askep kasus untuk riset
DESCRIPTION
uvtyTRANSCRIPT
KEPERAWATAN ANAK
LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN DIARE
OLEH:
TINGKAT II B
KELOMPOK IV
NAMA ANGGOTA NIM
Ni Luh Putu Parwati Kp.05.12.091
Ni Kadek Juniantari Kp.05.12.092
Komang Ayu Juliastini Kp.05.12.093
Ni Kadek Sri Saskarani Kp.05.12.094
Bambang Sugih Arto Kp.05.12.095
Ni Luh Nyoman Triana Wulantari Kp.05.12.096
Ni Putu Aris Kumala Santi Kp.05.12.097
Mutia Ratna Purnama Dewi Kp.05.12.098
Pande Gede Kamajaya Kp.05.12.099
Ni Luh Putu Evi Pratiwi Kp.05.12.100
AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IX/UDAYANA
TAHUN AKADEMIK
2013
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA ANAK DENGAN DIARE
A.DEFINISIDiare merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti
biasanya, ditandai dengan peningkatan volume, keenceran, serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari
dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lender darah. (A.Aziz Alimul, 2008)
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal ( > 3 kali/hari ),
serta perubahan isi/volume ( > 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair (Brunner & Suddarth,
2002).
Diare adalah buang air besar dengan jumlah tinja lebih banyak dari biasanya (normal
100-200 ml perjam tinja). Terbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat) dapat pula di
sertai frekuensi defekasi yang meningkat. (Mansjoer, Arif, 1999).
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah
cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari keadaan normal yakni 100-
200 ml sekali defekasi (Hendarwanto, 1999).
B.ETIOLOGIFaktor penyebab diare yaitu :
1. Faktor infeksi
a) Infeksi enteral: infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada
anak, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi virus (Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus,
dll), infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia, T. hominis) dan jamur (C. albicans).
b) Infeksi parenteral: merupakan infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat
menimbulkan diare seperti: otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia.
2. Faktor Malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa),
monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa merupakan
penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu dapat pula terjadi
malabsorbsi lemak dan protein
3. Faktor Makanan:
Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan alergi
terhadap jenis makanan tertentu.
4. Faktor Psikologis
Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang terjadi
tetapi dapat ditemukan pada anak yang lebih besar.
C.MANIFESTASI KLINIS
Mula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, napsu makan berkurang
kemudian timbul diare. Tinja mungkin disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama
berubah kehijauan karena bercampur dengan empedu. Daerah anus dan sekitarnya timbul luka
lecet karena sering defekasi dan tinja yang asam akibat laktosa yang tidak diabsorbsi usus selama
diare.
Gejala muntah dapat timbul sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena
lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila
kehilangan cairan terus berlangsung tanpa penggantian yang memadai, gejala dehidrasi mulai
tampak yaitu: berat badan menurun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung
(pada bayi), selaput lendir bibir dan mulut serta kulit kering.
Bila dehidrasi terus berlanjut dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala denyut
jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan lemah bahkan tidak teraba, tekanan darah menurun,
klien tampak lemah dengan kesadaran menurun. Karena kekurangan cairan, diuresis berkurang
(oliguria sampai anuria). Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat, pernapasan
cepat dan dalam (pernapasan Kussmaul). (Ngastiyah 2005)
D.PATHWAY
E.
Toksik tak dapat diserap
Berkembang di usus
Hipersekresi air &elektolit
MakananInfeksi
Hiperperistaltik
Penyerapan makanan di usus
menurun
Malabsorbsi KH, lemak, protein
Meningkatkan tekanan osmotik
Pergeseran air dan elektrolit ke usus
Diare
Frekuensi BAB meningkat
Hilang cairan &elektrolit berlebihan
Gangguan keseimbanagn cairan &elektrolit
Kekurangan volume cairan
Dehidrasi
Distensi abdomen
Mual/Muntah
Nafsu makan menurun
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nyeri Akut
Isi usus
E. KLASIFIKASI
Klasifikasi diare berdasarkan lama waktu diare terdiri dari diare akut, diare persisten dan
diare kronis.
1 . Diare Akut
Diare akut adalah diare yang terjadi sewaktu-waktu, berlangsung kurang dari 14 hari, dengan
pengeluaran tinja lunak atau cair yang dapat atau tanpa disertai lendir dan darah.
2 . Diare Persisten
Diare persisten adalah diare yang berlangsung 15-30 hari, merupakan kelanjutan dari diare
akut atau peralihan antara diare akut dan kronik.
3. Diare kronis
Diare kronis adalah diare hilang-timbul, atau berlangsung lama dengan penyebab non-infeksi,
seperti penyakit sensitif terhadap gluten atau gangguan metabolisme yang menurun. Lama
diare kronik lebih dari 30 hari. (Asnil, 2003).
F. KOMPLIKASI
Akibat diare, kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai
komplikasi sebagai berikut :
1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)
2. Rinjatan hipovolemik
3. Hipokalemia (dengan gejala miteorismus, hipotoni otot, lemak, bradikardia, perubahan
elektrokardiagram).
4. Hipoglikemia
5. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktasi.
6. Kejang-kejang pada dehidrasi hipertonik
7. Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik).
(Ngastiyah, 2005)
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Dasar pengobatan diare adalah :
1. Pemberian cairan : jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberianya.
2. Dietetik (cara pemberian makanan)
3. Obat-obatan.
1. Pemberian cairan
Pemberian cairan pada pasien diare dan memperhatiakn derajat dehidrasinya dan
keadaan umum.
a. Pemberian cairan
Pasien dengan dehidrasi rignan dan sedang cairan diberikan per oral berupa cairan yang
berisikan NaCl dan Na HCO3, KCl dan glukosa untuk diare akut dan karena pada anak
di atas umur 6 bulan kadar natrium 90 ml g/L. pada anak dibawah 6 bulan dehidrasi
ringan / sedang kadar natrium 50-60 mfa/L, formula lengkap sering disebut : oralit.
b. Cairan parontenal
Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan sesuai engan kebutuhan pasien,
tetapi kesemuanya itu tergantugn tersedianya cairan stempat. Pada umumnya cairan
Ringer laktat (RL) diberikan tergantung berat / rignan dehidrasi, yang diperhitugnkan
dengan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan BB-nya.
- Belum ada dehidrasi
Per oral sebanyak anak mau minum / 1 gelas tiap defekasi.
- Dehidrasi ringan
1 jam pertama : 25 – 50 ml / kg BB per oral
selanjutnya : 125 ml / kg BB / hari
- Dehidrasi sedang
1 jam pertama : 50 – 100 ml / kg BB per oral (sonde)
selanjutnya 125 ml / kg BB / hari
- Dehidrasi berat
Tergantung pada umur dan BB pasien.
2. Pengobatan dietetik
Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis
makanan :
- Susu (ASI adalah susu laktosa yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak
jenuh, misalnya LLM, al miron).
- Makanan setengah padar (bubur) atau makanan padat (nasitim), bila anak tidak mau minum
susu karena di rumah tidak biasa.
- Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan susu dengan tidak
mengandung laktosa / asam lemak yang berantai sedang / tidak sejuh.
3. Obat-obatan
Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang melalui tinja dengan /
tanpa muntah dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa / karbohidrat lain (gula,
air tajin, tepung beras,dsb).
- Obat anti sekresi
Asetosal, dosis 25 mg/ch dengan dosis minimum 30 mg.
Klorrpomozin, dosis 0,5 – 1 mg / kg BB / hari
- Obat spasmolitik, dll umumnya obat spasmolitik seperti papaverin, ekstrak beladora, opium
loperamia tidak digunakan untuk mengatasi diare akut lagi, obat pengeras tinja seperti
kaolin, pektin, charcoal, tabonal, tidak ada manfaatnya untuk mengatasi diare sehingg tidak
diberikan lagi.
