos muestrales de hiperplasia y TGP, y al
verificar los resultados de la prueba de Chi Cuadrado (p = 0.014), se concluye que no hay
relación o asociación estadísticamente significativa entre la TGP y la hiperplasia(Cuadro N°
17).
2.9. 7. Trombosis y TGP
Todas las placentas con TGP alterada tenían trombosis presente. Pero de igual
manera, la mayoría de las pacientes con TGP norma~ tenía trombosis ausente, estas
diferencias en las frecuencias observadas son estadísticamente significativas, es decir que si
existe relación entre estas variables y que la trombosis no es independiente de la TGP (p =
0.026).
69
Cuadm N° 17. Cruce de las características histológicas de la placenta con la TGP y
significación estadística.
Característica Histológica de la Placenta
:Grupo de i TGP i Normal i Alterada Total
. Significación : estadística
-iliv~ióñ-(1~-----------:--Normai-------------------- :-jó __________ :--~9------------ -49 ____ ---- f-ii;,;;-ifi789 __ _ Arterias espirales : Alterado : 1 : 11 12 j p = 0.001 "'*
: Normal : 31 : 30 61
Material Fibrinoide
Engrosamiento Muscular Subintimal
-, ·'
:Normal :Alterado :Normal
:Normal ~ Alterado
.: Normal
34 13 2 9 36 22
: 37 : 12 ~5 7 : 42 19
¡-A:ierosi!S _____ ----------- :-i\iül-ffiai ____________________ ~--45 __________ -9-------------: Aguda : Alterado : 4 3 : : Normal : 49 12
-:
... . . -----------------------------------------------------------------.--------------- -----------------
Vacuolización Endotelial
:Normal _¡Alterado i Normal
: 47 !11 : 58
2 1 3
.. -·'·- --- -. .... . ... :-líiperpl$ia-----------:r-Norinai ____________________ ¡-j6 _________ -~2------------
Trombosis
·i Alterado -! 4 8 ' ' ¡ Normal : 40 20 ' ' ' ' ' ., ' ' ' '
: Normal ·¡Alterado :Normal
: 16 :o : 16
33 12 45
47 11 58
49 12 61
49 12 61
.. . -· ··-
: 12 = 8.846 : p = 0.006 ......
: x.2 = 5.148 : p = 0.036 *
: x.2 = 2.69 i p = 0.130
: x.2 = 0.373 : p = 0.488
x.2 = 7.5 p=0.014*
x.2 = 5.312 p = 0.026 *
----------------------------------------------------------------------------------- ----------------- --------------- --------------"' Significativo a = 0.05
"'* Significativo a = 0.01
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
70
2.10. Alteraciones Histológicas de la Placenta y LDH
2.10.11.. Invasión de Arterias Espirales y LDH
La mitad de las placentas bajo estudio revelaron alteración de la invasión de arterias
espirales y de éstas el 53.3% provenía de madres con LDH alterada. De manera similar, las
placentas cuyos resultados histológicos de invasión de arterias espirales no estaban
alterados, el 87.1% eran del grupo de LDH normal Esta tendencia es estadísticamente
significativa (p == 0.01), lo que significa que la LDH está altamente relacionada con la
invasión de arterias espirales.
2.10.2. Material Fibrinoide y LDH
Las placentas con material fibrinoide presente en su mayoría provenían de pacientes
con LDH alterada, mientras que las placentas sin material fibrinoide, correspondían en un
alto porcentaje a LDH nonnal. Esta tendencia de las pacientes con LDH alterado a tener
presente el material fibrinoide es estadísticamente significativa, por lo que se concluye que
el IDH está altamente relacionado de manera significativa con el material fibrinoide (p ==
0.001).
71
2.10.3. Engrosamiento Muscular Subintimal y LDH
Las pacientes con LDH normal en su mayoría tienen resultados histológicos de
placentas normales en cuanto a engrosamiento muscular subintimal, en tanto que resultados
alterados de l.DH se acompañan en su mayoría de engrosamientos muscular subintimal.
