resume askep kasus 3 fgi
TRANSCRIPT
Resume Pre-Reading Kasus III
Anggota Kelompok:
1. Ummi Malikal Balqis (1006666513)
2. Anin Shofial Muharromi (1006672125)
3. Ari Saadah Az Zahro (1006672163)
4. Asysyifa Fathi Rabbani (1006672195)
5. Atika Widyanti (1006672213)
6. Titik Sumekar (1006673065)
7. Ramandhany Legawanti (1006770936)
Tahap pertama persalinan:
Seorang perempun, umur 27 tahun, G2P1A0, hamil 40 minggu, datang ke rumah sakit
dengan keluhan mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu, dari kemaluannya keluar lendir
bercampur darah. Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat cemas. Sesekali
klien berteriak karena kesakitan. Suami klien terlihat panik dan bingunng harus melakukan
apa. Dari hamil pemeriksaan fisik didaatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90x/menit,
kontraksi 3x dalam 10 menit, durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi, DJJ 150
x/menit kuat dan teratur. Dari hasil palpasi Leopold didaptkan janin tunggal, letak
memanjang, punggung di sisi kiri ibu, presentasi kepala. Dari hasil periksa dalam
didapatkan pembukaan serviks 4 cm, portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK
kiri-depan, penurunan di hodge 1, dan tidak ada hambatan jalan lahir.
Tahap kedua, ketiga, dan keempat persalinan:
Sekitar 5 jam kemudian klien mengeluh mulas semakin sering, makin lama, dan makin nyeri.
Klien juga merasa ingin meneran/mengdan. Dari hasil pemeriksaan fisik didaptkan TD
120/80 mmHg, nadi 94 x/menit, kontraksi 4x dalam 10 menit, durasi 60 detik, kontraksi kuat
dana ada relaksasi, DJJ 160x/menit kuat dan teratur. Dari hasil periksa dalam didaptkan
pembuukaan serviks lengkap 10cm, portio tidak teraba, ketuban utuh, presentasi UKK kiri-
depan, penurunan kepala di hodge 4, dan tidak ada hambatan jalan lahir. Sepuluh menit
kemudian bayi lahir, dan lima belas menit berikutnya plasenta lahir utuh. Lalu dilakukan
hecting pada perineum yang rupture grade 2 pasca episiotomy. Hasil observasi berikutnya,
ibu terlihat lelah, total perdarahan 400cc, teraba konstraksi uterus kuat.
Ada empat kala dalam persalinan (Reeder, 1997):
1. Kala pertama persalinan, tahap dilatasi, dimulai dengan awal dari kontraksi biasa
persalinan dan diakhiri dengan dilatasi penuh serviks. Tahap ini dibagi lagi menjadi 3
fase, yaitu: laten, aktif dan transisisi.
2. Kala kedua persalinan, tahap panggul, dimulai dengan dilatasi penuh serviks dan
diakhiri dengan kelahiran bayi.
3. Kala ketiga persalinan, tahap plasenta, dimulai dengan kelahiran bayi dan diakhiri
dengan dikeluarkannya plasenta.
4. Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, dimulai dengan dikeluarkannya plasenta
dan meliputi 1 sampai 4 jam pertama setelah persalinan.
Pengkajian sepanjang proses persalinan (kala I, II, III, IV) meliputi:
a. Pemriksaan fisik
- Pemeriksaan sistem umum
Pengkajian sistem secara umum termasuk pemeriksaan jantung, paru-paru, dan
kulit; adanya edema di tungkai, di muka, di tangan atau, di sakrum,; dan refleks
tendon dalam serta klonus. Tekanan darah dipantau terus-menerus semenjak tba di
rumah sakit. Suhu dipantau untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi
- Perasat Leopold (palpasi abdomen) untuk menentukan presentasi janin
Perasat Leopold ini memberi petunjuk mengenai:
a. Jumlah janin
b. Bagian presentasi, letak, dan sikap janin
c. Seberaa jauh penurunan janin ke dalam panggul
d. Lokasi PMI dan DJJ pada abdomen wanita
- Titik PMI (Points of Maximum intensity) untuk mendengar denyut jantung janin
Pengkajian risiko tinggi komplikasi persalinan dapat didiagnosis berdasarkan
variasi PMI DJJ, presentasi, letak, dan posisi janin. Seiring dengan turunnya janin
dan terjadinya rotasi dalam, DJJ terdengar pada tempat yang lebih rendahdan lebih
dekat ke garis tengah abdomen ibu. Selain itu, DJJ harus diperiksa segera setelah
ketuban pecah karena ini adalah saat paling sering terjadi prolaps tali pusat
- Pengkajian kontraksi uterus
Metode-metode yang digunakan dalam penggkajian kontraksi uterus adalah
gambaran subjektif wanita, palpasi, dan pencacatan waktu oleh klinisi, dan
peralatan monitor elektronik. Setiap kontraksi menunjukkan pola seperti
gelombang. Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan (“peningkatan”
kontraksi dari sebelumnya), secara bertahap mencapai puncak (tertinggi), dan
kemudian menurun dengan lebih cepat. Kemudian, diikuti diikuti interval periode
istirahat yang meningkat kembali saat kontraksi berikutnya dimulai. Karakteristik
dari kontraksi uterus diantaranya: frekuensi, intensitas, durasi, dan tonus istirahat.
