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“TEMA 23. VALORACIÓN Y CUIDADOS DEENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMASEN LA PIEL Y MUCOSAS. CUIDADOSGENERALES DE LA PIEL. VALORACIÓNINTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDADCUTÁNEA. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:CONCEPTO FACTORES DE RIESGO,LOCALIZACIÓN. PROCESOS DE FORMACIÓN YESTADIOS. ESCALAS DE VALORACIÓN DERIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA. MEDIDASDE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS YPARASITARIAS. TÉCNICAS DE RECOGIDA DEMUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DEENFERMERÍA.

PRESENTACIÓN EN SLIDES DEL TEMA 23.

1

Tema 23: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la

piel y mucosas

1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONASCON PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS.

2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA

INTEGRIDAD CUTÁNEA.4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE

RIESGO, LOCALIZACIÓN. PROCESOS DE FORMACIÓN YESTADIOS.

5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS: NORTON,BRADEN, EMINA.

6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y

PARASITARIAS.8. TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

2Tema 23: Valoración y cuidados de

enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas


piel y mucosas3

1. VALORACIÓN Y CUIDADOSDE ENFERMERÍA APERSONAS CON PROBLEMASEN LA PIEL Y MUCOSAS.

Para iniciar la Exposición del tema, empezamos

con una introducción con los siguientes puntos:

1.1. Anatomía

1.2. Fisiología.

1.2.1. Vascularización.

1.2.2. Inervación de la Piel.

1.2.3. Queratinización.

1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.

1.2.5. Funciones de la Piel.

1.2.6. Cicatrización.4


piel y mucosas

1.1. ANATOMÍA:

Piel o Tegumento externo: Constituye la cubierta de revestimiento de nuestro organismo protegiéndolo del exterior.

Mucosas: capas de células que recubren las cavidades abiertas al exterior o un conducto del cuerpo.

Capas de la Piel: Epidermis, dermis e hipodermis.



• Epidermis, capa más externa, formada por QUERATINOCITOS. Función de protección e hidratación. NO CONTIENE VASOS SANGUINEOS. Se diferencian diferentes capas en las que diferenciamos:– Capa Córnea ( con células queratinizadas, anucleadas; Capa descamante)

– Estrato Lúcido (dos capas de células sin núcleo ricas en elidina y queratinizadas. Función: impedir entrada o salida de agua. (Palmas y plantas).

– Granulos: Contiene Queratisomas o Cuerpos de Odland

– Espinosa o Estrato de Malpighio: DESMOSOMAS

– Basal o Estrato Germinativo: única capa que realiza mitosis. REGENERACIÓN DE LA EPIDERMIS.



• DERMIS: Elemento de sostén y nutrición de la epidermis y sus anejos. Compuesta por: fibroblastos (tipo celular primario de la dermis, producen colágeno y elastina); histocitos(Macrófagos), mastocitos (Cél. De defensa). Linfocitos-nautrofilos (proceden del torrente sanguíneo).– Contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.

– Se divide en 2 capas, superficial o papilar (UNIÓN DERMOEPIDÉRMICA) y la dermis profunda o reticular (GLÁNDULAS SEBÁCEAS, SUDORÍPARAS Y FOLÍCULOS PILOSOS)

• HIPODERMIS O PANÍCULO ADIPOSO: Capa más profunda,

contiene ADIPOCITOS (células propias, almacenan y fabrican grasa)



1.2. Fisiología.1.2.1. Vascularización.

- Sistema arterial: forma varios plexos, subdérmico, subpapilar,capilares papilares. ARTERIAS EN CANDELABRO= ramas ascendentes que conectan los plexos.

- Sistema venoso, formado por plexos conectados por ramas verticales pero descendentes.

- Sistema Linfático: drena la linfa.- Anastomosis arteriovenosa o glomus:

“Cortocircuitos” que favorecen paso de arteria-vena rodeados de células músculares (“esfínteres”).

1.2.2. Inervación de la Piel.Produce la transmisión del tacto, presión temperatura, dolor y picor



1.2.3. Queratinización.

Proceso de maduración del queratinocito (desde la capa basal a la epidermis)= cél. Muerta cornificaday se descama.

QUERATINA: escleroproteína, resultado de un proceso metabólico de síntesis continua. Función: protección mecánica y elasticidad.

1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.

Los melanocitos producen melaninar que dan lugar a la coloración de los pelos y dermis (estrato basal de la epidermis y folículo piloso)



1.Protección.

2.Sensación.

3.Termorregulación.

4.Secreción.

5.Absorción.

6.Respiración.

7.Reserva.

8.Síntesis de vitamina D

9.Eléctrica.

10.Reparación.

11.Endocrina.