Esta diferencia en las frecuencias muestrales es altamente significativa, en resumen, el
engrosamiento muscular está relacionado con LDH (p = 0.001).
2.10.4. Aterosis Aguda y LDH
Las placentas con aterosis aguda alterada pertenecían en gran proporción a pacientes
con LDH alterada, de manera similar, en los resultados normales de aterosis preponderaron
valores normales de LDH. Esta tendencia de alteraciones de las placentas a alteraciones en
LDH es estadísticamente significativa (p = 0.004).
2.10.5. Vacuolización endotelial y LDH
Pocas fueron las placentas que presentaron vacuolización endotelial alterada, y casi
todas las placentas fueron clasificadas en el grupo de vacuolización endotelial normal
(95.1 %). Además, tanto en las que tenían vacuolización endotelial normal como las
alteradas, en su mayoría provenían de pacientes con LDH normal. Los valores de
72
probabilidad llevan a concluir que no hay asociación estadísticamente significativa entre la
TGP y la vacuolización endotelial (p = 0.248).
2.10.6. Hiperplasia de la media con obliteración de la luz
Las frecuencias muestrales de hiperplasia y LDH señalan que hay una clara
tendencia de los pacientes con LDH normal a no tener hiperplasia de la media con
obliteración de la luz y que la mayor cantidad de pacientes con LDH alterado se
corresponden con placentas con hiperplasia presente. La prueba de Chi Cuadrado permite
concluir que hay relación o asociación estadísticamente significativa entre la LDH y la
hiperplasia. (p = 0.000).
2.10.7. Trombosis y LDH
Las placentas con trombosis alterada en su mayoria provenían de pacientes con LDH
normaL pero igualmente en las placentas alteradas también tenían mayor proporción de
LDH normal. Los resultados expresan que no existe relación estadísticamente significativa
entre LDH y trombosis, por lo que la trombosis es independiente de la LDH (p = 0.222)
(Cuadro N° 18).
73
Cuadro N° 18. Cruce de las características histológicas de la placenta con la LDH y
significación estadística.
Característica Histológica de la Placenta
¡Grupo de i ll,DH : Normal : Alterada
: Significación Total : estadística
----------- -------------------------. Invasión_d_e _____________ :r-Normai----------------- .• --2f _________ :--14------------ 41 : x.2 = 9.548
Arterias espirales : Alterado : 4 : 16 20 i Normal : 41 : 20 61
• p = 0.001 "'*
: x.2 = 13.036 Material Fibrñnoide
:Normal :Alterado :Normal
: 31 ·. 5
'9 :u
40 18 58
: p = 0.000 "'*
i Engrosamiento i Muscular i Subintimal
:Normal · Alterado :Normal
: 36
34 8 42
: 22
7 12
: 19
41 20 61
: x.2 = 11.550 : p=0.001 *
'··· ---------------- ·-- ----- ------------------ --- ·-------- ------· , ____ ------------- ----------- --- ··-·············· iüerosis --- ------------.--:Normai ----- ----------::--4o __________ :--¡--------------- :--4¡-- -- :--xi~ -1o.o53
Aguda : Alterado 14 : 6 i 20 : p = 0.004 "'* : Normal : 54 : 7 : 61
. . .. -·· ' ·---------------------------------.-------------------------------·--------------------------------------------------------------------------i Vacuolizacñón :Normal i Endotelial :Alterado
Normal
i Hiperplasia : Normal : Alterado ¡Normal
Trombosis :Normal i Alterado :Normal
"' Significativo a= 0.05
'' * Significativo a-'-' O.lH
. 40 18
: 58
: 34 :6 : 40
: 28 : 17
45
Fm.•nte: Documento del navegador del SPSS.