- Antibiotik
Umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang jelas bila penyebabnya
kolera, diberiakn tetrasiklin 25-50 mg / kg BB / hari.
Antibiotik juga diberikan bile terdapat penyakit seperti : OMA, faringitis, bronkitis /
bronkopneumonia.
H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan atau minuman
(missalnya oralit).
2. Ajarkan menegenai tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun dan mata cekung, turgor kulit tidak
elastis, membrane mukosa kering) dan segera dibawa ke dokter.
3. Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan penggunaannya.
4. Asupan nutrisi harus diteruskan untuk mencegah atau meminimalkan gangguan gizi
yang terjadi.
5. Banyak minum air.
6. Hindari konsumsi minuman bersoda/minuman ringan yang banyak mengandung glukosa
karena glukosa/gula dapat menyebabkan air terserap ke usus sehingga memperberat
kondisi diare.
7. Biasakan cuci tangan seluruh bagian dengan sabun dan air tiap kali sesudah buang air
besar/kecil dan sebelum menyiapkan makanan untuk mencegah penularan diare.
8. Hindari produk susu dan makanan berlemak, tinggi serat atau sangat manis hingga gejala
diare membaik.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Hassan dan Alatas (1998) pemeriksaan laboratorium pada diare adalah:
a. Feses
1) Makroskopis dan Mikroskopis
2) pH dan kadar gula pada tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga
terdapat intoleransi gula.
3) Biakan dan uji resisten.
b. Pemeriksaan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan pH dan cadangan
alkalin atau dengan analisa gas darah.
c. Ureum kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
d. Elektrolit terutama natrium, kalium dan fosfor dalam serium.
e. Pemeriksaan Intubasi deudenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit.
J. KONSEP DASAR KEPERAWATAN1. PENGKAJIAN
Adapun langkah-langkah dari pengkajian ini,yaitu:
a. Riwayat Keperawatan
Identitas pasien meliputi nama, umur, berat badan, jenis kelamin, alamat rumah, suku
bangsa, agama, dan orang tua. Keluhan utama pasien biasanya mengeluh berak encer dengan
atau tanpa disertai lendir dan darah sebanyak lebih dari 3 kali sehari, berwarna kehijau-hijauan
dan berbau amis, biasanya disertai muntah, tidak nafsu makan, dan disertai dengan demam
ringan atau demam tinggi pada anak-anak yang menderita infeksi usus.
Riwayat penyakit sekarang meliputi lamanya keluhan. Akibat timbul keluhan: anak
menjadi rewel dan gelisah, badan menjadi lemah dan aktivitas bermain kurang. Faktor yang
memperberat adalah ibu menghentikan pemberian makanan, anak tidak mau makan dan minum,
tidak ada pemberian cairan tambahan (larutan oralit atau larutan gula garam).
Riwayat penyakit dahulu yang perlu ditanyakan yaitu riwayat yang pernah diderita oleh
anak maupun keluarga dalam hal ini orang tua. Apakah dalam keluarga mempunyai riwayat
penyakit keturunan atau pernah menderita penyakit kronis sehingga dirawat di rumah sakit.
Riwayat kehamilan dan kelahiran yang ditanyakan meliputi keadaan ibu saat hamil, gizi,
usia kehamilan, dan obat-obatan. Hal tersebut juga mencakup kesehatan anak sebelum lahir, saat
lahir dan keadaan anak setelah lahir.
Riwayat tumbuh kembang yang perlu ditanyakan adalah hal-hal yang berhubungan
dengan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan usia anak sekarang yang meliputi
motorik kasar, motorik halus, perkembangan kognitif atau bahasa dan personal sosial atau
kemandirian.
Imunisasi yang ditanyakan kepada orang tua adalah apakah anak mendapat imunisasi
secara lengkap sesuai usianya dan jadwal pemberian serta efek samping dari pemberian
imunisasi seperti panas, alergi, dan sebagainya.
Psikososial yang ditanyakan meliputi tugas perkembangan sosial anak, kemampuan
beradaptasi selama sakit, mekanisme koping yang digunakan oleh anak dan keluarga. Respon
emosional keluarga dan penyesuaian keluarga terhadap stres mencakup juga harapan-harapan
keluarga terhadap kesembuhan penyakit anak.
b. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Khususnya persepsi
orang tua untuk memelihara dan menangani kesehatan anaknya agar terhindar dari diare.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan dan elektrolit. Nafsu makan, pola
makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakir, kesulitan menelan, mual/muntah.
3) Pola Eliminasi
Menjelaskan pola fungsi ekskresi, kandung kemih dan kulit. Kebiasaan defekasi, ada
tidaknya masalah defekasi, masalah miksi, penggunaan kateter, frekuensi defekasi dan miksi,
karakteristik urin dan feses, pola input cairan, infeksi saluran kemih.
4) Pola Latihan – Aktivitas
Menggambarkan pola latihan dan aktivitas. Fungsi pernapasan dan sirkulasi. Kemampuan
klien menata atau melaksanakan aktivitas.
5) Pola Kognitif Perseptual
Pola persepsi sensori meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan,
pembau dan kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung
kemampuan daya ingat klien, kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat dan nama.
Tingkat pendidikan dan persepsi nyeri.
6) Pola Istirahat dan Tidur
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi tentang energi.
7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
8) Pola Peran dan Hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota keluarga
dan masyarakat tempat tinggal klien.
9) Pola Reproduksi/Seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan dengan seksualitas.
10) Pola Pertahanan Diri (Coping- Toleransi Stres)
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan penggunaan sistem pendukung.
11) Pola Keyakinan dan Nilai
Menggambarkan dan menjelaskan pola nilai, keyakinan termasuk spiritual.
c. Pengkajian Fisik
Keadaan umum klien
Pada anak terdapat keluhan dan kelainan yang perlu mendukung perlu dikaji adanya
tanda-tanda dehidrasi seperti mata cekung, ubun-ubun besar cekung, mukosa bibir kering, dan
turgor kulit berkurang keelastisannya, kemudian ditanyakan frekuensi BAB, adanya nyeri atau
distensi abdomen, demam dan terjadinya penurunan berat badan (Gunawan, 2009).
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCULAdapun beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada anak dengan diare,
yaitu:1. Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi usus.2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
intake makanan.4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera atau akibat hiperperistaltik usus.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DiagnosisPerencanaan
NOC NIC
1 Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi usus.
Bowel elimination
Fluid balance
Hydration
Electrolyte and acid
base balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk,
BAB sehari tiga hari
Menjaga daerah
sekitar rectal dari iritasi
Tidak mengalami
Diarhea management
Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat anti diare
Instruksikan pasien atau
keluarga untuk mencatat,
jumlah frekuensi dan
konsistensi dari feses
Evaluasi intake makanan yang
masuk
Indikasi factor penyebab dari
diare
diare
Menjelaskan
penyebab diare dan
rasional tindakan
Mempertahankan
turgor kulit
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara
rutin
Ukur diare atau keluaran BAB
Hubungin dokter jika ada
kenaikan bising usus
Instruksijan pasien untuk
makan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari
laksativ
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman
2 Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif.
Fluid balance
Hydration
Nutritional status :
food and fluid intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
urine output sesuai denagn
usia dan BB,BJ urine
normal,HT normal
Tekanan
darah,nadi,suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi,elastisitas
turgol kulit baik,membrane
Fluid Management
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status
hidrasi(kelembabanmembran
mukosa,nadi adekuat,tekanan
darah ortostatik),jika diperlikan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan
atau cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasikan pemberia cairan
IV
Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
mukosa lembab,tidak ada
rasa haus yang berlebihan
Berikan penggantian
mesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Kolaborasi dengan dokter
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan lV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
Monitor adanya tanda gagal
ginjal
3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
penurunan intake
makanan.