12.Inmunológica.

1.2.5. Funciones de la Piel



1.2.6. Cicatrización.

Reparación o regeneración de un tejido dañado por herida o intervención quirúrgica, del que se produce una formación de tejido cicatricial y en muchas veces aparece un tejido igual al existente previo al daño (regeneración). Tipos:

•Primaria: cierre básico de una herida. •Secundaria: cierre en un segundo intento. •Terciaria: cuando se trata de una cicatrización primaria pero tardía.



Cicatrización Primaria o por primera intención (unión primaria):

Cicatrización Secundaria o Cicatrización por segunda intención (POR GRANULACIÓN):

Cicatrización terciaria, (también llamada primaria tardía, sutura secundaria o cierre primario diferido): es la que ocurre cuando:

-Se respetan los planos anatómicos. -No hay pérdida de tejido. -Complicaciones: isquemia peri-sutura ( r/c técnica inadecuada), presencia de un cuerpo extraño, colección de líquidos, hematomas e infecciones superficiales.

-Puede ser por pérdida de sustancia que impide el cierre primario o por infección y no se puede suturar. -La cicatrización se inicia a partir de tejido de granulación.-La cicatrización es lenta, irregular, extensa y sin elasticidad.- Contaminada

La herida no sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulación.Se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o infección, hay que esperar a que granule.

- Contaminada



FASES DE CICATRIZACIÓN• FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA:

– Dura entre 48 y 72 horas, la respuesta celular y vascular son inmediatas– Signos típicos de un proceso inflamatorio: dolor, rubor, calor y edema. – VASODILATACIÓN

• FASE DE EPITELIZACIÓN: Comienza a las 24h con la emigración de las células de la capa basal de la epidermis hacia la herida.

• FASE CELULAR O DE NEOFORMACIÓN VASCULAR: Entre las 24-48h se transforman las células mesenquimales en fibroblastos.

• FASE PROLIFERATIVA O FIBROBLÁSTICA O DE TEJIDO CONJUNTIVO:Duración entre 5-20 días y se observa la aparición de vasos de neoformación. Los fibroblastos producen mucho colágeno y una gran migración celular, principalmente de las células que producen queratina, estimulando la cicatrización de la piel. En este período la cicatriz es de aspecto rojizo.

• FASE DE MADURACIÓN O REMODELACIÓN: Después de 3 semanas los fibroblastos empiezan a salir del área. Esta fase de cicatrización de la piel puede durar meses o años. La remodelación es lenta y se caracteriza por una remodelación del colágeno (más tenso a la vez que se desvanece el color rojizo de la cicatriz



FASES DE CICATRIZACIÓN



TIPOS DE CICATRICES



Valoración y cuidados deEnfermería a personas conproblemas de la piel : OBJETIVOS

1. Prevenir lesiones/infecciones de la piel sana.

2. Corregir problemas inflamatorios.

3. Aliviar síntomas.



INTERVENCIONES GENERALES DE

ENFERMERÍA

1) Anamnesis. Entrevista. Recopilación de AP, AF y

situación social, hábitos de higiene y prevención de la

salud.

2) Valoración del Riesgo.

3) Valoración de Riesgo de malnutrición y UPP

4) Higiene cutánea, cuidados de la piel.

5) Manejo de la presión.

6) Uso de superficies de apoyo.

7) Oxigenación adecuada.



1. Anamnesis. Entrevista. Recopilación de AP, AF y situación social.

-Antecedentes personales (patologías, lesiones actuales o anteriores de la piel, ttofarmacológico, RAM, portador de dispositivos…)

2. Valoración de Riesgo:

-Fisiopatológicos.

-Derivados del tratamiento.

-Situacionales.

-Desarrollo

-Del Entorno19


piel y mucosas

3) Valoración de Riesgo de malnutrición y UPP

- Uso de escalas de valoración: MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA), TEST DE EVALUACIÓN, NORTON, AMINA…

4) Higiene cutánea, cuidados de la piel.- Uso de compresas.

- Baños

- Administración de lociones hidratantes.

- En caso de presentar pérdida de la integridad cutánea, establecer plan de actuación.

- Control de la humedad.

- Control de Presiones.

5) Mantener las mucosas limpias e hidratadas.20


piel y mucosas


piel y mucosas22

2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

1º Valoración de la Herida:1. Localización.

2. Estadio.

3. Dimensiones.

4. Volumen

5. Trayectos fistulosos

6. Tipo de tejido.

7. Piel Peridimensional.

8. Dolor.

9. Infección.

10. Antigüedad.

11. Curso evolutivo.



CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS• El mecanismo de acción que las produce: traumáticas,

quirúrgicas, patológicas, etc.