Berikut adalah contoh pengkajian minimal pasien dimana pengkajian dilakukan terus-
menerus selama proses persalinan
b. Periksa dalam
Periksa dalam memberi keterangan apakah seorang wanita sudah memasuki
persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan apakah selaput ketuban
telah pecah. Persalinan dimulai dengan pecahnya ketuban secara spontan (SROM)
pada hampir 25% wanita hamil aterm. Hal-hal yang dikaji dalam periksa dalam ini
adalah: dilatasi dan penipisan serviks; bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah
presentasi janin adalah verteks, apakah terdapat molase kepala; keadaan selaput utuh
atau pecah; serta tinja dalam rektum. Berikut adalah tahapan dari dilatasi serviks:
c. Pemeriksaan laboratorium
- Spesimen urine
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendapat keterangan mengenai status hidrasi
(berat jenis, warna, jumlah), status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin
terjadi, misalnya hipertensi akibat kehamilan (protein)
- Pemriksaan darah
Periksaan darah yang lengkap yang biasa dilakukan di RS (tergantung protokol
RS) meliputi pemeriksaan nilai Hematokrit, Hemoglobin, dan hitung jumlah sel
lengkap. Apabila golongan darah wanita belum ditentukan, darah akan diambil
untuk penentuan golongan darah dan faktor Rh
- Ruptur ketuban
Yang dinilai pada saat ruptur ketuban ini adalah cairan amnion yang dianalisa
berdasarkan:
a. Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal pucat berwarna dan berwarna seperti
jerami dan dapat mengandung seprihan verniks kaseosa. Cairan amnion yang
berwarna kekuningan menunjukkan adanya hipoksia janin yang terjadi 36 jam
atau lebih sebelum ketuban pecah. Cairan amnion yang berwarna anggur
(kemerahan) menunjukkan plasenta lepas dini (abrupsio). Cairan amnion
berwarna coklat kehijauan menandakan janin mengalami hipoksia yang
menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluarnya produk sampingan
pencernaan janin di dalam uterus yang disebut mekonium.
b. Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsistensi seperti air dan
baunya tidak menyengat
c. Jumlah
Dalam keadaan nornal, volume cairan amnion berkisar antara 500-1200 ml
d. Adnya infeksi
Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisma dari vagina dapat naik masuk
ke dalam kantong amnion yang dapat menyebabkan amnionitis dan plasentitis.
I. Tahap pertama persalinan (Kala I)
A. Pengkajian
Selama kala pertama persalinan, dilatasi penuh serviks (10cm) dicapai secara
perlahan. Proses ini lebih cepat berlangsung pada multipara dari pada primipara.
Tahap pertama kelahiran dibagi menjadi 3 fase, yaitu:
1. Fase laten, yaitu dimulai ketika uterus kontraksi, berlangsung beberapa jam dan
mencapai pelunakan dan penipisan serviks serta sedikit (3-4 cm) dilatasi
2. Fase aktif, yaitu peningkatan intensitas dan durasi kontraksi uterus dan terjadi
lebih sering (setiap 3-5 menit). Fase ini berakhir ketika dilatasi serviks mencapai
7 cm. Pada fase ini, serviks wanita nulipara berdilatasi minimal 1,2 cm/jam dan
serviks wanita mutipara berdilatasi minimal 1,5 cm/jam.