1 :2 :3
:7 :u : 20
13 3 16
: 41 : 20 : 61
: 41 : 19 : 60
: 41 : 20 : 61
. x.2 = l. 643
: p = 0.248
: x.2 = 15.404 : p = 0.000"""
. x.2 = 1.239
. p = 0.222
74
2.11.- Reiadón entre Peso dei Recién Nacido y Número de Alteraciones de ia Placenta
El Peso del Recién Nacido se expresó en percentiles, teniendo que el mayor número
de casos se agrupó en torno a los percentiles 25 - 50 y 50 - 75. Pocos fueron los casos de
recién nacidos que se ubicaron en los percentiles < 10 y> 90, así como en el grupo P10 -
25. En cuanto al número de Alteraciones de la Placenta, estas oscilaron entre O y 5, en
donde el 29.5% de las placentas no presentó alteraciones, el 21.3% tenía una alteración, el
16.4% tenía cuatro alteraciones y solamente el 8.2% tenía cinco alteraciones (Cuadro N° 19)
Al correlacionar estas variables, se encontró que existe una correlación b~ja,
inversamente proporcional y estadísticamente significativa ( -0.419; p = 0.000). Esto
significa que los percentiles bajos de peso están acompañados con números altos de
alteraciones en la placenta. Y de manera inversa, a mayor percentil de peso en que se ubicó
el recién nacidos, menor el número de alteraciones que tenía la placenta.
75
Cuadro N° 19. Percentiles comparados con el número de lesiones histológica.~
placentarias de paciellltes preeclámpticas y no preeclámpticas. IAHULA. Mérida,
2003.
~- i>-eso--------- --¡·o-------- p~ -- -. j"2!----- ---Ji-------- j- 4---- j- 5------ ¡· -Totai"- f ·c;iiñiDia-- ¡--sigliifi-cación -
j -~-_~>io-- -------¡-o-------- ¡·_r- -- •f_ü __ ------;[--o--------_-¡·~----1
-"3--- ---: ¡- -4---------. ¡-_~o~~-i_9----- ¡ ·a.-ooo -**---- -----: i.--:Pió-~-i>25 ___ 1.-T-------- ¡·y·--:!--f----- --:¡·y-·------ i_T ___ : . ."T ______ ¡-6·-------- !.---------------- !.-------------------- ---
: :: ' --·· .... .. :.. '····· ··'·····- _____ :: _____ ...... : ...... :.... ---··· ' .......... -··-: ... . ¡·ns·~-:Pso·---¡-4·------- f-5·--rf·------:-"2"·------:¡·K·--¡·r·----¡-"2"6 _______ ¡----------------:·----------------------
:_ . -.. -. - - ..... - . . . . :_ ... - - . --... : .. ---. -: : . - .. -. - - - -. ~ ~ . - - - ... - . - -: :_ --. - -- :_ -. -- - - . -~ ~ . - - . - . -- . - - - : .. - - - - --.. - - - . -. : - - - - - .. - . - - - ... - - - - . :.·-¡;so· ~-i>75--- :.- 8---------: ·3---·re------T :r-- ----- :.- "3---- :.-·a·----:¡-Y 9------- :·- -------------- ¡------- · -------------- · 1 ' :: 1 1 1 1 -· . - . '· ... .. . ... .... ··''··· .. '· - -· . '·· ¡ · 1>75~ ·:P9o ·---: · 3------- · ¡-"3-- -- r 3'- · ---- \T--- ---- T o·-·-! ·a-·--··::-- iú------ :· -- ·- -- · -- ·--- ·- :· --- · ----------- · ------
: -: :: :: : ------ - -·· ---. -- ------ ------- -------- ---·--- ------- ------- ·----------·------------ ---------------- --- -- ---- ----- --¡· -; 'P9ó ___ --- --- ¡· "2"- -------¡·o·- -·:¡--o·------ -T o·-------: ¡··a·--- j" ·a-----: [- 2---------!--- ------------- i---- ------------------, ' . ·: ,, ' ' ' '
" Significativo ex. = 0.05
"" Significativo ex.= 0.01
Fuente: Documento del navegador del SPSS.