• Sus características: la localización, si es única o múltiple, y también de acuerdo a su extensión y profundidad.

• El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas.

• Tipo de evolución: agudas y crónicas.

• Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres etapas: la inflamatoria, la proliferativa y la madurativa.

• Según el agente causal: Incisas contusas y especiales.



SEGÚN EL AGENTE CAUSAL



Algoritmo TIME



T: Tejido, “Tissue”• Retirada del apósito.

• Lavado por arrastre con suero fisiológico.

• Secado por presión con gasas estériles.

• Desbridamiento según tejido del lecho y bordes.

• Lavado y secado.



I: Infección, “Infection”: Se considera infección si: hay presencia de pus y/o 2 o

más signos inflamatorios (rubor, dolor, calor, tumot, celulitis e induración.

Contaminación

Colonización

Infecciónlocalizada

Propagación de

la infecciónInfección

Sistémica

NO INFECTADOLEVE MODERADA/GRAVE



• Diagnóstico clínico:

Signos generales:

– Mal estado general.

– Descontrol metabólico.

– Fiebre.

– Escalofríos.

– Taquicardia.

– Cambios en el status mental.

– Leucocitosis.

– Elevación de la velocidad de sedimentación



Signos y síntomas locales: – Secreción purulenta.

– Eritema.

– Tumefacción.

– Aumento de temperatura.

– Linfangitis.

– Dolor, sobre todo si la úlcera era indolora.

– Olor fétido.

– Decoloración de la piel, parches violáceos o gangrena dérmica.

– Bullas hemorrágicas.

– Crepitación32


piel y mucosas

ALGORITMO TIME:

• DIAGNOSTICO de la infección: signos clínicos y cultivo.

• El Center of Diseases Control, recomienda realizar el cultivo:

1. Por aspiración.

2. Por biopsia (mayor efectividad diagnóstica).

Utilización sistemática de los antisépticos tópicos: NO

Excepciones:

- Antes y después del desbridamiento quirúrgico de la zona.

- Heridas con infección de microorganismos multiresistentes .

- Previo al cultivo por aspiración o biopsia.

- Como tratamiento de las úlceras isquémicas pendientes de revascularización.



M: HUMEDAD, “Moisture”CURA SECA CURA HÚMEDA

1. Dejar secar la herida al aire. 2. Aparece costra y aumenta los

tiempos de cicatrización. 3. La cicatrización se produce debajo

de la costra. 4. Aumenta el riesgo de infección. 5. La tensión producida por la costra

produce dolor. 6. Curas diarias. Tratamiento tópico

(antisépticos, antibióticos y colorantes)

1. Cura en ambiente húmedo: temperatura controlada permanentemente.

2. El exudado mejora. 3. Se reduce el tiempo de

cicatrización4. Favorece los mecanismos de

defensa5. No aumenta el riesgo de infección.6. Reduce el dolor. 7. Contribuye a un mayor

distanciamiento entre las curas. 8. Ayuda a la obtención de mejores

resultados estéticos. 9. Mejora del coste-efectividad del

proceso.34


piel y mucosas

ALGORITMO TIME: Apósitos

• Estimular cicatrización y reepitelización: Tratamiento tópico con apósitos.

• El apósito ideal es aquel que responda a

los principales objetivos terapéuticos:

– Manejo óptimo del exudado sin secar la herida.

– Condiciones de cura en ambiente húmedo.

– Proteger a la lesión de infecciones.

– Buena relación coste/beneficio. 35Tema 23: Valoración y cuidados de


TIPOS DE APÓSITOS



PRODUCTOS DE BARRERA- No hidratan, crean una

película

protectora de la piel.

- Aplicar piel peridimensional

para

proteger de la humedad.

- Dermo H® y Pasta Lassar

®

eliminar restos con aceite no

frotar.

- Aplicar aceite sobre piel

húmeda.37


piel y mucosas

TIPOS DE APÓSITOS



TIPOS DE APÓSITO



E: Bordes, “Edge”

• La maceración de los bordes: complicación muy frecuente.

• El exceso de humedad provoca una alteración de la epidermis de la piel intacta,

• produciendo una inhibición de la epitelización de la herida.

• El nivel de exudado de la herida se puede controlar con:

– apósitos de absorción controlada y “vertical”.

– apósitos que generen una barrera cutánea y vendajes compresivos.

• El uso de apósitos secundarios: heridas muy exudativas. 40


piel y mucosas

Valoración integral del paciente: factores de riesgo y factores que afecten al

proceso de cicatrización; además se deben contemplar cuidados generales de la piel, nutricionales y psicosociales.

No olvidar tener cobertura frente a la enfermedad del tétanos.

Debemos realizar al menos una inspección diaria de la piel del paciente.