Nutritional status :
Nutrional status :
food and fluid intake
Nutritional status :
nutrient intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan
tujuan
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Berikan substansi gula
Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
Menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi
penurunan berat badan
yang berarti
ahli gizi )
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
Monitoring adanya penurunan
BB
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, kadar
albumin, total protein, Hb,Ht
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Catatan adanya edema,
hiperemik, hipertonik papilla
lidah dan cavitas oral
Catat jika lidah berwarna
magenta, skerlet
4 Nyeri akut
berhubungan dengan
agens cedera atau
akibat hiperperistaltik
usus.
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan )
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
dengan menggunakan
menegament nyeri
Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Pain management
Lakukanlah pengkajian nyeri
secara komprehensip termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kwalitas dan factor
presipitasi
Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga u
ntuk mencari dan menemukan
dukung
kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi, dan inter
personal )
kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
ajarkan tentang tehnik non
farmakologi
berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
DAFTAR PUSTAKA
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Asnil P. Gastroenterologi anak praktis. Jakarta : Balai penerbit FKUI, 2003
Nursalam.2001.Proses-proses Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta : Salemba Medika
Mansjoer, Arif. Et. All. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.
Hasan, R. 1997. Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
Doenges, Marlynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC
NANDA NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis. Jilid 1.
Yogyakarta: Mediaction Publishing
NANDA NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis. Jilid 2.
Yogyakarta: Mediaction Publishing
http://jtstikesmuhgo-gdl-nurlalia-213-1-askepga-s.pdf (diakses tanggal 27 November 2013, jam: 15.00 wita)
KASUS:
An. A usia 8 tahun menderita diare. Keluarga mengatakan pasien mengalami diare sejak 4 hari yang lalu dan sempat diberikan oralit. Namun, kondisi pasien memburuk dengan adanya mual/muntah sehingga pada tanggal 25 November 2013, keluarga membawa pasien ke UGD
RSU Puri Kawan pada pukul 06.00 wita. Keluarga pasien mengeluh pasien mengalami BAB encer 4-8 kali per hari. Keluarga mengatakan BAB dari pasien lebih banyak air dari pada ampas, warna kuning tidak ada lendir maupun darah. Keluarga mengatakan kurang tahu penyebab dari penyakit pasien. Namun, keluarga mengatakan pasien sempat meminum susu formula sebelum sakit. Keluarga mengatakan pasien diare 3 kali sejak tadi pagi tetapi sedikit, BAB cair, ampas (+), berwarna kuning, tidak ada darah dan lendir. Hasil pemeriksaan di UGD, yaitu, keadaan pasien lemah, Mukosa bibir lembab dan pucat, kemerahan di sekitar anus. S: 370 C, N: 90 x/mnt, RR: 20 x/mnt. Kulit sekitar anus tampak kemerahan, benjolan tidak ada, lesi tidak ada, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 25 November 2013, yaitu:
NO NAMA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
19,5
4,73
12,7
40
81,0
26,8
33,2
12,4
331
4,2
103/µL
103/µL
g/dl
%
103/ µL
g/dl
g/dl
%
103/ µL
5,0-10,0
4,50-5,50
14,0-17,0
40,0-48,0
82,0-92,0
27,0-31,0
32,0-36,0
10,0-18,3
150-400
5,0-10,0
PENATALAKSANAAN TERAPI
Terapi yang diberikan kepada pasien di UGD dan di Ruang Anggrek pada tanggal 25 November 2013, yaitu:
1) Cefotaxime 3 x 100 mg (Injeksi IV)
2) IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
3) Loperamid 2x 2 mg (tablet per oral)
4) Klorpromerazin 2x 25 mg (Injeksi IV)
5) Ketorolac 3x 10 mg (Injeksi IV)
6) Diet: Bubur
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An.A DENGAN DIARE DI RUANG ANGGREK
RUMAH SAKIT UMUM PURI KAWAN
TANGGAL 25 SAMPAI 27 NOVEMBER 2013
I. PENGKAJIAN
Pengkajian diambil tangggal : 25 November 2013 Jam :08.30 wita
Tanggal masuk : 25 November 2013 No. CM : 082603
Ruangan / kelas : Anggrek/II
No. Kamar : A 1
A. DATA DASAR
1. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG
Nama : An.A Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Usia : 8 tahun 30 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah Menikah
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Pendidikan : - SMA
Pekerjaan : - Wiraswasta
Alamat : Jln. Seroja, Denpasar Jln. Seroja, Denpasar
Hubungan : Anak Ayah
Diagnosa Medis : Diare
Sumber Biaya : Umum
Sumber Informasi : Pasien , Keluarga dan Tim Medis Lain.
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan pasien mengalami diare sejak 4 hari yang lalu dan sempat
diberikan oralit. Namun, kondisi pasien memburuk dengan adanya mual/muntah
sehingga pada tanggal 25 November 2013, keluarga membawa pasien ke UGD
RSU Puri Kawan pada pukul 06.00 wita. Setelah diperiksa di UGD, dokter
menyarankan pasien untuk menjalani rawat inap. Pada pukul 08.00 wita pasien di
pindahkan ke Ruang Anggrek.
1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB encer sebanyak 4-8 kali per hari
sejak 4 hari yang lalu. Keluarga mengatakan pasien mengalami mual/muntah
sejak kemarin malam, badannya terasa hangat dan lemas sehingga pasien
dibawa ke UGD RSU Puri Kawan .
2) Keluhan Utama:
Keluarga pasien mengeluh pasien mengalami BAB encer 4-8 kali per hari
sejak 4 hari yang lalu.
3) Awitan
a) Tanggal awitan:
Keluarga mengatakan pasien mengalami diare sejak 4 hari yang lalu,
yaitu pada tanggal 21 November 2013 dan mual/ muntah sejak kemarin
malam, yaitu pada tanggal 24 November 2013.
b) Sifat awitan:
Keluarga mengatakan BAB dari pasien lebih banyak air dari pada ampas,
warna kuning tidak ada lendir maupun darah.
c) Faktor pencetus dan faktor predisposisi yang berkaitan dengan awitan:
Keluarga mengatakan kurang tahu penyebab dari penyakit pasien.
Namun, keluarga mengatakan pasien sempat meminum susu formula
sebelum sakit.
4) Karakteristik
a) Karakter:
Keluarga mengatakan BAB dari pasien lebih banyak air dari pada ampas,
warna kuning tidak ada lendir maupun darah. Pasien diare sebanyak 4-8
kali per hari, kurang lebih seperempat gelas setiap kali diare. Keluarga
mengatakan pasien diare 3 kali sejak tadi pagi tetapi sedikit, BAB cair,
ampas (+), berwarna kuning, tidak ada darah dan lendir.
b) Gejala yang berhubungan:
Hasil pemeriksaan di UGD, yaitu, keadaan pasien lemah, Mukosa bibir lembab dan pucat, kemerahan di sekitar anus. S: 370 C, N: 90 x/mnt, RR: 20 x/mnt. Keluarga mengatakan pasien mual/muntah, lemas, dan badannya terasa hangat.