3. Fase transisisi, yaitu ketika dilatasi serviks yang dialami lengkap (8-10 cm) dan
ditandai dengan intensitas kontraksi uterus setiap 2-3 menit.
a. Riwayat Kesehatan
- Nama, umur, alamat
- Gravida dan para
- HPHT
- Kapan bayi lahir (menurut taksiran ibu)
- Apakah ibu pernah ANC
- Menanyakan riwayat persalinan
b. Pemeriksaan Fisik
- TTV
- Edema
- Warna pucat pada mulut dan konjungtiva
- Reflek-refleks
- Abdomen
- DDJ
- Genital luar
- Genital dalam
c. Pemeriksaan janin
- DJJ
- Warna dan adanya air ketuban
- Molase (penyusupan kepala janin)
- Gerakan janin
d. Pemeriksaan dalam
- Pemeriksaan serviks, vagina, pembukaan dan presentasi
- Didahului pemeriksaan abdomen dan kandung kemih harus kosong
e. Pemeriksaan laboratorium
- Urine: warna, kejernihan, bau protein
- Darah: Hb
f. Pemeriksaan psiko-sosial
- Perubahan perilaku
- Tingkat energi
- Kebutuhan dukungan
Analisa kasus:
- Makna G2P1A0 ialah G=Gravida (saat ini hamil yang ke berapa kali), P=Partus
(melahirkan ke berapa kalinya), A=Aborsi (mengalami aborsi berapa kali), lalu
angka-angka di samping simbol huruf tersebut adalah menandakan frekuensi keterangan
tersebut. Jadi G2P1A0 dapat dibaca “perempuan tersebut hamil untuk yang kedua
kalinya, pernah melahirkan sebelumnya, dan tidak pernah mengalami aborsi.
- Rata-rata durasi persalinan pada gravida pertama kira-kira 14 jam. Sedangkan
durasi rata-rata untuk persalinan yang kesekian kalinya biasanya 6 jam lebih
pendek dari persalinan pertama. Pada kasus di atas Ibu mulas-mulas sejak 7 jam
yang lalu yang merupakan kelahiran anak keduanya. Ibu mengalami mulas yang
meruapakan tahap pertama persalinan, dimulai dengan awal dari kontraksi biasa
persalinan dan diakhiri dengan dilatasi penuh serviks
- Pada kasus di atas, keluarnya lendir bercampur darah dari kemaluan ibu
tersebut. Tanda persalinan akan terjadi adalah keluarnya cairan vagina merah
muda yang sering disebut “show”. Sumbatan lendir terdapat pada saluran serviks
dan dapat dikeluarkan saat serviks mulai melunak pada hari-hari terakhir
menjelang persalinan. Tekanan ke bawah pada bagian presentasi rahim
menyebabkan kapiler di serviks pecah. Darahnya akan bercampur dengan lendir
yang berwarna merah muda. “show” ini berbeda dengan darah yang dikeluarkan
apabila terjadi komplikasi obsstetrik.
- Tekanan darah dan nadi ibu tersebut normal. Tidak ada tanda-tanda tekanan darah
naik dan nadi meningkat saat persalinan.
- Pada kasus di atas, ibu tersebut pada kala pertama kelahiran yang ditandai
dengan kontraksi 3x dalam 10 menit, durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada
relaksasi. Selain itu, ibu tersebut masih pada pembukaan serviks 4 cm yang
merupakan fase laten pada kala pertama kelahiran.
- DJJ 150x/menit kuat dan teratur.
Untuk mengukur DJJ, dilakukan auskultasi dikuadran abdomen ibu, tergantung
pada posisi janin. Dengan turunnya janin dan terjadi rotasi dalam, DJJ terdengar
pada tempat yang lebih rendah dan lebih dekat ke garis tengah abdomen ibu.
- Presentasi UKK kiri depan, penurunan kepala di hodge 1. Hal ini merupakan
posisi janin dalam rahim yang dapat ditentukan dengan palpasi perut secara
sistematis, disebut dengan Leopold maneuvers.