Figura N° 10 . Grupo de Percentiles peso/edad gestacional en comparación con
número de lesiones histológicas en pacientes preeclámpticas.
Casos
3 4
Fuente: Cuadro N° 19.
~-P10
I!!!IP10-P25
DP25-P50
OP50-P75
118 P75-P90
r;:;)+P90
de alteraciones histológicas
76
DISCUSIÓN
En el presente estudio realizado en un total de 61 pacientes con diferentes tipos de
preeclampsia (a), en comparación con un grupo control (b), se encontró, en cuanto a los
antecedentes epidemiológicos, que la edad promedio del primer grupo fue de 25,97 años
con rangos entre 16 y 41 años; mientras que en el segundo grupo se ubicó en 22,40 años,
con rangos entre 14 y 36 años, no consiguiendo diferencia significativa en cuanto a los
grupos etáreos, a pesar que se describe el predominio de cuadros de preeclampsia en las
edades extremas de la vida. La edad gestacional de los productos al momento de la
interrupción de la gestación fue 36,07 semanas (a) y de 38,9 semanas (b) en cada grupo,
evidenciando la tendencia de las pacientes preeclámpticas a tener recién nacidos
prematuros, como era de esperarse en vista de las complicaciones de la enfermedad. En
cuanto a la paridad el grupo que resalta es el formado por primigestas con un 60,7% en
concordancia con la bibliografia revisada3'5
'7• De acuerdo al tipo de enfermedad
hipertensiva, cada grupo presentó el 32,3% de preeclampsia leve y el mismo porcentaje para
la severa. Destaca el hecho que la eclampsia, que según la literatura consultada2 su
incidencia esta por debajo del 1 o/o a nivel naciona~ en Mérida para los registros del
IAHULA se ubicó entre 9 y 27 %29; en la población en estudio se ubicó en un 19,4 % en
correspondencia con estos datos. La vía de obtención de la muestra más frecuente fue por
cesárea con un 63,9% del total de pacientes, en la mayor parte de los casos practicada en
forma prematura por el dificil manejo de las cifras tensionales con signos neurológicos
premonitorios de eclampsia.
77
En lo referente a las variables paraclinicas no se encontró significancia estadística
entre los parámetros de hemoglobina, hematocrito y plaquetas entre la población en estudio.
Cifras menores 150.00mm3 de plaquetas solo se registraron en 3 pacientes. La TGO, TGP y
LDH fueron estadísticamente significativas (P<0.01) sus diferencias, evidenciando el daño
multiorgánico, en particular el hígado, descrito por algunos autores como necrosis
hemorrágica perilobulillar -por efecto de hipoxia tisular-, lesión histológica característica
en la enfermedad. Sin embargo; ninguna de las pacientes cumplió criterios paraclinicos
completos para catalogarla como un Sindrome de HELLP.
El tiempo de evolución de la enfermedad tuvo una media de 15.23 días; al
relacionarlo con el peso del recién nacido se evidencia que aquellas pacientes con evolución
de la enfermedad mayor de 15 días se corresponden con pesos según su edad gestacional
por debajo del percentil W. A pesar de no ser el grupo dominante (P25-50), es evidente que
a mayor tiempo de exposición a la enfermedad, existen mayores secuelas sobre el
crecimiento fetal. Salafia (1997)28 señala que el tiempo de duración de la exposición del
feto a un medio ambiente pobre de nutrientes, podría influenciar el desarrollo de retardo de
crecimiento intrauterino. En el presente estudio, el12,9% de los recién nacidos de madres
con preeclampsia y el 6, 6% de la población general se ubicaron por debajo del percentil 1 O
en la escala de Lubchenco.
78
El peso, la talla y el Capurro del recién nacido del grupo control fue superior al
encontrado en las pacientes preeclámpticas; evidenciando significancia estadística
(P<O,OOO). Los resultados fueron similares a los arrojados en estudios previos2•3•5
.