1º. HIGIENE.

2º. HUMEDAD.

3º. NUTRICIÓN.

4º. AC. GRASOS HIPEROXIGENADOS.

5º CUIDADOS PSICOSOCIALES42


piel y mucosas

1º HIGIENE: BAÑO. Objetivos: Eliminar las secreciones cutáneas, eliminar la suciedad ambiental, prevenir las infecciones, prevenir lesiones, proporcionar comodidad y bienestar.

Técnica:- Lavar con agua tibia y usar un jabón neutro.

- Cubrir las úlceras con gasas estériles, cuando se esté realizando el aseo .

- No se deben usar colonias, ni alcoholes. La vaselina líquida sí se puede utilizar.

- No dar masajes a menos que el profesional que lo realiza sea un experto.

- No masajear las prominencias óseas enrojecidas, con flictenas o con cualquier tipo de lesión.



- La ropa de cama debe ser limpiada con productos no irritantes, debe estar seca y

- Sin arrugas; preferiblemente de tejidos naturales.

- Favorecer la circulación sanguínea.

- Evitar la utilización de flotadores.

- Evitar rozaduras entre zonas de prominencias óseas con otros objetos o superficies.

- Mantener la alineación corporal para distribuir el peso.

-Evitar la sobreprotección.

-Si la persona se encuentra en decúbito lateral, no sobrepasar un ángulo de 30◦ entre la superficie de apoyo y su cuerpo.

-Si se eleva la cabecera de la cama, no sobrepasar un ángulo de 30◦ y mantener esta posición lo mínimo posible. Adecuada humedad ambiental. Mantenimiento en todo momento de la piel limpia, seca e hidratada.



2º. HUMEDAD.

– Utilizar cremas de protección cuando exista incontinencia.

– Usar algún colector, absorbente u otro producto apropiado para el control de los fluidos.

– Usar apósitos de barrera, para aislar los bordes de la lesión de la humedad.

– Estomas o fístulas, usar bolsas colectoras que se ajusten correctamente, mantener una buena higiene local y aplicar apósitos barrera.



3º Nutrición:

- Considerar añadir un aporte extra de líquidos diario .

- Valorar si hay que añadir suplementos proteicos, de vitaminas o minerales.

- Considerar el uso de gelatinas espesantes en caso de problemas en la deglución de líquidos.

- El aporte proteico debe ser superior al habitual.

- Existen dietas tipo, que garantizan un mínimo de todos estos elementos.



4º. Ácidos grasos: - ⇧la circulación capilar y mejoran las condiciones de

piel expuesta a isquemias prolongadas.

- De primera elección en prevención de UPP y en UPP de estadio I.

- Se deben aplicar entre 2-3 veces al día.

- Se pueden aplicar sobre la piel perilesional eccematosa, hiperqueratósica o eritematosa.

- No deben ser aplicados, si existe solución de continuidad.

- ⇑la microcirculación periférica.

- Prevención de úlceras isquémicas y venosas.



5º Aspectos Psicosociales.

Dolor:

– Un elevado componente subjetivo.

– Los pacientes suelen manifestar que los momentos más dolorosos son: la retirada del apósito y cuando se realiza un desbridamiento cortante.

– Las heridas que presentan infección o que tienen un elevado componente isquémico.

Cuidados paliativos:

– Existe un componente ético muy importante. 48


piel y mucosas

3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD

CUTÁNEA.



ESTABLECIMIENTO

DE

DIAGNÓSTICOS

DE

ENFERMERÍA

Deterioro de la integridad cutánea

Factores

Valoración tras el

diagnóstico

Criterios de resultado

Riesgo de Deterioro

Factores

Valoración tras el

diagnóstico

Criterios de resultado



Deterioro de la integridad cutánea (presenta alteración): Factores o situaciones con las que está relacionado, valoración específica tras el diagnóstico

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (presenta riesgo de alteración): Factores o situaciones con las que está relacionado

• Criterios de resultados (NOC)

• Cuidados enfermeros (NIC)



Factores o situaciones con las que está relacionado

• Externos:

– Humedad.

– Factores mecánicos.

– Inmovilización física.

– Alteración del estado de los líquidos.

• Internos:

– Prominencias óseas.

– Alteraciones del estado nutricional.

– Alteraciones del turgor.52


piel y mucosas

Valoración específica tras el diagnóstico

- Edad.

-Localización, evolución, tipo y extensión.

-Presencia de sangrado.

-Presencia de drenaje o infección.

-Estado general de la piel (bordes perilesionales).

-Presencia de ostomías o fístulas.

-Estado nutricional y de hidratación.

-Enfermedades sistémicas asociadas.