B. Masalah Keperawatan
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF MASALAH
KEPERAWATAN
- Klien mengeluh mulas-
mulas sejak 7 jam yang
lalu
- Klien merasa kesakitan
- keluar lendir bercampur darah
- kontraksi kuat dan ada relaksasi. kontraksi
3x dalam sepuluh menit, durasi 40
- Klien terlihat berkeringat, menahan sakit
- klien berteriak karena kesakitan
Nyeri
- klien mengatakan cemas
- suami klien mengatakan
cemas dan bingung
- Klien terlihat berkeringat, sangat cemas Ansietas
- Suami klien terlihat
panik dan bingung harus
melakukan apa
Koping keluarga
tidak efektif
C. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Tiga diagnosa utama pada kasus ini adalah:
1. Nyeri yang berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi.
2. Ansietas yang berhubungan dengan status klien/janin
3. Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang tindakan yang dapat menolong wanita yang sedang melahirkan
Asuhan Keperawatan yang dapat diberikan meliputi:
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi
a) DO: Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat cemas.
b) DS: Sesekali klien berteriak karena kesakitan.
c) Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan klien mampu beradaptasi dengan
nyerinya.
d) Kriteria:
- Klien mampu melakukan pursed lip breathing.
- Klien dapat mengungkapkan nyeri yang dirasakannya meningkat
- Tidak mengejan sebelum waktunya.
e) Intervensi:
1. Managemen nyeri
Lakukan pengkajian nyeri dengan skala 1 – 10 secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau berat, faktor presipitasi dan ketergantungan klien serta kualitas nyeri
Rasional: Berkurangnya persepsi nyeri meningkatkan kemampuan ibu
bertahan dalam persalinan
Ajarkan tehnik relaksasi dan menarik napas panjang secara kontinu serta
demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis lainnya:
massage, distraksi/imajinasi, pengaturan posisi yang nyaman.
Rasional : Meningkatkan relaksasi dan rasa nyaman. Teknik –teknik ini
akan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri
Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri dan kapan hilangnya
Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan,
klien menjadi kooperatif
Ajarkan cara mengedan yang benar jika pembukaan sudah lengkap serta
menganjurkan klien untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan
Rasional : Mengurangi kelelahan dan mempercepat proses persalinan.
Anjurkan klien untuk istirahat miring kanan jika tidak sedang kontraksi
Rasional : Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan his/rasa
kontraksi
Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap informasi.
Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan,
klien menjadi kooperatif
2. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan
suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan. Menyarankan
penunggu satu orang bergantian, membersihkan tempat tidur klien, menjaga
klien tetap kering.
Rasional : Lingkungan yang nyaman meningkatkan relaksasi dan rasa
nyaman
Klien bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara: gunakan kipas angin/AC, Kipas biasa.
Rasional: rasa panas dan banyak berkeringat membuat ibu cepat merasa
kelelahan dan rasa nyeri semakin memburuk
f) Evaluasi:
Klien mampu mendemonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis:
teknik relaksasi, massage, distraksi/imajinasi, pengaturan posisi yang nyaman
Klien berpartisipasi aktif dalam proses persalinan
Klien memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga.
2. Ansietas berhubungan dengan status klien/janin
a) DO: Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat cemas.
b) DS: -
c) Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan klien tidak merasa cemas lagi
d) Kriteria: Klien akan mengekspresikan kecemasan minimal dengan koping
yang baik secara verbal maupun nonverbal.
e) Intervensi:
Intervensi Keperawatan Rasional
Membina hubungan saling terbuka dan
percaya
Klien dapat mengungkapan rasa takut dan
khawatir yang dirasakan terkait persalinannya
Kaji pengetahuan ibu dan keluarga
terkait persalinan
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu
dan keluarga tentang persalinan
Menganjurkan klien untuk membedakan
antara ancaman yang actual dan
ancaman terhadap kesejahteraan diri dan
janinnya.
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu
dan keluarga tentang persalinan
Menunjukan sikap menerima rasa takut
dan kecemasan yang diungkapkan klien
Menghormati dan memberikan dukungan
pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
Memberitahukan kepada ibu dan
keluarga terkait perkembangan
persalinan
Pengetahuan dapat menjadi dasar
pertimbangan pengambilan keputusan
Melibatkan klien dalam setiap
pengambilan keputusan
Meningkatkan pengetahuan sehingga
mengurangi kecemasan, klien menjadi
kooperatif
f) Evaluasi:
Klien berpartisipasi aktif dalam proses persalinan
Klien mengatakan merasa lebih baik
Klien mengatakan bahwa rasa takutnya berkurang
Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga
3. Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang tindakan yang dapat menolong wanita yang sedang
melahirkan
a) DO: Suami klien terlihat panik dan bingung harus melakukan apa.