A nivel placentario, el peso de las placentas de las pacientes preeclámpticas también
fue menor que el de las pacientes no preeclámpticas; esto podria explicarse por los
diferentes trastornos en la vasculatura útero placentaria, en donde el aporte sanguíneo de
oxigeno no cubre las demandas ocasionando isquemia. Por otra parte; los hijos de las
pacientes preeclárnpticas en la mayor parte de los casos fueron pretérrnino, no alcanzando el
peso máximo placentario esperado.
Los cambios en las arterias espirales que se suceden en forma fisiológica durante el
embarazo, se encuentran restringidos en las pacientes preeclámpticas. La invasión de las
arterias deciduales por parte del trofoblasto hasta la semana 12, la que va a ser seguida por
una nueva invasión entre la semana 16 y 20, la cual afecta el tercio interno de las arterias
miometriales, se sucede en forma normal durante la gestación. La segunda oleada de
trofoblasto esta limitada en las pacientes preeclámpticas, lo que condiciona una alta
resistencia del lecho vascular que dificulta la circulación y el recambio de nutrientes al feto.
En el presente estudio se analizaron dos zonas de la placenta: la peri umbilical y la
margina~ en búsqueda de alteraciones histológicas en su vasculatura que pudieran asociarse
a la preecllarnpsia. La invasión trofoblástica fue un parámetro del estudio predominando en
los cortes peri umbilicales sobre los marginales. Salafia (1997i8, sugiere que los segmentos
79
marginales tienen restricción de la invasión trofoblástica de la decidua en comparación con
los segmentos centrales por la menor transformación vascular útero-placentaria. N o existe
una lesión placentaria única que pueda condicionar una noxa sobre el recién nacido; sin
embargo, existe cierto grado de consenso por muchos autores de que la aterosis aguda
deftnida por la presencia en las paredes de los vasos de necrosis fibrinoide, acompañada por
células espumosas, es la presentación patognómica de la preeclampsia. No obstante, algunos
estudios experimentales en donde se somete a hipoxia a tejidos han evidenciado estas
mismas lesiones. En esta investigación se logro evidenciar la presencia de aterosis en un
11,5% de la población y sólo estuvo presente en el grupo de las pacientes preeclámpticas.
De ellas no existió diferencia significativa según el tipo de preeclampsia que presentara la
paciente.
Otras alteraciones encontradas en las placentas de las pacientes preeclámpticas
fueron: limitación de la invasión trofoblásticas en las arterias espirales; hiperplasia de la
media con obstrucción de la luz; engrosamiento muscular subintimal en forma
signiftcativamente estadística del grupo control (P<0,001). La vacuolización endotelial y la
trombosis no arrojaron resultados significativos; contrariamente a los encontrados por
Pijnenborg24 quien reportó estos hallazgos en placentas de pacientes preeclámpticas,
además de los anteriores. Al igual que los estudios realizados por Davies20 (1984),
Labarrere21 (1985), Pijnenborg24 (1991), demostraron la presencia de aterosis aguda en
pacientes preeclámpticas, aunque no fue un hallazgo constante. Khong22 ( 1991 ), estudió la
aterosis en placentas de recién nacidos con retardo de crecimiento en preeclámpticas y en
80
pacientes diabéticas solo evidenciando aterosis en las placentas de pacientes preeclámpticas.
La asociación de bajo peso al nacer también estuvo descrita por sus trabajos. Queda por
determinar si realmente la aterosis placentaria es propia de la preeclampsia, o es tan solo un
marcador indirecto de hipoxia placentaria asociada a otras patologías que determinen un
retardo de crecimiento intrauterino.