-Sensibilidad que presente el paciente--Dependencia del paciente en la movilización.-Continencia vesical o intestinal. -Contacto con sustancias químicas agresivas. -Exposición a condiciones ambientales extremas. -Hábitos higiénicos adecuados. -Conocimientos sobre piel y factores que influyen.



CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

• Paciente:

– Recuperar la integridad cutánea.

• Familia:

– Conocerán los factores causales de la lesión.

– Conocerán la forma de modificar o eliminar los factores causales de la lesión.

– Demostrarán la forma correcta de curar la lesión o proteger la piel.

– Mantendrán el plan de cuidados hasta el cierre de la herida.



CUIDADOS ENFERMEROS (NIC)

• Cuidados de la piel: Higiene, humedad, nutrición, ácidos grasos hiperoxigenados, cuidados psicosociales.

• Educación sanitaria.

• Entorno terapéutico.



4. LAS UPP: CONCEPTO, FACTORES DE RIESGO,

LOCALIZACIÓN. PROCESOS DE FORMACIÓN Y

ESTADIOS.56


piel y mucosas

Definición de UPP:

Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes, con

pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre 2 planos duros y que puede ocasionar graves consecuencias e incluso la muerte.



Fisiopatología de UPP



5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE

RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA.



LOCALIZACIÓN Normalmente se producen en los puntos de apoyo del cuerpo coincidentes con las prominencias óseas.

D. Supino Occipucio, Omóplatos, Codos, Sacro, Talón

D. Prono Mejilla y oreja, Hombro, Senos (mujeres), Genitales (Hombres), Rodillas, Dedos del pie

D. Lateral Oreja, Acromion (Codo), Hombro, Costillas, Cadera, Rodillas, Maleolo (Tobillo)

SEDESTACIÓN Sacro

MECANISMODE ACCIÓN

Presión Esta fuerza actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad. Provoca aplastamiento tisular entre dos planos(cama, sillón, etc.)

Fricción Esta fuerza tangencial actúa paralelamente a la piel. Roces, arrastres.

Fuerza de Rozamiento

También denominada Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular. Fuerza combinada de las dos anteriores: Presión y Fricción. (Paciente en la posición de Fowler se escurre hacia abajo: entonces se provoca una Fricción en el sacro y también una Presión en el mismo) 60


piel y mucosas

6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO



CLASIFICACIÓN ESTADIO I Eritema (enrojecimiento), lesión en epidermis y dermis

ESTADIO II Ampollas y Edemas, lesión en hipodermis.

ESTADIO III Escara por necrosis. Color amarillento/azulado/negruzco. Afecta al Músculo.

ESTADIO IV Extensión de la necrosis + Infección + Secreciones. Afecta al hueso

PREVENCIÓN CUIDADOS DE LA PIEL

Mantener siempre la piel limpia y seca. Durante la higiene, en el secado de la misma, poner especial atención entre los dedos y los pliegues cutáneos.

CONTROL DE HUMEDAD

El exceso de humedad debido a la incontinencia urinario y/o fecal es muy perjudicial: utilizar sondas vesicales, colectores de orina, pañales absorbentes u otros dispositivos.

MANEJO DE LA PRESIÓN

- Realizar movilizaciones cambios posturales periódicos- Uso de superficies de apoyo acordes al riesgo y estado del paciente: colchones de silicona, colchones viscoelásticos, colchones de aire de presión alterna, etc. 62


piel y mucosas

TRATAMIENTO Existen infinidad de tratamientos. Para evaluar el riesgo de úlceras, realizaremos la ESCALA DE NORTON, EMINA O BRADEM.

Higiene de la piel, hidratación, cambios posturales cada 2/3 horas, eliminar puntos de presión mediante almohadas u otros dispositivos y una nutrición rica en proteínas y vitaminas

TÉCNICA DE CURA

1º DESBRIDAR: Eliminación del tejido necrótico2º LIMPIEZA: Mediante chorro de suero3º ANTIBIÓTICO TÓPICO: Aplicación de antibiótico de amplio espectro, para prevenir infecciones si no las hubiese, en el caso de que la infección permanezca, hacer cultivo y administrar el antibiótico específico4º MEDICAMENTOS Y PARCHES: Que ayudan a aislar y cicatrizar más deprisa



7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y

PARASITARIAS



LESIONES DE LA PIEL MÁS COMUNES



INFECCIONES BACTERIANAS (piodermicas)

• Se clasifican en secundarias y primarias

Primarias: se originan en una piel de apariencia previamente normal y por lo regular son causadas por un solo M.O. Típicas: IMPÉTICO Y FOLICULITIS

Secundarias: se deben a trastornos cutáneos preexistentes o a deterioro de la integridad cutánea por lesiones o cirugía.