b) DS: -
c) Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan klien dan keluarga tidak merasa
cemas lagi, keluarga memberikan dukungan terhadap proses persalinan, dan
menggunakan mekanisme koping yang efektif selama menghadapi proses
persalinan klien.
d) Kriteria: Klien akan mengekspresikan kecemasan minimal dengan koping
yang baik secara verbal maupun nonverbal.
e) Intervensi:
Membina hubungan saling terbuka dan percaya
Rasional: Klien dan keluarga dapat mengungkapan rasa takut dan
khawatir yang dirasakan terkait persalinan
Kaji mekanisme koping keluarga dalam mengatasi kecemasan
Rasional: Mekanisme koping yang efektif dapat mengurangi tingkat
kecemasan klien
Jelaskan prosedur dalam istilah yang dapat dimengerti pasien
Rasional: Pengetahuan dapat menjadi dasar pertimbangan pengambilan
keputusan
Dorong keluarga untuk mengungkapkan rasa kekhawatirannya
Rasional: Menghormati dan memberikan dukungan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya dapat mengurangi kecemasan keluarga
Tetap beri tahu pasangan, tentang kemajuan persalinan
Rasional: Pengetahuan dapat menjadi dasar pertimbangan pengambilan
keputusan
f) Evaluasi:
Pasangan klien/keluarga mengatakan merasa lebih baik, rasa cemas
berkurang.
Pasangan klien/keluarga berpartisipasi aktif dalam proses persalinan
II. Tahap Kedua, Ketiga, dan Keempat persalinan (Kala II, III, IV)
A. Pengkajian
Tahap Kedua Persalinan (Kala II)
Kondisi kedua dari ibu hamil di atas dikategorikan sebagai tahap kedua persalinan.
Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan. Tahap ini dimulai dari
dilatasi serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Pada tahap ini
terdiri dari tiga fase, yaitu:
1. Fase Pertama
Fase pertama dimulai ketika wanita menyatakan bahwa ia ingin mengedan yang
biasanya terjadi pada puncak kontraksi. Pada fase ini, wanita mungkin
mengeluhkan peningkatan nyeri, tetapi diantara waktu kontraksi dia tenang dan
seringkali memejamkan matanya
2. Fase Kedua
Pada fase ini, wanita semakin ingin mengedan dan seringkali mengubah posisi
untuk mencari posisi mengedan yang lebih nyaman. Pada fase ini usaha
mengedan menjadi lebih ritmik. Wanita biasanya memberi tahu saat awal
kontraksi dan semakin bersuara sewaktu mengedan.
3. Fase Ketiga
Pada fase ketiga, bagian presentasi sudah berada di perinium dan usaha mengedan
menjadi paling efektif untuk melahirkan. Wanita akan lebih banyak
mengungkapkan nyeri yang dirasakan secara verbal dengan menjerit atau
memaki-maki dan mungkin bertindak di luar kendali.
Berikut adalah tanda objektif yang menandakan bahwa tahap kedua persalinan telah
dimulai adalah memulai pemeriksaan dalam dimana pemeriksa tidak dapat lagi
meraba serviks pada saat melakukan pemeriksaan dalam. Selain itu, tanda-tanda
objektif lainnya yang menandakan, berikut terdapat tanda-tanda objektif bahwa tahap
kedua persalinan telah dimulai yang seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi
lengkap, yaitu:
a. Muncul keringat merah-merah di bibir
b. Muntah
c. Aliran darah (show) meningkat
d. Ekstremitas gemetar
e. Gelisah yang terus bertambah serta muncul pernyataan “saya sudah tidak tahan
lagi”
f. Usaha mengedan yang involunter
Berikut adalah tabel yang berisi indikator-indikator lainnya untuk mengkaji kemajuan
setiap fase dari tahap kedua persalinan:
Durasi kemajuan tahap kedua kelahiran dapat terlihat dari kurva fruedman dimana
terdapat perbedaan antara wanita nulipara dan multipara. Berikut adalah rentang
durasi tahap kedua persalinan:
Paritas Rentang (menit) Rata-Rata (menit)
Kehamilan pertama 25 sampai 75 57
Kehamilan
berikutnya
13 sampai 17 14,4
Faktor lain yang harus dipertimbangkan adalah pola DJJ, penurunan bagian
presentasi, kualitas kontraksi uterus, dan pH darah kulit kepala janin. DJJ, penurunan
bagian presentasi, dan kualitas kontraksi uterus. pH darah kulit kepala janin di atas
7,19 mengindikasikan bayi tidak mengalami asidosis.