5) Perjalanan sejak awitan
a) Insiden:
Pasien mengalami diare akut. Keluarga mengatakan pasien diare
sebanyak 4-8 kali per hari, kurang lebih seperempat gelas setiap kali
diare.
b) Kemajuan:
Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien memburuk dan belum
melihat perubahan yang baik dari kondisi anaknya.
c) Terapi yang sudah dilakukan dan Efek terapi:
Keluarga mengatakan pasien sempat diberikan oralit. Namun kondisi
pasien tidak mengalami perubahan yang membaik.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Kehamilan (Ibu)
a) Jumlah (gravida): Ibu pasien mengatakan saat hamil anaknya yaitu kehamilan
pertama.
b) Hasil (paritas): Ibu mengatakan melahirkan anak hidup baru satu kali.
c) Kesehatan selama hamil: Ibu pasien mengatakan rutin memeriksakan
kehamilannya ke dokter dan mengikuti perawatan yang disarankan.
d) Obat-obatan yang digunakan: Ibu pasien mengatakan tidak mengkonsumsi
obat-obatan saat hamil.
2) Persalinan
a) Durasi persalinan: Ibu pasien mengatakan melahirkan anaknya selama ± 40
menit.
b) Tipe melahirkan: Ibu pasien mengatakan melahirkan anaknya dengan normal.
c) Tempat melahirkan: Ibu pasien mengatakan melahirkan anaknya di RSU.
d) Obat-obatan: Ibu mengatakan tidak menggunakan obat-obatan saat
melahirkan.
3) Kelahiran
a) Berat dan panjang badan: BB= 2600 gram dan PB= 50 cm.
b) Waktu peningkatan berat badan lahir: tidak terkaji.
c) Kondisi kesehatan: Ibu mengatakan anaknya pernah mengalami pilek saat
anaknya berusia beberapa bulan.
d) Skor Apgar: tidak terkaji.
e) Adanya anomali kongenital: tidak terkaji.
f) Tanggal keluar dari perawatan: tidak terkaji.
4) Penyakit, operasi, atau cedera sebelumnya
a) Awitan, gejala, perjalanan, terinasi: Ibu pasien mengatakan anaknya pernah
menderita penyakit pilek, demam,diare, dan tidak ada mengalami penyakit
yang parah.
b) Kekambuhan komplikasi: ibu pasien mengatakan kurang mengetahui kapan
kambuhnya penyakit anaknya.
c) Insiden penyakit pada anggota keluarga lain atau dikomunitas: Keluarga
mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama seperti pasien. Namun,
tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit keturunan dan tidak ada anggota
keluarga yang menderita penyakit, seperti hipertensi, kencing manis, dan
sebagainya.
d) Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya: keluarga mengatakan pasien
baru pertama kali dirawat di RS.
e) Kejadian dan sifat cedera: Keluarga mengatakan pernah jatuh sehingga
mengalami luka lecet.
5) Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan,
binatang ataupun obat-obatan.
6) Genogram
An. A(8 tahun )
Keterangan :
: Laki – Laki : Laki – Laki ( Meninggal )
: Perempuan : Perempuan ( Meninggal )
: Tinggal Serumah
: Ada Hubungan
: Pasien
An. A merupakan anak perempuan pertama berusia 8 tahun. Pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang mempuntai penyakit keturunan.
7) Obat-obatan
Keluarga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk
menyembuhakan penyakitnya, seperti obat pilek, diare, dan demam. Namun,
keluarga mengatakan lupa dengan jenis dan dosis obat yang diberikan.
8) Imunisasi
Keluarga mengatakan pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap. Namun,
keluarga lupa dengan jenis imunisasi yang diberikan.
9) Pertumbuhan dan perkembangan
a) Berat badan lahir: 2600 gram, 6 bulan: tidak terkaji, 1 tahun: tidak terkaji, saat
ini: 26 kg
b) Gigi geligi: Pasien mengatakan giginya berlubang.
c) Tingkatan sekolah saat ini: Pasien mengatakan saat ini masih belajar di
bangku sekolah dasar.
d) Pemeriksaan perkembangan Denver: tidak terkaji.
3. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan:
Keluarga mengatakan selalu menjaga kesehatan anaknya. Keluarga biasa
mengatasi kesehatannya sendiri dengan menggunakan obat tradisional dan kadang-
kadang ke PUSKESMAS. Keluarga mengetahui cara menangani diare dengan
memberi oralit, tetapi tidak tahu pasti penyebab dari diare anaknya, sehingga
membawa anaknya berobat ke Rumah Sakit.
b. Nutrisi/metabolic:
Keluarga mengatakan sebelum sakit, pasien biasa makan 3x sehari dan
habis 1 porsi tiap kali makan. Saat pengkajian pasien mengatakan nafsu makannya
berkurang karena mual dan muntah. Pasien mengatakan baru makan ½ porsi bubur
sejak tadi pagi. Keluarga mengatakan berat badan pasien sebelum sakit 26 kg.
Sebelum sakit pasien biasa minum 5 sampai 8 gelas sehari. Pasien
mengatakan baru minum 1 gelas air (200 cc) sejak tadi pagi dan merasa haus.
Keluarga mengatakan pasien muntah 3 kali sejak kemarin malam (± 1/4 gelas tiap
kali muntah). Pasien muntah 1 kali saat pengkajian (± 100 cc).
c. Pola eliminasi:
1) Eliminasi BAB:
Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien biasa BAB 1-2 kai sehari
dengan konsistensi lembek. Namun, sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluh diare
sebanyak 4-8 kali per hari, kurang lebih seperempat gelas setiap kali diare.
Keluarga mengatakan pasien diare 3 kali sejak tadi pagi tetapi sedikit, BAB cair,
ampas (+), berwarna kehijau-hijuan, tidak ada darah dan lendir.
2) Eliminasi BAK:
Sebelum sakit, keluarga mengatakan kencing seperti biasa, yaitu 4-6 kali
sehari dan tidak mengalami keluhan saat kencing.
d. Pola aktivitas dan latihan:
1) Kemampuan ADL
- Kemampuan untuk makan : pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa bantuan.
- Kemampuan untuk mandi: pasien mengatakan bisa mandi sendiri tanpa bantuan.
Namun, saat sakit pasien hanya di lap oleh keluarga.
- Kemampuan untuk toileting: pasien mengatakan bisa ke toilet untuk BAB dan
kencing sendiri tanpa bantuan
- Kemampuan untuk berpakaian: pasien mengatakan bisa menggunakan pakaian
sendiri. Namun, karena terpasang infus, pasien memerlukan bantuan untuk
memakai pakaian.
2) Kemampuan untuk Mobilisasi
Pasien mengatakan bisa bergerak, berpindah, berjalan, dan duduk sendiri tanpa
bantuan.
3) Fungsi pernapasan: Pasien mengatakan sebelum maupun saat sakit tidak mengalami
gangguan atau hambatan saat bernafas.
e. Pola Kognitif Perseptual
Pola persepsi sensori:
Pasien juga merasa mual. Pasien merasa mules/nyeri setiap mau BAB. Pasien
tampak meringis dan lemah.
P: Pasien merasa mules/nyeri karena ingin BAB
Q: Nyeri seperti tergilas dan hilang timbul
R: Merasa nyeri pada perut
S: Skala nyeri 3 (skala FACES). Nyeri yang dirasakan menurun/hilang timbul
T: Nyeri setiap mau BAB, selama ± 3 menit.