Al realizar el cruce estadístico de estas alteraciones histológicas con la alteración del
perfil hepático se encontró que con respecto a la TGO solo la hiperplasia de la media estuvo
asociada a su presencia. La TGP, por su parte, estaba elevada cuando se consiguió
alteración de la invasión trofoblástica, engrosamiento muscular subintimal, hiperplasia de la
media con obstrucción de la luz y trombosis. Ahora bien; en lo que referente a la LDH se
encontró asociada con casi todos los parámetros histológicos alterados en las placentas
preeclámpticas (limitación de la invasión trofoblásticas en las arterias espirales, hiperplasia
de la media con obstrucción de la luz, engrosamiento muscular subintimal y aterosis aguda),
pudiendo considerarse como mejor indicador pronóstico de la enfermedad, siendo sus
niveles elevados más frecuente en las pacientes preeclámpticas, incluso cuando la TGO y
TGP eran normales.
El peso del recién nacido -como ya se había señalado- fue menor en el grupo de
preeclámpticas en comparación con el grupo control. Aunque sólo el 6,6% se ubicó por
debajo del percentill O, tres de los cuatro casos presentaron aterosis placentaria; a su vez, el
mayor numero de lesiones histológicas placentarias estuvieron presentes, mientras menor
81
era el peso del producto (P<O,OOO). Sin duda alguna; las alteraciones de la vasculatura
placentaria influyen en forma significativa sobre el peso del recién nacido e incluso en el
peso placentario.
Las lesiones histológicas a nivel placentario son evidentes en las pacientes
preeclámpticas; lamentablemente no podemos determinar cual fue el evento inicial: la
enfermedad o el daño placentario. Se espera que con estudios más complejos, como pruebas
inmuno-histoquímicas en la placenta, próximamente se pueda contar con respuestas al
verdadero origen de la enfermedad.
82
CONCLUSIONES
La preeclampsia es una enfermedad que afecta de forma directa la estructura vascular
placentaria, produciendo lesiones características como: aterosis aguda, hiperplasia de la
media con obstrucción de la luz, engrosamiento muscular subintimal, limitación de la
invasión trofoblástica; entre los más frecuentes. Éstas se ubican principalmente en la
regton pen umnmcat Cle ta placenta, evldenctando que a mayor número de lesiones, mayor
es la incidencia sobre el bajo peso del recién nacido; se encontró que casi un 13% nacen
con retardo de crecimiento intrauterino, con las esperadas complicaciones de esta patología.
Otro evento frecuente en la preeclampsia está dado por la tendencia a la interrupción de la
gestación vía abdominal antes de llegar el embarazo a termino, a consecuencia de los
signos premonitorios de eclampsia, o por su presencia, que conduce a un deterioro materno
fetal.
Las TGO, TGP y de la l.DH se encuentran elevadas en forma significativa en las
pacientes preeclámpticas, en comparación con el grupo control; sin embargo, el mayor
número de lesiones histológicas estuvieron presentes cuando estaban elevadas la TGP y la
LDH, y en menor medida la TGO; lo cual podría considerarse como factores pronósticos
en la evolución de la enfermedad.
83
RECOMENDACIONES
• Realizar investigaciones que comparen las alteraciones placentarias; en especial la
aterosis con otras patologías de la gestación, a fin de determinar su incidencia en cada caso.
• Detallar a nivel macroscópico la superficie placentaria en cada alumbramiento y
pesarla. La placenta puede ser un indicador muy útil de algunas enfermedades.
• Practicar pruebas de inmunohistoquimica como la presencia de IgG, IgM y C3 en
los focos de aterosis de las placentas preeclámpticas con la fmalidad de seguir aportando
resultados sobre el origen inmunológico de la enfermedad.
84
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1969;100:218.
14Walsh SW.: Preeclampsia: An imbalance in placenta! prostaciclínes and tromboxane production Am J.
Obstetric Gynecol,1985;152:325.
1~alsh SW.: Progesterone and estradiol production in normal end preeclamptic placentas. Obstetric
Gynecology, 1985; 71:222.
16 Divon. Michael Y: Fetal Growth restriction. Clínica! Obstetrics and Gynecology,1997:Vol40:4:723-749
17Robertson WB, Brosens I, Dixon G: Maternal uteríne vascular lesions in the hypertensive complications of
pregnancy. Perspect Nephrol Hypertens, 1976;5: 115-127.