Tahap Ketiga Persalinan (Kala III)
Tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan ekspulsi segera
plasenta, yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan paling aman. Setelah janin
dilahirkan, dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, sisi plasenta akan jauh lebih
kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta terlepas dari perlekatannya.
Dalam keadaan normal, beberapa kontraksi kuat pertama, lima sampai tujuh menit
setelah kelahiran bayi, plasenta akan lepas dari lapisan basal. Pelepasan plasenta
diindikasikan dengan tanda-tanda berikut:
Fundus yang berkontraksi kuat
Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat, sewaktu
plasenta bergerak ke arah segmen bagian bawah
Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus
Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum atau membran
janin terlihat di introitus
Setelah plasenta dan membrannya keluar, perawat memeriksa apakah plasenta utuh
untuk memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di dalam rongga uterus (yaitu
tidak ada bagian plasenta).
Hal-hal lain yang perlu dikaji yaitu tanda masalah potensial diantaranya:
1. Tanda-tanda penurunan kesadaran dan perubahan pola napas
2. Risiko ruptur aneurisma serebri
3. Risiko emboli cairan amnion
Tahap Keempat Persalinan (Kala IV)
Pengkajian dimulai dengan meninjau kembali catatan prenatal dan persalinan.
Hal yang paling penting adalah keadaan-keadaan yang dapat menjadi predisposisi
perdarahan pada ibu (seperti persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara,
atau persalinan dengan induksi) yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada
persalinan tahap keempat. Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu
dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh,
diperiksa setiap 15 menit yang keempat. Jika semua parameter telah stabil dalam
batas-batas normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit.
Analisa kasus:
1. Mulas semakin sering, makin lama, dan makin nyeri. Klien juga merasa ingin
meneran/mengedan. Hal ini terjadi pada tahap kedua persalinan dimana mengedan
terjadi pada puncak kontraksi. Pada fase ini, wanita mengeluhkan peningkatan nyeri.
2. Dari hasil pemeriksaan fisik didaptkan TD 120/80 mmHg, nadi 94 x/menit, kontraksi
4x dalam 10 menit, durasi 60 detik, kontraksi kuat dana ada relaksasi. TD dan nadi
berada pada rentang normal. Kontraksi berada pada kisaran normal dimana kontraksi
minimal sebanyak 1X dalam sepuluh menit dengan durasi 20 detik
3. DJJ 160x/menit kuat dan teratur. Denyut jantung janin berada pada kisaran normal
yaitu 120-160 x/menit
4. Dari hasil periksa dalam didaptkan pembuukaan serviks lengkap 10cm. Hal ini
menandakan bahwa persalinan sudah memasuki kala II
5. Portio tidak teraba. Portio adalah bagian cervik yang menonjol ke dalam puncak
vagina. Portio tidak teraba merupakan ciri saat pembukaan serviks lengkap 10 cm
6. Ketuban utuh,
7. Presentasi UUK (Ubun-ubun Kecil) kiri-depan.
Posisi pada periksa luar dengan palpasi, ditentukan dengan menentukan letak
punggung janin terhadap dinding perut ibu, sedangkan pada pemeriksaan dalam
posisi ditentukan dengan menentukan kedudukan salah satu bagian janin yang
terendah terhadap jalan lahir, bagian yang terendah tadi disebut penunjuk. Penunjuk
itu dinyatakan dengan bagian kiri atau kanan ibu. Bagian terendah dapat ubun-ubun
kecil untuk presentasi belakang kepala, ubun-ubun besar untuk presentasi uncak
kepala, dahi untuk presentasi dahi, dagu untuk resentasi muka, sakrum untuk
presentasi bokong dan akromion/skapula untuk presentasi bahu (letak lintang).
Macam-macam posisi:
Posisi presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil (UUK):
UUK kiri depan, UUK kiri lintang, UUK kiri belakang, UUK kanan depan, UUK
kanan lintang, dan UUK kanan belakang.