Pola kognitif:
f. Keluarga mengatakan menangani diare yang dialami oleh anaknya dengan memberi
oralit saja. Keluarga mengatakan kurang tau penyebab dari diare anaknya dengan
pasti. Namun, keluarga mengatakan kemungkinan penyebab diare pada anaknya
karena anaknya meminum susu formula sebelum sakit.
g. Pola tidur dan istirahat:
Keluarga mengatakan pasien biasa tidur 8 sampai 10 jam sehari. Namun, keluarga
mengatakan sejak kemarin malam pasien terganggu saat tidur karena merasa mules/
nyeri dan mual muntah. Keluarga mengatakan kemarin malam tidur selama ± 7
jam.
h. Pola persepsi diri:
Saat ini pasien belajar di bangku Sekolah Dasar. Pasien merasa tidak mampu
mengikuti pelajaran sebagaimana mestinya. Keluarga dan pasien mengatakan
sedikit cemas dengan kondisi pasien saat ini. Namun, keluarga dan pasien yakin
bahwa penyakitnya akan segera sembuh.
i. Pola seksual dan reproduksi:
Pasien berjenis kelamin perempuan dan masih dalam usia anak sekolah.
j. Pola peran hubungan:
Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia dan berkomunikasi
dengan baik terhadap orang sekitarnya. Pasien bisa berinteraksi dengan baik pada
orang sekitarnya.
k. Pola manajemen koping stress:
Keluarga mengatakan apabila terjadi suatu masalah selalu dimusyawarahkan untuk
menyelesaikan masalah tersebut. Begitu pula dengan pasien selalu menceritakan
masalahnya kepada keluarga agar mengurangi stress.
l. System nilai dan keyakinan:
Pasien beragama hindu. Keluarga mengungkapkan penyakit yang diderita pasien
disebabkan oleh medis bukan non medis.
3. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum (KU)
1) Kesan umum : Lemah
2) Kesadaran : Compos mentis
3) Bentuk tubuh : Sedang
4) Antropometri :
TB = 110 cm Lingkar kepala= 51 cm
BB = 26 kg Lingkar lengan= 17 cm
5) Postur tubuh : Tegak
b. Gejala Kardinal
Suhu = 370 C Nadi = 92 x/mnt
Tekanan Darah = 100/60 mmHg RR =22 x/mnt
c. Keadaan Fisik
1) Kulit: warna= sawo matang, tekstur= kering/kasar, suhu= teraba hangat pada
badan dan dingin pada ekstremitas, turgor kulit= elastis.
2) Struktur aksesoria:
Rambut: panjang, warna hitam, tekstur halus, distribusi merata,
kebersihan: tidak ada ketombe dan bersih.
Kuku: warna merah muda (tidak ada sianosis), tekstur halus, dan tampak
bersih.
3) Nodus limfe: tidak teraba.
4) Kepala
Rambut: warna hitam, tekstur halus, distribusi merata, kebersihan: tidak ada
ketombe dan bersih.Nyeri tekan tidak ada. Lesi tidak ada.
5) Mata
Konjungtiva merah muda (tidak pucat), tidak terdapat kantung gelap di bawah
mata, sklera berwarna putih, bentuk simetris, pupil isokor.
6) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, mukosa hidung lembab, tidak ada nafas
cuping hidung.
7) Muka
Warna pucat, bentuk simetris, tidak ada lesi.
8) Mulut dan gigi
Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, ginggiva kuat merah muda, gigi
berjumlah. Pada gigi tetap terdapat 32 gigi ( 8 gigi seri, 4 gigi taring, 8 gigi
geraham kecil (premolar), dan 12 gigi geraham (molar)).
9) Leher
Tidak ada lesi, pembesaran limfe dan bendungan vena jugularis tidak ada.
10) Thorak
Bentuk simetris, gerakan otot dada tidak ada, gerakan dada simetris, pola napas
vesikuler, ictus cordis teraba tapi tidak terlihat.,
11) Abdomen
Bentuk simetris, keadaan kulit/ turgor kulit elastis, bising usus = 16 x/mnt
12) Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Bentuk simetris, tidak ada lesi, pada tangan kanan terpasang IVFD NS 20
tts/mnt. Kekuatan otot: 555|555.
b. Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, tidak ada lesi. Kekuatan otot: 555|555.
13) Genetalia
Keadaan normal, kebersihan terjaga.
14) Anus
Kulit sekitar anus tampak kemerahan, benjolan tidak ada, lesi tidak ada.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 25 November 2013, yaitu:
NO NAMA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
19,5
4,73
12,7
40
81,0
26,8
33,2
12,4
331
4,2
103/µL
103/µL
g/dl
%
103/ µL
g/dl
g/dl
%
103/ µL
5,0-10,0
4,50-5,50
14,0-17,0
40,0-48,0
82,0-92,0
27,0-31,0
32,0-36,0
10,0-18,3
150-400
5,0-10,0
5. PENATALAKSANAAN TERAPI
Terapi yang diberikan kepada pasien di UGD dan di Ruang Anggrek tanggal 25
November 2013:
1) Cefotaxime 3 x 100 mg (Injeksi IV)
2) IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
3) Loperamid 2x 2 mg (tablet per oral)
4) Klorpromerazin 2x 25 mg (Injeksi IV)
5) Ketorolac 3x 10 mg (Injeksi IV)
6) Diet: Bubur
Denpasar, 25 November 2013
Pengkaji
ttd
(TEAM)
B. ANALISA DATA
No. Tanggal Data Penyebab Masalah
1. 25
November
2013
DS: Pasien merasa mules/nyeri
pada perutnya setiap mau
BAB. Pasien mengeluh diare
sebanyak 4-8 kali per hari,
kurang lebih seperempat gelas
setiap kali diare. Keluarga
mengatakan pasien diare 3 kali
sejak tadi pagi tetapi sedikit,
BAB cair, ampas (+),
berwarna kehijau-hijuan, tidak
ada darah dan lendir.
DO: Bising usus = 16 x/mnt.
Susu formula
Menimbulkan
toksin/ Inflamasi
pada usus
Hiperperistaltik
Penyerapan
makanan di usus
menurun
Diare
Diare
2. 25
November
2013
DS: Pasien mengatakan nafsu
makannya berkurang karena
mual dan muntah. Pasien
mengatakan baru makan ½
porsi bubur sejak tadi pagi.
Keluarga mengatakan pasien
muntah 3 kali sejak kemarin
malam (± 1/4 gelas tiap kali
muntah).
DO: Pasien muntah 1 kali saat
pengkajian (± 100 cc).
Susu formula
Menimbulkan toksin
Inflamasi pada usus
Diare
Distensi
abdomen/lambung
Mual/muntah
Mual
3. 25
November
2013
DS: Pasien mengatakan nafsu
makannya berkurang, pasien
mengeluh tidak bisa tidur
dengan tenang karena merasa
mules/nyeri pada perutnya dan
Susu formula
Menimbulkan
toksin/ Inflamasi
pada usus
Nyeri akut
ingin BAB.
P: Pasien merasa mules/nyeri
karena ingin BAB
Q: Nyeri seperti tergilas dan
hilang timbul
R: Merasa nyeri pada perut
S: Nyeri yang dirasakan
menurun/hilang timbul
T: Nyeri setiap mau BAB,
selama ± 3 menit.
DO: Pasien tampak meringis dan
lemah. Suhu = 370 C, Nadi= 92
x/mnt, Tekanan Darah =
100/60 mmHg , RR =22
x/mnt. Skala nyeri 3 (skala
FACES).
Hiperperistaltik
Nyeri akut
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas)
No. Dx Tanggal
Muncul
Dx. Keperawatan Tanggal
Teratasi
TTD
1. 25 November
2013
Diare berhubungan dengan proses inflamasi
usus akibat toksin.
27
November
2013
2. 25 November
2013
Mual berhubungan dengan distensi lambung
akibat diare.
27
November
2013
3. 25 November
2013
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera
kimia yang mengakibatkan hiperperistaltik
usus.