IMPETIGOInfección superficial causada por el streptococco, staphylococcos o múltiples bacterias.

El impétigo buloso, infección superficial de la piel causada por estafilococcus aureus.

Formación de ampollas a partir de las vesículas originales, la rotura de la

ampolla deja unárea roja.

Se da principalmente en: la cara, manos, cuello y extremidades.

Es contagioso y puede diseminarse a otras partes de la piel del mismo.

Es mas común en niños que viven en condiciones de higiene deficientes.



Con frecuencia aparece en forma secundaria a pediculosis de la cabeza (piojos), sarna(acaro), herpes simple, picaduras de insectos, hiedra venenosa, o eccema.



Cuando se prescribe el tratamiento local las lesiones se remojan o se lavan con una solución jabonosa para eliminar el sitio central del crecimiento bacteriano y dar la oportunidad al antibiótico local de llegar al sitio de la infección, después de retirar las costras se aplica medicamento tópico.

• Explicar al paciente y a su familia que debe bañarse una vez al día como mínimo.

• Mantener hábitos adecuados para prevenir la diseminación de las lesiones.

CUIDADOS DE ENFERMERIA



FOLICULITIS, FURUNCULOS, ANTRAX (carbunco).

Infección estafiloccocica que surge en los folículos pilosos. Las lesiones pueden ser superficiales o profundas y pueden aparecer una o mas pápulas cerca de los folículos pilosos.

Frecuente: en personas que se rasuran como la barba y

bigote y las piernas en mujeres, axilas, tronco y glúteos.



La seudofoliculitis barba, es una reacción inflamatoria que ocurre sobre todo en los rostros de personas de origen africano y otros sujetos con el cabello rizado. (provocada por el afeitado)

El único tratamiento es no afeitarse.

Furúnculo es una inflamación aguda que surge en capas profundas de uno o mas folículos pilosos y se disemina a la dermis circundante. Suelen iniciarse en forma de espinillas dolorosas, protuberantes, rojizas y pequeñas. Es frecuente que avance hasta afectar la piel y tejido subcutáneo adiposo con dolor espontaneo en el área.



CARBUNCO

Absceso en la piel que representa la extensión de un furúnculo que a invadido varios folículos y es mas grande y profundo. Este trastorno es muy frecuente en áreas de piel gruesa y no elástica como nuca y glúteos.

Los furúnculos y el carbunco son mas comunes en pacientes con enfermedades generales subyacentes como diabetes o neoplasias hematológicas.



Intervenciones de enfermería

• Administración IV de líquidos, compresas de hielo y otras medidas de apoyo.

• Lavar la piel con suavidad y jabón antibacterial

• Aplicar ungüentos antibacteriales.

• Explicar que no debe exprimir el forúnculo bajo ningún concepto.



INFECCIONES VIRALES DE LA PIEL.

Infección causada por el virus de la varicela (varicela zoster). Virosis inflamatoria en que el virus produce erupciones vesiculares dolorosos.

Después que aparece la varicela, el virus permanece latente en el interior de las neuronas cercanas al encéfalo y medula espinal.

HERPES ZOSTER



Cuando estos virus se reactivan viajan por los nervios periféricos a la piel, en esta se multiplican y provocan aparición de vesículas rojizas muy pequeñas y llenas de liquido. Es mas común en adultos mayores de 50 años.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Erupción.

- Puede provocar dolor

- Presenta prurito malestar general y síntomas

gastrointestinales.

- Las vesículas iniciales contienen suero y mas

adelante se vuelven purulentas, se rompen y forman

costras.

Curso clínico varia de una a tres semanas.

Las lesiones cicatrizan en un lapso que va de 7 a

26 días



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA.

• Se enseña la forma de aplicar los apósitos húmedos o medicamentos en las lesiones.

• Un correcto lavado de manos.

• Muchos pacientes herpéticos son ancianos de modo que suelen requerir la ayuda de otra persona para el cambio de apósitos.

• Administrat tto preescrito.



HERPES SIMPLE

• Es una infección cutánea muy común. Existen dos tipos de virus causales, según se identifican de acuerdo con tipificación viral.

• El tipo 1 suele ocurrir en la boca y el tipo 2 en el área genital, si bien ambos tipos virales pueden encontrarse en los dos sitios.



HERPES OROLABIAL

También conocido como fuego labial y yagas por frío. Consiste de grupos o raciones de vesículas con base eritematosa sobre los labios.

Hay ardor con dolor antes de las vesículas por hasta 24 horas.

Al inicio suele acompañarse por fiebre elevada, linfodinopatia regional y malestar general.



HERPES GENITAL

Tipo 2 se presenta con una amplia gama de signos clínicos.