Posisi pada presentasi muka dengan petunjuk dagu atau mentum: dagu kiri depan,
dagu kanan depan, dagu kanan belakang.
Posisi pada presentasi bokong dengan petunjuk sakrum: sakrum kiri belakang,
sakrum kanak belakang, sakrum kanan depan.
8. Penurunan kepala di hodge 4.
Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di mana bagian terendah janin
turun ke dalam panggul pada persalinan dan terdiri atas empat bidang:
- Bidang Hodge I: bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
simfisis dan promontorium.
- Bidang Hodge II: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi
bagian bawah simfisis.
- Bidang Hodge III: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak
setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.
- Bidang Hodge IV: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak
setinggi os koksigeus.
9. Tidak ada hambatan jalan lahir.
10. Sepuluh menit kemudian bayi lahir, dan lima belas menit berikutnya plasenta lahir
utuh.
11. Dilakukan hecting pada perineum yang rupture grade 2 pasca episiotomy. Heacting
adalah suatu cara untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (dalam hal perineum)
dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostatis) dan
mempertahankan integritas dasar panggul ibu. Ruptur grade pasca episiotomy yaitu:
- Tingkat 1: robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa
mengenai kulit perineum
- Tingkat 2: robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perineum
transfersalis, tetapi tidak mengenai otot sphingter ani.
- Tingkat 3: robekan mengenai perineum sampai dengan otot sphingter ani
- Tingkat 4: robekan mengenai perineum sampai dengan otot sphingter ani dan
mukosa rectum
12. Ibu terlihat lelah, total perdarahan 400cc, teraba konstraksi uterus kuat. Pendarahan
pasca partum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500 ml atau lebih
dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Kontraksi uterus kuat terjadi akibat
robekan jaringan lunak/ jalan lahir.
B. Masalah Keperawatan
Data yang ditemukan pada kasus III tahap kedua, ketiga, dan keempat persalinan
yaitu:
Data Objektif Data Subjektif
TD 120/80 mmHg Klien mengeluh mulas semakin sering,
semakin lama, dan makin nyeri
Nadi 94 x/menit Klien merasa ingin mengeran/mengedan
Kontraksi 4x dalam 10 menit, durasi 60
detik
Hasil observasi setelah proses persalinan: ibu
terlihat lelah, total perdarahan 400cc, teraba
konstraksi uterus kuat.
Kontraksi kuat dan ada relaksasi
DJJ 160x/menit kuat dan teratur
Dari hasil pemeriksaan dalam
didaptkan pembuukaan serviks lengkap
10cm, portio tidak teraba, ketuban utuh,
presentasi UKK kiri-depan, penurunan
kepala di hodge 4, dan tidak ada
hambatan jalan lahir.
Sepuluh menit kemudian bayi lahir, dan
lima belas menit berikutnya plasenta
lahir utuh. Lalu dilakukan hecting pada
perineum yang rupture grade 2 pasca
episiotomy
Tiga masalah Keperawatan yang diangkat meliputi:
1. Nyeri
2. Risiko tinggi kekurangan volume
3. Kelelahan
C. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut) berhubungan dengan kontraksi uterus
selama persalinan dan luka episiotomy.
a) DO: klien mengeluh mulas semakin sering, makin lama dan makin nyeri, klien
merasa ingin mengedan.
b) DS: TD: 120/80 mmHg, nadi 94 x/menit, kontraksi 4 x dalam 10 menit durasi 60
detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi, hecting pada perineum yang ruptur grade
2 pasca episiotomy
c) Tujuan: Setelah proses perawatan (...jam), klien merasa nyaman dan mampu
beradaptasi terhadap rasa nyeri
d) Kriteria: Klien dapat merasa nyaman dan rasa nyeri berkurang
e) Intervensi:
MANDIRI
Lakukan pengkajian nyeri dengan skala 1 – 10 secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
berat, faktor presipitasi dan ketergantungan klien, kualitas nyeri, serta
sumbernya
Rasional: Berkurangnya persepsi nyeri membuat klien merasa lebih nyaman
sehingga mampu melanjutkan proses persalinan sampai akhir
Ukur tanda-tanda vital klien
Rasional: mengetahui keadaan umum klien.