18Brosens I, Dixon HG, Robertson WB.: Fetal growth retardation and the arteries of the placen tal bed. Br J
Obstetric Gyneco1ogy. 1977; 84(9):656-663.
19Kitzmiller Jl, Watt N, Driscoll SG.: Decidual arteriophaty in hypertension and diabetes in pregnancy:
ínmunofluorescent studies. Am J Obstet Gyneco1.1981;141(7):773-779.
20Davies BR, Casanueva E, Arroyo P.: Placentas of small for date infants: a small controlled series from
Mexico City, Mexico. Am J Obstet Gynecology. 1984; 149(7): 731-736.
21Labarrere C, Althabe 0.: Chronic villitis ofunknown etiology and maternal arteriallesions in preeclamptic
pregnancies. Eur 1 Obstetric Gynecology Reprod Biol. 1985;20(1):1-11.
22Khong, Pearce JM, Robertson WB: Acute atherosis in preeclampsia: maternal determínants and fetal
outcome in the presence oflesion. Am J Obstet Gynecology .1987; 157(2):360-363.
23Frusca T, Moraiss L, et al.: Histological features of uteroplacental vessels in normal and hypertensive
patients in relation to birthweight.1989; 96(7):835-839.
24Pijnenborg R, et al.: Placenta! bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy.Br J Obstet
Gynecol.l991; 98(7):648.
25Liu BN. Histomorphometry of the placenta in preeclampsia. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.l989; 24( 6):
328-330.
86
26Lubchenco LO, Hansman Ch, Dressler M, Boyd E.: Intrauterine Growth as estimated from liverbom
birthweigth data of24 to 42 weelks of gestation. Ped.iatrics.l963; 32:793-800.
27Langman: Embriología Médica. Editorial Panamericana. Octava edición. Madrid, 2002.pag.l39.
28Salafia: Placenta! pathology offetal growth restricción. Clinical Obstetric and Gynecology.l997;Vol. 40
(4):740-749.
29Sanchez, Maria: Eclampsia en el IAHULA, entre los años 1990-1994. Tesis para acreditación de grado de
Especialista. Mérida-Venezuela, 1995.
87
ANEXOS
Hoja de Recolección de Datos
Alteraciones vasculares en placentas de pacientes preeclampticas (Hipertensión arterial + Proteinuria) en relación con el peso del recién nacido. Dra. Yuraima Morillo R/1/GO.
CASO N" NOMBRE: ____________________ __
FECHA EDAD:
W DE ILC.:
PARIDAD ¡- 3 ó más D
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD: ------------------------------------------
EDAD GESTACIONAL POR FUM: __________ _
TIPO DE PREECLAMPSIA: LEVE~ SEVERA O ECLAMPSIA D
Hll)ERTENSION CRÓNICA CON PREECLAMPSIA D
VIA DE OBTENCION DE LA MUESTRA: VAGINAL: D CESAREA D
ÚLTIMOS CONTROLES DE HB: HCT: PLAQ: LDH: TGP: TGO: LDH:
DATOS DEL RECIÉN NACIDO: VIVO: D MUERTO: D
PESO: APGAR: CAPURRO: TALLA PERCENTIL:
ANEXO 1
2800
2600
2400
2200
2000
1800
HSOO
n4oo
~200
1000
800
400
longttud intrautel"llna (9/d')
' ¡ r // y//
semanas
90%
75%
50%
25%
10%
! ¡
24 25 26 27 28 19 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
!Peso mtrautenno (9/d) ssw
semanas
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Cr~cimiento intrauterino de longitud y peso [De Lubchenco LO. Hansman Cb. Dressler M, Boyd E ( 1963) lntrauterine gro\\1h as estimated from liveborn birth-weigth data of 24 lo 42 weeks of gestation, Pediatrics 32:793-8001
ANEX02
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