27
November
2013
III. PERENCANAAN
Hari/tanggal
No. Dx
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
25 November 2013
1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
NIC:1. Kaji frekuensi, warna,
konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses
1. Karakteristik feses (frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran)) menunjukkan keparahan dari diare yang diderita
NOC:- Eliminasi Fekal- Hidrasi- Kontinensia alur- Keseimbangan cairanDengan kriteria hasil:- Feses berbentuk lunak-lembek, BAB sehari sekali- tiga hari.- Diare terkendali atau hilang- Menjaga daerah sekitar rektal dari iritasi- Terhidrasi dengan baik (membran mukosa lembab, turgor kulit elastis, tidak merasa haus)
2. Kaji adanya indikator dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus)
3. Pantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianal
4. Berikan cairanManajemen diare:5. Anjurkan untuk
makan dalam porsi kecil, tapi sering
6. Delegasi pemberian antibiotik (Cefotaxime 3 x 100 mg (Injeksi IV))
7. Delegasi pemberian anti-motilitas (Loperamid 2x 2 mg (tablet per oral))
8. Delegasi pemberian IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
9. Delegasi pemberian diet bubur
pasien.2. Balance cairan yang seimbang,
turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, dan tidak merasa rasa haus menunjukan status hidrasi yang baik.
3. Iritasi pada kulit di area perianal menunjukkan seberapa sering diare yang dialami pasien/ keparahan diare
4. Memenuhi kebutuhan cairan pasien menjadi adekuat sehingga status hidrasi terjaga.
5. Pada pasien yang mengalami diare bisa menyebabkan mual karena proses inflamasi usus. Pemberian makanan sedikit tapi sering dapat mengurangi rasa mual dan memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.
6. Pemberian antibiotik untuk mengatasi inflamasi/infeksi pada diare
7. Pemberian anti-motilitas usus untuk mengurangi beban kerja usus
8. Pemberian cairan parentral untuk menjaga status hidrasi
9. Diet pemberian makanan cair/lembek untuk mengurangi beban kerja usus.
25 November 2013
2 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkanNOC:Pengendalian mual dan muntahDengan kriteria hasil:- Pasien melaporkan mual dan muntah berkurang
- Status hidrasi tidak terganggu (membran mukosa lembap, turgor kulit elastis, tidak merasa haus, TD normal).-Melakukan tindakan yang dapat menurunkan mual.-Selera makan bertambah membaik
NIC:Manajemen cairan:1. Kaji TTV2. Pantau status hidrasi Manajemen mual:3. Pantau gejala
subjektif mual4. Tinggikan bagian
kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral
5. Ajarkan pasien menelan secara sadar atau napas dalam
6. Delegasi pemberian antiemetik (Klorpromerazin 2x 25 mg (Injeksi IV))
7. Delegasi pemberian IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt.
8. Delegasi pemberian diet bubur.
1. Untuk mengetahui tanda-tanda vital yang dapat menunjukkan status hidrasi.
2. Status hidrasi yang baik menandakan keadekuatan cairan yang tidak kurang akibat mual/muntah.
3. Mengetahui keefektifan intervensi untuk mengatasi mual.
4. Mencegah aspirasi bila terjadi muntah
5. Untuk menekan refleks muntah.
6. Antiemetik dapat mengurangi mual yang dirasakan pasien.
7. Pemberian cairan intravena dapat menambah asupan cairan sehingga status hidrasi terjaga dengan baik.
8. Menambah asupan nutrisi.
25 November 2013
3 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkanNOC:Nyeri terkendali
Dengan kriteria hasil:-Memperlihatkan teknik pereda nyeri nonfarmakologi secara individual-Selera makan bertambah-Skala 0 (tidak sakit), 1 (sedikit sakit), atau 2 (sedikit lebih sakit) dari skala FACES-Melaporkan nyeri yang dirasakan berkurang
NIC:Manajemen nyeri:1. Lakukan pengkajian
nyeri (meliputi: lokasi, skala, karakteristik, faktor yang mempropokasi, kualitas dan intensitas)
2. Kaji TTV3. Berikan teknik
nonfarmakologi pereda nyeri (teknik relaksasi napas dalam, kompres hangat, dan distraksi)
4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi pereda nyeri (teknik relaksasi napas dalam, distraksi, dan kompres
1. Pengawasan keefektifan intervensi dan pengaruh persepsi/ reaksi terhadap nyeri
2. Toleransi/ persepsi terhadap nyeri dapat mempengaruhi frekuensi pernapasan, jantung/ tekanan darah
3. Menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan kenyamanan
4. Memberikan informasi tentang cara pereda nyeri sehingga pasien bisa melakukan teknik tersebut dengan mandiri
5. Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
hangat)5. Delegasi pemberian
analgetik (Ketorolac 3x 10 mg (Injeksi IV))
III. PELAKSANAAN
Hari/
Tanggal
No
.
Dx
Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD
Senin, 25
November
2013
2,3 10.00
wita
- Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengatakan
badannya tidak terasa panas
dan tidak pusing.
Do: TTV: TD= 100/60
mmHg, N= 80 x/mnt, S=
36,70 C, RR= 24x/mnt.
2 10.10
wita
- Meninggikan bagian
kepala tempat tidur atau
ubah posisi pasien lateral
Ds: Pasien mengatakan
merasa nyaman dengan
posisinya.
Do: Tempat tidur bagian
kepala sudah ditinggikan.
2 11.00
wita
- Mengajarkan pasien menelan secara sadar atau napas dalam
- Memantau gejala subjektif mual
Ds: Pasien mengatakan
mengerti cara mengatasi mual
dengan cara menelan secara
sadar. Pasien mengatakan
mualnya sudah berkurang.
Do: Pasien tampak mengerti
dan melaksanakan dengan
benar cara mengatasi mual,
tidak ada muntah.
3 12.00
wita
- Mengajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologi pereda
nyeri (teknik relaksasi
napas dalam, distraksi,
dan kompres hangat)
- Memberikan teknik
nonfarmakologi pereda
nyeri (teknik relaksasi
napas dalam, distraksi,
dan kompres hangat)
Ds: Pasien mengatakan
mengerti dengan teknik
pereda nyeri yang diajarkan.
Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang setelah
diberikan teknik tersebut.
Do: Pasien tampak mengerti
dan melaksanakan teknik
pereda nyeri dengan benar,
pasien sudah diberikan
kompres hangat pada bagian
perut (area yang sakit), pasien
tampak sedikit meringis.
2 13.00
wita
- Meninggikan bagian
kepala tempat tidur atau
ubah posisi pasien lateral
Ds: Pasien mengatakan
merasa nyaman dengan
posisinya.
Do: Tempat tidur bagian
kepala sudah ditinggikan.
1,
2
13.10
wita
- Menganjurkan untuk
makan dalam porsi kecil,
tapi sering
- Memberikan bubur
- Memberikan cairan (air
minum)
- Memantau gejala subjektif mual
Ds: Pasien mengatakan nafsu
makannya mulai membaik
dan merasa sedikit mual.
Pasien mengerti untuk
mengurangi mualnya bisa
dengan dalam porsi kecil tapi
sering.
Do: Pasien makan ½ porsi
bubur dan minum 1 gelas air
(± 200 cc), tidak ada muntah.
3 - Memberikan teknik
nonfarmakologi pereda
nyeri (teknik relaksasi
napas dalam, distraksi,
dan kompres hangat)
Ds: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
setelah diberikan teknik
tersebut.
Do: Pasien tampak
melaksanakan teknik pereda
nyeri dengan benar, pasien
sudah diberikan kompres
hangat pada bagian perut
(area yang sakit), pasien
tampak sedikit meringis.
1 14.00
wita
- Mengkaji frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses
- Memantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianal
Ds: Pasien mengatakan perih
pada anusnya dan masih BAB
cair.
Do: Karakteristik feces:
frekuensi 1 kali, warna
kehijau-hijuan, konsistensi
cair, terdapat ampas, tidak
ada lendir, tidak ada darah ,
bau khas feses, jumlah ± 100
cc. Anus tampak kemerahan,
tidak ada ulserasi.