Puede no presentar síntomas en lo absoluto. Las lesiones aparecen como grupo de vesículas en una base eritematosa que al inicio afectan vagina, recto o pene.

Las lesiones nuevas siguen apareciendo por 7 a 14 días.



INFECCIONES POR HONGOS

Los hongos son diminutos miembros del reino vegetal que se alimentan de materia orgánica y causan diversas infecciones de la piel.

En ocasiones afectan solo la piel y sus apéndices en tanto que en otras atacan órganos internos.

La infección micotica cutánea mas común es la tiña, que tiene una apariencia característica como un anillo i túnel redondo bajo la piel.



• Las infecciones por tiña afectan cabeza, cuerpo pliegue inguinal, pies y uñas.

• A fin de obtener muestras para el diagnostico se limpia la lesión y se emplea un bisturí para tomar escamas del borde de la lesión, estas escamas se depositan en un portaobjetos con hidróxido de potasio.

• El diagnostico se establece con base en el examen microscópico de las escamas infectadas.



PIE DE ATLETA (tinea pedis)

Es la infección micotica mas común, esta especialmente extendido entre quienes usan regaderas o albercas publicas.

• MANIFESTACIONES CLINICAS:

*Suele aparecer como infección aguda o crónica en las palmas de los pies o los dedos, en ocasiones también se ven afectadas las uñas.



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA.

• Informar al paciente sobre el tipo de calzado que debe utilizar.

• Debe mantener los pies secos, debe colocarse pequeños trozos de algodón en los pliegues interdigitales por la noche a fin de observar la humedad.

• Durante la fase aguda o vesicular se emplea inmersión de solución salina para eliminar costras, escamas y desechos, además de reducir la inflamación.

• Se deben usar calcetines de algodón.

• Administrar tto pautado84


piel y mucosas

ONICOMICOSISMicosis crónica de las uñas de los pies y

con mas frecuencia de las manos.

Suele causar la especies del genero trichophyton o candida albicans

Las uñas presentan engrosamiento, friabilidad y superficie mate, con el tiempo se acumulan desechos debajo del borde libre de la uña hasta que se separa la placa ungular.



8.Técnicas de recogida de muestras biológicas.

Intervención de enfermería.



UROCULTIVO• “Siembra de un medio de cultivo con una

pequeña cantidad de orina extraída asépticamente.”

• Se usa: para diagnosticar bacteriuria.

• INDICACIONES:– Cuando los síntomas indican una posible infección

urinaria como: dolor y sensación de calor al orinar, así como urgencia frecuente de orinar.

– Cuando un paciente esta sondado por largo tiempo, aunque no muestre síntomas de infección.

– En mujeres embarazadas para monitorear cualquier bacteria en la orina que pueda causar algún problema al bebé.



GENERALIDADES• La muestra ideal es la primera de la mañana.

• Se requiere de 3 a 5 ml de orina reciente en un recipiente estéril.

• No se toman de bolsas recolectoras de orina que forman parte del sistema de drenaje a través de una sonda.

• Se lleva la orina al laboratorio y se examina lo mas pronto posible.

• Para establecer bacteriuriua, se toman 2 muestras sucesivas del chorro medio.

• Las muestras se deben de obtener antes de un tratamiento con antibióticos



• Mantener las máximas condiciones de asepsia.• Respetar la intimidad del paciente• Se recomienda enviar la primera orina de la

mañana.• Comprobar identificación del frasco.• No es necesario llenar el frasco, suficiente con

una pequeña cantidad de orina.• Asegurarse que el recipiente este bien cerrado.• Si la muestra no se envía inmediatamente a

laboratorio, mantener frasco en refrigerador. Sinrefrigerar, enviar frasco antes de 1 hora.

• Los sistemas de drenajes cerrados de orinadisponen de un dispositivo específico pararecogida de muestras.

Cuidados de enfermería



Técnica en orina espontánea

1.-Instruir al paciente de la necesidad de realizar una buena higiene de manos antes de la recogida de la muestra.

2.- Ponerse guantes de procedimiento

3.-Limpiar genitales externos con gasas impregnadas con agua y jabón.



Mujeres

-Aclarar con abundante agua-Secar.

HombresRealizar aseo externo, retrayendo el prepucio, aseo del meato urinario y área circundante con tórulas humedecidas con jabón y agua, con movimientos dirigidos desde la zona distal a proximal. -Aclarar con abundante agua-Secar.



Técnica

• Lavado de manos.



• 2) Preparar al paciente explicando la técnica y objetivo.

• 3) Colocarse guantes protectores.

• 4) Desinfectar el extremo distal de la sonda, en el lugar en que realizará la punción.