Monitor his klien setiap satu jam pada fase laten dan setengah jam pada fase
aktif
Rasional: mengetahui kekuatan dan lemahnya kontraksi.
Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan.
Rasional: Pengetahuan dapat menjadi dasar pertimbangan pengambilan
keputusan
Memberikan tindakan kenyamanan seperti linen yang bersih dari lingkungan
yang sejuk; posisi yang nyaman untuk mengedan kepada klien (misal: jongkok,
rekumben lateral, semifowler ditinggikan 30-60 derajat).
Rasional: meningkatkan kenyamanan dan mengurangi rasa nyeri.
Ajarkan teknik relaksasi kepada klien
Rasional: memperalancar proses persalinan dan mengatasi nyeri kontraksi
uterus pada saat persalinan.
Kaji resiko injuri selama proses persalinan
Rasional: melindungi klien dari injuri selama proses persalinan.
Menjelaskan kepada klien tentang mekanisme terjadinya nyeri pada luka
episiotominya
Rasional: membuat klien mengerti penyebab rasa nyeri yang dialaminya.
Anjurkan klien untuk mengatur upaya mengejan dengan spontan, daripada
dilakkukan terus menerus selama kontraksi. Tekankan pentingnya
menggunakan otot abdomen dan meletakkan dasar pelbiks.
Rasional : Mengurangi kelelahan dan mempercepat proses persalinan.
Pantau penonjolan perineal dan rectal, pembukaan muara vagina dan tempat
janin.
Rasional: Mengetahui tahapan persalinan dan kemungkinan komplikasi
sesudahnya
Pantau TD dan nadi ibu dan DJJ. Cata reaksi merugikan seperti mual, muntah,
dan retensi urin.
Rasional: Mengetahui kemungkinan komplikasi sesudah persalinan
KOLABORASI
Kaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi di antara konstraksi bila distensi
terlihat dan klien tidak mampu menghindari.
Dukung dan posisikann blok sadel atau anestesi spinal, local, pudendal sesuai
indikasi. Berikan oksigen dan tingkatkan cairan i,v. Biasa. Pindahkan uterus ke
kiri dan tinggikan kaki bila terjadi hipotensi.
f) Evaluasi:
Klien mampu mendemonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis:
teknik relaksasi, massage, distraksi/imajinasi, pengaturan posisi yang nyaman
Klien berpartisipasi aktif dalam proses persalinan
Klien memperoleh rasa nyaman
2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b.d kurang/pembatasan masukan oral,
diaforesis, peningkatan kehilangan cairan
a) DO:
Perdarahan = 400 cc
Rupture perineum grade II
b) DS: --
c) Tujuan: Setelah .... jam perawatan, klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda
dehidrasi
d) Kriteria: Klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi
e) Intervensi:
MANDIRI
Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin
Palpasi uterus ; perhatikan “ballooning”
Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau syok
Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI
Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi
tali pusat, keutuhan, perubahan vascular berkenaan dengan penuaan dan
kalsifikasi (yang mungkin menimbulkan abrupsi)
Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan
plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan
KOLABORASI
Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
Berikan oksitosin melalui rute i.m
atau i.v sesuai indikasi. Preparat ergot i.m dapat diberikan pada waktu yang
sama
Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir
terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks, vagina dan luasnya
episiostomi
Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual
dibawah anestesi umum dan kondisi steril
f) Evaluasi:
Klien menunjukkan tanda-tanda hidrasi yang baik
3. Kelelahan berhubungan dengan proses persalinan yang membutuhkan
kekuatan fisik dan emosional yang besar dan unrelieved pain
a) DO: Ibu terlihat lelah
b) DS: --
c) Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak
mengalami keletihan
d) Kriteria: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki
cukup tenaga
e) Intervensi:
Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status
hidrasi dan energy ibu.
Bantu dengan mandi air hangat pasca melahirkan
Rasional: mengurangi kelelahan karena dapat mengendurkan otot-otot yang
tegang setelah proses persalinan
Dorong ibu supaya dapat beristirahat total
Rasional: mengurangi kelelahan setelah proses persalinan
Berikan bantuan kepada ibu ketika ingin melakukan pemindahan posisi
Rasional: pemberian posisi yang tepat akan mengurangi nyeri pasca
persalinan sehingga mengurangi tingkat kelelahan
f) Evaluasi:
Klien terlihat bertenaga dan tidak merasa kelelahan