1 14.30
wita
- Memberikan cairan (air minum)
Do: pasien minum 1 gelas air
(± 200 cc).
1,2 14.40
wita
- Mengobservasi adanya indikator dehidrasi/hidrasi ( turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus)
Ds: Pasien mengatakan
merasa haus.
Do: membran mukosa
lembab, turgor kulit elastis.
1,2 16.00
wita
- Memberikan IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
- Memberikan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV)
Do: IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt dan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV) sudah diberikan.
3 16.01
wita
- Memberikan Ketorolac
10 mg (Injeksi IV)
Ds: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang.
Do: ketorolac 10 mg sudah
diberikan.
2,3 17.00
wita
- Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengatakan
badannya tidak terasa panas
dan tidak pusing.
Do: TTV: TD= 100/70
mmHg, N= 80 x/mnt, S=
36,50 C, RR= 23x/mnt.
2 19.00
wita
- Meninggikan bagian
kepala tempat tidur atau
Ds: Pasien mengatakan
merasa nyaman dengan
ubah posisi pasien lateral posisinya.
Do: Tempat tidur bagian
kepala sudah ditinggikan.
1,
2
19.10
wita
- Memberikan bubur
- Memberikan cairan (air
minum)
- Memantau gejala subjektif mual
Ds: Pasien mengatakan nafsu
makannya mulai membaik
dan merasa sedikit mual.
Do: Pasien makan ½ porsi
bubur dan minum 1 gelas air
(± 200 cc), tidak muntah.
1 20.02
wita
- Memberikan Loperamid 2 mg (tablet per oral)
Do: Loperamid 2 mg (tablet
per oral) sudah diberikan.
2 20.03
wita
- Memberikan Klorpromerazin 25 mg (Injeksi IV)
Ds: Pasien mengtakan
mualnya sudah berkurang.
Do: Klorpromerazin 25 mg (Injeksi IV) sudah diberikan.
1 21.00
wita
- Mengkaji frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses
- Memantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianal
Ds: Pasien mengatakan perih
pada anusnya dan masih BAB
cair.
Do: Karakteristik feces:
frekuensi 1 kali, warna
kehijau-hijauan, konsistensi
cair, terdapat ampas tidak ada
lendir, tidak ada darah, bau
khas feses, jumlah ± 100 cc.
Anus tampak kemerahan,
tidak ada ulserasi.
2 21.20 - Memberikan cairan (air Do: pasien minum 1 gelas air
wita minum) (± 200 cc).
1,2 24.00
wita
- Memberikan IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
- Memberikan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV)
Do: IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt dan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV) sudah diberikan.
3 00.01
wita
- Memberikan Ketorolac
10 mg (Injeksi IV)
Do: ketorolac 10 mg sudah
diberikan.
Selasa, 26
November
2013
2,3 05.00
wita
- Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengatakan
badannya tidak terasa panas
dan tidak pusing.
Do: TTV: TD= 100/60
mmHg, N= 79 x/mnt, S=
36,50 C, RR= 22x/mnt.
2 07.00
wita
- Meninggikan bagian
kepala tempat tidur atau
ubah posisi pasien lateral
Ds: Pasien mengatakan
merasa nyaman dengan
posisinya.
Do: Tempat tidur bagian
kepala sudah ditinggikan.
1,
2
07.10
wita
- Memberikan bubur
- Memberikan cairan (air
minum)
- Memantau gejala subjektif mual
Ds: Pasien mengatakan nafsu
makannya mulai membaik
dan merasa sedikit mual.
Do: Pasien makan ½ porsi
bubur dan minum 1 gelas air
(± 200 cc), tidak ada muntah.
1 07.30
wita
- Mengkaji frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses
- Memantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area
Ds: Pasien mengatakan
sedikit perih pada anusnya
dan BAB sudah agak lunak.
perianal Do: Karakteristik feces:
frekuensi 1 kali, warna
kuning, konsistensi lunak,
tidak ada darah, bau khas
feses, jumlah ± 50 cc. Anus
tampak kemerahan, tidak ada
ulserasi.
2 07.50
wita
- Memberikan cairan (air minum)
Do: pasien minum 1 gelas air
(± 200 cc).
1,2 08.00
wita
- Memberikan IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
- Memberikan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV)
Do: IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt dan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV) sudah diberikan.
3 08.01
wita
- Memberikan Ketorolac
10 mg (Injeksi IV)
Ds: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
setelah diberi obat.
Do: ketorolac 10 mg sudah
diberikan.
1 08.02
wita
- Memberikan Loperamid 2 mg (tablet per oral)
Do: Loperamid 2 mg (tablet
per oral) sudah diberikan.
2 08.03
wita
- Memberikan Klorpromerazin 25 mg (Injeksi IV)
Ds: Pasien mengtakan
mualnya sudah berkurang.
Do: Klorpromerazin 25 mg (Injeksi IV) sudah diberikan.
2,3 10.00
wita
- Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengatakan
badannya tidak terasa panas
dan tidak pusing.
Do: TTV: TD= 100/70
mmHg, N= 70 x/mnt, S= 360
C, RR= 20x/mnt.
3 11.00
wita
-Melakukan pengkajian
nyeri (meliputi: lokasi,
skala, karakteristik, faktor
yang mempropokasi,
kualitas dan intensitas)
Ds: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang.
P: Pasien merasa
mules/nyeri karena ingin
BAB
Q: Nyeri seperti tergilas dan
hilang timbul
R: Merasa nyeri pada perut
S: Nyeri yang dirasakan
menurun/hilang timbul
T: Nyeri setiap mau BAB,
selama ± 3 menit.
DO: Pasien tampak meringis
dan lemah. Skala nyeri 2
(skala FACES).
2 13.00
wita
- Meninggikan bagian
kepala tempat tidur atau
ubah posisi pasien lateral
Ds: Pasien mengatakan
merasa nyaman dengan
posisinya.
Do: Tempat tidur bagian
kepala sudah ditinggikan.
1,
2
13.10
wita
- Memberikan bubur
- Memberikan cairan (air
minum)
- Memantau gejala subjektif mual
Ds: Pasien mengatakan nafsu
makannya mulai membaik
dan merasa tidak mual.
Do: Pasien makan 1 porsi
bubur dan minum 1 gelas air
(± 200 cc), tidak ada muntah.
1,2 16.00
wita
- Memberikan IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
Do: IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt dan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV) sudah
- Memberikan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV)
diberikan.
3 16.01
wita
- Memberikan Ketorolac
10 mg (Injeksi IV)
Ds: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang.
Do: ketorolac 10 mg sudah
diberikan.
2,3 17.00
wita
- Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengatakan
badannya tidak terasa panas
dan tidak pusing.
Do: TTV: TD= 100/70
mmHg, N= 70 x/mnt, S=
36,50 C, RR= 22x/mnt.
2 19.00
wita
- Meninggikan bagian
kepala tempat tidur atau
ubah posisi pasien lateral
Ds: Pasien mengatakan
merasa nyaman dengan
posisinya.
Do: Tempat tidur bagian
kepala sudah ditinggikan.
1,
2
19.10
wita
- Memberikan bubur
- Memberikan cairan (air
minum)
- Memantau gejala subjektif mual
Ds: Pasien mengatakan nafsu
makannya mulai membaik
dan merasa tidak mual.
Do: Pasien makan 1 porsi
bubur dan minum 1 gelas air
(± 200 cc), tidak ada muntah.
1 20.00
wita
- Memberikan Loperamid 2 mg (tablet per oral)
Do: Loperamid 2 mg (tablet
per oral) sudah diberikan.
2 20.01
wita
- Memberikan Klorpromerazin 25 mg (Injeksi IV)
Ds: Pasien mengatakan
mualnya sudah berkurang.