• 5) Puncionar la zona y obtenga 5-10 cc de muestra aspirando la jeringa.

• 6) Vaciar la muestra con técnica aséptica, tapar herméticamente.

• 7) Enviar al laboratorio. • 8) Desechar materiales utilizados. • 9) Retirar los guantes. • 10) Lavado de manos. • 11) Registrar procedimiento, consignando cantidad y

características de orina.93


piel y mucosas

Cateterismo

Material necesario:1 bandeja con:• Equipo de cateterismo estéril (1 paño clínico, 1 paño

perforado, 1 riñón, 2 torundas y 2 gasas)• Equipo de aseo externo (1 par de guantes de

procedimiento, 6-8 torundas, 1 jarro con agua tibia)• 1 par de guantes estériles• 1 sonda nelatón N° 14 French• Lubricante estéril• 1 receptáculo para desechos• 1 jeringa 5-10 cc• 1 frasco para recolección de muestra estéril• Rótulo y orden de examen



Técnica• 1) Preparar el equipo, previo lavado de manos• 2) Identificar y verificar indicación• 3) Explicar el procedimiento al paciente.• 4) Colocar al paciente en posición dorsosacra sí es mujer y en

decúbito supino si es hombre• 5) Realizar aseo externo según técnica• 6) Lavarse las manos con técnica de lavado quirúrgico (3-5

minutos)• 7) Colocarse los guantes estériles, un ayudante le debe presentar

equipo estéril. • 8) Colocar el paño perforado sobre la zona genital• 9) Colocar el riñón estéril bajo los genitales, sobre el paño clínico

usado como campo• 10) Tomar la sonda y lubricar la punta con gel estéril (4-6 cm en

caso de mujer y 10-14 cm en caso de hombre)• 11) Estimular la relajación del paciente mientras se introduce la

sonda, haciéndolo inspirar y espirar profundamente.



Cultivo de Heridas

• Es el procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudio microbiológico con el objetivo de evaluar la presencia de agentes etiológicos en una probable infección.

Según el tipo de infección

determina que la muestra se tome

de manera distinta.



INDICACIÓN DE CULTIVO

-Cuando hay diagnóstico de infección.-Si se requiere confirmar la etiología con

fines epidemiológicos.-Si el médico decide que el estado del

paciente requiere tratamiento antibiótico sistémico.



Cuidados de Enfermería

• Técnica aséptica.

• Por orden médica.

• Transporte: Las muestras tomadas deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio. Si esto no es posible, conservarlas a temperatura ambiente hasta su envió.

NO REFRIGERAR



Tipos de cultivos• Cultivo aeróbico superficialTécnica: Limpiar la herida por arrastre mecánico con SF o RL o

agua bidestilada. -Frotar con tórula estéril el centro y los bordes internos en zigzag, en aproximadamente diez puntos de referencia.-Colocar la tórula en medio de transporte Stuart y enviar a laboratorio.



• Cultivo aeróbico profundo:Técnica: -Limpiar la superficie dañada con suero estéril.-Tomar muestra con tórula de cultivo de la parte más

profunda de la herida.-Colocar en medio de transporte Stuart y enviar a

laboratorio.



• Cultivo anaerobio:Técnica:-Desinfectar la superficie y los bordes de la herida con antiséptico.-Aspirar alrededor de 0.5cc de secreción de la zona mas profunda de la

herida con jeringa estéril, con o sin aguja.-Retirar la jeringa, eliminar las burbujas de aire y taparla.-Enviar la muestra al laboratorio de inmediato en la misma jeringa o

vaciar en caldo tioglicolato. -Si no es posible aspirar material, introducir una tórula de cultivo en lo

más profundo de la herida y colocarla en tioglicolato de sodio.

Es de mayor rendimiento tomar un trocito de tejido con pinza estéril y dejarlo caer en el tioglicolato, suero fisiológico o incluso, tubo seco estéril.



Abscesos cerrados

• Técnica:-Limpiar sitio de punción con antiséptico.-Aspirar secreción con jeringa y aguja (0,5cc

min-10cc ideal)

Cultivo aeróbico: Vaciar a un tubo estéril y enviar a laboratorio

Cultivo anaeróbico: enviar inmediatamente a laboratorio en la misma jeringa, tapada o en caldo tioglicolato



Celulitis o flegmones

• Técnica:-Limpiar la piel con

alcohol.-Introducir 0.5 a 1cc de

suero fisiológico esteril con jeringa con aguja n°21 estéril.

-Aspirar y enviar en la misma jeringa de inmediato a laboratorio o dejar caer en tubo de caldo de tioglicato.



resumen tema 23. - academiadeprisiones.es · 1. valoraciÓn y cuidados de enfermerÍa a personas...

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