Do: Klorpromerazin 25 mg
(Injeksi IV) sudah diberikan.
2 21.20
wita
- Memberikan cairan (air minum)
Do: pasien minum 1 gelas air
(± 200 cc).
1,2 24.00
wita
- Memberikan IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
- Memberikan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV)
Do: IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt dan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV) sudah diberikan.
3 00.01
wita
- Memberikan Ketorolac
10 mg (Injeksi IV)
Do: ketorolac 10 mg sudah
diberikan.
Rabu, 27
November
2013
2,3 05.00
wita
- Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengatakan
badannya tidak terasa panas
dan tidak pusing.
Do: TTV: TD= 100/70
mmHg, N= 65 x/mnt, S=
36,50 C, RR= 22x/mnt.
2 07.00
wita
- Meninggikan bagian
kepala tempat tidur atau
ubah posisi pasien lateral
Ds: Pasien mengatakan
merasa nyaman dengan
posisinya.
Do: Tempat tidur bagian
kepala sudah ditinggikan.
1,
2
07.10
wita
- Memberikan bubur
- Memberikan cairan (air
minum)
- Memantau gejala subjektif mual
Ds: Pasien mengatakan nafsu
makannya mulai membaik
dan merasa tidak mual.
Do: Pasien makan 1 porsi
bubur dan minum 1 gelas air
(± 200 cc), tidak ada muntah.
1 07.30 - Mengkaji frekuensi, warna, konsistensi, dan
Ds: Pasien mengatakan
sedikit perih pada anusnya
wita jumlah (ukuran) feses- Memantau adanya iritasi
dan ulserasi kulit di area perianal
dan BAB sudah lunak.
Do: Karakteristik feces:
frekuensi 1 kali, warna
kuning, konsistensi lunak,
tidak ada darah, bau khas
feses, jumlah ± 50 cc. Anus
tampak kemerahan, tidak ada
ulserasi.
2 07.50
wita
- Memberikan cairan (air minum)
Do: pasien minum 1 gelas air
(± 200 cc).
1,2 08.00
wita
- Memberikan IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
- Memberikan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV)
Do: IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt dan Cefotaxime 100 mg (Injeksi IV) sudah diberikan.
3 08.01
wita
- Memberikan Ketorolac
10 mg (Injeksi IV)
Ds: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
setelah diberi obat.
Do: ketorolac 10 mg sudah
diberikan.
1 08.02
wita
- Memberikan Loperamid 2 mg (tablet per oral)
Do: Loperamid 2 mg (tablet
per oral) sudah diberikan.
2 08.03
wita
- Memberikan Klorpromerazin 25 mg (Injeksi IV)
Ds: Pasien mengtakan
mualnya sudah berkurang.
Do: Klorpromerazin 25 mg (Injeksi IV) sudah diberikan.
3 08.30
wita
- Memberikan teknik
nonfarmakologi pereda
nyeri (teknik relaksasi
Ds: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
setelah diberikan teknik
napas dalam, distraksi,
dan kompres hangat)
tersebut.
Do: Pasien tampak
melaksanakan teknik pereda
nyeri dengan benar, pasien
sudah diberikan kompres
hangat pada bagian perut
(area yang sakit), pasien
tampak sedikit meringis.
2,3 10.00
wita
- Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengatakan
badannya tidak terasa panas
dan tidak pusing.
Do: TTV: TD= 100/70
mmHg, N= 70 x/mnt, S= 360
C, RR= 20x/mnt.
3 10.10
wita
-Melakukan pengkajian
nyeri (meliputi: lokasi,
skala, karakteristik, faktor
yang mempropokasi,
kualitas dan intensitas)
Ds: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang. P:
Pasien merasa mules/nyeri
karena ingin BAB
Q: Nyeri seperti tergilas dan
hilang timbul
R: Merasa nyeri pada perut
S: Nyeri yang dirasakan
menurun/hilang timbul
T: Nyeri setiap mau BAB,
selama ± 1 menit.
DO: Pasien tampak sedikit
meringis dan lemah. Skala
nyeri 1 (skala FACES).
1,2 10.20
wita
- Mengobservasi adanya indikator
Ds: Pasien mengatakan
dehidrasi/hidrasi ( turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus)
merasa tidak haus.
Do: Membran mukosa
lembab, turgor kulit elastis.
IV. EVALUASI
No.Hari/
tanggal
No.
DxJam Evaluasi TTD
1 Rabu, 27
November
2013
1 10.30
wita
S: Pasien mengatakan sedikit perih
pada anusnya dan BAB sudah
lunak. Pasien mengatakan
merasa tidak haus.
O: Membran mukosa lembab,
turgor kulit elastis. Karakteristik
feces: frekuensi 1 kali sehari,
warna kuning, konsistensi
lunak, tidak ada darah, bau khas
feses, jumlah ± 50 cc. Anus
tampak kemerahan, tidak ada
ulserasi.
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan intervensi:
1. Kaji frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses
2. Kaji adanya indikator dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus)
3. Pantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianal
4. Berikan cairan5. Delegasi pemberian antibiotik
(Cefotaxime 3 x 100 mg (Injeksi IV))
6. Delegasi pemberian anti-motilitas (Loperamid 2x 2 mg (tablet per oral))
7. Delegasi pemberian IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt
8. Delegasi pemberian diet bubur
2 Rabu, 27
November
2013
2 10.30
wita
S: Pasien mengatakan merasa tidak
haus. Pasien mengatakan
mengerti cara mengatasi mual
dengan cara menelan secara
sadar. Pasien mengatakan
mualnya sudah berkurang.
Pasien mengatakan nafsu
makannya membaik.
O: Membran mukosa lembab,
turgor kulit elastis. Pasien
tampak mengerti dan
melaksanakan dengan benar cara
mengatasi mual, tidak ada
muntah. TTV: TD= 100/70
mmHg, N= 70 x/mnt, S= 360 C,
RR= 20x/mnt.
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan intervensi:
1. Kaji TTV2. Pantau gejala subjektif mual3. Delegasi pemberian
antiemetik (Klorpromerazin 2x 25 mg (Injeksi IV))
4. Delegasi pemberian IVFD NS 500 ml 20 tts/mnt.
5. Delegasi pemberian diet
bubur.
3 Rabu, 27
November
2013
3 10.30
wita
S: Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang dan nafsu
makannya membaik. P: Pasien
merasa mules/nyeri karena ingin
BAB, Q: Nyeri seperti tergilas
dan hilang timbul, R: Merasa
nyeri pada perut, S: Nyeri yang
dirasakan menurun/hilang
timbul, T: Nyeri setiap mau
BAB, selama ± 1 menit. Pasien
mengatakan mengerti dengan
teknik pereda nyeri yang
diajarkan. Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
setelah diberikan teknik tersebut.
O: Pasien tampak sedikit meringis
dan lemah. Skala nyeri 1 (skala
FACES). TTV: TD= 100/70
mmHg, N= 70 x/mnt, S= 360 C,
RR= 20x/mnt. Pasien tampak
mengerti dan melaksanakan
teknik pereda nyeri dengan
benar, pasien sudah diberikan
kompres hangat pada bagian
perut (area yang sakit), pasien
tampak sedikit meringis.
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan intervensi:
1. Lakukan pengkajian nyeri
(meliputi: lokasi, skala,
karakteristik, faktor yang
mempropokasi, kualitas dan
intensitas)
2. Kaji TTV
3. Berikan teknik
nonfarmakologi pereda nyeri
(teknik relaksasi napas dalam,
kompres hangat, dan
distraksi)
4. Delegasi pemberian analgetik
(Ketorolac 3x 10 mg (Injeksi
IV))